護理文書書寫基本要求和格式

我院

2014

年

4

月

23

下：

使用國家統(tǒng)一的計量單位及24

小時時間制。

記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實、客觀詳實、及時準確，納入病案資料統(tǒng)一管理。

護理電子病歷可做局部修改，刪除所建立的電子病歷需向護理部提交申請，批準后才可刪除，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

實習(xí)、進修護士書寫的護理記錄，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士的修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽全名。不得以蓋章代替簽名。民族護士可以不簽父姓，漢語譯名應(yīng)固定，用常用名與身份證名相同。同名必須加以區(qū)別。

記錄內(nèi)容不應(yīng)超越護士職責(zé)范圍

應(yīng)使用藍黑墨水書寫，不得遺失、涂改、偽造、并隨病歷保存。

版面應(yīng)整潔，字跡工整，語句通順，用詞準確，內(nèi)容簡明扼要，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用省略語及習(xí)慣用語，每段開頭空兩格。

護理程序應(yīng)始終貫穿于護理記錄中。

因搶救危重患者，沒能及時記錄的護理文書，應(yīng)在搶救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。護理文書的種類體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）護理記錄（護理記錄單、危重護理記錄單）手術(shù)護理記錄單危重護理記錄單一般護理記錄單入院評估單健康宣教單體溫單書寫內(nèi)容：數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、大小便次數(shù)、出入液量、血壓、體重。體溫單眉欄部分書寫：產(chǎn)后、術(shù)后日數(shù)欄，手術(shù)（或分娩）當(dāng)日填寫“0（或分娩）第一天，依次填寫至

14

天為止。在

14

天內(nèi)行第二次手

0/2、1/2表示，分母

2

代表第二次手術(shù)，分子

0

代表第二次手術(shù)當(dāng)天分子

1代表第二次手術(shù)的第一天，依此類推。40℃至

42℃之間欄書寫：在

40--42娩、轉(zhuǎn)入、出院和死亡等。除手術(shù)不寫時間，其余均寫時間，具體到”分。如“入院十六時五分。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。”體溫繪制住院病人體溫（腋溫）測量次數(shù)體溫在

37.5℃以下時，每日測量一次；體溫超過

37.5℃（含

37.5體溫降至正常，三天后改為每日一次。新入院病人每日測四次體溫，連續(xù)測三日。如體溫異常，應(yīng)根據(jù)體溫情況按上述要求測量。手術(shù)病人手術(shù)日晨測體溫一次，術(shù)后三天每日四次，正常后改為一日一次，危重病人測六次體溫。孕婦按新入院病人要求測量體溫；自然分娩產(chǎn)婦每日測四次體溫；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按手術(shù)病人要求測量體溫；新生兒每日測四次體溫，如發(fā)熱每日測量六次。病人離院時體溫單記錄：病人在離院期間，體溫單上不記錄“體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)”等，在護理記錄單中記錄離院，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏不與離院前的體溫、脈搏相連。使用心臟起搏器的表示法：在護理記錄單中記錄此項。呼吸欄以下書寫使用人工呼吸機(器)者呼吸表示法：不需記錄。大小便失禁、人工肛門表示法：均以“*”表示。灌腸表示法

用“E

”表示，如：

0/E

表示灌腸后無排便，

1/E表示灌腸后排便一次

1.

1/E3/2E

表示灌腸二次，排便三次，1.3/2E

表示灌腸前排便一次，經(jīng)兩次灌腸后排便三次。C“C”做分母，尿量做分子。如:24

小時內(nèi)尿量共

1500

毫升，則”表示為“1500/C。”活動者，應(yīng)以“臥床長期醫(yī)囑單書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容為電腦自動生成，停止日期和時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名用藍黑色筆跡手寫。臨時醫(yī)囑單書寫內(nèi)容：臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者的姓名、科別、床號、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容為電腦自動生成，開具醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，筆跡手寫。書寫醫(yī)囑的質(zhì)量要求：醫(yī)囑應(yīng)內(nèi)容準確、清楚，每項醫(yī)囑只包括一項內(nèi)容，應(yīng)注明下達醫(yī)囑的時間，具體到分。關(guān)于醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效時間在

24

小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在 24

小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑分三種：1.指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑：如手術(shù)、檢驗、會診等；有的需要立即執(zhí)行的，如阿托品

0.5mg

im

st。2.臨時備用醫(yī)囑（sos）：為

12

小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行

1

次，過期未執(zhí)行則失效。如地西泮5mg

po

sos。3.需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。如奎尼丁

0.2gq2h×5。取消醫(yī)囑表示法：需要取消時應(yīng)由醫(yī)生使用紅墨水筆標注“取消或作廢”字樣，并簽全名。如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑：護士復(fù)述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后及時補記。手術(shù)、分娩或重整醫(yī)囑書寫醫(yī)囑，重整醫(yī)囑由醫(yī)生轉(zhuǎn)抄。藥物過敏試驗在醫(yī)囑中表示法： ），用紅”筆書寫括號內(nèi)的“＋，并在執(zhí)行護士簽名處又兩名護士共同簽字”XXXX ，對于

24

小時后出現(xiàn)遲緩反應(yīng)者，應(yīng)及時記錄在護理記錄覽表及床頭卡的相應(yīng)欄內(nèi)，并及時告知病人，床頭掛過敏標識，病歷夾貼標識。輸血臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開具書寫臨時醫(yī)囑后，由兩名護士共同簽字，并記錄執(zhí)行時間。關(guān)于護理記錄：書寫原則：準確、完整、簡短扼要、簽名字跡清楚、符合格式。記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。書寫護理記錄的思維模式：以整體護理為思維模式，運用護理程序，以患者為中心，即護理觀察評估，確定護理問題，執(zhí)行采取治療護理措施，觀察評價效果。護理記錄書寫的重點：護理行為應(yīng)是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄，特別長期給藥患者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念

。護理記錄中必須記錄的內(nèi)容

使用護理方法后，仍不能解除的癥狀。

各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。

各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。

經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象。護理記錄中必須記錄的內(nèi)容

情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪。

意外事件的發(fā)生經(jīng)過，例如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。

病人請假外出的時間，返回病房的時間及當(dāng)時的病情與情境。護理記錄中不應(yīng)包括的內(nèi)容

對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷。

已記錄的資料，除非有異常變化發(fā)生，否則不必重復(fù)記錄于記錄中。護理記錄單書寫內(nèi)容：自動生成，記錄日期和時間、病情觀察情況、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療和護理措施，效果評價，護士簽名。護理記錄書寫的頻次：根據(jù)醫(yī)囑和護理級別的要求決定記錄頻次，病情有變化及特殊治療、護理時隨時記錄。避免回顧性記錄。新入院的病人八小時內(nèi)完成護理記錄，以后根據(jù)醫(yī)囑和護理級別的要求記錄。出院應(yīng)有出院記錄。手術(shù)前要記錄術(shù)前準備情況；病人接走時間；手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后一日要有術(shù)后護理情況的記錄。首次護理記錄書寫的內(nèi)容及層次：

入院時間、方式

、初步醫(yī)療診斷

通知醫(yī)生（姓名）時間、入院原因

生命體征

特殊檢查化驗陽性結(jié)果、觀察體檢到的陽性體征、

護理級別、醫(yī)囑飲食要求

治療、護理措施實施情況及效果

重要的告知項目及效果住院過程護理記錄書寫的內(nèi)容及層次：

生命體征、主訴

護理查體獲得的陽性體征

針對病情變化采取的治療、護理措施及效果

重要操作的告知

健康教育的內(nèi)容住院過程護理記錄的方法：

飲食問題的記錄

心理狀況的記錄

健康教育的記錄

理化檢查結(jié)果的記錄

每日均要進行的護理觀察項目的記錄

時間性的護理操作的記錄

效果評價的記錄關(guān)于護理記錄單

特殊用藥護理記錄內(nèi)容：要寫明給藥時間、劑量、用法、用藥后效果評價。

重要操作告知內(nèi)容：包括特殊檢查、操作、治療、用藥名稱、目的、注意事項、護理配合。護理記錄中容易出現(xiàn)的問題：

語言表述不恰當(dāng)、不準確

護理記錄與醫(yī)囑不符

記錄不準確

記錄不及時

記錄有問題無措施評價不及時

抄襲醫(yī)生記錄護理記錄的質(zhì)量標準：

在規(guī)定時間內(nèi)完成；

書寫的項目和層次符合規(guī)范；

格式正確、語言通暢、簽名字跡工整；

內(nèi)容書寫客觀、準確、突出護理內(nèi)容。危重護理記錄單書寫內(nèi)容日期和時間為自動生成、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，執(zhí)行醫(yī)囑、給藥情況，治療、護理措施和效果、護士簽名等。危重護理記錄單記錄頻次：

生命體征出現(xiàn)變化時，要隨時記錄；

有監(jiān)測醫(yī)囑的按醫(yī)囑要求的時限記錄；

如病情平穩(wěn)，可延長記錄時間。危重護理記錄書寫原則：

根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

如因搶救需補記，應(yīng)6

小時內(nèi)據(jù)實補記。出量、入量欄記錄的內(nèi)容：

入量包括患者飲食、飲水、輸入液體、輸入藥物。食物換算成含水量記錄在入量的項目欄內(nèi)，要求及時準確，計量單位為毫升，次日晨夜班護士匯總填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。成人小于10ml

不記入量，兒童小于

1ml

不記入量。

出量包括患者尿量、嘔吐量、大便、大量出汗、各種引流液等記錄在出量的項目欄內(nèi)，除記錄量外，還要將其顏色、性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)。

出入總量每

24

小時進行總結(jié)，每班小結(jié)一次，時間以本班次的工時數(shù)為界限。危重護理記錄單質(zhì)量標準：

簽名字跡工整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

記錄及時、準確、客觀、具體

能反映病情變化及處置情況

護士長當(dāng)日檢查手術(shù)病人護理記錄手術(shù)病人前一日護理記錄內(nèi)容：麻醉方式、手術(shù)名稱、皮膚準備情況、各種藥物過敏試驗結(jié)果、特殊準備情況如：口腔、食道、胃、腸道等，生命體征、手術(shù)前置胃手術(shù)日護理記錄內(nèi)容包括神志、精神、生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊用藥時間、留置胃管、尿管情況，睡眠情況，接往手術(shù)室時間。關(guān)于手術(shù)護理記錄單：手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。包括患者姓名、住院病歷號（或住院號）

手術(shù)日期、手術(shù)名稱、械護士簽名等。手術(shù)護理記錄單書寫要求：

手術(shù)護理記錄單由巡回護士填寫，器械護士在手術(shù)結(jié)束后與巡回護士一同在手術(shù)護理記錄單上簽名，不得用蓋章代替簽名。

術(shù)中如有特殊情況可在備注欄中書寫。轉(zhuǎn)科護理記錄：轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容：患者當(dāng)時的一般情況，生命體征，將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容同首次護理記錄。出院護理記錄內(nèi)容：

出院指導(dǎo)的內(nèi)容

特殊用藥

復(fù)診時間

離院時間各類護理評估單

防墜床危險因《 《

《 《《 《 《表》、

Morse《 《 《確，不得涂改。1、《患者跌倒/墜床報告表》護理級別、診斷、報告日期、填表人需護士在電腦上錄入后打印出來使用。2、《輸血安全記錄單》血型、診斷需護士在電腦上錄入后打印出來使用。3、《患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄單》日期、時間、診斷、轉(zhuǎn)出科室及床號、轉(zhuǎn)入科室及床號需護士在電腦上錄入后打印出來使用。4、《患者管路滑脫報告表》診斷、護理級別、報告日期、填表人需護士在電腦上錄入后打印出來使用。5、《壓瘡報告表》診斷、護理級別需護士在電腦上錄入后打印出來使用?！?、

《知項目可以不在此單中填寫。護士交班記事本：