精神科急危重癥的臨床診療課件

內(nèi)容譫妄激越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄1內(nèi)容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄2譫妄（Delirium）

是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性3Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者20％燒傷病房患者30％ICU，CCU患者30～40％老年病房患者Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者4譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁藥，皮質(zhì)激素，抗膽堿能藥，異煙肼，有機(jī)磷農(nóng)藥，毒蕈，一氧化碳和工業(yè)用毒物；2.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；3.內(nèi)分泌障礙：低血糖，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，席漢氏綜合征；4.顱內(nèi)或顱外感染；

譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁5譫妄的主要病因5.腦外傷；6.顱內(nèi)占位病變或其它原因所致的顱內(nèi)壓增高；7.急性腦血管?。?.癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；9.營(yíng)養(yǎng)不良，如維生素B1、B12缺乏等10.戒斷癥狀譫妄的主要病因5.腦外傷；6老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)生譫妄：高齡者多伴發(fā)腦器質(zhì)性病變（變性與血管性）常伴有視力和聽(tīng)力障礙腦部神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，尤以乙酰膽減為最顯著與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，即對(duì)藥物耐受力的下降老年機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕7器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙（3）TCA抗膽堿相關(guān)問(wèn)題：認(rèn)知功能，意識(shí)改變鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件再普樂(lè)(n=52)，平均劑量11.因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)表現(xiàn)譫妄癡呆死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；常起病迅速，病情波動(dòng)較大癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；長(zhǎng)期絕食或營(yíng)養(yǎng)不良者；明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；關(guān)注5-HT綜合征（0.老年譫妄:軀體病因感染肺炎腎盂腎炎感染性關(guān)節(jié)炎腹膜炎感染性心內(nèi)膜炎結(jié)核病膽管炎膽囊炎蜂窩組織炎褥瘡顱內(nèi)感染腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱外腫瘤腦血管灌注不足短暫腦缺血發(fā)作血栓形成出血梗塞硬膜下血腫靜脈竇血栓形成粘滯性過(guò)高綜合征心臟心肌梗塞心律不齊心臟衰竭呼吸肺梗塞呼吸衰竭肝、腎功能肝功能衰竭尿毒癥內(nèi)分泌、代謝糖尿病性昏迷前期低血糖低血鈣癥低血鉀癥甲亢甲減體溫過(guò)高體溫過(guò)低硫胺缺乏癥其它腦外傷癲癇急腹癥骨折手術(shù)等器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙老年譫妄:軀體病因感染肺炎8引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥物抗抑郁藥抗組胺類洋地黃解痙藥抗膽堿能藥左旋多巴降血糖藥

甾體類化合物利尿劑消炎痛及其它非甾類抗炎藥酒精奎尼丁

β-阻滯藥降壓藥抗癲癇藥引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它甾體類化合物9老年譫妄：心理社會(huì)因素應(yīng)激親人喪亡遷移到新環(huán)境老年譫妄：心理社會(huì)因素應(yīng)激10Delirium：臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識(shí)障礙的程度有所不同，通常夜間較重；注意指向、集中持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力受到損害；認(rèn)知功能全面損害，抽象思維和理解能力損害，言語(yǔ)不連貫，即刻回憶和近記憶受損，定向障礙幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及短暫妄想Delirium：臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷11Delirium：臨床表現(xiàn)情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等精神運(yùn)動(dòng)紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動(dòng)，反應(yīng)遲鈍睡眠－覺(jué)醒周期紊亂可表現(xiàn)為失眠，日間多眠，夜間少眠，惡夢(mèng)較多等，癥狀為晝輕夜重Delirium：臨床表現(xiàn)12Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動(dòng)較大多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，病程一般不超過(guò)六個(gè)月可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于60歲以上者。Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動(dòng)較大13譫妄分類：過(guò)度活動(dòng)型過(guò)度活動(dòng)過(guò)度說(shuō)話不安寧精神運(yùn)動(dòng)性激越易激惹行為紊亂無(wú)目的漫游譫妄分類：過(guò)度活動(dòng)型過(guò)度活動(dòng)14譫妄：過(guò)度鎮(zhèn)靜型說(shuō)話緩慢運(yùn)動(dòng)緩慢淡漠遲鈍譫妄：過(guò)度鎮(zhèn)靜型說(shuō)話緩慢15譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；總病程一般少于4周，也可達(dá)6個(gè)月之久。EEG檢查，譫妄狀態(tài)可有彌漫性慢波。病因診斷譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟16譫妄評(píng)定方法CAM,confusionassessmentmethod⑴急性精神狀態(tài)的改變和波動(dòng)的病程⑵注意力不能集中⑶思維紊亂⑷意識(shí)狀態(tài)的改變其中前兩點(diǎn)是必備的

譫妄評(píng)定方法CAM,confusionassessment17

譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)譫妄癡呆發(fā)病急性，常在夜間緩慢病程波動(dòng)性，晝輕夜重一天內(nèi)無(wú)變化病期幾小時(shí)到數(shù)周數(shù)月或數(shù)年醒覺(jué)降低清楚機(jī)警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和選擇性，相對(duì)少受影響注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)定向力一般時(shí)間定受損，常有障礙對(duì)熟悉的地方和人物呈生疏感記憶力瞬間和近記憶力受損遠(yuǎn)近記憶均受損思維零亂貧乏知覺(jué)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）較少見(jiàn)言語(yǔ)不連貫、慢或快用詞句困難睡眠-覺(jué)醒節(jié)律常被打亂或倒置時(shí)睡時(shí)醒譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)18癥狀JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.機(jī)警度異常降低或增高一般正常知覺(jué)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）較少見(jiàn)注意惡化癥狀的可能因素發(fā)病急性，常在夜間緩慢由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識(shí)障礙的程度有所不同，通常夜間較重；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874快速恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.KinonBJ,etal.死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息EEG檢查，譫妄狀態(tài)可有彌漫性慢波。KinonBJ,etal.譫妄的治療

病因治療藥物治療行為管理護(hù)理癥狀譫妄的治療病因治療19譫妄：治療藥物治療氟呱啶醇利培酮奧氮平喹硫平苯二氮卓類譫妄：治療藥物治療20譫妄的預(yù)后康復(fù)進(jìn)展至昏迷波動(dòng)慢性腦綜合癥死亡譫妄的預(yù)后康復(fù)21內(nèi)容譫妄激越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀自殺與精神相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄22概念激越：漢語(yǔ)詞典強(qiáng)烈，高亢、Agitation興奮，不安，煩亂概念23精神疾病與精神癥狀疾病癥狀抑郁焦慮認(rèn)知損害睡眠障礙晝夜節(jié)律

性功能精神病性/躁狂疼痛運(yùn)動(dòng)遲滯/興奮抑郁癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋焦慮障礙＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋＋＋雙相障礙＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋強(qiáng)迫障礙＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋精神分裂癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕金森?。柎暮Ｄ。玁R＋＋—＋＋癲癎＋＋＋＋＋＋＋＋—＋—中風(fēng)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋慢性疼痛＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009精神疾病與精神癥狀疾病癥狀抑郁焦慮認(rèn)知睡24有激越與攻擊行為的常見(jiàn)精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙精神活性物質(zhì)的使用情感障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性障礙其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙有激越與攻擊行為的常見(jiàn)精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能25激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙精神活性物質(zhì)重性精神疾病急性焦慮、急性應(yīng)激人格障礙激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙26抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療關(guān)注5-HT綜合征（0.5-1‰

/治療人·月）抗抑郁藥可能導(dǎo)致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)

194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需27藥物治療苯二氮卓類藥物經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥心境穩(wěn)定劑藥物治療苯二氮卓類藥物28BiolPsychiatry1998;44(8):778–83情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果KinonBJ,etal.非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：腦外傷癲癇急腹癥骨折手術(shù)等可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于60歲以上者。激越與攻擊行為的病因治療卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動(dòng)行為等；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)癥狀其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)其中前兩點(diǎn)是必備的5-1‰/治療人·月）治療停用抗精神病藥物個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息治療急性精神病性癥狀小結(jié)精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件AmJEmergMed2004;22:181-186.老年人譫妄的病因與病理生理明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；注意惡化癥狀的可能因素奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇靜、催眠及體重增加有關(guān)癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等KinonBJ,etal.軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)Delirium：臨床表現(xiàn)記憶力瞬間和近記憶力受損遠(yuǎn)近記憶均受損抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；NEnglJMed2009;360:225-35.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483–490.抗焦慮藥物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是藥物戒斷反應(yīng)的一部分BiolPsychiatry1998;44(8):77829抗精神病藥物使用療效緩解陽(yáng)性癥狀敵對(duì)攻擊性肌肉注射轉(zhuǎn)到口服減輕抑郁/躁狂癥狀緩解陰性癥狀改善心境和抑郁癥狀改善認(rèn)知功能控制行為（激越）預(yù)防復(fù)發(fā)急性肌張力障礙過(guò)度鎮(zhèn)靜

靜坐不能體位性低血壓

QTc延長(zhǎng)

EPS

藥物相互作用

QTc延長(zhǎng)

TD

高泌乳素血癥體重增加高血糖癥

QTc延長(zhǎng)安全性1-3天7-14天6個(gè)月以上抗精神病藥物使用療效緩解陽(yáng)性癥狀敵對(duì)攻擊性緩解陰性癥狀30抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜喹硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與鎮(zhèn)靜、催眠及體重增加有關(guān)抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1.RichelsonE,J31鎮(zhèn)靜作用的應(yīng)用急性興奮狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種治療作用獲得方式靈活非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種副反應(yīng)嚴(yán)重睡眠障礙：鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用鎮(zhèn)靜作用的應(yīng)用急性興奮狀態(tài)：32心境穩(wěn)定劑的使用丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑的使用33內(nèi)容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀殺與精神藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄34識(shí)別精神病性癥狀

對(duì)患者伴有精神病性癥狀要進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)價(jià)既往精神病發(fā)作史近期的負(fù)性生活事件近期的精神藥物使用近期的精神活性物質(zhì)使用本次入院前的精神狀態(tài)和腦功能本次軀體疾病的生物學(xué)層面和心理社會(huì)層面對(duì)精神癥狀的影響詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查識(shí)別精神病性癥狀35精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識(shí)障礙評(píng)估精神癥狀診斷精神障礙評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥確定原發(fā)疾病有無(wú)治療原發(fā)疾病治療興奮沖動(dòng)

精神藥物治療精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識(shí)障礙評(píng)估精神癥狀36《精神分裂癥防治指南》北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第一版精神分裂癥的主要癥狀陽(yáng)性癥狀陰性癥狀認(rèn)知癥狀攻擊敵意焦慮抑郁精神分裂癥的主要癥狀《精神分裂癥防治指南》北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第一37依從性降低自殺風(fēng)險(xiǎn)處理應(yīng)激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力提供支持減少應(yīng)激促進(jìn)痊愈的進(jìn)程繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)人的潛能精神分裂癥:治療學(xué)發(fā)展過(guò)程的挑戰(zhàn)和治療目標(biāo)規(guī)律用藥副反應(yīng)改善依從性減少?gòu)?fù)發(fā)

防止傷害控制行為減輕癥狀的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機(jī)快速恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療急性期穩(wěn)定期維持期功能治療共病減少?gòu)?fù)發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥副反應(yīng)LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.依從性增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力改善功能水平時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)人精38急性期的治療目標(biāo)預(yù)防傷害控制紊亂行為，消除癥狀，盡快恢復(fù)最佳功能取得患者及家屬配合，確定短期和長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，使患者能合適地維持治療，與社區(qū)隨訪相連續(xù)心理社會(huì)干預(yù)：減少刺激及生活事件個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息急性期的治療目標(biāo)預(yù)防傷害39奧氮平：1小時(shí)后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS激越因子評(píng)分改變KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.治療后小時(shí)數(shù)平均PANSS激越評(píng)分改變?cè)倨諛?lè)(n=52)，平均劑量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均劑量11.9mg/d

兩藥均與基線相比：P<0.001PANSS激越評(píng)分改變1小時(shí)后奧氮平氟哌啶醇奧氮平：1小時(shí)后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS401奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂(lè)Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表評(píng)分改變(治療24小時(shí))焦慮興奮緊張坐臥不安持續(xù)動(dòng)作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂(lè)Vs.氟哌啶醇：411奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.P<0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS陽(yáng)性癥狀P<0.001*P=0.01*P<0.001*再普樂(lè)：BRPS/PANSS/HRSD量表評(píng)分改變(治療2周)奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比P<0.001421Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS總分完成治療未完成治療前2周PANSS評(píng)分改善+20%完成研究概率+80%P<0.0001四項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析(研究為期24-28周)早期顯效預(yù)示患者長(zhǎng)期治療的效果更好Liu-SeifertHetal,BMCMed243精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)NEnglJMed2009;360:225-35.精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)精神運(yùn)動(dòng)紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動(dòng)，反應(yīng)遲鈍JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.常起病迅速，病情波動(dòng)較大奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于60歲以上者。多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，病程一般不超過(guò)六個(gè)月雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；（3）TCA抗膽堿相關(guān)問(wèn)題：認(rèn)知功能，意識(shí)改變Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.肺炎腎盂腎炎感染性關(guān)節(jié)炎腹膜炎感染性心內(nèi)膜炎結(jié)核病膽管炎膽囊炎蜂窩組織炎褥瘡顱內(nèi)感染注意惡化癥狀的可能因素卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動(dòng)行為等；癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。注意指向、集中持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力受到損害；治療停用抗精神病藥物抗精神病藥物的應(yīng)用與持續(xù)評(píng)估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既往有癥狀未服藥評(píng)估療效評(píng)估精神癥狀評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥繼續(xù)原來(lái)治療確定新的治療好不好

診斷確認(rèn)

診斷與鑒別診斷精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)抗精神病藥物的應(yīng)用與持44治療急性精神病性癥狀小結(jié)在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥狀的病因十分重要早期控制癥狀有利于預(yù)后精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果治療急性精神病性癥狀小結(jié)在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥45你認(rèn)為哪一個(gè)非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奧氮平齊拉西酮你認(rèn)為哪一個(gè)非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平46精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件下列情況必須注意軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；長(zhǎng)期絕食或營(yíng)養(yǎng)不良者；治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；多藥合用或大劑量用藥者；使用有導(dǎo)致猝死可能的藥物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不47抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T間期延長(zhǎng)抗精神病藥物的副作用抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)48抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed200949NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗50粒細(xì)胞缺乏１、氯氮平粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率：1－2%前６個(gè)月危險(xiǎn)性最大 與氯氮平的劑量無(wú)關(guān)，發(fā)生速度很快死亡率：1/10,000２、經(jīng)典抗精神病藥及其它非經(jīng)典抗精神病藥血液學(xué)危險(xiǎn)發(fā)生率：1/1500－2500Meltzer等，2000粒細(xì)胞缺乏51惡性綜合征

（malignantsyndrome）意識(shí)障礙肌張力增加高熱大汗心動(dòng)過(guò)速治療停用抗精神病藥物支持性對(duì)癥治療肌肉松弛劑硝苯呋海因（Dantrolene）肌酸磷酸激酶（CPK）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）

WBC

惡性綜合征

（malignantsyndrome）意識(shí)障礙525－HT綜合征煩躁不安震顫意識(shí)模糊死亡出汗顫抖肌陣攣痙攣5－HT綜合征煩躁不安53不良事件的處理積極關(guān)注，進(jìn)行不間斷處理，直到病情出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)機(jī)立刻認(rèn)真進(jìn)行軀體檢查，關(guān)注意識(shí)狀態(tài)和生命體征進(jìn)行必須的檢查:EKG，內(nèi)環(huán)境，腦影像學(xué)迅速讓家屬知情，并適時(shí)下達(dá)病重通知行政介入可能使搶救工作變得主動(dòng)不良事件的處理積極關(guān)注，進(jìn)行不間斷處理，直到病情出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)機(jī)54內(nèi)容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄55精神藥物所致精神障礙多巴胺激動(dòng)劑苯丙胺類多巴胺激動(dòng)劑：左旋多巴，溴隱亭，金剛烷胺精神藥物所致精神障礙多巴胺激動(dòng)劑56精神藥物所致精神障礙抗癲癇藥卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動(dòng)行為等；苯妥英鈉：抑郁、易激惹、攻擊行為、幻覺(jué)、譫妄、認(rèn)知功能受損精神藥物所致精神障礙抗癲癇藥57精神藥物所致精神障礙抗精神病藥（1）意識(shí)：過(guò)度鎮(zhèn)靜（2）惡性綜合征精神藥物所致精神障礙抗精神病藥58藥物所致精神障礙抗抑郁藥物（1）自殺意念和行為增加（2）轉(zhuǎn)躁狂（3）TCA抗膽堿相關(guān)問(wèn)題：認(rèn)知功能，意識(shí)改變（4）5-HT綜合征藥物所致精神障礙抗抑郁藥物59藥物所致精神障礙抗焦慮藥（1）過(guò)度鎮(zhèn)靜（2）戒斷綜合征（3）過(guò)量：意識(shí)障礙藥物所致精神障礙抗焦慮藥60藥物所致精神障礙催眠藥唑吡坦：2014APA夢(mèng)游，殺人？藥物所致精神障礙催眠藥61總結(jié)精神科急診有特殊性良好的處置依賴于臨床判斷早期診斷，積極預(yù)防發(fā)生非常重要總結(jié)精神科急診有特殊性62謝謝謝謝63內(nèi)容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄64引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥物抗抑郁藥抗組胺類洋地黃解痙藥抗膽堿能藥左旋多巴降血糖藥

甾體類化合物利尿劑消炎痛及其它非甾類抗炎藥酒精奎尼丁

β-阻滯藥降壓藥抗癲癇藥引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它甾體類化合物65年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；對(duì)患者伴有精神病性癥狀要進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)價(jià)精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件多巴胺激動(dòng)劑：左旋多巴，溴隱亭，金剛烷胺雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療注意惡化癥狀的可能因素其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙迅速讓家屬知情，并適時(shí)下達(dá)病重通知再普樂(lè)(n=52)，平均劑量11.卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動(dòng)行為等；肺炎腎盂腎炎感染性關(guān)節(jié)炎腹膜炎感染性心內(nèi)膜炎結(jié)核病膽管炎膽囊炎蜂窩組織炎褥瘡顱內(nèi)感染注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；機(jī)警度異常降低或增高一般正常老年機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱治療急性精神病性癥狀小結(jié)詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；行政介入可能使搶救工作變得主動(dòng)抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療關(guān)注5-HT綜合征（0.5-1‰

/治療人·月）抗抑郁藥可能導(dǎo)致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)

194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；抗抑郁藥66抗精神病藥物的應(yīng)用與持續(xù)評(píng)估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既往有癥狀未服藥評(píng)估療效評(píng)估精神癥狀評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥繼續(xù)原來(lái)治療確定新的治療好不好

診斷確認(rèn)

診斷與鑒別診斷抗精神病藥物的應(yīng)用與持續(xù)評(píng)估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既67精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件下列情況必須注意軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；長(zhǎng)期絕食或營(yíng)養(yǎng)不良者；治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；多藥合用或大劑量用藥者；使用有導(dǎo)致猝死可能的藥物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不68NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗695－HT綜合征煩躁不安震顫意識(shí)模糊死亡出汗顫抖肌陣攣痙攣5－HT綜合征煩躁不安70總結(jié)精神科急診有特殊性良好的處置依賴于臨床判斷早期診斷，積極預(yù)防發(fā)生非常重要總結(jié)精神科急診有特殊性71內(nèi)容譫妄激越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄72內(nèi)容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄73譫妄（Delirium）

是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性74Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者20％燒傷病房患者30％ICU，CCU患者30～40％老年病房患者Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者75譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁藥，皮質(zhì)激素，抗膽堿能藥，異煙肼，有機(jī)磷農(nóng)藥，毒蕈，一氧化碳和工業(yè)用毒物；2.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；3.內(nèi)分泌障礙：低血糖，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，席漢氏綜合征；4.顱內(nèi)或顱外感染；

譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁76譫妄的主要病因5.腦外傷；6.顱內(nèi)占位病變或其它原因所致的顱內(nèi)壓增高；7.急性腦血管??；8.癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；9.營(yíng)養(yǎng)不良，如維生素B1、B12缺乏等10.戒斷癥狀譫妄的主要病因5.腦外傷；77老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)生譫妄：高齡者多伴發(fā)腦器質(zhì)性病變（變性與血管性）常伴有視力和聽(tīng)力障礙腦部神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，尤以乙酰膽減為最顯著與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，即對(duì)藥物耐受力的下降老年機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕78器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙（3）TCA抗膽堿相關(guān)問(wèn)題：認(rèn)知功能，意識(shí)改變鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件再普樂(lè)(n=52)，平均劑量11.因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)表現(xiàn)譫妄癡呆死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；常起病迅速，病情波動(dòng)較大癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；長(zhǎng)期絕食或營(yíng)養(yǎng)不良者；明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；關(guān)注5-HT綜合征（0.老年譫妄:軀體病因感染肺炎腎盂腎炎感染性關(guān)節(jié)炎腹膜炎感染性心內(nèi)膜炎結(jié)核病膽管炎膽囊炎蜂窩組織炎褥瘡顱內(nèi)感染腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱外腫瘤腦血管灌注不足短暫腦缺血發(fā)作血栓形成出血梗塞硬膜下血腫靜脈竇血栓形成粘滯性過(guò)高綜合征心臟心肌梗塞心律不齊心臟衰竭呼吸肺梗塞呼吸衰竭肝、腎功能肝功能衰竭尿毒癥內(nèi)分泌、代謝糖尿病性昏迷前期低血糖低血鈣癥低血鉀癥甲亢甲減體溫過(guò)高體溫過(guò)低硫胺缺乏癥其它腦外傷癲癇急腹癥骨折手術(shù)等器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙老年譫妄:軀體病因感染肺炎79引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥物抗抑郁藥抗組胺類洋地黃解痙藥抗膽堿能藥左旋多巴降血糖藥

甾體類化合物利尿劑消炎痛及其它非甾類抗炎藥酒精奎尼丁

β-阻滯藥降壓藥抗癲癇藥引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它甾體類化合物80老年譫妄：心理社會(huì)因素應(yīng)激親人喪亡遷移到新環(huán)境老年譫妄：心理社會(huì)因素應(yīng)激81Delirium：臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識(shí)障礙的程度有所不同，通常夜間較重；注意指向、集中持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力受到損害；認(rèn)知功能全面損害，抽象思維和理解能力損害，言語(yǔ)不連貫，即刻回憶和近記憶受損，定向障礙幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及短暫妄想Delirium：臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷82Delirium：臨床表現(xiàn)情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等精神運(yùn)動(dòng)紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動(dòng)，反應(yīng)遲鈍睡眠－覺(jué)醒周期紊亂可表現(xiàn)為失眠，日間多眠，夜間少眠，惡夢(mèng)較多等，癥狀為晝輕夜重Delirium：臨床表現(xiàn)83Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動(dòng)較大多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，病程一般不超過(guò)六個(gè)月可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于60歲以上者。Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動(dòng)較大84譫妄分類：過(guò)度活動(dòng)型過(guò)度活動(dòng)過(guò)度說(shuō)話不安寧精神運(yùn)動(dòng)性激越易激惹行為紊亂無(wú)目的漫游譫妄分類：過(guò)度活動(dòng)型過(guò)度活動(dòng)85譫妄：過(guò)度鎮(zhèn)靜型說(shuō)話緩慢運(yùn)動(dòng)緩慢淡漠遲鈍譫妄：過(guò)度鎮(zhèn)靜型說(shuō)話緩慢86譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；總病程一般少于4周，也可達(dá)6個(gè)月之久。EEG檢查，譫妄狀態(tài)可有彌漫性慢波。病因診斷譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟87譫妄評(píng)定方法CAM,confusionassessmentmethod⑴急性精神狀態(tài)的改變和波動(dòng)的病程⑵注意力不能集中⑶思維紊亂⑷意識(shí)狀態(tài)的改變其中前兩點(diǎn)是必備的

譫妄評(píng)定方法CAM,confusionassessment88

譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)譫妄癡呆發(fā)病急性，常在夜間緩慢病程波動(dòng)性，晝輕夜重一天內(nèi)無(wú)變化病期幾小時(shí)到數(shù)周數(shù)月或數(shù)年醒覺(jué)降低清楚機(jī)警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和選擇性，相對(duì)少受影響注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)定向力一般時(shí)間定受損，常有障礙對(duì)熟悉的地方和人物呈生疏感記憶力瞬間和近記憶力受損遠(yuǎn)近記憶均受損思維零亂貧乏知覺(jué)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）較少見(jiàn)言語(yǔ)不連貫、慢或快用詞句困難睡眠-覺(jué)醒節(jié)律常被打亂或倒置時(shí)睡時(shí)醒譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)89癥狀JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.機(jī)警度異常降低或增高一般正常知覺(jué)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）較少見(jiàn)注意惡化癥狀的可能因素發(fā)病急性，常在夜間緩慢由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識(shí)障礙的程度有所不同，通常夜間較重；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874快速恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.KinonBJ,etal.死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息EEG檢查，譫妄狀態(tài)可有彌漫性慢波。KinonBJ,etal.譫妄的治療

病因治療藥物治療行為管理護(hù)理癥狀譫妄的治療病因治療90譫妄：治療藥物治療氟呱啶醇利培酮奧氮平喹硫平苯二氮卓類譫妄：治療藥物治療91譫妄的預(yù)后康復(fù)進(jìn)展至昏迷波動(dòng)慢性腦綜合癥死亡譫妄的預(yù)后康復(fù)92內(nèi)容譫妄激越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀自殺與精神相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄93概念激越：漢語(yǔ)詞典強(qiáng)烈，高亢、Agitation興奮，不安，煩亂概念94精神疾病與精神癥狀疾病癥狀抑郁焦慮認(rèn)知損害睡眠障礙晝夜節(jié)律

性功能精神病性/躁狂疼痛運(yùn)動(dòng)遲滯/興奮抑郁癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋焦慮障礙＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋＋＋雙相障礙＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋強(qiáng)迫障礙＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋精神分裂癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕金森病＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋阿爾茨海默?。玁R＋＋—＋＋癲癎＋＋＋＋＋＋＋＋—＋—中風(fēng)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋慢性疼痛＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009精神疾病與精神癥狀疾病癥狀抑郁焦慮認(rèn)知睡95有激越與攻擊行為的常見(jiàn)精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙精神活性物質(zhì)的使用情感障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性障礙其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙有激越與攻擊行為的常見(jiàn)精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能96激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙精神活性物質(zhì)重性精神疾病急性焦慮、急性應(yīng)激人格障礙激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙97抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療關(guān)注5-HT綜合征（0.5-1‰

/治療人·月）抗抑郁藥可能導(dǎo)致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)

194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需98藥物治療苯二氮卓類藥物經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥心境穩(wěn)定劑藥物治療苯二氮卓類藥物99BiolPsychiatry1998;44(8):778–83情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果KinonBJ,etal.非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：腦外傷癲癇急腹癥骨折手術(shù)等可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于60歲以上者。激越與攻擊行為的病因治療卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動(dòng)行為等；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)癥狀其它問(wèn)題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)其中前兩點(diǎn)是必備的5-1‰/治療人·月）治療停用抗精神病藥物個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息治療急性精神病性癥狀小結(jié)精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件AmJEmergMed2004;22:181-186.老年人譫妄的病因與病理生理明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；注意惡化癥狀的可能因素奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇靜、催眠及體重增加有關(guān)癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等KinonBJ,etal.軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)Delirium：臨床表現(xiàn)記憶力瞬間和近記憶力受損遠(yuǎn)近記憶均受損抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；NEnglJMed2009;360:225-35.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483–490.抗焦慮藥物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是藥物戒斷反應(yīng)的一部分BiolPsychiatry1998;44(8):778100抗精神病藥物使用療效緩解陽(yáng)性癥狀敵對(duì)攻擊性肌肉注射轉(zhuǎn)到口服減輕抑郁/躁狂癥狀緩解陰性癥狀改善心境和抑郁癥狀改善認(rèn)知功能控制行為（激越）預(yù)防復(fù)發(fā)急性肌張力障礙過(guò)度鎮(zhèn)靜

靜坐不能體位性低血壓

QTc延長(zhǎng)

EPS

藥物相互作用

QTc延長(zhǎng)

TD

高泌乳素血癥體重增加高血糖癥

QTc延長(zhǎng)安全性1-3天7-14天6個(gè)月以上抗精神病藥物使用療效緩解陽(yáng)性癥狀敵對(duì)攻擊性緩解陰性癥狀101抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜喹硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與鎮(zhèn)靜、催眠及體重增加有關(guān)抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1.RichelsonE,J102鎮(zhèn)靜作用的應(yīng)用急性興奮狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種治療作用獲得方式靈活非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種副反應(yīng)嚴(yán)重睡眠障礙：鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用鎮(zhèn)靜作用的應(yīng)用急性興奮狀態(tài)：103心境穩(wěn)定劑的使用丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑的使用104內(nèi)容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀殺與精神藥物相關(guān)的問(wèn)題內(nèi)容譫妄105識(shí)別精神病性癥狀

對(duì)患者伴有精神病性癥狀要進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)價(jià)既往精神病發(fā)作史近期的負(fù)性生活事件近期的精神藥物使用近期的精神活性物質(zhì)使用本次入院前的精神狀態(tài)和腦功能本次軀體疾病的生物學(xué)層面和心理社會(huì)層面對(duì)精神癥狀的影響詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查識(shí)別精神病性癥狀106精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識(shí)障礙評(píng)估精神癥狀診斷精神障礙評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥確定原發(fā)疾病有無(wú)治療原發(fā)疾病治療興奮沖動(dòng)

精神藥物治療精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識(shí)障礙評(píng)估精神癥狀107《精神分裂癥防治指南》北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第一版精神分裂癥的主要癥狀陽(yáng)性癥狀陰性癥狀認(rèn)知癥狀攻擊敵意焦慮抑郁精神分裂癥的主要癥狀《精神分裂癥防治指南》北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第一108依從性降低自殺風(fēng)險(xiǎn)處理應(yīng)激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力提供支持減少應(yīng)激促進(jìn)痊愈的進(jìn)程繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)人的潛能精神分裂癥:治療學(xué)發(fā)展過(guò)程的挑戰(zhàn)和治療目標(biāo)規(guī)律用藥副反應(yīng)改善依從性減少?gòu)?fù)發(fā)

防止傷害控制行為減輕癥狀的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機(jī)快速恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療急性期穩(wěn)定期維持期功能治療共病減少?gòu)?fù)發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥副反應(yīng)LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.依從性增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力改善功能水平時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)人精109急性期的治療目標(biāo)預(yù)防傷害控制紊亂行為，消除癥狀，盡快恢復(fù)最佳功能取得患者及家屬配合，確定短期和長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，使患者能合適地維持治療，與社區(qū)隨訪相連續(xù)心理社會(huì)干預(yù)：減少刺激及生活事件個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息急性期的治療目標(biāo)預(yù)防傷害110奧氮平：1小時(shí)后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS激越因子評(píng)分改變KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.治療后小時(shí)數(shù)平均PANSS激越評(píng)分改變?cè)倨諛?lè)(n=52)，平均劑量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均劑量11.9mg/d

兩藥均與基線相比：P<0.001PANSS激越評(píng)分改變1小時(shí)后奧氮平氟哌啶醇奧氮平：1小時(shí)后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS1111奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂(lè)Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表評(píng)分改變(治療24小時(shí))焦慮興奮緊張坐臥不安持續(xù)動(dòng)作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂(lè)Vs.氟哌啶醇：1121奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.P<0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS陽(yáng)性癥狀P<0.001*P=0.01*P<0.001*再普樂(lè)：BRPS/PANSS/HRSD量表評(píng)分改變(治療2周)奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比P<0.0011131Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS總分完成治療未完成治療前2周PANSS評(píng)分改善+20%完成研究概率+80%P<0.0001四項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析(研究為期24-28周)早期顯效預(yù)示患者長(zhǎng)期治療的效果更好Liu-SeifertHetal,BMCMed2114精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)NEnglJMed2009;360:225-35.精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)精神運(yùn)動(dòng)紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動(dòng)，反應(yīng)遲鈍JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.常起病迅速，病情波動(dòng)較大奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于60歲以上者。多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，病程一般不超過(guò)六個(gè)月雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；（3）TCA抗膽堿相關(guān)問(wèn)題：認(rèn)知功能，意識(shí)改變Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.肺炎腎盂腎炎感染性關(guān)節(jié)炎腹膜炎感染性心內(nèi)膜炎結(jié)核病膽管炎膽囊炎蜂窩組織炎褥瘡顱內(nèi)感染注意惡化癥狀的可能因素卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動(dòng)行為等；癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。注意指向、集中持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力受到損害；治療停用抗精神病藥物抗精神病藥物的應(yīng)用與持續(xù)評(píng)估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既往有癥狀未服藥評(píng)估療效評(píng)估精神癥狀評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥繼續(xù)原來(lái)治療確定新的治療好不好

診斷確認(rèn)

診斷與鑒別診斷精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)抗精神病藥物的應(yīng)用與持115治療急性精神病性癥狀小結(jié)在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥狀的病因十分重要早期控制癥狀有利于預(yù)后精神癥狀控制過(guò)程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果治療急性精神病性癥狀小結(jié)在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥116你認(rèn)為哪一個(gè)非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奧氮平齊拉西酮你認(rèn)為哪一個(gè)非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平117精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件下列情況必須注意軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；長(zhǎng)期絕食或營(yíng)養(yǎng)不良者；治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；多藥合用或大劑量用藥者；使用有導(dǎo)致猝死可能的藥物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過(guò)程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不118抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T間期延長(zhǎng)抗精神病藥物的副作用抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)119抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed2009120NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗121粒細(xì)胞缺乏１、氯氮平粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率：1－2%前６個(gè)月危險(xiǎn)性最大 與氯氮平的劑量無(wú)關(guān)，發(fā)生速度很快死亡率：1/1