優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件

優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健北京大學人民醫(yī)院心臟中心優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健1PCI圍手術期常規(guī)雙聯抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據，并得到眾多指南推薦2010ESC/EACTS心肌血運重建指南2010中國STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中國經皮冠狀動脈介入治療指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南

眾權威指南均推薦：雙聯抗血小板治療是PCI圍手術期標準治療方案之一不斷積累的臨床證據證實:PCI圍手術期雙聯抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.PCI圍手術期常規(guī)雙聯抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據2PCI存在急性期和長期缺血風險，

提示臨床需更強、更快的血小板抑制ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數天~數周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內血栓形成亞急性支架內血栓形成支架再狹窄晚期支架內血栓形成因動脈血栓疾病進展導致再發(fā)缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9BPCI存在急性期和長期缺血風險，

提示臨床需更強、更快的血小3優(yōu)化PCI抗栓，實現更強、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評估

高劑量安全性權衡優(yōu)化PCI抗栓，實現更強、更快血小板抑制策略探討急性期4PCI術前高負荷劑量的氯吡格雷是否較標準劑量實現進一步臨床獲益？PCI術前高負荷劑量的氯吡格雷是否較標準劑量實現進一步臨床獲5優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件6ACS領域抗血小板治療現況氯吡格雷300mg+75mg/d聯合阿司匹林（ASA）的治療策略顯著降低了ACS患者的事件高發(fā)危險，PCI患者獲益尤為顯著?，F有的數據提示氯吡格雷負荷劑量和維持劑量加倍可產生更強和更快的抗血小板作用阿司匹林非大規(guī)模的RCT’s在接受PCI治療的ACS患者中對比了ASA高劑量(300-325mg)與低劑量(75-100mg)的作用ACS領域抗血小板治療現況氯吡格雷300mg+75mg/d聯7CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和

阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機化試驗CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療A8CURRENT/OASIS7:

同一個臨床研究解決兩個關鍵問題氯吡格雷高劑量vs.標準劑量:療效(預防缺血性事件)安全性(嚴重和其它大出血事件)ASA高劑量*vs.低劑量?:療效(預防缺血性事件)安全性(嚴重和其它大出血事件)1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），計劃在72小時內接受經皮冠脈介入治療者，本研究將會同時比較1：ACS:急性冠脈綜合征

*高劑量=第一天ASA≥300mg;第2–30天300–325mg/day

?低劑量=第一天ASA≥300mg;第2－30天75–100mg/dayCURRENT/OASIS7:

同一個臨床研究解決兩個關鍵9劑量加倍組vs標準劑量組方案1*所有患者同時接受開放標簽的阿司匹林治療治療組氯吡格雷（波立維）劑量*第1天

(負荷量)第2–7天（維持量）第8–30天（維持量）劑量加倍組8片波立維片劑

(600mg)2片波立維片劑

(150mg)1片波立維片劑標準劑量組4片波立維片劑(300mg)和4片安慰劑1片波立維片劑(75mg)和1片安慰劑1片波立維片劑1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.阿司匹林劑量*高劑量組低劑量組300-325mg/d75-100mg/d劑量加倍組vs標準劑量組方案1*所有患者同時接受開放標簽的10

2009ESC最新公布：

擬行早期PCI介入治療ACS患者中

氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機化試驗25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)擬行早期(<24h)介入治療——擬行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心臟標記物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430隨機化接受(2X2析因):氯吡格雷:劑量加倍

(600mg，繼以150mg/dx7d，隨后75mg/d)vs標準劑量

(300mg繼以75mg/d)ASA:高劑量

(300-325mg/d)vs低劑量

(75-100mg/d)有效性終點: 30天時CV死亡,MI或卒中

30天時支架內血栓安全性終點: 出血(CURRENT定義的大/嚴重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCIv非

PCI最初7天內氯吡格雷(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-72009ESC最新公布：11相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件RRR14％P=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點事件率，RRR達14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

主要療效終點:是指30天時首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯合終點事件相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件R12加倍負荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實現早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現加倍負荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實現早期獲益13無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現明顯獲益，RRR分別達55%(p=0.035)和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是EDS還是BMS，加倍負荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標準劑量氯吡格雷加倍劑量DESBMSAB無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯14加倍負荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風險加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內出血風險無顯著升高CURRENT定義的大出血風險略有升高，但CURRENT定義的嚴重出血風險無升高MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4加倍負荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風險加倍劑量組的TIM15最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負荷劑量治療MACE相對風險降低達34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術等在內的主要不良心血管聯合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主16最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風險未顯著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.評估安全性數據分析：氯吡格雷600mg負荷治療組并未發(fā)生更高的出血風險（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術等在內的主要不良心血管聯合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風險未顯著增高17正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術前是否需要再次給予負荷劑量?正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術前是否需要再次給予負荷18長期服用氯吡格雷的患者，PCI術前600mg氯吡格雷致MACE相對風險降低25%ARMYDA-4RELOAD研究與安慰劑相比，PCI術前氯吡格雷再次600mg負荷劑量，使主要心血管事件（MACE）相對風險降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究為一項多中心、隨機、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評估長期氯吡格雷治療的患者行PCI術時接受600mg氯吡格雷再負荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經10天，其中252例在PCI術前4~8小時服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對照。主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。長期服用氯吡格雷的患者，PCI術前600mg氯吡格雷致MAC19長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術前服用加倍負荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預設的亞組分析結果提示：ACS患者PCI術前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術前服用加倍負荷劑量的氯20PCI術前再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風險AMYDA-4RELOAD研究結果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷不會增加出血風險。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.PCI術前再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增21穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床22CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格雷未見明顯獲益CADICE研究為一項隨機、雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術時，300mg與600mg負荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點：主要終點為聯合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標靶血管血運重建?；颊呷朐浩陂g和出院后第30天隨訪首要療效復合終點。（%）主要復合終點事件率P=0.799P=0.826無論是PCI術后或第30天后隨訪，首要復合終點事件率在兩個劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天隨訪6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格23長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。人群穩(wěn)定性心絞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預設的亞組分析結果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術前服用600mg242010年EuropeanHeartJournal述評：

穩(wěn)定性患者PCI術前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者當給予氯吡格雷再次負荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會升高出血風險。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行PCI的患者術前接受高劑量再負荷治療可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-13002010年EuropeanHeartJournal述25基于循證證據，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者應予氯吡格雷300~600mg負荷劑量治療2009年STEMI和PCI指南合并更新擬行PCI治療的患者推薦應用氯吡格雷負荷劑量治療，應使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI術前，應盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.對于進行非直接PCI治療的STEMI患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時應繼續(xù)使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應選擇氯吡格雷300~600mg治療（IC）（3）如未行溶栓治療，應給予氯吡格雷300~600mg負荷劑量（IB）基于循證證據，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新262010年，PCI圍手術期600mg氯吡格雷治療也得到中國及歐洲指南推薦I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負荷劑量300～600mg2010年中國STEMI指南更新2010年ESC心肌血運重建指南C擇期PCI術，PCI術前>6h可給予300mg氯吡格雷預處理（或術前>2h給予600mg氯吡格雷預處理）2010年，PCI圍手術期600mg氯吡格雷治療也得到中27PCI術后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實現進一步臨床獲益？PCI術后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實現進一步臨床28高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機化≥2h血小板功能測定：光學比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究PCIDa29

ISAR-CHOICE-2研究結果提示：150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強。ADP誘導的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結論EurHeartJ200728(15):1814-9

ISAR-CHOICE-2研究結果提示：ADP誘導的血小30ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事件風險顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438KaplanMeier分析顯示：平均隨訪18個月，兩組累計無事件生存率有顯著性差異（LogrankP=0.0138）。

隨訪結束時，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點事件率相對風險降低35.6%（P=0.017）。主要終點事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術的ACS患者。PCI術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。

主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（TVR）。ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事31高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷維持治療可顯著獲益對預先定義的高危亞組分析提示：

糖尿病、多支病變及ST段抬高MI患者接受150mg維持量氯吡格雷治療，其主要終點事件發(fā)生率顯著低于75mg維持量治療者。

無上述危險因素的患者，150mg與75mg維持量氯吡格雷治療后主要終點事件發(fā)生率無顯著差別。韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術的ACS患者。PCI術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。

主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（TVR）。高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷維持治療可顯著32ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風險無顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438

平均隨訪18個月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無顯著差異。ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風險無33結論PCI圍手術期雙聯抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益，然而PCI急性期與長期血栓風險提示，臨床需進一步優(yōu)化PCI圍手術期抗栓治療(更強、更快的血小板抑制)。優(yōu)化ACS患者PCI圍手術期抗栓策略，可實踐進一步的臨床獲益，且出血風險無顯著升高：術前600mg負荷量氯吡格雷治療可實現快速血小板抑制，改善臨床結局PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療可實現進一步臨床獲益。結論PCI圍手術期雙聯抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益34謝謝！謝謝！35優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健北京大學人民醫(yī)院心臟中心優(yōu)化PCI抗栓治療策略

劉健36PCI圍手術期常規(guī)雙聯抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據，并得到眾多指南推薦2010ESC/EACTS心肌血運重建指南2010中國STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中國經皮冠狀動脈介入治療指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南

眾權威指南均推薦：雙聯抗血小板治療是PCI圍手術期標準治療方案之一不斷積累的臨床證據證實:PCI圍手術期雙聯抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.PCI圍手術期常規(guī)雙聯抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據37PCI存在急性期和長期缺血風險，

提示臨床需更強、更快的血小板抑制ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數天~數周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內血栓形成亞急性支架內血栓形成支架再狹窄晚期支架內血栓形成因動脈血栓疾病進展導致再發(fā)缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9BPCI存在急性期和長期缺血風險，

提示臨床需更強、更快的血小38優(yōu)化PCI抗栓，實現更強、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評估

高劑量安全性權衡優(yōu)化PCI抗栓，實現更強、更快血小板抑制策略探討急性期39PCI術前高負荷劑量的氯吡格雷是否較標準劑量實現進一步臨床獲益？PCI術前高負荷劑量的氯吡格雷是否較標準劑量實現進一步臨床獲40優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件41ACS領域抗血小板治療現況氯吡格雷300mg+75mg/d聯合阿司匹林（ASA）的治療策略顯著降低了ACS患者的事件高發(fā)危險，PCI患者獲益尤為顯著?，F有的數據提示氯吡格雷負荷劑量和維持劑量加倍可產生更強和更快的抗血小板作用阿司匹林非大規(guī)模的RCT’s在接受PCI治療的ACS患者中對比了ASA高劑量(300-325mg)與低劑量(75-100mg)的作用ACS領域抗血小板治療現況氯吡格雷300mg+75mg/d聯42CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和

阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機化試驗CURRENTOASIS7:

擬行早期PCI介入治療A43CURRENT/OASIS7:

同一個臨床研究解決兩個關鍵問題氯吡格雷高劑量vs.標準劑量:療效(預防缺血性事件)安全性(嚴重和其它大出血事件)ASA高劑量*vs.低劑量?:療效(預防缺血性事件)安全性(嚴重和其它大出血事件)1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），計劃在72小時內接受經皮冠脈介入治療者，本研究將會同時比較1：ACS:急性冠脈綜合征

*高劑量=第一天ASA≥300mg;第2–30天300–325mg/day

?低劑量=第一天ASA≥300mg;第2－30天75–100mg/dayCURRENT/OASIS7:

同一個臨床研究解決兩個關鍵44劑量加倍組vs標準劑量組方案1*所有患者同時接受開放標簽的阿司匹林治療治療組氯吡格雷（波立維）劑量*第1天

(負荷量)第2–7天（維持量）第8–30天（維持量）劑量加倍組8片波立維片劑

(600mg)2片波立維片劑

(150mg)1片波立維片劑標準劑量組4片波立維片劑(300mg)和4片安慰劑1片波立維片劑(75mg)和1片安慰劑1片波立維片劑1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.阿司匹林劑量*高劑量組低劑量組300-325mg/d75-100mg/d劑量加倍組vs標準劑量組方案1*所有患者同時接受開放標簽的45

2009ESC最新公布：

擬行早期PCI介入治療ACS患者中

氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機化試驗25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)擬行早期(<24h)介入治療——擬行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心臟標記物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430隨機化接受(2X2析因):氯吡格雷:劑量加倍

(600mg，繼以150mg/dx7d，隨后75mg/d)vs標準劑量

(300mg繼以75mg/d)ASA:高劑量

(300-325mg/d)vs低劑量

(75-100mg/d)有效性終點: 30天時CV死亡,MI或卒中

30天時支架內血栓安全性終點: 出血(CURRENT定義的大/嚴重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCIv非

PCI最初7天內氯吡格雷(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-72009ESC最新公布：46相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件RRR14％P=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點事件率，RRR達14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

主要療效終點:是指30天時首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯合終點事件相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件R47加倍負荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實現早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現加倍負荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實現早期獲益48無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現明顯獲益，RRR分別達55%(p=0.035)和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是EDS還是BMS，加倍負荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標準劑量氯吡格雷加倍劑量DESBMSAB無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯49加倍負荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風險加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內出血風險無顯著升高CURRENT定義的大出血風險略有升高，但CURRENT定義的嚴重出血風險無升高MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4加倍負荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風險加倍劑量組的TIM50最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負荷劑量治療MACE相對風險降低達34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術等在內的主要不良心血管聯合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主51最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風險未顯著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.評估安全性數據分析：氯吡格雷600mg負荷治療組并未發(fā)生更高的出血風險（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術等在內的主要不良心血管聯合事件（MACE）。最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風險未顯著增高52正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術前是否需要再次給予負荷劑量?正在長期服用氯吡格雷的患者，

PCI術前是否需要再次給予負荷53長期服用氯吡格雷的患者，PCI術前600mg氯吡格雷致MACE相對風險降低25%ARMYDA-4RELOAD研究與安慰劑相比，PCI術前氯吡格雷再次600mg負荷劑量，使主要心血管事件（MACE）相對風險降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究為一項多中心、隨機、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評估長期氯吡格雷治療的患者行PCI術時接受600mg氯吡格雷再負荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經10天，其中252例在PCI術前4~8小時服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對照。主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。長期服用氯吡格雷的患者，PCI術前600mg氯吡格雷致MAC54長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術前服用加倍負荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預設的亞組分析結果提示：ACS患者PCI術前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI術前服用加倍負荷劑量的氯55PCI術前再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風險AMYDA-4RELOAD研究結果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷不會增加出血風險。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.PCI術前再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增56穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床57CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格雷未見明顯獲益CADICE研究為一項隨機、雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術時，300mg與600mg負荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點：主要終點為聯合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標靶血管血運重建。患者入院期間和出院后第30天隨訪首要療效復合終點。（%）主要復合終點事件率P=0.799P=0.826無論是PCI術后或第30天后隨訪，首要復合終點事件率在兩個劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天隨訪6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.CADICE研究：穩(wěn)定性冠心病患者PCI術前600mg氯吡格58長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。人群穩(wěn)定性心絞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究預設的亞組分析結果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI術前服用600mg592010年EuropeanHeartJournal述評：

穩(wěn)定性患者PCI術前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者當給予氯吡格雷再次負荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會升高出血風險。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行PCI的患者術前接受高劑量再負荷治療可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-13002010年EuropeanHeartJournal述60基于循證證據，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者應予氯吡格雷300~600mg負荷劑量治療2009年STEMI和PCI指南合并更新擬行PCI治療的患者推薦應用氯吡格雷負荷劑量治療，應使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI術前，應盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.對于進行非直接PCI治療的STEMI患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時應繼續(xù)使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應選擇氯吡格雷300~600mg治療（IC）（3）如未行溶栓治療，應給予氯吡格雷300~600mg負荷劑量（IB）基于循證證據，2009年ACC/AHASTEMI指南（更新612010年，PCI圍手術期600mg氯吡格雷治療也得到中國及歐洲指南推薦I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負荷劑量300～600mg2010年中國STEMI指南更新2010年ESC心肌血運重建指南C擇期PCI術，PCI術前>6h可給予300mg氯吡格雷預處理（或術前>2h