凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義

關(guān)于凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日

一、凝血的基本原理

二、檢測項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)容第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日正常止血過程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血途徑繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种?。為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII等。什么是凝血因子？第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日內(nèi)源性凝血途徑(intrinsicpathway):

是指參與凝血的因子全部來自血液，從因子Ⅻ激活到因子X被激活的過程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。外源性凝血途徑(extrinsicpathway):

是指參與凝血的因子不完全來自血液，從因子Ⅲ（TF）的釋放到因子Ⅹ被激活的過程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之間的相互作用。共同凝血途徑(commonpathway):

是指因子Ⅹ的激活到纖維蛋白形成的過程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之間的相互作用。

血液凝固可分為三條途徑：

第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日

凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說)第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日瀑布學(xué)說模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等Ⅶ注：TF：7因子受體HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)Ⅻ內(nèi)源途徑負(fù)電啟，順序激活有規(guī)律，外途簡短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟(jì)，共同途徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅(jiān)血栓壁。量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同途徑第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日全自動(dòng)凝血儀測定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT）免疫比濁法（D-Dimer）檢測項(xiàng)目及臨床意義第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日APTTPTTT延長因子VIII、IX、XI活性減低因子II、V、VII、X、Fg活性減低Fg異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見監(jiān)測指標(biāo)口服肝素抗凝藥物監(jiān)測口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)的監(jiān)測第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日【一】凝血酶時(shí)間測定（prothrombintimePT）（一）方法學(xué)溯源：在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。

CA7000方法學(xué)原理：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間的加溫后，加入試劑（ThromborelS）試劑（成分：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑）然后，采用波長為660nm的光照射樣本。凝血過程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血的渾濁度可以通過測量散射光強(qiáng)度的改變來反映。從散射光光強(qiáng)度的測定，通過凝血標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日（二）參考值及報(bào)告方式：PT：直接報(bào)告患者及正常對照的PT秒數(shù)。參考值為10～15s，超過正常3s為異常。INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。濃度或者活性百分比（對數(shù)）第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日（三）PT的臨床意義延長:1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏癥,低(無)纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長期應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP,DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.0～3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0

縮短:

先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法學(xué)溯源：

37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。CA7000方法學(xué)原理：凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（成分：從干燥兔腦粉中提取的腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化鈣溶液）。然后采用波長為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過測量散射光光強(qiáng)度的改變來測定。然后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。（二）參考范圍：APTT(sec)：23—38s第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日（三）臨床意義：

延長受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。對內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出Ⅷ：C小于25%的輕型血友病。對凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5—3.0倍）為宜（75—100s之間）。血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使FⅧ不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長異常抗凝物質(zhì)增多：長期輸注FⅧ可產(chǎn)生FⅧ抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長?？s短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法學(xué)溯源：纖維蛋白原測定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系儀器方法學(xué)原理凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（ThrombinReagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過測量散射光光強(qiáng)度的改變來測定。然后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日【四】凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日【五】D-二聚體（二）臨床意義（二）參考范圍：0-1第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日（1）彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

D-二聚體測定是診斷DIC的特異性試驗(yàn)之一，通過對DIC患者進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測定，其中僅D-二聚體能反映凝血酶原和纖溶酶的活性；若D-二聚體的含量>0.5mg/L，對DIC高?；颊呔哂袠O高的預(yù)報(bào)價(jià)值。（2）深靜脈血栓形成(DIV)的篩查

深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。臨床實(shí)踐證明D-二聚體檢測是DIV篩查的有效手段。靜脈造影確診為DIV的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時(shí)如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DIV的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險(xiǎn)。（3）溶栓治療的監(jiān)測

在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過程中用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果具有較大的臨床價(jià)值。此外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其他疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)的指標(biāo)，將日益受到重視（4）肝臟疾病及惡性腫瘤

在肝臟疾病中，D-二聚體含量明顯增高，且與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)