醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80課件

城陽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

PulmonaryProtectiveVentilationInARDSARDS診治進展PulmonaryPARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素

急性、進行性

缺氧性呼吸衰竭導致ARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征導致ARDS的病因直接肺損傷間接肺損傷挫傷膿毒癥（非肺炎引起）肺炎重度胰腺炎誤吸燒傷吸入性損傷非心源性休克溺水藥物過量肺栓塞大量輸血氧中毒ARDS的病因直接肺損傷

ARDS的發(fā)生機制？ARDS的發(fā)生機制？1肺間質(zhì)2肺泡ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”1肺間質(zhì)ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細胞壞死或凋亡的II型細胞表面活性物質(zhì)層II型細胞肺泡腔遷移的白細胞透明膜肺泡巨噬細胞激活的白細胞富含蛋白的水腫液氧化劑失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細胞壞死或凋①血流動力性肺水腫(hemodynamicpulmonaryedema)毛細血管靜水壓升高，流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化②通透性肺水腫(permeability

pulmonaryedema

)

不僅肺水通過肺毛細血管內(nèi)皮細胞劇增，且蛋白質(zhì)滲透過內(nèi)皮細胞也增加“肺水腫”分類(按照病因及發(fā)生機制)ARDS?、傺鲃恿π苑嗡[(hemodynamicpulmo1.感染性肺水腫(pulmonaryedemaduetoinfection)2.毒素吸入性肺水腫(pulmonaryedemaduetopoison)3.淹溺性肺水腫(pulmonaryedemaduetodrowning)4.尿毒癥性肺水腫(pulmonaryedemainuremia)5.氧中毒肺水腫(pulmonaryedemaduetooxygentoxicity)②通透性肺水腫——病因及分類【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述801.感染性肺水腫(pulmonaryedemadueARDS肺水腫的成分：富含蛋白細胞碎片未激活的PS中性粒細胞巨噬細胞炎癥介質(zhì)......參與反應(yīng)的細胞——中性粒細胞巨噬細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞參與反應(yīng)的介質(zhì)——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL......ARDS發(fā)病的炎癥機制【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS肺水腫的參與反應(yīng)的細胞——A【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺”（不均一性）

·肺泡水腫

·肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管

·肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足：肺泡萎陷○肺順應(yīng)性明顯降低---“硬肺”○通氣/血流比例失調(diào)

·肺內(nèi)分流和死腔樣通氣

最終致頑固性低氧血癥【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺

ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進臨床診斷標準的變遷——AECC定義1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”1992年，美歐共識會（American-EuropeanConsensusConference,AECC）

急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）

首次提出ALI

提出AECC標準【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80臨床診斷標準的變遷——AECC定義1967年，AshbauAECC標準局限性病程急性起病無具體時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALIARDSPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性AECC診斷標準的局限【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80AECC標準局限性病程急性起病無具體時間ALIPaO2/FiAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007；15;176(8):795-804.例：ARDS患者在不同通氣條件下的變化在（day1）時間點FiO2≥0.5+PEEP≥10，

30min條件下——重新分類為ARDS,ALI,ARF【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80AnearlyPEEP/FIO2trialident29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.CVPPAWP例：ARDS與PAWP、CVP818【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述8029%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,BerlinDefinition2012柏林定義ARDS的診斷及病情分級發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀2.胸部影像學雙肺模糊影——不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋3.肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭，沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫4.氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80BerlinDefinition2012柏林定義ARD

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【推薦

ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：積極治療原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導致ARDS的常見原因。

全身性感染患者有25-50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的MODS中肺是最早發(fā)生衰竭的器官。

控制原發(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預防和治療ARDS的必要措施。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：急性呼吸窘迫綜合征診斷和延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率

KumaretalCritCareMed2006;34:1589-1596延誤使用有效抗生素1小時，死亡率增加12%【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率KumaretalARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機械通氣。1.氧療：治療目的是改善低氧血癥，PaO2＞60-80mmHg；根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸收式氧氣面罩；ARDS患者往往低氧血癥嚴重，常規(guī)的氧療難以奏效，機械通氣是最主要的呼吸支持手段！急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機械通氣。急性呼吸ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機械通氣

預計病情能夠在短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。

合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。

應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機械通氣急性呼吸窘迫綜合征診斷和治ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機械通氣

傳統(tǒng)機械通氣的肺損傷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機械通氣傳統(tǒng)機械通氣的肺損傷？VentilatorInducedLungInjury，VILIOverdistention過度擴張

Barotrauma壓力傷Volutrauma容量傷Recruitment/DerecruitmentInjury

（Atlectrauma）剪切傷/萎陷傷

TranslocationofCells細胞形態(tài)移位Biotrauma生物傷

OxidantInjury氧中毒

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80VentilatorInducedLungInjuryOverdistentionBarotrauma&Volutrauma【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80OverdistentionBarotrauma&Vol“Shear”Recruitment/DerecruitmentInjury跨肺壓若用30cmH2O的正壓通氣，則跨肺壓約35cmH2O。兩個肺單位之間產(chǎn)生高達140cmH2O的切變力?！就扑]】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80“Shear”Recruitment/DerecruitBiotruamaIncitingEventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80BiotruamaIncitingEventPMNs/M②BiophysicalInjuryshearoverdistentioncyclicstretchDintrathoracicpressurealveolar-capillarypermeabilitycardiacoutputorganperfusion①BiochemicalInjury(Biotrauma)mfcytokines,complement,PGs,LTs,ROS,proteasesbacteriaEpithelium/interstitiumneutrophilsDistalOrganDysfunctionMechanicalVentilationSlutsky,TremblayAmJRespCritCareMed.1998;157:1721-5DEATH【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80②Biophysicalshearalveolar-c

ARDS的保護性通氣策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的保護性通氣策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDSOxidantinjury-keepFiO2<60Barotrauma-keepalveolarinflationpressures<35cmH2OVolutrauma-BabylungconceptorstretchinjuryAtelectrauma-repeatedopeningandclosingBiotrauma-releaseofinflammatorymediatorsandbacterialtranslocationOPENGENTLYANDKEEPTHEMOPEN溫柔的打開肺泡，并保持開放Principle原則WhiteheadT,SlutskyAS.Thorax.2002;57:636【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80Oxidantinjury-keepFiO2<60傳統(tǒng)的肺保護性通氣策略①

小潮氣量（6ml／kg理想體重）②允許性高碳酸血癥（PHC）③控制氣道平臺壓<30cmH2O④使用合適的PEEP是迄今為止少有的被大規(guī)模隨機對照研究證實，能降低ARDS患者死亡率的治療措施?！就扑]】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80傳統(tǒng)的肺保護性通氣策略①小潮氣量（6ml／kg理想體LUNGPROTECTIVEVENTILATIONWITHLOWTIDALVOLUMENEnglJMed2000;342:1301-1308【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80LUNGPROTECTIVEVENTILATIONWI提高治療干預強度輕度ARDS中度ARDS嚴重ARDS小潮氣量通氣更高水平PEEP無創(chuàng)通氣低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻振蕩通氣ECCO2-RECMO30025020015010050【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80提輕度ARDS中度ARDS嚴重ARDS小潮氣量通氣更高水平P提綱：臨床探討的通氣模式與參數(shù)TidalvolumePlateaupressurespHPEEPVCvsPCVRecruitmentmaneuversHigh-frequencyoscillatoryPronepositioningECMO潮氣量平臺壓允許性高碳酸血癥呼氣末正壓定容與定壓手法復張高頻振蕩通氣俯臥位通氣體外膜氧合【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80提綱：臨床探討的通氣模式與參數(shù)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS2000年《NEJM》，861名成人ARDS患者治療組：小潮氣量（4-6ml/kg）,限制壓力（平臺壓<30cmH2O），允許性高碳酸血癥但保持pH大于7.3顯著改善預后病死率39.8%―→31%自主呼吸天數(shù)10天―→12天首次為小潮氣量通氣模式提供可靠的循證醫(yī)學證據(jù)小潮氣量LowTidalVolumeARDSNet.2000【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述802000年《NEJM》，861名成人ARDS患者小潮氣量36平臺壓的調(diào)整策略（跨肺壓、驅(qū)動壓）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述8036平臺壓的調(diào)整策略（跨肺壓、驅(qū)動壓）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科787patientsfromARDSNetworkstudy平臺壓死亡率【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80787patientsfromARDSNetworkPEEP：較高的呼氣末正壓(Meta)BrielM,MeadeM,MercatA,etal.Highervslowerpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome.JAMA2010;303(9):865–73.醫(yī)院死亡率ICU死亡率氣胸氣胸后死亡脫機時間【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80PEEP：較高的呼氣末正壓(Meta)BrielM,M39pH值的調(diào)整策略【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述8039pH值的調(diào)整策略【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概VentilationUsingtheBestPEEP

PreventionofAtelectrauma（最佳PEEP）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80VentilationUsingtheBestPEEVCVvsPCV定容與定壓

沒有定論，各有優(yōu)劣！【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80VCVvsPCV定容與定壓RECRUITMENT肺復張Arecentsystematicreviewanalyzed40studiesthatevaluatedRMs;（4wereRCTs,32prospectivestudies,and4retrospectivecohortstudies）Thesustainedinflationmethod——45%：CPAPof35–50cmH2Ofor20–40seconds23%：highpressurecontrol20%：incrementalPEEP10%：highVT/sighFanE,WilcoxME,BrowerRG,etal.Recruitmentmaneuversforacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1156–63.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80RECRUITMENT肺復張ArecentsystemRECRUITMENTMANEUVERDrivingpressure:15cmH2OBestΔV/ΔPBestpO2/FIO2UmbrelloM,etal.IntJMolSci2017;18:64AventilationstrategythatincludedrecruitmentmanoeuvresinparticipantswithARDSreducedintensivecareunitmortalitywithoutincreasingtheriskofbarotraumabuthadnoeffecton28-dayandhospitalmortality.Wedowngradedthequalityoftheevidencetolow.CochraneDatabaseSystRev2016;11:CD006667【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80RECRUITMENTMANEUVERDrivingprVariationsinPatients:SomeNeedHigherPEEPThanOthers【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80VariationsinPatients:SomeNCurrentevidencesuggeststhatthatRMsshouldnotberoutinelyusedonallARDSpatientsunlessseverehypoxemiapersistsorasarescuemaneuvertoovercomeseverehypoxemia,toopenthelungwhensettingPEEP,orfollowingevidenceofacutelungderecruitmentsuchasaventilatorcircuitdisconnect結(jié)論：RM不常規(guī)用在所有的ARDS患者，除非持續(xù)的嚴重低氧血癥，或者做為嚴重低氧血癥的一種肺開放手段（設(shè)置PEEP），或者由于管路斷開出現(xiàn)急性肺陷閉FanE,WilcoxME,BrowerRG,etal.Recruitmentmaneuversforacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1156–63.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80CurrentevidencesuggeststhatPRONEPOSITIONING俯臥位通氣【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80PRONEPOSITIONING俯臥位通氣【推薦】醫(yī)院重癥ComputedtomographyscanofthelungsshowingARDSwhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right).GattinoniL,ProttiA.Ventilationintheproneposition:forsomebutnotforall?CMAJ2008;178(9):1174–6)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ComputedtomographyscanofthPronePositioning

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80PronePositioning

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ATheProne-SupineIIStudyisthelargestclinicaltrial(N5342)inadultARDSpatients,conductedin23centersinItalyand2inSpain20hours/daySimilar28-daymortality-31.0%vs32.8%;RR0.97;(95%CI0.84–1.13;P=0.72)Mortalityinseverehypoxemiawasdecreasedinthepronegroup-37.8%inthepronegroupand46.1%inthesupinegroup(RR,0.87;95%CI,0.66–1.14P=0.31)TacconeP,PesentiA,LatiniR,etal.Pronepositioninginpatientswithmoderateandsevereacuterespiratorydistresssyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2009;302:1977–84.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80TheProne-SupineIIStudyistComplications鎮(zhèn)靜肌松氣道阻塞短暫SpO2下降嘔吐低血壓心律失常深靜脈脫落氣管插管移位氣管切開移位【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80Complications鎮(zhèn)靜肌松【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARHigh-frequencyoscillatoryventilation,HFOV高頻振蕩通氣

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80High-frequencyoscillatoryven52Meta分析結(jié)論——維持高平均氣道壓以保持肺復張，避免肺泡周期性開放、閉合。均為小樣本研究。2010《BMJ》meta-analysis：系統(tǒng)分析多項隨機對照臨床研究，HFOV提高氧合指數(shù)、顯著降低死亡率。SudS,SudM,FriedrichJO,etal.Highfrequencyoscillationinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysis.BMJ2010;340:c2327.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述8052Meta分析結(jié)論——SudS,SudM,FriECMO體外膜氧合【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ECMO體外膜氧合【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述ECMOissupportivecareandisnotintendedasaprimaryARDStreatmentCESARtrial-Patientswererandomizedtoeitherconventionalcareat1of68tertiarycarecentersortoasinglecenterusingatreatmentprotocolthatincludedECMOThetrialwasstoppedforefficacyafter180patientsSurvivalwithoutseveredisabilityat6monthswas47%vs63%at6monthsPeekGJ,MugfordM,TiruvoipatiR,etal.Efficacyandeconomicassessmentofconventionalventilatorysupportversusextracorporealmembraneoxygenationforsevereadultrespiratoryfailure(CESAR):amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lancet2009;374(9698):1351–63.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ECMOissupportivecareandis小結(jié)：常規(guī)通氣方式選擇與設(shè)定無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣定壓、自主通氣及允許性高碳酸血癥，肺開放策略PEEP：經(jīng)驗設(shè)置為8～12cmH2O，或10～15cmH2O平臺壓：<30cmH2O潮氣量：4～6mL/Kg（PHC）吸氣流量：遞減波，60～90L/min頻率：20～25次/分吸呼比：1：1.5觸發(fā)靈敏度：-2～-4cmH2OFiO2：<0.6（二）肺開放策略【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80小結(jié)：常規(guī)通氣方式選擇與設(shè)定無創(chuàng)通氣【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科A提高治療干預強度輕度ARDS中度ARDS嚴重ARDS小潮氣量通氣更高水平PEEP無創(chuàng)通氣低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻振蕩通氣ECCO2-RECMO30025020015010050小結(jié)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80提輕度ARDS中度ARDS嚴重ARDS小潮氣量通氣更高水平PARDS治療六步流程圖

Pplat＜30cmH2OPplat大于30cmH2O

4-6ml/kg小潮氣量RM和（或）高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣

評價氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔吸入NO治療糖皮質(zhì)激素ECMO【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS治療六步流程圖ARDS的液體管理ARDS的藥物治療三、ARDS液體管理與藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的液體管理ARDS的藥物治療三、ARDS液體管理與藥1、消除肺水腫控制毛細血管滲漏、治療低蛋白血癥并減少血管外肺水ARDS液體管理原則糾正微循環(huán)灌注障礙，保證組織氧供2、恢復有效循環(huán)血量【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述801、消除肺水腫控制毛細血管滲漏、治療低蛋白血癥并減少血管外肺怎樣判斷液體量的不足？怎樣補充液體？ARDS液體管理原則怎樣補充液體？補什么？怎樣補？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80怎樣判斷液體量的不足？怎樣補充液體？ARDS液體管理原則怎樣生理鹽水分布：25％血管內(nèi)、75％血管外血漿蛋白稀釋、膠體滲透壓下降重要臟器及組織水腫高氯性酸中毒血乳酸水平升高晶體液--等滲液乳酸林格液+【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80生理鹽水分布：25％血管內(nèi)、75％血管外血漿蛋白稀釋、膠體滲紅細胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細胞ARDS補充晶體液時紅細胞水白蛋白內(nèi)皮細胞晶體液【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80紅細胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細胞ARDS補充晶體液時紅細胞水白蛋白增加血漿膠滲壓，擴容效果確切。ARDS時，白蛋白很可能會漏出血管外而彌散至組織間質(zhì)中加重組織水腫。膠體液--天然膠體液人血白蛋白【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80增加血漿膠滲壓，擴容效果確切。膠體液--天然膠體液人血白蛋白推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。（c級）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠白蛋白ARDS補充白蛋白時【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80白蛋白ARDS補充白蛋白時【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關(guān)，與非限制液體相比，限制液體的患者氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，ICU住院時間明顯縮短。推薦意見：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。(B級)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關(guān)，與非限制液體相比，限制1、在保證循環(huán)基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上控制液體入量。2、適當增加膠體的補充量，晶體和膠體輸入的比例根據(jù)患者的情況確定，一般情況下肺水腫越嚴重越應(yīng)增加膠體的補充量，尤其是大分子物質(zhì)。3、將血漿白蛋白保持在正?；蚧菊Ｋ?，并適當使用利尿劑。4、對嚴重肺水腫者增加PEEP并實施血液凈化。ARDS液體管理注意事項【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述801、在保證循環(huán)基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上控制液體入量。ARDS液體管理ARDS的液體管理ARDS的藥物治療ARDS液體管理與藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的液體管理ARDS的藥物治療ARDS液體管理與藥物治3、糖皮質(zhì)激素2、改善微循環(huán)藥物前列腺素E1東莨菪堿（654-2）主要包括以下幾類藥物：ARDS的藥物治療1、沐舒坦【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述803、糖皮質(zhì)激素2、改善微循環(huán)藥物主要包括以下幾類藥物：ARD1、沐舒坦①調(diào)節(jié)肺部漿液與粘液的分泌--使痰液粘性及彈性正?；谠鰪姺卫w毛擺動--易于痰液排出③有效刺激肺泡II型細胞合成及分泌表面活性物質(zhì)ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述801、沐舒坦①調(diào)節(jié)肺部漿液與粘液的分泌--使痰液粘性及彈性正常④抗炎及抗氧化--減少游離的花生四烯酸的釋放，從而可以抑制支氣管上皮細胞的炎癥反應(yīng)。⑤與抗生素的協(xié)同作用--與阿莫西林、紅霉素、頭孢呋辛、利福平等有較好的協(xié)同作用。ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80④抗炎及抗氧化--減少游離的花生四烯酸的釋放，從而可以抑制支2、改善微循環(huán)--前列腺素E1病變血管痙攣血管炎性病變靶向擴張病變血管、緩解炎性病變ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述802、改善微循環(huán)--前列腺素E1病變血管痙攣血管炎性病變靶向擴654-Ⅱ是M膽堿能受體拮抗劑，可以解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，尤其是對缺血-再灌注小腸黏膜具有良好的保護作用，但對嚴重腹脹和腸麻痹患者慎用。2、改善微循環(huán)--654ⅡARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80654-Ⅱ是M膽堿能受體拮抗劑，可以解除小血管痙攣，改善微循糖皮質(zhì)激素不能預防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用，下列情況可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過敏原因?qū)е碌腁RDS感染性休克并發(fā)ARDS，并有腎上腺皮質(zhì)功能不全推薦意見：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預防和治療ARDS。(B級)3、糖皮質(zhì)激素中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80糖皮質(zhì)激素不能預防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，治療毛細血管滲漏穩(wěn)定細胞作用，維持肺泡II型細胞分泌表面活性物質(zhì)的功能緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化糖皮質(zhì)激素的作用ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，治療毛細血管滲漏穩(wěn)定細ARDS:DRUGTRIALS

No“Miracle”DrugHasBeenFound

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS:DRUGTRIALS

No“Miracle”

ARDS:WhatDoesn’tWork

ASPIRIN

STATINS

InhaledNitricOxide(NO)

InhaledProstaglandins

steroid

Neuromuscularblockade??

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80

ARDS:WhatDoesn’tWorkThePatient:A28y.o.presentedwithshortnessofbreath.Theeveningbeforeshewasatapartyandconsumedalcohol.Temp:33.7oCBP:80/60mmHgGlucose:467mg/dlLactate:25ABG:pH6.92,pCO229,pO257,HCO36Intubatedforhypoxemiaandpharyngealedema.CT:bilateralconsolidationslikelyaspirationpneumonitis.Rapidprogressiontoacuterenalfailureandabdominalcompartmentsyndrome.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ThePatient:A28y.o.presentPatient:

PlacedonVAECMOforLVEF10%LungprotectiveventilationReturnedtoLVEF>40%in10daysMultipleICUissuesasexpectedCRRT/HDformonthsRehabilitation2YearsLater–fullrecovery【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80Patient:

PlacedonVAECMOfor謝謝【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80謝謝【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概1.成立以項目副經(jīng)理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負責實施混凝土澆筑施工的有關(guān)組織管理工作，保證混凝土連續(xù)供應(yīng)和按規(guī)范、規(guī)定的施工工藝進行施工，從而保證混凝土施工質(zhì)量。2.混凝土澆筑前，項目總工程師要組織有關(guān)人員進行技術(shù)交底，明確混凝土澆筑工藝、特點、施工注意事項等，項目付經(jīng)理要組織施工機具、商品混凝土供應(yīng)及運輸、勞動力布置，技術(shù)、質(zhì)檢部門作好質(zhì)量控制計劃。3.派出專人到拌合站負責拌合質(zhì)量的監(jiān)察和供應(yīng)、運輸聯(lián)絡(luò)。4.澆筑時，項目部組織相關(guān)的技術(shù)、質(zhì)檢、試驗等人員組成現(xiàn)場值班小組，檢查、督促混凝土澆筑質(zhì)量控制計劃的落實。5.執(zhí)行混凝土澆注質(zhì)量責任制，各澆注區(qū)責任到人并做好施工記錄，質(zhì)檢人員隨時跟班監(jiān)督，杜絕蜂窩麻面露筋露骨現(xiàn)象的出現(xiàn).6.實施過程中，嚴格實行樣板制、三檢制，實行三級檢查制度；達不到標準要求的工序徹底返工，決不留情。7.加強對原材料進場檢驗和試驗的質(zhì)量控制，加強施工過程的質(zhì)量檢查和試驗的質(zhì)量控制，認真執(zhí)行工藝標準和操作規(guī)程，進一步提高工程質(zhì)量的穩(wěn)定性，保證實現(xiàn)質(zhì)量目標的所有因素都處于受控狀態(tài)。8.協(xié)助業(yè)主、監(jiān)理公司、設(shè)計單位和相關(guān)的政府質(zhì)量監(jiān)督部門，完成對工程的檢驗、試驗和核驗工作。9.通過工序質(zhì)量控制，實現(xiàn)分部、分項工程的質(zhì)量控制，通過分部、分項工程的質(zhì)量控制，保證單位工程的質(zhì)量目標的實現(xiàn)。

材料質(zhì)量的保證措施謝謝觀看【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述801.成立以項目副經(jīng)理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負責實施

城陽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

PulmonaryProtectiveVentilationInARDSARDS診治進展PulmonaryPARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素

急性、進行性

缺氧性呼吸衰竭導致ARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征導致ARDS的病因直接肺損傷間接肺損傷挫傷膿毒癥（非肺炎引起）肺炎重度胰腺炎誤吸燒傷吸入性損傷非心源性休克溺水藥物過量肺栓塞大量輸血氧中毒ARDS的病因直接肺損傷

ARDS的發(fā)生機制？ARDS的發(fā)生機制？1肺間質(zhì)2肺泡ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”1肺間質(zhì)ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細胞壞死或凋亡的II型細胞表面活性物質(zhì)層II型細胞肺泡腔遷移的白細胞透明膜肺泡巨噬細胞激活的白細胞富含蛋白的水腫液氧化劑失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細胞壞死或凋①血流動力性肺水腫(hemodynamicpulmonaryedema)毛細血管靜水壓升高，流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化②通透性肺水腫(permeability

pulmonaryedema

)

不僅肺水通過肺毛細血管內(nèi)皮細胞劇增，且蛋白質(zhì)滲透過內(nèi)皮細胞也增加“肺水腫”分類(按照病因及發(fā)生機制)ARDS?、傺鲃恿π苑嗡[(hemodynamicpulmo1.感染性肺水腫(pulmonaryedemaduetoinfection)2.毒素吸入性肺水腫(pulmonaryedemaduetopoison)3.淹溺性肺水腫(pulmonaryedemaduetodrowning)4.尿毒癥性肺水腫(pulmonaryedemainuremia)5.氧中毒肺水腫(pulmonaryedemaduetooxygentoxicity)②通透性肺水腫——病因及分類【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述801.感染性肺水腫(pulmonaryedemadueARDS肺水腫的成分：富含蛋白細胞碎片未激活的PS中性粒細胞巨噬細胞炎癥介質(zhì)......參與反應(yīng)的細胞——中性粒細胞巨噬細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞參與反應(yīng)的介質(zhì)——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL......ARDS發(fā)病的炎癥機制【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS肺水腫的參與反應(yīng)的細胞——A【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺”（不均一性）

·肺泡水腫

·肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管

·肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足：肺泡萎陷○肺順應(yīng)性明顯降低---“硬肺”○通氣/血流比例失調(diào)

·肺內(nèi)分流和死腔樣通氣

最終致頑固性低氧血癥【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺

ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進臨床診斷標準的變遷——AECC定義1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”1992年，美歐共識會（American-EuropeanConsensusConference,AECC）

急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）

首次提出ALI

提出AECC標準【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80臨床診斷標準的變遷——AECC定義1967年，AshbauAECC標準局限性病程急性起病無具體時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALIARDSPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性AECC診斷標準的局限【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80AECC標準局限性病程急性起病無具體時間ALIPaO2/FiAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007；15;176(8):795-804.例：ARDS患者在不同通氣條件下的變化在（day1）時間點FiO2≥0.5+PEEP≥10，

30min條件下——重新分類為ARDS,ALI,ARF【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80AnearlyPEEP/FIO2trialident29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.CVPPAWP例：ARDS與PAWP、CVP818【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述8029%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,BerlinDefinition2012柏林定義ARDS的診斷及病情分級發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀2.胸部影像學雙肺模糊影——不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋3.肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭，沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫4.氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80BerlinDefinition2012柏林定義ARD

BerlinDefinitionofARDS

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80

BerlinDefinitionofARDS

【推薦

ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：積極治療原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導致ARDS的常見原因。

全身性感染患者有25-50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的MODS中肺是最早發(fā)生衰竭的器官。

控制原發(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預防和治療ARDS的必要措施。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：急性呼吸窘迫綜合征診斷和延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率

KumaretalCritCareMed2006;34:1589-1596延誤使用有效抗生素1小時，死亡率增加12%【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率KumaretalARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機械通氣。1.氧療：治療目的是改善低氧血癥，PaO2＞60-80mmHg；根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸收式氧氣面罩；ARDS患者往往低氧血癥嚴重，常規(guī)的氧療難以奏效，機械通氣是最主要的呼吸支持手段！急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機械通氣。急性呼吸ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機械通氣

預計病情能夠在短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。

合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。

應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機械通氣急性呼吸窘迫綜合征診斷和治ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機械通氣

傳統(tǒng)機械通氣的肺損傷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機械通氣傳統(tǒng)機械通氣的肺損傷？VentilatorInducedLungInjury，VILIOverdistention過度擴張

Barotrauma壓力傷Volutrauma容量傷Recruitment/DerecruitmentInjury

（Atlectrauma）剪切傷/萎陷傷

TranslocationofCells細胞形態(tài)移位Biotrauma生物傷

OxidantInjury氧中毒

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80VentilatorInducedLungInjuryOverdistentionBarotrauma&Volutrauma【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80OverdistentionBarotrauma&Vol“Shear”Recruitment/DerecruitmentInjury跨肺壓若用30cmH2O的正壓通氣，則跨肺壓約35cmH2O。兩個肺單位之間產(chǎn)生高達140cmH2O的切變力?！就扑]】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80“Shear”Recruitment/DerecruitBiotruamaIncitingEventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學科ARDS診治進展概述80BiotruamaIncitingEventPMNs/M②BiophysicalInjuryshearoverdistentioncyclicstretchDintrathorac