急心衰治療指南解讀課件

急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急性心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主要內(nèi)容急性心衰現(xiàn)狀急性心衰診斷與藥物治療急性心衰穩(wěn)定后續(xù)處理急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急心衰治療指南解1急心衰治療指南解讀課件2急心衰治療指南解讀課件3急心衰治療指南解讀課件4急心衰治療指南解讀課件5急性心衰定義心衰的癥狀和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征

發(fā)病前可以有基礎(chǔ)器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性心臟病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由無(wú)心臟結(jié)構(gòu)性病變?nèi)绺哐獕骸?yīng)用抑制心臟的藥物所致；

可以突然起病如急性心肌梗死、急性重癥病毒性心肌炎、多種原因所致的急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，也可以是在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重

絕大多數(shù)表現(xiàn)為急性左心衰竭，但也可以主要呈現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現(xiàn)為收縮性心衰或舒張性心衰。急性心衰定義心衰的癥狀和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征6急性心衰分類(lèi)原來(lái)并無(wú)心衰的患者急性突發(fā)的心衰

主要病理生理改變是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫，甚至心源性休克慢性心衰的急性失代償

原有的基礎(chǔ)心臟病往往累及左心，先有左心衰竭，隨病情遷延進(jìn)展，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增加和肺動(dòng)脈壓增高，使右心負(fù)荷增加、右心室擴(kuò)大，最終發(fā)生右心衰。此時(shí)患者的左心衰竭癥狀減輕，而右心衰竭癥狀（主要為水腫，尤其是下肢水腫）加重，即有全心衰竭的表現(xiàn).7急性心衰分類(lèi)原來(lái)并無(wú)心衰的患者急性突發(fā)的心衰7中國(guó)指南急性心衰臨床3大類(lèi)急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰慢性心衰急性失代償其他急性左心衰8中國(guó)指南急性心衰臨床3大類(lèi)急性左心衰竭慢性心衰急性失代償8急性左心衰竭的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變。血?dú)夥治霎惓３醪皆\斷（擬診）考慮肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治療明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療有無(wú)正常異常9急性左心衰竭的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變初步診斷病史、癥狀血氧飽和度測(cè)定（無(wú)創(chuàng)的指端檢測(cè)/動(dòng)脈血?dú)夥治觯┬碾妶D胸部X線檢查心臟超聲檢查初步診斷病史、癥狀10進(jìn)一步確診

BNP）和NT-proBNP）心衰診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)不利因素我國(guó)普及率低價(jià)格較貴，影響推廣國(guó)內(nèi)研究資料較少進(jìn)一步確診BNP）和NT-proBNP）11急性心衰的藥物治療初始治療呋塞米或其他利尿劑。嗎啡、毛花苷C、氨茶堿血管活性藥物（血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物如去甲腎上腺素）進(jìn)一步治療血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥12急性心衰的藥物治療初始治療呋塞米或其他利尿劑。嗎啡、毛花苷C

評(píng)估基本方法

心衰癥狀和體征NYHA,LVEF的變化血壓、血氧飽和度、心電圖，床邊超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管、外周動(dòng)脈插管、肺動(dòng)脈插管）BNP/NT-proBNP測(cè)定：治療后與基線比較顯著降低≥30％-50%有效和顯著改善不變或降幅＜30%效不佳增加無(wú)效，甚至惡化

評(píng)估基本方法

心衰癥狀和體征13正性肌力藥物的應(yīng)用應(yīng)用指征：

1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者）2.血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤為有效正性肌力藥物的應(yīng)用應(yīng)用指征：14正性肌力藥物的分類(lèi)選擇藥物：

洋地黃、西地蘭

多巴胺、多巴酚丁胺米力農(nóng)鈣增敏劑正性肌力藥物的分類(lèi)選擇藥物：15BNP/NT-proBNP能否指導(dǎo)心衰的治療？

2011年ESC會(huì)上報(bào)告一項(xiàng)薈萃分析：包括20項(xiàng)樣本量較大、以全因死亡率為終點(diǎn)，隨訪時(shí)間長(zhǎng)的RCT臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示：與臨床評(píng)估相比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰惡化再住院率均降低；抗心衰藥物（ACEI，β阻滯劑等）達(dá)到的劑量較大≥30％-50%是一個(gè)重要的指標(biāo)BNP/NT-proBNP能否指導(dǎo)心衰的治療？

2011年16NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累計(jì)生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率17心衰治療后NT-proBNP下降30%是合理的目標(biāo)

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))010020018心衰治療后NT-proBNP下降30%是合理的目標(biāo)

Bett急性心衰穩(wěn)定后續(xù)處理①評(píng)估患者的總體狀況并作相應(yīng)治療評(píng)估患者的預(yù)后、有無(wú)基礎(chǔ)心血管疾病和有無(wú)心衰BNP/NT-proBNP②加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪和教育一般性隨訪：每1～2個(gè)月1次重點(diǎn)隨訪：每3～6個(gè)月1次教育患者了解心衰的基本癥狀和體征，熟知有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)；掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法以及知曉應(yīng)避免的一些情況等19急性心衰穩(wěn)定后續(xù)處理①評(píng)估患者的總體狀況并作相應(yīng)治療19謝謝謝謝2036、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退。——亞伯拉罕·林肯

39、勿問(wèn)成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧。——美華納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!21急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急性心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主要內(nèi)容急性心衰現(xiàn)狀急性心衰診斷與藥物治療急性心衰穩(wěn)定后續(xù)處理急心衰治療指南解讀黃峻南京醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院急心衰治療指南解22急心衰治療指南解讀課件23急心衰治療指南解讀課件24急心衰治療指南解讀課件25急心衰治療指南解讀課件26急性心衰定義心衰的癥狀和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征

發(fā)病前可以有基礎(chǔ)器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性心臟病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由無(wú)心臟結(jié)構(gòu)性病變?nèi)绺哐獕骸?yīng)用抑制心臟的藥物所致；

可以突然起病如急性心肌梗死、急性重癥病毒性心肌炎、多種原因所致的急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，也可以是在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重

絕大多數(shù)表現(xiàn)為急性左心衰竭，但也可以主要呈現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現(xiàn)為收縮性心衰或舒張性心衰。急性心衰定義心衰的癥狀和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征27急性心衰分類(lèi)原來(lái)并無(wú)心衰的患者急性突發(fā)的心衰

主要病理生理改變是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫，甚至心源性休克慢性心衰的急性失代償

原有的基礎(chǔ)心臟病往往累及左心，先有左心衰竭，隨病情遷延進(jìn)展，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增加和肺動(dòng)脈壓增高，使右心負(fù)荷增加、右心室擴(kuò)大，最終發(fā)生右心衰。此時(shí)患者的左心衰竭癥狀減輕，而右心衰竭癥狀（主要為水腫，尤其是下肢水腫）加重，即有全心衰竭的表現(xiàn).28急性心衰分類(lèi)原來(lái)并無(wú)心衰的患者急性突發(fā)的心衰7中國(guó)指南急性心衰臨床3大類(lèi)急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰慢性心衰急性失代償其他急性左心衰29中國(guó)指南急性心衰臨床3大類(lèi)急性左心衰竭慢性心衰急性失代償8急性左心衰竭的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變。血?dú)夥治霎惓３醪皆\斷（擬診）考慮肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治療明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療有無(wú)正常異常30急性左心衰竭的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變初步診斷病史、癥狀血氧飽和度測(cè)定（無(wú)創(chuàng)的指端檢測(cè)/動(dòng)脈血?dú)夥治觯┬碾妶D胸部X線檢查心臟超聲檢查初步診斷病史、癥狀31進(jìn)一步確診

BNP）和NT-proBNP）心衰診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)不利因素我國(guó)普及率低價(jià)格較貴，影響推廣國(guó)內(nèi)研究資料較少進(jìn)一步確診BNP）和NT-proBNP）32急性心衰的藥物治療初始治療呋塞米或其他利尿劑。嗎啡、毛花苷C、氨茶堿血管活性藥物（血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物如去甲腎上腺素）進(jìn)一步治療血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥33急性心衰的藥物治療初始治療呋塞米或其他利尿劑。嗎啡、毛花苷C

評(píng)估基本方法

心衰癥狀和體征NYHA,LVEF的變化血壓、血氧飽和度、心電圖，床邊超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管、外周動(dòng)脈插管、肺動(dòng)脈插管）BNP/NT-proBNP測(cè)定：治療后與基線比較顯著降低≥30％-50%有效和顯著改善不變或降幅＜30%效不佳增加無(wú)效，甚至惡化

評(píng)估基本方法

心衰癥狀和體征34正性肌力藥物的應(yīng)用應(yīng)用指征：

1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者）2.血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤為有效正性肌力藥物的應(yīng)用應(yīng)用指征：35正性肌力藥物的分類(lèi)選擇藥物：

洋地黃、西地蘭

多巴胺、多巴酚丁胺米力農(nóng)鈣增敏劑正性肌力藥物的分類(lèi)選擇藥物：36BNP/NT-proBNP能否指導(dǎo)心衰的治療？

2011年ESC會(huì)上報(bào)告一項(xiàng)薈萃分析：包括20項(xiàng)樣本量較大、以全因死亡率為終點(diǎn)，隨訪時(shí)間長(zhǎng)的RCT臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示：與臨床評(píng)估相比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰惡化再住院率均降低；抗心衰藥物（ACEI，β阻滯劑等）達(dá)到的劑量較大≥30％-50%是一個(gè)重要的指標(biāo)BNP/NT-proBNP能否指導(dǎo)心衰的治療？

2011年37NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累計(jì)生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率38心衰治療后NT-proBNP下降30%是合理的目標(biāo)

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))010020039心衰治療后NT-proBNP下降30%是合理的目標(biāo)

Bett急性心衰穩(wěn)定后續(xù)處理①評(píng)估患者的總體狀況并作相應(yīng)治療評(píng)估患者的預(yù)后、有無(wú)基礎(chǔ)心血管疾病和有無(wú)心衰BNP/NT-proBNP②加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪和教育一般性隨訪：每1～2個(gè)月1次重點(diǎn)隨訪：每3～6個(gè)月1次教育患者了解心衰的基本癥狀和體征，熟知有可能反映心衰加