護(hù)理查房修改課件

主查人：徐笑2014.4.22護(hù)理查房護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施健康教育病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)概念

皮肌炎（dermatomyositis,DM）

是自身免疫性結(jié)締組織疾病之一。主要為橫紋?。ü趋兰。┏蕢乃佬圆∽儽憩F(xiàn)的炎性肌病，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性近端肌無(wú)力，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害。

PM/DM均累及內(nèi)臟，主要為肺、心臟?？砂榘l(fā)腫瘤和其它結(jié)締組織病。

概念皮肌炎（dermatomyositi

病因及發(fā)病機(jī)制感染免疫惡性腫瘤環(huán)境遺傳

DM/PM病因及發(fā)病機(jī)制感染免疫惡性腫瘤環(huán)境遺傳DM/PM

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率發(fā)病年齡性別種族差異0.5~8/10萬(wàn)5~14

和45~64女:男

=2:1黑人:白人=4:1兒童一般都是皮肌炎，男女發(fā)病率相同，PM在兒童中少見(jiàn)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率發(fā)病年齡性別種族差異0.5~85~14實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快：非特異性24小時(shí)尿肌酸、肌酐的測(cè)定：正常情況下，肌酸在肝臟內(nèi)合成，進(jìn)而被肌肉攝取，在肌肉內(nèi)脫水形成肌酐?？蓪?dǎo)致血肌酸水平升高，尿肌酐水平降低。

血肌酶譜：肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)增高，與病情活動(dòng)平行。

CPK與臨床表現(xiàn)不一致:疾病極早期及晚期肌萎縮、老年患者、存在CK活性循環(huán)抑制物（甲減）實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快：非特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)四肢對(duì)稱性近端無(wú)力肌酶譜升高肌電圖示肌源性改變肌活檢異常皮膚特征性皮疹典型皮肌炎：五條全具備多發(fā)性肌炎：四條全具備診斷標(biāo)準(zhǔn)四肢對(duì)稱性近端無(wú)力肌酶譜升高肌電圖示肌源性改變肌活檢治療一般治療支持治療抗感染激素免疫抑制劑包括臥床休息、避光，積極尋找和治療可能潛在的疾病，特別是惡性腫瘤。皮疹可服用氯喹或羥氯喹。首選糖皮質(zhì)激素(1~2mg/kg.d)，病情好轉(zhuǎn)，酶譜改善，治療時(shí)間長(zhǎng)，一般1-6個(gè)月起效，總療程2年以上。起效后可逐漸減量，減量要緩，一般1個(gè)月減1片。對(duì)重癥皮肌炎，尤其呼衰的病人，要激素沖擊治療，500-1000MG用三天。免疫抑制劑：幫助激素控制癥狀，減少激素用量甲氨蹀呤或硫唑嘌呤：重癥或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素反應(yīng)不佳。CTX:肺間質(zhì)病變患者多用大劑量丙球：改善肌力，增加抵抗力1~2g/kg治療一般治療支持治療抗感染激素免疫抑制劑包括臥床休息、避光，預(yù)后90%病情緩解，50%-75%部分緩解。不良預(yù)后因素老年病人心肺重要臟器受累，尤其呼吸肌無(wú)力合并惡性腫；呼吸肌、食道肌、頸曲肌無(wú)力激素抵抗

預(yù)后90%病情緩解，50%-75%部分緩解。病史匯報(bào)患者，女，42歲，系“面部、雙手皮疹伴全身乏力4月余”于2014.3.14日入院。查體：神清精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，雙手手指腫，面部、雙手手指、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)鎖骨有暗紅色皮疹，無(wú)明顯的瘙癢感，腹部暗紅色皮疹，伴瘙癢。實(shí)驗(yàn)室查肝功能異常，甲狀腺抗體陽(yáng)性，住院期間生活基本可自理病史匯報(bào)患者，女，42歲，系“面部、雙手皮疹伴全身乏力4月余實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.2.肝功能：總蛋白61.4g/L，白蛋白28.8g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶63u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶106u/L3.甲功三項(xiàng)：FT36.70pmol/L,FT425.10pmol/L,TSH0.020uIU/ml

4、胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎5.超聲檢查報(bào)告示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆痪鶆蜉p度腫大

抗核抗體1：1000SS-A(52)抗體陽(yáng)性ANA抗體陽(yáng)性抗Clq抗體2RU/mL2-19抗體譜實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查抗核抗體1：1000SS-A(52)抗體護(hù)理診斷

一皮膚完整性受損二活動(dòng)無(wú)耐力三焦慮四營(yíng)養(yǎng)失調(diào)五體溫過(guò)高六知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷一皮膚完整性受損護(hù)理措施—皮膚完整性受損保持局部清潔干燥避免搔抓破損皮膚避免接觸刺激性物品及藥品勤翻身防止壓瘡加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理衣被質(zhì)地軟而清潔

護(hù)理措施—皮膚完整性受損護(hù)理措施—活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度和休息方式監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中反應(yīng)進(jìn)行活動(dòng)耐力實(shí)驗(yàn)，制定活動(dòng)計(jì)劃臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理生活宜忌指導(dǎo)給予心理支持

護(hù)理措施—活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施—焦慮評(píng)估患者的焦慮程度介紹成功病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心提供心理情緒支持，傾聽(tīng)主訴避免情緒波動(dòng)適當(dāng)分散注意力護(hù)理措施—焦慮評(píng)估患者的焦慮程度護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)了解飲食治療的目的和意義加強(qiáng)口護(hù)增進(jìn)食欲提供可口高營(yíng)養(yǎng)易消化食物必要時(shí)遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)定期稱體重查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化提供良好的進(jìn)餐環(huán)境

護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施—知識(shí)缺乏用通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)宣教強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的必要性告知患者及家屬現(xiàn)有的治療方案及預(yù)后講解疾病的識(shí)別及應(yīng)急措施及時(shí)將檢查結(jié)果告知患者及家屬告知藥物的作用及副作用護(hù)理措施—知識(shí)缺乏護(hù)理措施—體溫過(guò)高提供溫濕度適宜的環(huán)境遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫囑病人多飲水以防電解質(zhì)紊亂安全護(hù)理加強(qiáng)病情觀察護(hù)理措施—體溫過(guò)高避免一切誘發(fā)因素保持積極健康的心理狀態(tài)遵醫(yī)囑用藥，勿自行停藥減量飲食指導(dǎo)保持皮膚清潔干燥保持健康的生活方式健康教育避免一切誘發(fā)因素健康教育潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)有氣體交換受損的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有肌肉萎縮的可能潛在并發(fā)癥主查人：徐笑2014.4.22護(hù)理查房護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施健康教育病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)概念

皮肌炎（dermatomyositis,DM）

是自身免疫性結(jié)締組織疾病之一。主要為橫紋?。ü趋兰。┏蕢乃佬圆∽儽憩F(xiàn)的炎性肌病，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性近端肌無(wú)力，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害。

PM/DM均累及內(nèi)臟，主要為肺、心臟?？砂榘l(fā)腫瘤和其它結(jié)締組織病。

概念皮肌炎（dermatomyositi

病因及發(fā)病機(jī)制感染免疫惡性腫瘤環(huán)境遺傳

DM/PM病因及發(fā)病機(jī)制感染免疫惡性腫瘤環(huán)境遺傳DM/PM

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率發(fā)病年齡性別種族差異0.5~8/10萬(wàn)5~14

和45~64女:男

=2:1黑人:白人=4:1兒童一般都是皮肌炎，男女發(fā)病率相同，PM在兒童中少見(jiàn)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率發(fā)病年齡性別種族差異0.5~85~14實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快：非特異性24小時(shí)尿肌酸、肌酐的測(cè)定：正常情況下，肌酸在肝臟內(nèi)合成，進(jìn)而被肌肉攝取，在肌肉內(nèi)脫水形成肌酐?？蓪?dǎo)致血肌酸水平升高，尿肌酐水平降低。

血肌酶譜：肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)增高，與病情活動(dòng)平行。

CPK與臨床表現(xiàn)不一致:疾病極早期及晚期肌萎縮、老年患者、存在CK活性循環(huán)抑制物（甲減）實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快：非特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)四肢對(duì)稱性近端無(wú)力肌酶譜升高肌電圖示肌源性改變肌活檢異常皮膚特征性皮疹典型皮肌炎：五條全具備多發(fā)性肌炎：四條全具備診斷標(biāo)準(zhǔn)四肢對(duì)稱性近端無(wú)力肌酶譜升高肌電圖示肌源性改變肌活檢治療一般治療支持治療抗感染激素免疫抑制劑包括臥床休息、避光，積極尋找和治療可能潛在的疾病，特別是惡性腫瘤。皮疹可服用氯喹或羥氯喹。首選糖皮質(zhì)激素(1~2mg/kg.d)，病情好轉(zhuǎn)，酶譜改善，治療時(shí)間長(zhǎng)，一般1-6個(gè)月起效，總療程2年以上。起效后可逐漸減量，減量要緩，一般1個(gè)月減1片。對(duì)重癥皮肌炎，尤其呼衰的病人，要激素沖擊治療，500-1000MG用三天。免疫抑制劑：幫助激素控制癥狀，減少激素用量甲氨蹀呤或硫唑嘌呤：重癥或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素反應(yīng)不佳。CTX:肺間質(zhì)病變患者多用大劑量丙球：改善肌力，增加抵抗力1~2g/kg治療一般治療支持治療抗感染激素免疫抑制劑包括臥床休息、避光，預(yù)后90%病情緩解，50%-75%部分緩解。不良預(yù)后因素老年病人心肺重要臟器受累，尤其呼吸肌無(wú)力合并惡性腫；呼吸肌、食道肌、頸曲肌無(wú)力激素抵抗

預(yù)后90%病情緩解，50%-75%部分緩解。病史匯報(bào)患者，女，42歲，系“面部、雙手皮疹伴全身乏力4月余”于2014.3.14日入院。查體：神清精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，雙手手指腫，面部、雙手手指、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)鎖骨有暗紅色皮疹，無(wú)明顯的瘙癢感，腹部暗紅色皮疹，伴瘙癢。實(shí)驗(yàn)室查肝功能異常，甲狀腺抗體陽(yáng)性，住院期間生活基本可自理病史匯報(bào)患者，女，42歲，系“面部、雙手皮疹伴全身乏力4月余實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.2.肝功能：總蛋白61.4g/L，白蛋白28.8g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶63u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶106u/L3.甲功三項(xiàng)：FT36.70pmol/L,FT425.10pmol/L,TSH0.020uIU/ml

4、胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎5.超聲檢查報(bào)告示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆痪鶆蜉p度腫大

抗核抗體1：1000SS-A(52)抗體陽(yáng)性ANA抗體陽(yáng)性抗Clq抗體2RU/mL2-19抗體譜實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查抗核抗體1：1000SS-A(52)抗體護(hù)理診斷

一皮膚完整性受損二活動(dòng)無(wú)耐力三焦慮四營(yíng)養(yǎng)失調(diào)五體溫過(guò)高六知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷一皮膚完整性受損護(hù)理措施—皮膚完整性受損保持局部清潔干燥避免搔抓破損皮膚避免接觸刺激性物品及藥品勤翻身防止壓瘡加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理衣被質(zhì)地軟而清潔

護(hù)理措施—皮膚完整性受損護(hù)理措施—活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度和休息方式監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中反應(yīng)進(jìn)行活動(dòng)耐力實(shí)驗(yàn)，制定活動(dòng)計(jì)劃臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理生活宜忌指導(dǎo)給予心理支持

護(hù)理措施—活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施—焦慮評(píng)估患者的焦慮程度介紹成功病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心提供心理情緒支持，傾聽(tīng)主訴避免情緒波動(dòng)適當(dāng)分散注意力護(hù)理措施—焦慮評(píng)估患者的焦慮程度護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)了解飲食治療的目的和意義加強(qiáng)口護(hù)增進(jìn)食欲提供可口高營(yíng)養(yǎng)易消化食物必要時(shí)遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)定期稱體重查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化提供良好的進(jìn)餐環(huán)境

護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施—知識(shí)缺乏用通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)宣教強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的必要性告知患者及家屬現(xiàn)有的治療方案及預(yù)后