肺癌的外科治療匯總課件

肺癌的外科治療.1肺癌的外科治療.1肺癌診治的現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病數(shù)為103.7萬,其中我國(guó)發(fā)病數(shù)為22.9萬97年上海肺癌標(biāo)化發(fā)病率為男性42.3/10萬,女性17.2/10萬,分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位肺癌全球平均5年生存率為11%，我國(guó)僅為8%.2肺癌診治的現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病數(shù)為肺癌的國(guó)際分期.3肺癌的國(guó)際分期.3分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0IV期任何T,任何N,M1.4分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0MT分期Tx:原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià):或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis:原位癌T1:腫瘤最大徑≤3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管）T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn):腫瘤最大徑>3厘米累及主支氣管，但距隆突≥2厘米累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺.5T分期Tx:原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià):或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞T分期T3:

任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、縱隔膜、心包，腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突;全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4:任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、隆突;惡性胸水或惡性心包積液#；原發(fā)腫瘤同一時(shí)內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié).6T分期.6N分期NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0:沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3:轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié).7N分期NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià).7M分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.8M分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià).8非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義

1--4站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)1．最高縱隔淋巴結(jié):位于頭臂（左無名）靜脈上緣水平線以上的淋巴結(jié)，該水平線指的是靜脈升向左側(cè)穿過氣管前方中線處2．上氣管旁淋巴結(jié):位于主動(dòng)脈弓上緣切線的水平線和第組淋巴結(jié)下緣線之間的淋巴結(jié)。.9非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義1--4站淋巴結(jié)為上縱非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義3．血管前和氣管后淋巴結(jié)也可稱此為3A和3P組，位于中線的淋巴結(jié)列為同側(cè)淋巴結(jié)。4．下氣管旁淋巴結(jié):位于氣管中線一側(cè)、主動(dòng)脈弓上緣切線的水平線和上葉支氣管上緣處穿過主支氣管的延長(zhǎng)線之間又包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)。在右側(cè)包括了奇靜脈上緣為界，把下氣管旁淋巴結(jié)分為4S（上）4I（下）兩個(gè)亞組.10非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義3．血管前和氣管后淋巴結(jié)也非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義5、6站稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié)5．主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗）:位于動(dòng)脈韌帶和左肺動(dòng)脈第一分支間且包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)6．主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)）:位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓或無名動(dòng)脈前方、一側(cè)且又在主動(dòng)脈弓上緣切線水平線以下的淋巴結(jié)。.11非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義5、6站稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié)非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義7、8、9站稱為下縱隔淋巴結(jié)7．隆突下淋巴結(jié):位于隆突下但不包括位于肺內(nèi)動(dòng)脈或支氣管周圍的淋巴結(jié)8．食管旁淋巴結(jié)（低于隆突）:位于中線一側(cè)附于食管壁的淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)除外9．肺韌帶淋巴結(jié):位于肺韌帶以內(nèi)，包括下肺靜脈后壁和低位的淋巴結(jié).12非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義7、8、9站稱為下縱隔淋巴非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義N1淋巴結(jié)，所有的N1淋巴結(jié)均位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi)10．肺門淋巴結(jié):位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)最接近肺葉的淋巴結(jié)，右側(cè)包括附著于中間支氣管的淋巴結(jié)。影像學(xué)上，肺門陰影可由肺門和葉間淋巴結(jié)共同形成11．葉間淋巴結(jié)：位于兩葉之間的淋巴結(jié)12．葉淋巴結(jié)：附著于葉支氣管遠(yuǎn)側(cè)的淋巴結(jié)13．段淋巴結(jié)：附著于段支氣管的淋巴結(jié)14．亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍的淋巴結(jié).13非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義N1淋巴結(jié)，所有的N1淋巴.14.14.15.15NSCLC的外科治療.16NSCLC的外科治療.16I,II期非小細(xì)胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施由于目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施,所以缺乏手術(shù)和單純放療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來證明手術(shù)的有效性根據(jù)因全身情況或不愿手術(shù)患者的放療情況,I,II期非小細(xì)胞肺癌患者單純手術(shù)的5年生存率為6~42%,遠(yuǎn)低于手術(shù)的5年生存率40%~85%.17I,II期非小細(xì)胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍

對(duì)大部分I,II期非小細(xì)胞肺癌患者肺葉切除是最常用的手術(shù)模式,即可達(dá)到根治的目的對(duì)于腫瘤累及近段支氣管及肺動(dòng)脈的患者需行袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù).18I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍.18I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍

局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率高3倍左右，而且兩組間手術(shù)死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后肺功能情況基本相同，肺葉切除的長(zhǎng)期生存率較局限性切除高目前認(rèn)為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者適合行局限性的肺切除術(shù)

.19I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍.19I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍目前對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃有兩種意見（1）縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（mediastinallymphnodesampling)

（2）縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)(systemicmediastinallymphadenectomy).20I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍.20I,II期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭(zhēng)論國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)分析了縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)組和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)組，認(rèn)為兩組在肺癌患者總的生存率方面無明顯的影響。但結(jié)果趨向于提高N1或單組N2轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存率，延長(zhǎng)無病生存期和減少局部復(fù)發(fā)率.21I,II期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭(zhēng)論.21I,II期非小細(xì)胞肺癌但也有研究認(rèn)為在I，II期患者中行縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)和縱隔鏡檢查+縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，兩者在生存期，局部復(fù)發(fā)率或分期的準(zhǔn)確性上無差別由于條件限制國(guó)內(nèi)尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時(shí)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)在操作上的難度也不大，因此我們認(rèn)為對(duì)I，II期的患者應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的切除術(shù)以達(dá)到根治和準(zhǔn)確分期的目的.22I,II期非小細(xì)胞肺癌但也有研究認(rèn)為在I，II期患者中行縱隔I期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例，應(yīng)考慮給予放療I期患者術(shù)后不推薦行放療是否需要術(shù)后化療尚無定論輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益.23I期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋II期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。T3患者同時(shí)應(yīng)行胸壁的整塊切除有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后不推薦放療II期患者目前傾向于行術(shù)后化療輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益.24II期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔IIIA期非小細(xì)胞肺癌IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆突2cm內(nèi)的T3期病變和同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者T3期患者與N2期患者相比，外科切除可獲得較好的生存率.25IIIA期非小細(xì)胞肺癌IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3日本國(guó)立癌癥中心對(duì)327例T3期的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示總的5年生存率為26%。紐約斯隆-凱特林醫(yī)院的結(jié)果顯示完整切除的T3期患者的5年生存率為42%，而切除不完整的患者無一例存活超過2.5年.26IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3日本國(guó)立癌癥中心對(duì)327例T3期IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術(shù)切除后的5年生存率較高分別為12~40%和40~50%左右（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結(jié)構(gòu)的受累和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而術(shù)前難以判斷，外科切除的5年生存率的僅9%左右目前大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為T3期特別是侵及胸壁或近段支氣管受累的T3期患者，應(yīng)外科切除.27IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3胸壁受累的T3期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少2cm的正常胸壁整塊切除近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)手術(shù)要求完整切除，姑息性的切除對(duì)提高生存期無效.28IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3胸壁受累的T3期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期的非小細(xì)胞肺癌的治療存在著爭(zhēng)論國(guó)內(nèi)由于檢查手段的限制，對(duì)N2期患者術(shù)前難以明確分期，多數(shù)主張行肺葉切除加中隔淋巴結(jié)清掃國(guó)外目前的觀點(diǎn)是將N2再分為適合手術(shù)的微小N2病變和不適合手術(shù)的臨床N2病變兩組.29IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期的非小細(xì)胞肺癌的治療存在著IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變指CT掃描未見縱隔淋巴結(jié)受累，縱隔鏡證實(shí)只有微小病變累及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域臨床N2病變則指超過上述微小N2病變的范圍.30IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變指CT掃描未見縱隔淋IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變的患者目前主張應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除以達(dá)到根治的目的，該組患者的5年生存率國(guó)外報(bào)道為20~30%臨床N2病變患者目前國(guó)外大多數(shù)觀點(diǎn)不主張手術(shù)，研究認(rèn)為該組患者外科切除術(shù)后幾乎沒有5年存活的病例.31IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變的患者目前主張應(yīng)行縱IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2病變患者的預(yù)后因素

國(guó)外一項(xiàng)研究采用COX多因素模型分析N2期患者的生存情況認(rèn)為臨床N2病變，手術(shù)不能完整切除，病理證實(shí)多組的N2轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤>2cm是與后不良的指標(biāo).32IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2病變患者的預(yù)后因素.32IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期患者治療的新進(jìn)展—新輔助化療理論基礎(chǔ)減滅原發(fā)灶和淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞,增加根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)消滅微轉(zhuǎn)移灶,避免術(shù)后的加速增值減少術(shù)中播散的可能術(shù)后可了解化療的敏感性.33IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期患者治療的新進(jìn)展—新輔助化IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2新輔助化療的研究STUDYNOofpatientsChemotherapyagent%resectableMediansurvivalPass1314DDP+VP1685862916Roth2632DDP+VP16+CTX61602411Rosell3030MMC+IFO+DDP8590268.34IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2新輔助化療的研究STUDYNOIIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2因此在理論上以及目前已有的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均支持新輔助化療在N2期病例治療中的作用國(guó)內(nèi)目前尚未開展N2患者術(shù)前新輔助化療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究.35IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2因此在理論上以及目前已有的臨床隨IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控制方面應(yīng)強(qiáng)于新輔助化療2000年日本的一項(xiàng)前瞻性研究表明在多組同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2患者中，單純手術(shù)的5年生存率為11%，而術(shù)前化放療的5年生存率為25%新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作用.36IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2由于新輔助化療的有效性，新輔助化IIIA期NSCLC的治療策略首選治療模式為新輔助治療后手術(shù)新輔助治療以新輔助化療為主,化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療手術(shù)可安排在2-3次化療后,以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后是否放療尚無定論IIIA期患者傾向于行術(shù)后化療.37IIIA期NSCLC的治療策略首選治療模式為新輔助治療后手術(shù)IIIB期非小細(xì)胞肺癌IIIB期包括T4和/或N3的病變，目前認(rèn)為兩者均不能完整切除，放療，化療或兩者結(jié)合是IIIB期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，一般不考慮手術(shù)對(duì)于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4患者可考慮行全肺切除+氣管袖式切除，氣管與對(duì)側(cè)主支氣管吻合的手術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)20%左右.38IIIB期非小細(xì)胞肺癌IIIB期包括T4和/或N3的病變，目IIIB期非小細(xì)胞肺癌國(guó)外有研究對(duì)T4期患者在介入性化療后行擴(kuò)大的肺癌切除術(shù)，手術(shù)死亡率為9%，3年生存率為54%，但由于研究病例數(shù)較少尚有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)這種治療模式的價(jià)值.39IIIB期非小細(xì)胞肺癌國(guó)外有研究對(duì)T4期患者在介入性化療后行IIIB期NSCLC的治療策略首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用同時(shí)放化療的效果較好，但應(yīng)注意毒副作用的增加化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療放療每日一次，1.8到2Gy，總劑量不少于60Gy.40IIIB期NSCLC的治療策略首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合IV期NSCLC的治療策略對(duì)于一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療對(duì)于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予支持治療對(duì)于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有選擇的考慮手術(shù).41IV期NSCLC的治療策略對(duì)于一般情況較好的患者可給與全身化IV期非小細(xì)胞肺癌原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立性腦轉(zhuǎn)移的病人，只要無其他手術(shù)禁忌癥，應(yīng)開顱切除腦轉(zhuǎn)移瘤肺原發(fā)癌和孤立的腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)，且兩處均可徹底切除，應(yīng)先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，再在短期內(nèi)切除原發(fā)腫瘤.42IV期非小細(xì)胞肺癌原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立IV期非小細(xì)胞肺癌Mandell報(bào)道104例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗(yàn)，35例行手術(shù)加放療患者的平均生存期為16個(gè)月，而69例單純放療的平均生存期只有4個(gè)月Burt總結(jié)了185例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)果，全組病例的5年生存率為13%，平均生存期為14個(gè)月.43IV期非小細(xì)胞肺癌Mandell報(bào)道104例非小細(xì)胞肺癌孤立姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對(duì)提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法.44姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對(duì)提高生姑息性手術(shù)惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù)心包積液的心包開窗術(shù)支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術(shù)，支架置入術(shù)或必要時(shí)肺姑息性切除術(shù).45姑息性手術(shù)惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù).45（二）SCLC的外科治療

.46（二）SCLC的外科治療

.46SCLC手術(shù)治療的理論根據(jù)可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化療不敏感的腫瘤細(xì)胞不會(huì)加重化療的副反應(yīng)，不會(huì)限制化療的劑量.47SCLC手術(shù)治療的理論根據(jù)可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化SCLC手術(shù)治療的臨床研究目前SCLC手術(shù)治療有兩種模式（1）手術(shù)+化療（2）化療+手術(shù).48SCLC手術(shù)治療的臨床研究目前SCLC手術(shù)治療有兩種模式.4（1）手術(shù)+化療國(guó)外一項(xiàng)研究中132例SCLC患者施行根治性手術(shù)，總的5年生存率為23%，其中T1-2N0患者為28~60%，T1-2N1患者為9~31%，T3或N2患者為3.6%綜合國(guó)外的報(bào)道，手術(shù)后化療的SCLC患者的5年生存率為9~83%，但由于缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，手術(shù)后化療與放療+化療治療效果的對(duì)比上不能作出后肯定的結(jié)論.49（1）手術(shù)+化療國(guó)外一項(xiàng)研究中132例SCLC患者施行根治性（2）化療+手術(shù)由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原因，因此對(duì)化療有效的患者施行手術(shù)在理論上更為有效.50（2）化療+手術(shù)由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原因，因（2）化療+手術(shù)多倫多大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示對(duì)于I期SCLC患者，化療+手術(shù)的綜合治療的生存率比放療+化療的患者高LCSG的研究認(rèn)為化療+手術(shù)與化療+放療兩組間的中位生存期和生存率均無差異.51（2）化療+手術(shù)多倫多大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示對(duì)于I期SCLC患者SCLC的外科治療因此目前認(rèn)為對(duì)I，II期的SCLC患者（特別是I期患者）可施行包含手術(shù)的綜合治療對(duì)于手術(shù)在SCLC治療中的作用有待進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照研究分析.52SCLC的外科治療因此目前認(rèn)為對(duì)I，II期的SCLC患者（特VATS在肺癌診療中的作用.53VATS在肺癌診療中的作用.53VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用1.對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例，適宜行VATS檢查2.>1cm的病變可術(shù)中直接觀察，器械或手直接觸摸定位；<1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位3.一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)，對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除.54VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用1.對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支激光切除術(shù)1.激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織2.單根血管，細(xì)支氣管用鈦夾夾閉3.用切割縫合器處理基底部.55激光切除術(shù)1.激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織.55VATS在肺癌分期中的作用1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷（1）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補(bǔ)充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期（2）取代chamberlain前縱隔切開術(shù)以探查主動(dòng)脈窗淋巴結(jié).56VATS在肺癌分期中的作用1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移VATS下的肺癌部分切除術(shù)1.由于肺癌部分切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，影響患者的長(zhǎng)期生存，因此肺癌的部分切除被認(rèn)為不是根治性手術(shù)2.目前VATS行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者.57VATS下的肺癌部分切除術(shù)1.由于肺癌部分切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)VATS下的肺癌部分切除術(shù)位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù).58VATS下的肺癌部分切除術(shù)位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔VATS下的肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前尚存在爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要在

1.手術(shù)的徹底性：能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃

2.手術(shù)的安全性.59VATS下的肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前尚存在爭(zhēng)VATS下的肺葉切除術(shù)McKenna對(duì)298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺葉切除術(shù)，轉(zhuǎn)開胸率為6%，無術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的4年生存率為70%研究認(rèn)為VATS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術(shù).60VATS下的肺葉切除術(shù)McKenna對(duì)298例肺癌患者，其VATS下的肺葉切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的模式普遍加用輔助小切口在實(shí)際操作中有撐開小切口和不撐開小切口兩種做法，撐開小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開小切口減少術(shù)后的疼痛，但安全性較差目前國(guó)內(nèi)大多采用撐開小切口的手術(shù)方法.61VATS下的肺葉切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚VATS下的肺葉切除術(shù)國(guó)內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動(dòng)靜脈，國(guó)外也有用內(nèi)鏡切割吻合器處理血管，支氣管常用殘端關(guān)閉器處理國(guó)外也有用組織縫合器（TL60）一并處理肺門血管和支氣管的報(bào)道，其安全性有待進(jìn)一步研究.62VATS下的肺葉切除術(shù)國(guó)內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動(dòng)靜脈，國(guó)外VATS下的肺葉切除術(shù)日本的一項(xiàng)研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對(duì)于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)VATS可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱隔淋巴結(jié)少1.2枚該研究的結(jié)論認(rèn)為VATS在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃.63VATS下的肺葉切除術(shù)日本的一項(xiàng)研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清總結(jié)I，II期和部分IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)是首選的治療措施新輔助治療能改善N2患者的生存情況小細(xì)胞肺癌的外科治療的價(jià)值目前尚有爭(zhēng)論，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為僅適用于I期患者，而且僅是綜合治療的一部分隨著技術(shù)的提高VATS在肺癌診療中的前景日益廣泛.64總結(jié)I，II期和部分IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)是首選的治謝謝.65謝謝.65肺癌的外科治療.66肺癌的外科治療.1肺癌診治的現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病數(shù)為103.7萬,其中我國(guó)發(fā)病數(shù)為22.9萬97年上海肺癌標(biāo)化發(fā)病率為男性42.3/10萬,女性17.2/10萬,分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位肺癌全球平均5年生存率為11%，我國(guó)僅為8%.67肺癌診治的現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病數(shù)為肺癌的國(guó)際分期.68肺癌的國(guó)際分期.3分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0IV期任何T,任何N,M1.69分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0MT分期Tx:原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià):或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis:原位癌T1:腫瘤最大徑≤3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管）T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn):腫瘤最大徑>3厘米累及主支氣管，但距隆突≥2厘米累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺.70T分期Tx:原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià):或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞T分期T3:

任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、縱隔膜、心包，腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突;全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4:任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、隆突;惡性胸水或惡性心包積液#；原發(fā)腫瘤同一時(shí)內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié).71T分期.6N分期NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0:沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3:轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié).72N分期NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià).7M分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.73M分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià).8非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義

1--4站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)1．最高縱隔淋巴結(jié):位于頭臂（左無名）靜脈上緣水平線以上的淋巴結(jié)，該水平線指的是靜脈升向左側(cè)穿過氣管前方中線處2．上氣管旁淋巴結(jié):位于主動(dòng)脈弓上緣切線的水平線和第組淋巴結(jié)下緣線之間的淋巴結(jié)。.74非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義1--4站淋巴結(jié)為上縱非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義3．血管前和氣管后淋巴結(jié)也可稱此為3A和3P組，位于中線的淋巴結(jié)列為同側(cè)淋巴結(jié)。4．下氣管旁淋巴結(jié):位于氣管中線一側(cè)、主動(dòng)脈弓上緣切線的水平線和上葉支氣管上緣處穿過主支氣管的延長(zhǎng)線之間又包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)。在右側(cè)包括了奇靜脈上緣為界，把下氣管旁淋巴結(jié)分為4S（上）4I（下）兩個(gè)亞組.75非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義3．血管前和氣管后淋巴結(jié)也非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義5、6站稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié)5．主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗）:位于動(dòng)脈韌帶和左肺動(dòng)脈第一分支間且包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)6．主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)）:位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓或無名動(dòng)脈前方、一側(cè)且又在主動(dòng)脈弓上緣切線水平線以下的淋巴結(jié)。.76非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義5、6站稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié)非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義7、8、9站稱為下縱隔淋巴結(jié)7．隆突下淋巴結(jié):位于隆突下但不包括位于肺內(nèi)動(dòng)脈或支氣管周圍的淋巴結(jié)8．食管旁淋巴結(jié)（低于隆突）:位于中線一側(cè)附于食管壁的淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)除外9．肺韌帶淋巴結(jié):位于肺韌帶以內(nèi)，包括下肺靜脈后壁和低位的淋巴結(jié).77非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義7、8、9站稱為下縱隔淋巴非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義N1淋巴結(jié)，所有的N1淋巴結(jié)均位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi)10．肺門淋巴結(jié):位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)最接近肺葉的淋巴結(jié)，右側(cè)包括附著于中間支氣管的淋巴結(jié)。影像學(xué)上，肺門陰影可由肺門和葉間淋巴結(jié)共同形成11．葉間淋巴結(jié)：位于兩葉之間的淋巴結(jié)12．葉淋巴結(jié)：附著于葉支氣管遠(yuǎn)側(cè)的淋巴結(jié)13．段淋巴結(jié)：附著于段支氣管的淋巴結(jié)14．亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍的淋巴結(jié).78非細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中的N定義N1淋巴結(jié)，所有的N1淋巴.79.14.80.15NSCLC的外科治療.81NSCLC的外科治療.16I,II期非小細(xì)胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施由于目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施,所以缺乏手術(shù)和單純放療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來證明手術(shù)的有效性根據(jù)因全身情況或不愿手術(shù)患者的放療情況,I,II期非小細(xì)胞肺癌患者單純手術(shù)的5年生存率為6~42%,遠(yuǎn)低于手術(shù)的5年生存率40%~85%.82I,II期非小細(xì)胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍

對(duì)大部分I,II期非小細(xì)胞肺癌患者肺葉切除是最常用的手術(shù)模式,即可達(dá)到根治的目的對(duì)于腫瘤累及近段支氣管及肺動(dòng)脈的患者需行袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù).83I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍.18I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍

局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率高3倍左右，而且兩組間手術(shù)死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后肺功能情況基本相同，肺葉切除的長(zhǎng)期生存率較局限性切除高目前認(rèn)為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者適合行局限性的肺切除術(shù)

.84I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍.19I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍目前對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃有兩種意見（1）縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（mediastinallymphnodesampling)

（2）縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)(systemicmediastinallymphadenectomy).85I,II期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍.20I,II期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭(zhēng)論國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)分析了縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)組和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)組，認(rèn)為兩組在肺癌患者總的生存率方面無明顯的影響。但結(jié)果趨向于提高N1或單組N2轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存率，延長(zhǎng)無病生存期和減少局部復(fù)發(fā)率.86I,II期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭(zhēng)論.21I,II期非小細(xì)胞肺癌但也有研究認(rèn)為在I，II期患者中行縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)和縱隔鏡檢查+縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，兩者在生存期，局部復(fù)發(fā)率或分期的準(zhǔn)確性上無差別由于條件限制國(guó)內(nèi)尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時(shí)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)在操作上的難度也不大，因此我們認(rèn)為對(duì)I，II期的患者應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的切除術(shù)以達(dá)到根治和準(zhǔn)確分期的目的.87I,II期非小細(xì)胞肺癌但也有研究認(rèn)為在I，II期患者中行縱隔I期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例，應(yīng)考慮給予放療I期患者術(shù)后不推薦行放療是否需要術(shù)后化療尚無定論輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益.88I期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋II期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。T3患者同時(shí)應(yīng)行胸壁的整塊切除有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后不推薦放療II期患者目前傾向于行術(shù)后化療輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益.89II期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔IIIA期非小細(xì)胞肺癌IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆突2cm內(nèi)的T3期病變和同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者T3期患者與N2期患者相比，外科切除可獲得較好的生存率.90IIIA期非小細(xì)胞肺癌IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3日本國(guó)立癌癥中心對(duì)327例T3期的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示總的5年生存率為26%。紐約斯隆-凱特林醫(yī)院的結(jié)果顯示完整切除的T3期患者的5年生存率為42%，而切除不完整的患者無一例存活超過2.5年.91IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3日本國(guó)立癌癥中心對(duì)327例T3期IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術(shù)切除后的5年生存率較高分別為12~40%和40~50%左右（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結(jié)構(gòu)的受累和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而術(shù)前難以判斷，外科切除的5年生存率的僅9%左右目前大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為T3期特別是侵及胸壁或近段支氣管受累的T3期患者，應(yīng)外科切除.92IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3胸壁受累的T3期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少2cm的正常胸壁整塊切除近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)手術(shù)要求完整切除，姑息性的切除對(duì)提高生存期無效.93IIIA期非小細(xì)胞肺癌—T3胸壁受累的T3期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期的非小細(xì)胞肺癌的治療存在著爭(zhēng)論國(guó)內(nèi)由于檢查手段的限制，對(duì)N2期患者術(shù)前難以明確分期，多數(shù)主張行肺葉切除加中隔淋巴結(jié)清掃國(guó)外目前的觀點(diǎn)是將N2再分為適合手術(shù)的微小N2病變和不適合手術(shù)的臨床N2病變兩組.94IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期的非小細(xì)胞肺癌的治療存在著IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變指CT掃描未見縱隔淋巴結(jié)受累，縱隔鏡證實(shí)只有微小病變累及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域臨床N2病變則指超過上述微小N2病變的范圍.95IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變指CT掃描未見縱隔淋IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變的患者目前主張應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除以達(dá)到根治的目的，該組患者的5年生存率國(guó)外報(bào)道為20~30%臨床N2病變患者目前國(guó)外大多數(shù)觀點(diǎn)不主張手術(shù)，研究認(rèn)為該組患者外科切除術(shù)后幾乎沒有5年存活的病例.96IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2微小N2病變的患者目前主張應(yīng)行縱IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2病變患者的預(yù)后因素

國(guó)外一項(xiàng)研究采用COX多因素模型分析N2期患者的生存情況認(rèn)為臨床N2病變，手術(shù)不能完整切除，病理證實(shí)多組的N2轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤>2cm是與后不良的指標(biāo).97IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2病變患者的預(yù)后因素.32IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期患者治療的新進(jìn)展—新輔助化療理論基礎(chǔ)減滅原發(fā)灶和淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞,增加根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)消滅微轉(zhuǎn)移灶,避免術(shù)后的加速增值減少術(shù)中播散的可能術(shù)后可了解化療的敏感性.98IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2N2期患者治療的新進(jìn)展—新輔助化IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2新輔助化療的研究STUDYNOofpatientsChemotherapyagent%resectableMediansurvivalPass1314DDP+VP1685862916Roth2632DDP+VP16+CTX61602411Rosell3030MMC+IFO+DDP8590268.99IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2新輔助化療的研究STUDYNOIIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2因此在理論上以及目前已有的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均支持新輔助化療在N2期病例治療中的作用國(guó)內(nèi)目前尚未開展N2患者術(shù)前新輔助化療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究.100IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2因此在理論上以及目前已有的臨床隨IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控制方面應(yīng)強(qiáng)于新輔助化療2000年日本的一項(xiàng)前瞻性研究表明在多組同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2患者中，單純手術(shù)的5年生存率為11%，而術(shù)前化放療的5年生存率為25%新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作用.101IIIA期非小細(xì)胞肺癌—N2由于新輔助化療的有效性，新輔助化IIIA期NSCLC的治療策略首選治療模式為新輔助治療后手術(shù)新輔助治療以新輔助化療為主,化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療手術(shù)可安排在2-3次化療后,以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后是否放療尚無定論IIIA期患者傾向于行術(shù)后化療.102IIIA期NSCLC的治療策略首選治療模式為新輔助治療后手術(shù)IIIB期非小細(xì)胞肺癌IIIB期包括T4和/或N3的病變，目前認(rèn)為兩者均不能完整切除，放療，化療或兩者結(jié)合是IIIB期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，一般不考慮手術(shù)對(duì)于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4患者可考慮行全肺切除+氣管袖式切除，氣管與對(duì)側(cè)主支氣管吻合的手術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)20%左右.103IIIB期非小細(xì)胞肺癌IIIB期包括T4和/或N3的病變，目IIIB期非小細(xì)胞肺癌國(guó)外有研究對(duì)T4期患者在介入性化療后行擴(kuò)大的肺癌切除術(shù)，手術(shù)死亡率為9%，3年生存率為54%，但由于研究病例數(shù)較少尚有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)這種治療模式的價(jià)值.104IIIB期非小細(xì)胞肺癌國(guó)外有研究對(duì)T4期患者在介入性化療后行IIIB期NSCLC的治療策略首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用同時(shí)放化療的效果較好，但應(yīng)注意毒副作用的增加化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療放療每日一次，1.8到2Gy，總劑量不少于60Gy.105IIIB期NSCLC的治療策略首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合IV期NSCLC的治療策略對(duì)于一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療對(duì)于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予支持治療對(duì)于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有選擇的考慮手術(shù).106IV期NSCLC的治療策略對(duì)于一般情況較好的患者可給與全身化IV期非小細(xì)胞肺癌原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立性腦轉(zhuǎn)移的病人，只要無其他手術(shù)禁忌癥，應(yīng)開顱切除腦轉(zhuǎn)移瘤肺原發(fā)癌和孤立的腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)，且兩處均可徹底切除，應(yīng)先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，再在短期內(nèi)切除原發(fā)腫瘤.107IV期非小細(xì)胞肺癌原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立IV期非小細(xì)胞肺癌Mandell報(bào)道104例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗(yàn)，35例行手術(shù)加放療患者的平均生存期為16個(gè)月，而69例單純放療的平均生存期只有4個(gè)月Burt總結(jié)了185例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)果，全組病例的5年生存率為13%，平均生存期為14個(gè)月.108IV期非小細(xì)胞肺癌Mandell報(bào)道104例非小細(xì)胞肺癌孤立姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對(duì)提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法.109姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對(duì)提高生姑息性手術(shù)惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù)心包積液的心包開窗術(shù)支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術(shù)，支架置入術(shù)或必要時(shí)肺姑息性切除術(shù).110姑息性手術(shù)惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù).45（二）SCLC的外科治療

.111（二）SCLC的外科治療

.46SCLC手術(shù)治療的理論根據(jù)可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化療不敏感的腫瘤細(xì)胞不會(huì)加重化療的副反應(yīng)，不會(huì)限制化療的劑量.112SCLC手術(shù)治療的理論根據(jù)可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化SCLC手術(shù)治療的臨床研究目前SCLC手術(shù)治療有兩種模式（1）手術(shù)+化療（2）化療+手術(shù).113SCLC手術(shù)治療的臨床研究目前SCLC手術(shù)治療有兩種模式.4（1）手術(shù)+化療國(guó)外一項(xiàng)研究中132例SCLC患者施行根治性手術(shù)，總的5年生存率為23%，其中T1-2N0患者為28~60%，T1-2N1患者為9~31%，T3或N2患者為3.6%綜合國(guó)外的報(bào)道，手術(shù)后化療的SCLC患者的5年生存率為9~83%，但由于缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，手術(shù)后化療與放療+化療治療效果的對(duì)比上不能作出后肯定的結(jié)論.114（1）手術(shù)+化療國(guó)外一項(xiàng)研究中132例SCLC患者施行根治性（2）化療+手術(shù)由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原因，因此對(duì)化療有效的患者施行手術(shù)在理論上更為有效.115（2）化療+手術(shù)由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原因，因（2）化療+手術(shù)多倫多大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示對(duì)于I期SCLC患者，化療+手術(shù)的綜合治療的生存率比放療+化療的患者高LCSG的研究認(rèn)為化療+手術(shù)與化療+放療兩組間的中位生存期和生存率均無差異.116（2）