藥理課件抗心律失常藥詳解

藥理課件抗心律失常藥詳解演示文稿第一頁，共四十六頁。（優(yōu)選）藥理課件抗心律失常藥第二頁，共四十六頁。正常的電生理基礎第三頁，共四十六頁。一.心律失常的電生理學基礎自律性細胞(竇房結(jié))---4相自發(fā)除極；在自律細胞4相則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na+內(nèi)流所致，其通道在-50mV開始開放，它除極達到閾電位就重新激發(fā)動作電位非自律性細胞(心室肌)---4相為靜息期，非自律細胞中膜電位維持在靜息水平。第四頁，共四十六頁。

心律失常的分類：心律失常是心動頻率和節(jié)律的異常。心律失常發(fā)生的原因可由沖動形成障礙及沖動傳導障礙或二者兼有所引起。心律失?？煞譃閮深?，緩慢型：包括心動過緩，傳導阻滯等。用阿托品或異丙腎上腺素治療。過速型：包括房性早搏、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速及室性顫動等，本章重點討論的是快速心律失常的藥物。第五頁，共四十六頁?？旆磻吐磻娀顒?/p>

心工作肌和傳導系統(tǒng)細胞的膜電位大（負值較大），除極速率快，傳導速度也快，呈快反應電活動，其除極由Na+快速內(nèi)流所促成；

竇房結(jié)和房室結(jié)細胞膜電位?。ㄘ撝递^?。?，除極慢，傳導也慢，呈慢反應電活動，除極由Ca2+緩慢內(nèi)流促成。心肌病變時，由于缺氧缺血使膜電位變小，快反應細胞也可表現(xiàn)出慢反應電活動

第六頁，共四十六頁。圖3-1浦肯野纖維的快反應與慢反應電活動A快反應B慢反應第七頁，共四十六頁。二、膜反應性0相上升最大速率與膜電位水平之間的關系。三、有效不應期自除極開始到發(fā)生可擴布的興奮第八頁，共四十六頁。第二節(jié)抗心律失常藥的作用機制和分類一、心律失常的形成

1.心肌自律性增高：4相自動除極速率加快閾電位下移最大舒張電位上升

2.后除極與觸發(fā)活動∶早后除極∶發(fā)生在2、3相中，與鈣內(nèi)流增多有關。遲后除極∶發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣多，誘發(fā)短暫的鈉內(nèi)流第九頁，共四十六頁。

3.折返形成（re-entry)

傳導障礙：局部有病變可使某分支傳導纖維有效不應期縮短或傳導減慢也可形成折返

2.單向阻滯和折返

1.正常沖動傳導第十頁，共四十六頁。二、抗心律失常藥的作用機制

1.降低自律性∶抑制4相主動除極促進4相鉀外流，增大最大舒張期電位，使其遠離閾電位。

2.改變膜的反應性及傳導性消除折返∶增加膜反應性，取消單向阻滯∶苯妥英鈉促鉀外流，增大最大舒張電位減弱膜反應性，變?yōu)殡p向阻滯∶奎尼丁阻鈉內(nèi)流，減慢傳導

3.改變ERP及APD而減少折返∶使ERP/APD之比值增大，奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和APD第十一頁，共四十六頁。第十二頁，共四十六頁。三、藥物分類分為四類Ⅰ類鈉通道阻滯藥：Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb利多卡因、苯妥英鈉Ⅰc普羅帕酮

Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類延長動作電位時程藥胺碘酮Ⅳ鈣通道阻滯藥維拉帕米第十三頁，共四十六頁。第二節(jié)常用抗心律失常藥物一、Ⅰ類藥-鈉通道阻滯藥ⅠA類∶中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(Quinidine)是金雞納樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對心臟的作用比奎寧強5～10倍。第十四頁，共四十六頁?！舅巹訉W】吸收∶口服吸收較好，生物利用度較高結(jié)合∶80％～90％

分布∶心肌中濃度可達血漿濃度的10倍

代謝∶肝內(nèi)羥化排泄∶腎，羥化產(chǎn)物及20%左右的原形?？岫〉谑屙摚菜氖?。【作用】1降低自律性∶抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動除極斜率降低。2減慢傳導速度∶抑制0相鈉內(nèi)流3延長有效不應期∶抑制3相鉀外流4膜穩(wěn)定作用∶抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5對植物神經(jīng)的影響∶

α受體阻斷∶可阻斷腎上腺素α—受體的作用，使血管擴張，血壓下降，從而反射性興奮交感神經(jīng)，

抗膽堿∶阻斷迷走神經(jīng)的效應。

奎尼丁第十六頁，共四十六頁?！居猛尽?/p>

房顫、房撲的復律治療及復律后維持竇律室上性及室性心動過速由于其不良反應故不首選，對于伴心衰者應先用強心苷治療?？岫〉谑唔?，共四十六頁?！静涣挤磻?消化道反應∶惡心，嘔吐，腹瀉2心血管反應①低血壓②心動過緩或停搏3少數(shù)有過敏反應∶血小板減少，粒細胞減少等，應及時停藥?？岫〉谑隧摚菜氖?。ⅠB類：有利多卡因等藥

輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性

促鉀外流：縮短復極過程，縮短APD第十九頁，共四十六頁。利多卡因(lidocaine)【藥動學】吸收∶口服有首過效應，故口服無效，常IV，或靜脈點滴維持療效。結(jié)合：70%分布：廣泛，心肌中的濃度為血藥濃度的3倍。代謝∶肝，脫乙?；Ｅ判埂媚I，10%左右原形排泄。第二十頁，共四十六頁?！咀饔谩恐饕獙π氖壹∮凶饔?降低自律性∶減少浦氏纖維4相Na內(nèi)流，使自律性降低。減少心肌復極的不均一性，可提高心肌的致顫閾。2縮短APD和相對延長ERP∶阻止2相鈉內(nèi)流，使浦氏纖維APD和ERP縮短，但ERP/APD之比值增大。利多卡因第二十一頁，共四十六頁。3改變病區(qū)傳導：對傳導的影響比較復雜

★治療量下：對傳導沒有明顯影響?！畹脱洉r，鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導?！罡哐洉r，可使傳導減慢，酸性環(huán)境可增強其減慢傳導的作用。心肌缺血部位血鉀較高，且偏酸性，故能明顯減慢傳導，

★

大劑量時，減慢傳導：抑制0相上升速率。

利多卡因第二十二頁，共四十六頁?！居猛尽?/p>

窄譜抗心律失常藥室性心律失常∶室早、室速、室顫急性心梗致室性心律失常的首選藥物強心苷中毒所致的心律失常利多卡因第二十三頁，共四十六頁?！静涣挤磻緾NS∶嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制心血管方面∶劑量較大時，可有房室傳導阻滯、停博等（原有傳導障礙或心動過緩者）血壓下降利多卡因第二十四頁，共四十六頁。苯妥英鈉（phenytoinsodium）【藥動學】吸收：口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大。結(jié)合：較高90%代謝：肝，代謝成對羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結(jié)合。排泄：腎臟排泄，5%左右以原形排泄。第二十五頁，共四十六頁?！咀饔谩?/p>

與利多卡因類似。1.降低自律性2.縮短APD，相對延長ERP3.傳導性：影響比較復雜，與用藥劑量和血鉀水平有關。血鉀正常時：小劑量對傳導無影響大劑量抑制傳導血鉀低時：小劑量即可加快傳導速度，苯妥英鈉第二十六頁，共四十六頁?！居猛尽坑糜谑倚孕穆墒С?，主用于強心苷中毒所致的各型心律失常。能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的晚后除極及觸發(fā)活動苯妥英鈉第二十七頁，共四十六頁。ⅠC類：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導普羅帕酮特點：1.作用于?！窒到y(tǒng)，降低自律性，減慢傳導，輕度延長APD和ERP2.結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有β受體阻斷作用3.對室性及室上性心律失常均有較好的療效，由于易致心律失常，病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心動過速。第二十八頁，共四十六頁。二、Ⅱ類藥—β受體阻斷藥第二十九頁，共四十六頁。普萘洛爾（propranolol）【作用】1.降低竇房結(jié)自律性，減慢心率對抗交感神經(jīng)興奮造成的自律性增高。對竇房結(jié)疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室結(jié)，減慢傳導，延長有效不應期★阻斷β受體的劑量下對傳導速度無影響，但有些病例治療劑量比較高（血藥濃度〉100ng/kg）膜穩(wěn)定作用可參與治療?！镙^高劑量下可延長房室結(jié)ERP。3.降低希—浦系統(tǒng)的自律性及傳導速度，延長由CA所縮短的不應期。第三十頁，共四十六頁?！居猛尽渴疑闲孕穆墒С＃悍款潯⒎繐浼瓣嚢l(fā)性室上性心動過速：常于強心苷合用室性心動過速：室早、室速：運動情緒波動缺血性心臟病普萘洛爾第三十一頁，共四十六頁。三、Ⅲ類藥—延長APD藥物第三十二頁，共四十六頁。胺碘酮（amiodarone）【作用】

可明顯地阻滯復極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。1.降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關。2.減慢傳導：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導速度。與阻滯鈉、鈣通道有關。3.延長不應期：長期用藥后，可明顯延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯?？赡芘c阻滯鉀通道有關。第三十三頁，共四十六頁?！居猛尽?/p>

廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應，僅用于頑固性心律失常胺碘酮第三十四頁，共四十六頁?！静涣挤磻枯^多1.胃腸道反應：惡、嘔，食欲減退2.角膜沉積：角膜見黃色微型沉積3.甲狀腺功能紊亂：4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴重的不良反應，是致死原因。

胺碘酮第三十五頁，共四十六頁。四、Ⅳ類藥—鈣拮抗劑（窄譜）：

維拉帕米（Verapamil）

【作用】1.降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2.減慢傳導：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3.延長不應期：延長慢反應細胞的ERP：因阻斷鈣通道，延長了鈣通道恢復開放的時間。較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP?！居猛尽坑糜谑疑闲孕穆墒С＃貏e是房室交界性，對房顫、房撲也有效。

第三十六頁，共四十六頁?？焖傩托穆墒С５乃幬镞x用

（一）竇性心動過速：β-R阻斷藥，也可用維拉帕米。

（二）心房纖顫，心房撲動

1、轉(zhuǎn)為竇性心律用：奎尼?。ㄏ扔脧娦能眨┗蚺cβ受體阻斷藥合用。

2、預防復發(fā)：單用胺碘酮。

3、控制心頻率用強心苷或加用維拉帕米或β-R阻斷藥。

（三）房性早搏：首選β-R阻斷藥、維拉帕米、胺碘酮、次選奎尼丁。

（四）陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)，維拉帕米，普萘洛爾，胺碘酮。

（五）室性早搏；首選普魯卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，強心苷中毒用苯妥英鈉。

（六）陣發(fā)性室性心動過速；利多卡因，普魯卡因胺，美西律。

（七）心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。

第三十七頁，共四十六頁。表3-1常用抗心律失常藥應用比較心律

失?？岫”?/p>

胺利多卡因苯妥英鈉氟卡尼普萘洛爾胺碘酮維拉帕米房顫，轉(zhuǎn)律21000121預防33000202控制室率00000203陣發(fā)室上性心動過速2201324房性早搏33010322室性早搏33422122室性心動過速32322111強心苷中毒時的各種心律失常11330200*根據(jù)各藥的效價，不良反應及應用方便程度等作出比較0=不用；1=差；2=可；3=良；4=優(yōu)第三十八頁，共四十六頁?？剐穆墒СＫ?/p>

抗心律藥很復雜，心電生理統(tǒng)率它。

三種離子鉀鈉鈣，三類藥物好分家。

降低自律消折返，失常原理兩句話。

緩慢失常阿托品，室律不齊“利卡因”。

房顫房撲地高辛，心苷中毒苯妥英。

Β-R阻斷室上性，阻鈣內(nèi)流異搏定。

“房室交界”它能正，胺碘酮效全能。

第三十九頁，共四十六頁。思考題1、折返激動是怎樣形成的？

2、抗心律失常藥分為哪幾類？各類包括哪些藥物？

3、抗心律失常藥物共同的作用是什么？

4、屬于廣譜抗心律失常的藥物有哪些？

5、主要用于室性心律失常的藥物有哪些？

6、對于室上性心律失常有效的藥物有哪些？

7、簡述奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮的不良反應？

8、哪些藥物可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速