呼吸機(jī)撤離的方法課件

0呼吸機(jī)撤離的方法1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。0呼吸機(jī)撤離的方法0呼吸機(jī)撤離的方法1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥呼吸機(jī)撤離的方法

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥據(jù)調(diào)查最常用的撤機(jī)模式PSV(占36%)SIMV+PSV(占28%)SIMV(5%)間歇自主呼吸試驗(yàn):包括T型管、CPAP占17%每天自主呼吸試驗(yàn)4%其他方法如BIPAP、兩種或兩種以上方法聯(lián)用占9%。0呼吸機(jī)撤離的方法1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。0呼吸機(jī)撤1呼吸機(jī)撤離的方法課件2呼吸機(jī)撤離的方法課件3呼吸機(jī)撤離的方法課件4呼吸機(jī)撤離的方法課件5

透析中的并發(fā)癥

撤機(jī)開(kāi)始，調(diào)節(jié)PSV壓力支持使呼吸頻率小于30次/分，VＴ達(dá)到10－12ml/kg，隨后逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加當(dāng)壓力支持為5-7cmH２O時(shí)，PSV水平降低到僅用來(lái)克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力時(shí)，結(jié)合病人全身情況，4－6小時(shí)后可撤機(jī)。透析中的并發(fā)癥撤機(jī)開(kāi)始，調(diào)節(jié)P6

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

使用PSV脫機(jī)應(yīng)注意：降低PSV水平主要應(yīng)以呼吸頻率為指導(dǎo)，潮氣量作為輔助指導(dǎo)指標(biāo)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥使用P7

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV與PSV聯(lián)合應(yīng)用撒機(jī)

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥

8

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

比較SIMV+PSV與PSV脫機(jī)，顯示SIMV+PSV脫機(jī)時(shí)間略短不能耐受PSV脫機(jī)患者改用SIMV+PSV脫機(jī)，可以防止呼吸肌疲勞，明顯提高脫機(jī)成功率透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥比較S9

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

開(kāi)始時(shí)使用SIMV提供80％的通氣量，PSV提供壓力支持，以克服呼吸機(jī)管道阻力逐漸向下調(diào)節(jié)SIMV頻率，一般每3~4小時(shí)減少SIMV頻率2次/分當(dāng)下調(diào)至SIMV頻率2-4/min后，再將PSV壓力水平下調(diào)<5-7cmH２O，使TV在400~500ml時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饩S持正常，穩(wěn)定4～6小時(shí)可撒機(jī)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥10

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV過(guò)渡撤機(jī)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥11

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV：可通過(guò)逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除氣管插管SIMV可使患者不脫離呼吸機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，并可任意調(diào)節(jié)FiO2，所以目前被廣泛用于呼吸機(jī)的撤離。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥12

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（1）隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以進(jìn)一步加強(qiáng)自主呼吸鍛煉。一般每3~4小時(shí)減少SIMV頻率2次/分（2）當(dāng)SIMV頻率減至2~3次/分，TV400~500ml時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饩S持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥13

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

優(yōu)點(diǎn)：（1）逐漸過(guò)度，病人容易接受。（2）自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉。（3）由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代替，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)者。（4）通過(guò)呼吸機(jī)可以隨時(shí)觀察自主呼吸的頻率、TV和MV，并可以通過(guò)報(bào)警限的設(shè)置及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過(guò)度，利于隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)，安全性較大。（5）FiO2可調(diào)性大且準(zhǔn)確。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥優(yōu)14

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

CPAP撤機(jī)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥15

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

可改善氧合吸氣相正壓可減少病人呼吸功但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥可改16

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

最初使用時(shí)間僅為5分鐘以后隨著呼吸功能的改善可增加CPAP的時(shí)間。在間歇期仍使用完全機(jī)械通氣支持。應(yīng)逐漸降低正壓水平，當(dāng)CPAP減至3-5cmH２O患者能自主呼吸2－4小時(shí)以上，撤機(jī)基本成功。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥最17

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

BIPAP：有可能成為未來(lái)脫機(jī)的主要模式之一透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥BIPAP：有18

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

T管試驗(yàn)：機(jī)械通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)帶T管自主呼吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥T管19

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

脫機(jī)的平均天數(shù)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥20

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

1、ARDS患者平均上機(jī)時(shí)間為13天.2、COPD患者平均上機(jī)時(shí)間為10天.3、哮喘患者平均上機(jī)時(shí)間為3-5天.4、藥物中毒(安定)患者通氣時(shí)間為1-2天.透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥1、AR21

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

撤機(jī)方式透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥22

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

直接離斷法

對(duì)病情較輕、短期(幾天內(nèi))或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)一小時(shí)，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治?，如無(wú)明顯異常即可撤機(jī)，無(wú)需過(guò)度階段。

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥直23

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

分次或間斷撤離

長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣者，可在加強(qiáng)氧療的基礎(chǔ)上，采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥分次24

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

撤機(jī)步驟透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥撤機(jī)步驟25

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（1）準(zhǔn)備:清理呼吸道的分泌物,增加吸氧濃度（2）改變通氣模式及呼吸機(jī)條件

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（1）準(zhǔn)備26

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（3）間斷脫機(jī)停機(jī)宜在上午進(jìn)行脫機(jī)后吸入0.4-0.5氧氣。開(kāi)始停機(jī)5-10min/次，逐漸過(guò)渡到20-30min/次1-2h/次，每天3－5次，常在白天間歇使用，而夜間則提高呼吸條件。

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（3）間斷脫27

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（4）嚴(yán)密觀察病情：血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)情況，以及血?dú)夥治龅淖兓?-2h進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。撤機(jī)后如PaO2下降>10mmHg，心率增快>15次/min，病人煩躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之過(guò)急。如脫機(jī)1-2h后血?dú)獗O(jiān)測(cè)及病人可以耐受，可逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，增加脫機(jī)次數(shù)，條件成熟直至完全脫機(jī)

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（4）嚴(yán)密觀察28

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（5）、如果病人不能在短時(shí)間內(nèi)脫掉呼吸機(jī)，應(yīng)尋找原因。脫機(jī)應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間逐步進(jìn)行（幾天到幾周），而且夜間提高呼吸條件，讓病人充分休息和睡眠

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（5）、如果病29恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者的主張并非一致。有學(xué)者提出：在撤機(jī)過(guò)程中，如出現(xiàn)下述生理指標(biāo)之一時(shí)，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：1、血壓：收縮壓變化超過(guò)20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量<250~300ml（成人）；5、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或心電圖改變；6、PaO2<60mmHg；7、PaCO2>55mmHg；8、PH<7.30。

以上指標(biāo)中，PaO2、PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過(guò)程?；謴?fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者的主張并30撤機(jī)和拔管失敗的常見(jiàn)原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲(chǔ)備下降或撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。撤機(jī)和拔管失敗的常見(jiàn)原因1、氣道分泌物潴留；31拔管成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脫離呼吸機(jī)自主呼吸；（3）具有氣道保護(hù)能力，有能力清除氣道分泌物。拔管成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去32拔管程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵(lì)用力咳嗽，必要時(shí)給予吸引；9、檢查重要體征和血?dú)猓屑?xì)觀察有無(wú)喉痙攣、喉頭水腫的征象；10、如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對(duì)治療無(wú)反映，即重新插管。拔管程序：1、一般安排在上午拔管；33脫機(jī)過(guò)程機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，這個(gè)工作中的關(guān)鍵角色是護(hù)士。在脫機(jī)過(guò)程中轉(zhuǎn)變角色和責(zé)任是對(duì)護(hù)士的挑戰(zhàn)，內(nèi)在更需要護(hù)士具備專業(yè)知識(shí)和技能，與醫(yī)生共同創(chuàng)建一個(gè)安全的連續(xù)的脫機(jī)過(guò)程。脫機(jī)過(guò)程機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，這個(gè)工作中的關(guān)鍵角色是護(hù)士34脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)——

是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。

劉大為—《危重病學(xué)分冊(cè)》--呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)——351.

2.

3.脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)前脫機(jī)中脫機(jī)后1.2.3.脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)前脫機(jī)中脫機(jī)后36COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動(dòng)力學(xué)——穩(wěn)定自主呼吸——有能力

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

氧合指標(biāo)—COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或37脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察意識(shí)、體溫、心律、心率、血38脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理翻身拍背適時(shí)吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2O脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察翻身拍背39脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察40脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察41

提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理

按其優(yōu)先和緊迫程度分為3個(gè)等級(jí)

第一等級(jí)為立即危及生命的情況

第二等級(jí)為可能危及生命的情況第三等級(jí)為不危及生命的情況

美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推薦

提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理

按其優(yōu)先和緊迫程度分為3個(gè)等42根據(jù)聲音區(qū)分根據(jù)符號(hào)區(qū)分根據(jù)光區(qū)分

惡性報(bào)警有尖叫聲一般報(bào)警聲音柔和!!!警告最高優(yōu)先

!!注意中等優(yōu)先

!提示最低優(yōu)先紅燈—閃爍危及生命的報(bào)警,需緊急處理黃燈—閃爍提示需要注意觀察處理提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理根據(jù)聲音區(qū)分惡性報(bào)警有尖叫聲!!!警告最高優(yōu)43護(hù)理密切觀察管路的通暢性

—

防止打折

注意報(bào)警及時(shí)清除做好心理護(hù)理

—使患者情緒平穩(wěn)護(hù)理44拔管—護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察濕化瓶、面罩簡(jiǎn)易呼吸器吸痰用具吸引裝置搶救車氣管插管呼吸機(jī)拔管—護(hù)理45拔管—護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察心理疏導(dǎo)拔管的重要性拔管時(shí)的注意事項(xiàng)拔管時(shí)的配合拔管—護(hù)理心理疏導(dǎo)46拔管—護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生

拔管—護(hù)理47拔管—護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察有無(wú)喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無(wú)吸氣性呼吸困難拔管—護(hù)理48拔管—程序予以坐位或半臥位解除氣管導(dǎo)管固定帶吸痰管置于插管中邊吸邊拔解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣予以合適氧療拔管—程序予以坐位或半臥位解除氣管導(dǎo)管固定帶吸痰管置于插管中49拔管后護(hù)理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時(shí)禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用拔管后護(hù)理視病情給予合適的氧療在圍拔管期發(fā)揮重要作用50無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣—護(hù)理與患者的交流——配合適應(yīng)性的連接——舒適正確掌握“最佳治療窗”

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣—護(hù)理與患者的交流——配合51無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣—護(hù)理不良反應(yīng)預(yù)防及處理誤吸—禁食、少食、清除分泌物、頭高位鼻面部皮膚壓迫損傷—?dú)饽页溆?、墊棉球不耐受—充分講解調(diào)節(jié)通氣模式口干—濕化﹑濕潤(rùn)胃脹氣、“吞氣癥”—閉口﹑用鼻吸氣結(jié)膜炎、角膜炎—減少漏氣、涂紅霉素軟膏

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣—護(hù)理不良反應(yīng)預(yù)防及處理52ThankyouThankyou5351、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動(dòng)?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書(shū)籍不朽。——喬特

55、為中華之崛起而讀書(shū)?！芏鱽?lái)謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡。——陸游

52、540呼吸機(jī)撤離的方法1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。0呼吸機(jī)撤離的方法0呼吸機(jī)撤離的方法1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥呼吸機(jī)撤離的方法

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥據(jù)調(diào)查最常用的撤機(jī)模式PSV(占36%)SIMV+PSV(占28%)SIMV(5%)間歇自主呼吸試驗(yàn):包括T型管、CPAP占17%每天自主呼吸試驗(yàn)4%其他方法如BIPAP、兩種或兩種以上方法聯(lián)用占9%。0呼吸機(jī)撤離的方法1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。0呼吸機(jī)撤55呼吸機(jī)撤離的方法課件56呼吸機(jī)撤離的方法課件57呼吸機(jī)撤離的方法課件58呼吸機(jī)撤離的方法課件59

透析中的并發(fā)癥

撤機(jī)開(kāi)始，調(diào)節(jié)PSV壓力支持使呼吸頻率小于30次/分，VＴ達(dá)到10－12ml/kg，隨后逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加當(dāng)壓力支持為5-7cmH２O時(shí)，PSV水平降低到僅用來(lái)克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力時(shí)，結(jié)合病人全身情況，4－6小時(shí)后可撤機(jī)。透析中的并發(fā)癥撤機(jī)開(kāi)始，調(diào)節(jié)P60

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

使用PSV脫機(jī)應(yīng)注意：降低PSV水平主要應(yīng)以呼吸頻率為指導(dǎo)，潮氣量作為輔助指導(dǎo)指標(biāo)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥使用P61

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV與PSV聯(lián)合應(yīng)用撒機(jī)

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥

62

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

比較SIMV+PSV與PSV脫機(jī)，顯示SIMV+PSV脫機(jī)時(shí)間略短不能耐受PSV脫機(jī)患者改用SIMV+PSV脫機(jī)，可以防止呼吸肌疲勞，明顯提高脫機(jī)成功率透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥比較S63

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

開(kāi)始時(shí)使用SIMV提供80％的通氣量，PSV提供壓力支持，以克服呼吸機(jī)管道阻力逐漸向下調(diào)節(jié)SIMV頻率，一般每3~4小時(shí)減少SIMV頻率2次/分當(dāng)下調(diào)至SIMV頻率2-4/min后，再將PSV壓力水平下調(diào)<5-7cmH２O，使TV在400~500ml時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饩S持正常，穩(wěn)定4～6小時(shí)可撒機(jī)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥64

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV過(guò)渡撤機(jī)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥65

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV：可通過(guò)逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除氣管插管SIMV可使患者不脫離呼吸機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，并可任意調(diào)節(jié)FiO2，所以目前被廣泛用于呼吸機(jī)的撤離。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥66

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（1）隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以進(jìn)一步加強(qiáng)自主呼吸鍛煉。一般每3~4小時(shí)減少SIMV頻率2次/分（2）當(dāng)SIMV頻率減至2~3次/分，TV400~500ml時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饩S持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥67

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

優(yōu)點(diǎn)：（1）逐漸過(guò)度，病人容易接受。（2）自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉。（3）由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代替，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)者。（4）通過(guò)呼吸機(jī)可以隨時(shí)觀察自主呼吸的頻率、TV和MV，并可以通過(guò)報(bào)警限的設(shè)置及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過(guò)度，利于隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)，安全性較大。（5）FiO2可調(diào)性大且準(zhǔn)確。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥優(yōu)68

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

CPAP撤機(jī)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥69

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

可改善氧合吸氣相正壓可減少病人呼吸功但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥可改70

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

最初使用時(shí)間僅為5分鐘以后隨著呼吸功能的改善可增加CPAP的時(shí)間。在間歇期仍使用完全機(jī)械通氣支持。應(yīng)逐漸降低正壓水平，當(dāng)CPAP減至3-5cmH２O患者能自主呼吸2－4小時(shí)以上，撤機(jī)基本成功。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥最71

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

BIPAP：有可能成為未來(lái)脫機(jī)的主要模式之一透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥BIPAP：有72

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

T管試驗(yàn)：機(jī)械通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)帶T管自主呼吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥T管73

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

脫機(jī)的平均天數(shù)透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥74

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

1、ARDS患者平均上機(jī)時(shí)間為13天.2、COPD患者平均上機(jī)時(shí)間為10天.3、哮喘患者平均上機(jī)時(shí)間為3-5天.4、藥物中毒(安定)患者通氣時(shí)間為1-2天.透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥1、AR75

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

撤機(jī)方式透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥76

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

直接離斷法

對(duì)病情較輕、短期(幾天內(nèi))或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)一小時(shí)，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治?，如無(wú)明顯異常即可撤機(jī)，無(wú)需過(guò)度階段。

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥直77

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

分次或間斷撤離

長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣者，可在加強(qiáng)氧療的基礎(chǔ)上，采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥分次78

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

撤機(jī)步驟透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥撤機(jī)步驟79

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（1）準(zhǔn)備:清理呼吸道的分泌物,增加吸氧濃度（2）改變通氣模式及呼吸機(jī)條件

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（1）準(zhǔn)備80

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（3）間斷脫機(jī)停機(jī)宜在上午進(jìn)行脫機(jī)后吸入0.4-0.5氧氣。開(kāi)始停機(jī)5-10min/次，逐漸過(guò)渡到20-30min/次1-2h/次，每天3－5次，常在白天間歇使用，而夜間則提高呼吸條件。

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（3）間斷脫81

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（4）嚴(yán)密觀察病情：血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)情況，以及血?dú)夥治龅淖兓?-2h進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。撤機(jī)后如PaO2下降>10mmHg，心率增快>15次/min，病人煩躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之過(guò)急。如脫機(jī)1-2h后血?dú)獗O(jiān)測(cè)及病人可以耐受，可逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，增加脫機(jī)次數(shù)，條件成熟直至完全脫機(jī)

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（4）嚴(yán)密觀察82

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（5）、如果病人不能在短時(shí)間內(nèi)脫掉呼吸機(jī)，應(yīng)尋找原因。脫機(jī)應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間逐步進(jìn)行（幾天到幾周），而且夜間提高呼吸條件，讓病人充分休息和睡眠

透析中的并發(fā)癥透析中的并發(fā)癥（5）、如果病83恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者的主張并非一致。有學(xué)者提出：在撤機(jī)過(guò)程中，如出現(xiàn)下述生理指標(biāo)之一時(shí)，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：1、血壓：收縮壓變化超過(guò)20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量<250~300ml（成人）；5、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變；6、PaO2<60mmHg；7、PaCO2>55mmHg；8、PH<7.30。

以上指標(biāo)中，PaO2、PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過(guò)程?；謴?fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者的主張并84撤機(jī)和拔管失敗的常見(jiàn)原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲(chǔ)備下降或撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。撤機(jī)和拔管失敗的常見(jiàn)原因1、氣道分泌物潴留；85拔管成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脫離呼吸機(jī)自主呼吸；（3）具有氣道保護(hù)能力，有能力清除氣道分泌物。拔管成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去86拔管程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵(lì)用力咳嗽，必要時(shí)給予吸引；9、檢查重要體征和血?dú)猓屑?xì)觀察有無(wú)喉痙攣、喉頭水腫的征象；10、如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對(duì)治療無(wú)反映，即重新插管。拔管程序：1、一般安排在上午拔管；87脫機(jī)過(guò)程機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，這個(gè)工作中的關(guān)鍵角色是護(hù)士。在脫機(jī)過(guò)程中轉(zhuǎn)變角色和責(zé)任是對(duì)護(hù)士的挑戰(zhàn)，內(nèi)在更需要護(hù)士具備專業(yè)知識(shí)和技能，與醫(yī)生共同創(chuàng)建一個(gè)安全的連續(xù)的脫機(jī)過(guò)程。脫機(jī)過(guò)程機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，這個(gè)工作中的關(guān)鍵角色是護(hù)士88脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)——

是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。

劉大為—《危重病學(xué)分冊(cè)》--呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)——891.

2.

3.脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)前脫機(jī)中脫機(jī)后1.2.3.脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)前脫機(jī)中脫機(jī)后90COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動(dòng)力學(xué)——穩(wěn)定自主呼吸——有能力

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

氧合指標(biāo)—COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或91脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察意識(shí)、體溫、心律、心率、血92脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理翻身拍背適時(shí)吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2O脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察翻身拍背93脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察94脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察95

提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理

按其優(yōu)先和緊迫程度分為3個(gè)等級(jí)