原發(fā)性肝癌教案

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱(chēng)外科學(xué)授課題目原發(fā)性肝癌（口廠(chǎng)加@可hepaticcarcinoma,PHC）授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科時(shí)間分配總學(xué)時(shí)80min，解剖生理概要10min，病因、病理10min，臨床表現(xiàn)20min，診斷與鑒別診斷20min，治療原則與轉(zhuǎn)歸20min課時(shí)目標(biāo)掌握原發(fā)性肝癌的診斷，鑒別，治療。熟悉肝癌的臨床特點(diǎn)和處理原則。了解肝癌的病理分類(lèi)，治療新進(jìn)展。授課重點(diǎn)原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則授課難點(diǎn)肝癌的鑒別診斷授課形式啟發(fā)式教學(xué)授課方法以講述為主，結(jié)合多媒體課件，內(nèi)有大量圖片與圖解口授結(jié)合幻燈片演示，盡量啟發(fā)學(xué)生的理解能力與綜合思維，運(yùn)用討論和實(shí)例突破難點(diǎn)，突出重點(diǎn)，以提問(wèn)加強(qiáng)學(xué)生注意力及對(duì)已學(xué)知識(shí)的回顧。參考文獻(xiàn).全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第七版.《黃家駟外科學(xué)》第六版思考題.肝癌的典型癥狀是什么？.肝癌的常見(jiàn)鑒別診斷有哪幾種？教研室主任及課程負(fù)責(zé)教研室主任（簽字） 課程負(fù)責(zé)人（簽字）王建國(guó)年月日 年月日人簽字原發(fā)性肝癌(primaryhepaticcarcinoma,PHC)原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，前者稱(chēng)肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)，后者稱(chēng)膽管細(xì)胞癌(cholangiocarcinoma)，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位。一、【流行病學(xué)】發(fā)病率高，死亡率高，最近幾年流行病學(xué)資料提示發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。本病可發(fā)生與任何年齡，以40?49歲為多，男女比2?5：1。二、【病因和發(fā)病機(jī)理】(一)、病毒性肝炎乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染作為肝癌的直接病因目前尚未取得證明，可是就目前研究以為確信與肝癌的發(fā)生緊密相關(guān)。依據(jù)流行病學(xué)結(jié)果提示病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)病率的地理散布相一致；原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史；多發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)；，組織學(xué)顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在；了分子生物學(xué)證明乙肝病毒的DNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞核DNA中。（二）肝硬化一樣以為血吸蟲(chóng)性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān)。在歐美國(guó)家肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上，而我國(guó)與病毒性肝炎有關(guān)。依據(jù)原發(fā)性肝癌歸并肝硬化者占50?90%；，病理發(fā)覺(jué)肝癌歸并肝硬化多為肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。（三）黃曲霉素（Aflatoxin,AF）黃曲霉素B1是具有強(qiáng)烈毒性的致癌物質(zhì)，被列為一類(lèi)致癌物。依據(jù)流行病學(xué)發(fā)此刻糧油、食物受B1黃曲霉素污染嚴(yán)峻的地域，肝癌的發(fā)病率高;，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)覺(jué)AF可使多種動(dòng)物急性和慢性中毒，急性中毒主若是肝壞死、出血、腎炎和肺充血，慢性要緊致突變、致畸和致癌作用；（四）飲用水污染目前研究提出飲用水是獨(dú)立于肝炎病毒感染和黃曲霉素等之外的肝癌危險(xiǎn)因素，其有機(jī)致癌物質(zhì)（如六氯苯、苯并芘，MCYST等）污染與發(fā)病緊密相關(guān)。（五）其他化學(xué)物質(zhì)一一如酒精（六）、其他三、【病理】（一）分型1、病理大體分型(1)巨塊型：最多見(jiàn)，大小癌塊直徑＞10。山者稱(chēng)之，結(jié)節(jié)數(shù)量可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，形狀多為圓形，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，此類(lèi)癌塊組織易顯現(xiàn)壞死，引發(fā)肝破裂。(2)結(jié)節(jié)型：為大小、結(jié)節(jié)數(shù)量不等的癌結(jié)節(jié)組成，一樣直徑5cm左右，多位于肝右葉，與周?chē)M織界限不如上型清楚，常伴有肝硬化。(3)彌漫型：為米粒狀至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)組成，散布于全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝腫大不明顯乃至縮小。(4)小癌型：小癌型是指初期、體積較小的肝癌，標(biāo)準(zhǔn)為單個(gè)結(jié)節(jié)最大直徑＜3cm或癌結(jié)節(jié)數(shù)不超過(guò)2個(gè)，最大直徑之和＜3cm。2、病理細(xì)胞學(xué)分型(1)肝細(xì)胞型：此型占肝癌的90%，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞進(jìn)展而(2)膽管細(xì)胞型：此型較少見(jiàn)，由膽管細(xì)胞進(jìn)展而來(lái)。(3)混合型：此型更為少見(jiàn)，為上述兩型同時(shí)存在或呈過(guò)渡形態(tài)，既不象肝細(xì)胞，又不象膽管細(xì)胞?！?二)、轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移是發(fā)生最先，也是最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，為腫瘤侵犯肝內(nèi)門(mén)靜脈分支形成瘤栓，然后脫掉隊(duì)在肝內(nèi)引發(fā)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門(mén)靜脈干支癌栓形成可致使門(mén)脈高壓。血行肝外轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)的部位是肺，第二是腎上腺、骨、腎、腦等部位。2、淋巴轉(zhuǎn)移：以肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。3、種植轉(zhuǎn)移：較少見(jiàn)，從肝臟脫落的癌細(xì)胞可種植于腹膜、胸腔、橫膈等處引發(fā)血性胸腹水。種植盆腔在卵巢形成較大腫塊。四、【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性肝癌初期起病隱匿，初期缺乏典型病癥。臨床上將經(jīng)AFP檢測(cè)或/和B超發(fā)覺(jué)而缺乏臨床病癥和體征的初期小肝癌稱(chēng)之“亞臨床肝癌”或“1期肝癌”。中晚期常見(jiàn)的病癥和體征有：（一）要緊病癥肝區(qū)疼痛、乏力、納差及消瘦是肝癌較為典型的臨床病癥。1、肝區(qū)疼痛：是肝癌最為常見(jiàn)的病癥，多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，為迅速增加的腫瘤細(xì)胞使肝包膜牽拉所致。如腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢那么可完全無(wú)痛或輕微疼痛，疼痛與腫瘤的部位有關(guān)，如侵犯膈肌可顯現(xiàn)右肩和右背放射性疼痛；向后生長(zhǎng)可顯現(xiàn)腰痛。當(dāng)顯現(xiàn)猛烈而突發(fā)性疼痛或伴有腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)警戒癌結(jié)節(jié)破裂出血的可能。2、消化不良病癥：為首發(fā)病癥時(shí)，常易被輕忽。3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈惡液質(zhì)。4、發(fā)燒：一樣為低熱，多為持續(xù)性午后低熱，除外感染因素外，要緊緣故是癌熱，與腫瘤代謝旺盛，腫瘤壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。5、轉(zhuǎn)移灶病癥：腫瘤轉(zhuǎn)移的地方可顯現(xiàn)相應(yīng)的病癥，有時(shí)可成為本病的首發(fā)病癥，故應(yīng)引發(fā)注意。如也轉(zhuǎn)移至肺可顯現(xiàn)咳嗽咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可顯現(xiàn)胸痛和血性胸水；癌栓栓塞肺動(dòng)脈或其分支可引發(fā)肺梗塞，顯現(xiàn)突發(fā)性嚴(yán)峻胸痛和呼吸困難；癌栓阻塞下腔靜脈可顯現(xiàn)下肢嚴(yán)峻浮腫乃至血壓下降；癌栓栓塞肝靜脈致使Budd—Chiari綜合征；‘骨轉(zhuǎn)移可顯現(xiàn)局部疼痛乃至病理性骨折；‘脊柱轉(zhuǎn)移可顯現(xiàn)局部疼痛乃至截癱；“腦轉(zhuǎn)移可顯現(xiàn)相應(yīng)的臨床病癥和體征乃至腦疝形成。6、伴癌綜合征：是指癌腫本身代謝異樣或癌組織對(duì)機(jī)體發(fā)生各類(lèi)阻礙引發(fā)的內(nèi)分泌或代謝方面紊亂而引發(fā)的臨床癥候群稱(chēng)之伴癌綜合征。常見(jiàn)的有:自發(fā)性低血糖癥：約10?30%的患者可顯現(xiàn)，嚴(yán)峻者可致使昏迷、休克乃至死亡。緣故也肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)； 腫瘤抑制胰島素酶使其降解減少；腫瘤分泌細(xì)胞刺激因子使胰島素合成份泌增多；癌組織消耗葡萄糖增多。，紅細(xì)胞增多癥：2?10%患者可顯現(xiàn)，與循環(huán)系統(tǒng)中促紅細(xì)胞生成素增多有關(guān)。了罕有的還有高血鈣、高血脂、類(lèi)癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異樣纖維蛋白原血癥等。（二）體征1、進(jìn)行性肝腫大：是最多見(jiàn)的具有特點(diǎn)性的體征。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，可觸及結(jié)節(jié)或巨塊，邊沿不整齊，常有不同程度的壓痛。如突出右肋弓或劍突下可顯現(xiàn)局部飽滿(mǎn)或隆起；如位于膈面可顯現(xiàn)膈面舉高而在肝下緣觸不到肝臟；有時(shí)可聞及肝區(qū)血管雜音（系由于龐大的癌腫壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈、或豐碩的血供所致）或肝區(qū)摩擦音（肝包膜受累所致）。2、肝硬化征象：多見(jiàn)于歸并肝硬化和門(mén)脈高壓的患者，可有脾腫大、腹水乃至側(cè)枝循環(huán)的成立。脾腫大主若是門(mén)靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓形成或外腫塊壓迫所致；腹水一樣為漏出液，一旦顯現(xiàn)，增加迅速，往往為頑固性腹水，腫瘤侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰和凝血機(jī)制障礙可顯現(xiàn)血性腹水。3、黃疸：一樣為晚期患者的常見(jiàn)體征，當(dāng)肝癌普遍浸潤(rùn)是引發(fā)肝細(xì)胞損害顯現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)腫瘤侵犯肝內(nèi)膽管或肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大壓迫膽道可顯現(xiàn)進(jìn)行性阻塞性黃疸；當(dāng)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引發(fā)急性膽道阻塞顯現(xiàn)阻塞性黃疸。五、【臨床分型、分期】三型：?jiǎn)渭冃停号R床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)者；，硬化型：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯肝硬化表現(xiàn)者;/炎癥型：病情進(jìn)展迅速，并有持續(xù)性癌性發(fā)燒或ALT升高一倍以上者。三期：1期：無(wú)明確肝癌病癥與體征者；又稱(chēng)亞臨床型肝癌。2期：介與1期與3期之間；3期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一者。1期肝癌為亞臨床型肝癌，絕大多數(shù)為小肝癌，但以下情形除外：肝癌雖小但臨近肝臟邊緣或帶蒂下垂易被捫及者；，初期顯現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；/肝癌雖小但臨近肝臟表面易破裂出血者；UICC提出的TMN分期標(biāo)準(zhǔn)（參考）T：原發(fā)性腫瘤；N：淋巴結(jié)；M：轉(zhuǎn)移T1： 孤立性腫瘤；，最大直徑2.0CM；/無(wú)血管浸潤(rùn)。T2：T1中3項(xiàng)條件有1項(xiàng)不符合者；T3：T1中3項(xiàng)條件有2項(xiàng)不符合者；T4：多發(fā)腫瘤散布超過(guò)一葉或腫瘤累及門(mén)靜脈或肝靜脈的要緊分支。N：局部淋巴結(jié)；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1期：T1,N0,M0；2期：T2,N0,M0；3期：T1,N1,M0；,T2,N1,M0；/T3,N0,N1,M0；4A期：T4,N0,N1,M0；4B期：T1?T4,N0,N1,M1六、【并發(fā)癥】（一）肝性腦?。ǘ┥舷来蟪鲅ㄈ└伟┙Y(jié)節(jié)破裂出血約10%肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂出血致死。腫瘤增大、壞死或液化時(shí)可自發(fā)破裂，或因外力作用而破裂。破裂局限于肝包膜下，產(chǎn)生局部疼痛，肝包膜下出血增多那么形成迅速腫大的痛性包塊；也可沖破肝包膜入腹腔引發(fā)急腹痛和腹膜刺激征，大出血可致使死亡，小破口那么表現(xiàn)為血性腹水。腹腔穿刺、B超CT或檢查具有重要的診斷意義。（四）、繼發(fā)感染七、【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）腫瘤標(biāo)志物AFP的檢測(cè)就肝癌而言，AFP仍是特異性最強(qiáng)的標(biāo)志物和診斷肝癌的要緊指標(biāo)。1、診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP>500g/L,持續(xù)4周。AFP由低濃度慢慢升高不降。AFP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。注意除外懷胎、生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。2、AFP在慢性肝病中的轉(zhuǎn)變約20?45%慢性肝病中AFP呈低濃度陽(yáng)性，一樣波動(dòng)在25?200g/L,一樣ALT與及病情呈同步關(guān)系；如AFP呈低濃度陽(yáng)性（50?200g/L）持續(xù)大于2個(gè)月，ALT正常，應(yīng)警戒亞臨床肝癌的存在。3、AFP異質(zhì)體原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等都可合成AFP,可是AFP在糖鏈上的結(jié)構(gòu)有所不同，在糖基化進(jìn)程中表現(xiàn)與植物凝集素如扁豆凝集素（LCA）和刀豆凝集素（ConA）反映時(shí)呈現(xiàn)不同的親和性，從而分出不同的異質(zhì)體。應(yīng)用親和層析和電泳技術(shù)可將AFP分為L(zhǎng)CA結(jié)合型（AFP-R-L）和LCA非結(jié)合型（AFP-N-L）。臨床意義一是可作為良惡性肝病的辨別指標(biāo)之一，肝癌患者AFP-R-L明顯高于良性肝??；二是對(duì)小肝癌有必然的診斷價(jià)值，因?yàn)锳FP異質(zhì)體對(duì)肝癌的診斷不受AFP的濃度、腫瘤的大小和病期早晚的阻礙。4、AFP單克隆抗體較現(xiàn)有AFP的異種多克隆抗體更靈敏、特異性更強(qiáng)；最近幾年來(lái)已用此開(kāi)展大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究（如核素掃描和導(dǎo)向醫(yī)治），目前正慢慢向臨床過(guò)渡。（二）血清酶學(xué)檢查目前已有數(shù)十種血清酶檢測(cè)用于肝癌的診斷，對(duì)肝癌的診斷有必然的價(jià)值，可是對(duì)肝癌診斷的靈敏性抑或特異性不盡人意；或操作復(fù)雜、實(shí)驗(yàn)的穩(wěn)固性及重復(fù)性差，目前尚無(wú)任何酶學(xué)檢查可代替AFP的檢測(cè)。在診斷困難時(shí)可選用2?3項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，有望提高肝癌的檢出率。目前比較成熟的、可與AFP互補(bǔ)的有GGT-2,ALP-1。（三）超聲顯影可顯示直徑＞2cm的腫瘤，并可定位，結(jié)合AFP檢查更具有診斷價(jià)值?，F(xiàn)彩色多普勒血流成像還可提供病灶血流情形，有助于良惡性病變的辨別。（四）CT意義同上，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影可發(fā)覺(jué)直徑〈的腫瘤，是目前診斷小肝癌或微小肝癌的最正確方式。（五）血管造影（數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影）一一意義同上。（六）MRI——能清楚顯示癌內(nèi)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對(duì)顯示子瘤和癌栓有價(jià)值。（七）肝穿刺活檢一一目前多在影象引導(dǎo)下進(jìn)行，從而減少了盲目性?？墒窃摍z查屬創(chuàng)傷性檢查，存在必然的危險(xiǎn)性。（八）、剖腹探查八、【診斷】（一）初期發(fā)覺(jué)初期發(fā)覺(jué)系指腫瘤生長(zhǎng)至3?4cm前即被發(fā)覺(jué)，也確實(shí)是說(shuō)發(fā)覺(jué)肝癌于亞臨床時(shí)期。是肝癌初期診斷和根治手術(shù)實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，AFP和B型超聲檢查是初期發(fā)覺(jué)的重要手腕，高危人群的普查是發(fā)覺(jué)初期肝癌的重要方式。1、高危人群：是指年齡＞40歲，有以下情形之一者：也有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原標(biāo)記陽(yáng)性者；有5?8年以上酗酒史并有慢性肝病臨床表現(xiàn)者；Z已確診的肝硬化患者。2、普查方法：也對(duì)高危人群每半年普查一次，因?yàn)橛醒芯孔羁焖偕L(zhǎng)的肝癌8超顯示從1cm進(jìn)展到5cm需4?6個(gè)月； 對(duì)高危人群AFP低濃度陽(yáng)性者（50?200g/L）,應(yīng)每半月復(fù)查一次，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)看直至排除或明確診斷；Z有部份小肝癌AFP可陰性，故最好B超與AFP同步挑選檢查。（二）初期診斷1、定性檢查（1）AFP定量檢查AFP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。并排除假陽(yáng)性情形。按此標(biāo)準(zhǔn)小肝癌占42。8%，被國(guó)內(nèi)學(xué)者推崇。AFP異質(zhì)體檢查增加了肝癌診斷的特異性。（2）其他：目前比較成熟的、可與AFP互補(bǔ)的有GGT-2,ALP。AFP在低濃度時(shí)也有較高的陽(yáng)性率65%?70%,能使小肝癌檢出率達(dá)％。2、定位診斷首選B超或CT檢查，如不能確信選擇肝動(dòng)脈造影。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、假設(shè)無(wú)其他肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流免疫法陽(yáng)性或放射免疫法400g/L,持續(xù)4周。并排除懷胎、活動(dòng)性肝病、生殖性胚胎源性腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌者。2、影象學(xué)檢查肝內(nèi)有明確的實(shí)質(zhì)性占位性病變，能除外肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并具有以下條件之一者：AFP200g/L；，典型的原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)；/無(wú)黃疸而GGT-2、ALP明顯增高；”其他器官有明確的轉(zhuǎn)移灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞；…明顯的乙肝血清學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性的肝硬化。九、【辨別診斷】（一）繼發(fā)性肝癌：AFP一樣為陰性；關(guān)鍵在于肝外原發(fā)癌的證據(jù)和病理檢查。（二）肝硬化：PHC多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者辨別常很困難，假設(shè)肝硬化病人顯現(xiàn)進(jìn)行性肝臟腫大，明顯的肝區(qū)疼痛，可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，應(yīng)高度疑診肝癌進(jìn)步檢查。（三）活動(dòng)性肝?。篈FP和ALT動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)觀(guān)看有助