優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件

優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健1PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)，并得到眾多指南推薦2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2010中國(guó)STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南

眾權(quán)威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是PCI圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一不斷積累的臨床證據(jù)證實(shí):PCI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)2PCI存在急性期和長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小板抑制ABCD24小時(shí)發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個(gè)月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9BPCI存在急性期和長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小3優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評(píng)估

高劑量安全性權(quán)衡優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期4PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲5優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件6ACS領(lǐng)域抗血小板治療現(xiàn)況氯吡格雷300mg+75mg/d聯(lián)合阿司匹林（ASA）的治療策略顯著降低了ACS患者的事件高發(fā)危險(xiǎn)，PCI患者獲益尤為顯著?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示氯吡格雷負(fù)荷劑量和維持劑量加倍可產(chǎn)生更強(qiáng)和更快的抗血小板作用阿司匹林非大規(guī)模的RCT’s在接受PCI治療的ACS患者中對(duì)比了ASA高劑量(300-325mg)與低劑量(75-100mg)的作用ACS領(lǐng)域抗血小板治療現(xiàn)況氯吡格雷300mg+75mg/d聯(lián)7CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和

阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機(jī)化試驗(yàn)CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療A8CURRENT/OASIS7:

同一個(gè)臨床研究解決兩個(gè)關(guān)鍵問題氯吡格雷高劑量vs.標(biāo)準(zhǔn)劑量:療效(預(yù)防缺血性事件)安全性(嚴(yán)重和其它大出血事件)ASA高劑量*vs.低劑量?:療效(預(yù)防缺血性事件)安全性(嚴(yán)重和其它大出血事件)1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），計(jì)劃在72小時(shí)內(nèi)接受經(jīng)皮冠脈介入治療者，本研究將會(huì)同時(shí)比較1：ACS:急性冠脈綜合征

*高劑量=第一天ASA≥300mg;第2–30天300–325mg/day

?低劑量=第一天ASA≥300mg;第2－30天75–100mg/dayCURRENT/OASIS7:

同一個(gè)臨床研究解決兩個(gè)關(guān)鍵9劑量加倍組vs標(biāo)準(zhǔn)劑量組方案1*所有患者同時(shí)接受開放標(biāo)簽的阿司匹林治療治療組氯吡格雷（波立維）劑量*第1天

(負(fù)荷量)第2–7天（維持量）第8–30天（維持量）劑量加倍組8片波立維片劑

(600mg)2片波立維片劑

(150mg)1片波立維片劑標(biāo)準(zhǔn)劑量組4片波立維片劑(300mg)和4片安慰劑1片波立維片劑(75mg)和1片安慰劑1片波立維片劑1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.阿司匹林劑量*高劑量組低劑量組300-325mg/d75-100mg/d劑量加倍組vs標(biāo)準(zhǔn)劑量組方案1*所有患者同時(shí)接受開放標(biāo)簽的10

2009ESC最新公布：

擬行早期PCI介入治療ACS患者中

氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機(jī)化試驗(yàn)25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)擬行早期(<24h)介入治療——擬行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心臟標(biāo)記物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430隨機(jī)化接受(2X2析因):氯吡格雷:劑量加倍

(600mg，繼以150mg/dx7d，隨后75mg/d)vs標(biāo)準(zhǔn)劑量

(300mg繼以75mg/d)ASA:高劑量

(300-325mg/d)vs低劑量

(75-100mg/d)有效性終點(diǎn): 30天時(shí)CV死亡,MI或卒中

30天時(shí)支架內(nèi)血栓安全性終點(diǎn): 出血(CURRENT定義的大/嚴(yán)重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCIv非

PCI最初7天內(nèi)氯吡格雷(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-72009ESC最新公布：11相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件RRR14％P=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點(diǎn)事件率，RRR達(dá)14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

主要療效終點(diǎn):是指30天時(shí)首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件R12加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達(dá)46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn)加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益13無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現(xiàn)明顯獲益，RRR分別達(dá)55%(p=0.035)和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是EDS還是BMS，加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量DESBMSAB無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯14加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無升高M(jìn)ehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIM15最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主16最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.評(píng)估安全性數(shù)據(jù)分析：氯吡格雷600mg負(fù)荷治療組并未發(fā)生更高的出血風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高17正在長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷劑量?正在長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷18長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25%ARMYDA-4RELOAD研究與安慰劑相比，PCI術(shù)前氯吡格雷再次600mg負(fù)荷劑量，使主要心血管事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評(píng)估長(zhǎng)期氯吡格雷治療的患者行PCI術(shù)時(shí)接受600mg氯吡格雷再負(fù)荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經(jīng)10天，其中252例在PCI術(shù)前4~8小時(shí)服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對(duì)照。主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MAC19長(zhǎng)期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：ACS患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長(zhǎng)期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯20PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)AMYDA-4RELOAD研究結(jié)果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增21穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床22CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷未見明顯獲益CADICE研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術(shù)時(shí)，300mg與600mg負(fù)荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為聯(lián)合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建?；颊呷朐浩陂g和出院后第30天隨訪首要療效復(fù)合終點(diǎn)。（%）主要復(fù)合終點(diǎn)事件率P=0.799P=0.826無論是PCI術(shù)后或第30天后隨訪，首要復(fù)合終點(diǎn)事件率在兩個(gè)劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天隨訪6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格23長(zhǎng)期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群穩(wěn)定性心絞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長(zhǎng)期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg242010年EuropeanHeartJournal述評(píng)：

穩(wěn)定性患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者當(dāng)給予氯吡格雷再次負(fù)荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負(fù)荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會(huì)升高出血風(fēng)險(xiǎn)。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長(zhǎng)期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行PCI的患者術(shù)前接受高劑量再負(fù)荷治療可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-13002010年EuropeanHeartJournal述25基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者應(yīng)予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量治療2009年STEMI和PCI指南合并更新擬行PCI治療的患者推薦應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷劑量治療，應(yīng)使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI術(shù)前，應(yīng)盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.對(duì)于進(jìn)行非直接PCI治療的STEMI患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時(shí)應(yīng)繼續(xù)使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應(yīng)選擇氯吡格雷300~600mg治療（IC）（3）如未行溶栓治療，應(yīng)給予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量（IB）基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新262010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中國(guó)及歐洲指南推薦I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負(fù)荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300～600mg2010年中國(guó)STEMI指南更新2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南C擇期PCI術(shù)，PCI術(shù)前>6h可給予300mg氯吡格雷預(yù)處理（或術(shù)前>2h給予600mg氯吡格雷預(yù)處理）2010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中27PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床28高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化≥2h血小板功能測(cè)定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究PCIDa29

ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)。ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ200728(15):1814-9

ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：ADP誘導(dǎo)的血小30ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療：長(zhǎng)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438KaplanMeier分析顯示：平均隨訪18個(gè)月，兩組累計(jì)無事件生存率有顯著性差異（LogrankP=0.0138）。

隨訪結(jié)束時(shí)，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點(diǎn)事件率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35.6%（P=0.017）。主要終點(diǎn)事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。

主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療：長(zhǎng)期不良事31高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷維持治療可顯著獲益對(duì)預(yù)先定義的高危亞組分析提示：

糖尿病、多支病變及ST段抬高M(jìn)I患者接受150mg維持量氯吡格雷治療，其主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于75mg維持量治療者。

無上述危險(xiǎn)因素的患者，150mg與75mg維持量氯吡格雷治療后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差別。韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。

主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷維持治療可顯著32ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438

平均隨訪18個(gè)月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無顯著差異。ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風(fēng)險(xiǎn)無33結(jié)論P(yáng)CI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益，然而PCI急性期與長(zhǎng)期血栓風(fēng)險(xiǎn)提示，臨床需進(jìn)一步優(yōu)化PCI圍手術(shù)期抗栓治療(更強(qiáng)、更快的血小板抑制)。優(yōu)化ACS患者PCI圍手術(shù)期抗栓策略，可實(shí)踐進(jìn)一步的臨床獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高：術(shù)前600mg負(fù)荷量氯吡格雷治療可實(shí)現(xiàn)快速血小板抑制，改善臨床結(jié)局PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療可實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益。結(jié)論P(yáng)CI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益34謝謝！謝謝！35優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健36PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)，并得到眾多指南推薦2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2010中國(guó)STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南

眾權(quán)威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是PCI圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一不斷積累的臨床證據(jù)證實(shí):PCI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據(jù)37PCI存在急性期和長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小板抑制ABCD24小時(shí)發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個(gè)月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9BPCI存在急性期和長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)，

提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小38優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評(píng)估

高劑量安全性權(quán)衡優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、更快血小板抑制策略探討急性期39PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲40優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件41ACS領(lǐng)域抗血小板治療現(xiàn)況氯吡格雷300mg+75mg/d聯(lián)合阿司匹林（ASA）的治療策略顯著降低了ACS患者的事件高發(fā)危險(xiǎn)，PCI患者獲益尤為顯著?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示氯吡格雷負(fù)荷劑量和維持劑量加倍可產(chǎn)生更強(qiáng)和更快的抗血小板作用阿司匹林非大規(guī)模的RCT’s在接受PCI治療的ACS患者中對(duì)比了ASA高劑量(300-325mg)與低劑量(75-100mg)的作用ACS領(lǐng)域抗血小板治療現(xiàn)況氯吡格雷300mg+75mg/d聯(lián)42CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和

阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機(jī)化試驗(yàn)CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療A43CURRENT/OASIS7:

同一個(gè)臨床研究解決兩個(gè)關(guān)鍵問題氯吡格雷高劑量vs.標(biāo)準(zhǔn)劑量:療效(預(yù)防缺血性事件)安全性(嚴(yán)重和其它大出血事件)ASA高劑量*vs.低劑量?:療效(預(yù)防缺血性事件)安全性(嚴(yán)重和其它大出血事件)1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），計(jì)劃在72小時(shí)內(nèi)接受經(jīng)皮冠脈介入治療者，本研究將會(huì)同時(shí)比較1：ACS:急性冠脈綜合征

*高劑量=第一天ASA≥300mg;第2–30天300–325mg/day

?低劑量=第一天ASA≥300mg;第2－30天75–100mg/dayCURRENT/OASIS7:

同一個(gè)臨床研究解決兩個(gè)關(guān)鍵44劑量加倍組vs標(biāo)準(zhǔn)劑量組方案1*所有患者同時(shí)接受開放標(biāo)簽的阿司匹林治療治療組氯吡格雷（波立維）劑量*第1天

(負(fù)荷量)第2–7天（維持量）第8–30天（維持量）劑量加倍組8片波立維片劑

(600mg)2片波立維片劑

(150mg)1片波立維片劑標(biāo)準(zhǔn)劑量組4片波立維片劑(300mg)和4片安慰劑1片波立維片劑(75mg)和1片安慰劑1片波立維片劑1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.阿司匹林劑量*高劑量組低劑量組300-325mg/d75-100mg/d劑量加倍組vs標(biāo)準(zhǔn)劑量組方案1*所有患者同時(shí)接受開放標(biāo)簽的45

2009ESC最新公布：

擬行早期PCI介入治療ACS患者中

氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機(jī)化試驗(yàn)25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)擬行早期(<24h)介入治療——擬行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心臟標(biāo)記物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430隨機(jī)化接受(2X2析因):氯吡格雷:劑量加倍

(600mg，繼以150mg/dx7d，隨后75mg/d)vs標(biāo)準(zhǔn)劑量

(300mg繼以75mg/d)ASA:高劑量

(300-325mg/d)vs低劑量

(75-100mg/d)有效性終點(diǎn): 30天時(shí)CV死亡,MI或卒中

30天時(shí)支架內(nèi)血栓安全性終點(diǎn): 出血(CURRENT定義的大/嚴(yán)重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCIv非

PCI最初7天內(nèi)氯吡格雷(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-72009ESC最新公布：46相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件RRR14％P=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點(diǎn)事件率，RRR達(dá)14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

主要療效終點(diǎn):是指30天時(shí)首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件R47加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達(dá)46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn)加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益48無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現(xiàn)明顯獲益，RRR分別達(dá)55%(p=0.035)和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是EDS還是BMS，加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量DESBMSAB無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯49加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無升高M(jìn)ehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIM50最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主51最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.評(píng)估安全性數(shù)據(jù)分析：氯吡格雷600mg負(fù)荷治療組并未發(fā)生更高的出血風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高52正在長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷劑量?正在長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，

PCI術(shù)前是否需要再次給予負(fù)荷53長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25%ARMYDA-4RELOAD研究與安慰劑相比，PCI術(shù)前氯吡格雷再次600mg負(fù)荷劑量，使主要心血管事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評(píng)估長(zhǎng)期氯吡格雷治療的患者行PCI術(shù)時(shí)接受600mg氯吡格雷再負(fù)荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經(jīng)10天，其中252例在PCI術(shù)前4~8小時(shí)服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對(duì)照。主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，PCI術(shù)前600mg氯吡格雷致MAC54長(zhǎng)期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：ACS患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長(zhǎng)期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術(shù)前服用加倍負(fù)荷劑量的氯55PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)AMYDA-4RELOAD研究結(jié)果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.PCI術(shù)前再次給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增56穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床57CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷未見明顯獲益CADICE研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術(shù)時(shí)，300mg與600mg負(fù)荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為聯(lián)合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建?；颊呷朐浩陂g和出院后第30天隨訪首要療效復(fù)合終點(diǎn)。（%）主要復(fù)合終點(diǎn)事件率P=0.799P=0.826無論是PCI術(shù)后或第30天后隨訪，首要復(fù)合終點(diǎn)事件率在兩個(gè)劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天隨訪6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)前600mg氯吡格58長(zhǎng)期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點(diǎn)事件：30天主要聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括：死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建。人群穩(wěn)定性心絞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預(yù)設(shè)的亞組分析結(jié)果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長(zhǎng)期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術(shù)前服用600mg592010年EuropeanHeartJournal述評(píng)：

穩(wěn)定性患者PCI術(shù)前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者當(dāng)給予氯吡格雷再次負(fù)荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負(fù)荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會(huì)升高出血風(fēng)險(xiǎn)。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長(zhǎng)期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行PCI的患者術(shù)前接受高劑量再負(fù)荷治療可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-13002010年EuropeanHeartJournal述60基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者應(yīng)予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量治療2009年STEMI和PCI指南合并更新擬行PCI治療的患者推薦應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷劑量治療，應(yīng)使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI術(shù)前，應(yīng)盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.對(duì)于進(jìn)行非直接PCI治療的STEMI患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時(shí)應(yīng)繼續(xù)使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應(yīng)選擇氯吡格雷300~600mg治療（IC）（3）如未行溶栓治療，應(yīng)給予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量（IB）基于循證證據(jù)，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新612010年，PCI圍手術(shù)期600mg氯吡格雷治療也得到中國(guó)及歐洲指南推薦I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負(fù)荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300～600mg2010年中國(guó)STEMI指南更新2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南C擇期PCI術(shù)，PCI術(shù)前>6h可給予300mg氯吡格雷預(yù)處理（或術(shù)前>2h