機(jī)械通氣在臨床中的應(yīng)用課件

2022/12/171無創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科2022/12/131無創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院2022/12/172無創(chuàng)通氣

（NoninvasiveVentilation)是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的增加肺泡通氣包括胸外負(fù)壓通氣，膈肌起博，經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣NIV—經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣2022/12/132無創(chuàng)通氣

（NoninvasiveV2022/12/173無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)1．無創(chuàng)性（1）應(yīng)用上(和氣道插管比較)：易于實(shí)施允許間歇應(yīng)用易于卸除改善患者舒適感減少鎮(zhèn)靜劑的需要（2）保留口腔通暢：保留講話和吞咽保留有效咳嗽減少鼻腸飼管的需要易于口腔護(hù)理2．避免氣管插管引起的阻力功3．避免氣管插管的并發(fā)癥(1)早期：局部創(chuàng)傷誤吸

(2)后期：損傷下咽部、喉和氣管\\\\\\\\\\\\\\\\\\醫(yī)院內(nèi)感染

2022/12/133無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)2022/12/174無創(chuàng)通氣的缺陷（1）無創(chuàng)通氣系統(tǒng)的固有特點(diǎn)：氣體交換異常的糾正較慢；開始起作用的時(shí)間較長；胃膨脹。（2）面罩：漏氣；意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥；眼刺激；面部皮膚壞死。

(3)缺乏氣道的徑路和保護(hù)：不易進(jìn)行深部分泌物的吸引；易誤吸。

(4)胃腸脹氣。2022/12/134無創(chuàng)通氣的缺陷（1）無創(chuàng)通氣系統(tǒng)的固有2022/12/175無創(chuàng)通氣的選用1．患者的選擇（1）清醒和合作的病人；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）不需要?dú)夤懿骞軄肀Ｗo(hù)氣道或清除過多的分泌物（神志遲鈍、吞咽功能受損或上消化道活動(dòng)性出血者常需氣道保護(hù)）；（4）無急性面部創(chuàng)傷；（5）有適合患者的恰當(dāng)?shù)拿嬲郑?/p>

2022/12/135無創(chuàng)通氣的選用2022/12/176呼吸衰竭生理學(xué)上機(jī)指征

（括號中為正常值范圍）通氣力學(xué)潮氣量（ml/kg）<3(5-7)

呼吸頻率（次/分）>35（12-20）每分通氣量（L/min）<3或>20（6-10）氣體交換指標(biāo)

PaO2(FiO2>0.5)(kPa)<6.7(10.7)P(A-a)O2(FiO2=1.0)(kPa)>46-60(3.3-8.6)PaO2/FiO2<200(350~400)肺泡通氣的異常PaCO2>7.3(4.66~4.38)PH<7.20(7.35~7.45)2022/12/136呼吸衰竭生理學(xué)上機(jī)指征

2022/12/177禁忌證：(1)大咯血；

(2)氣胸、縱隔氣腫；

(3)肺大泡；

(4)嚴(yán)重低血壓；

(5)腦缺血；無絕對禁忌證，只有相對禁忌證．如氣胸、肺大泡等，但只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，仍能安全使用2022/12/137禁忌證：(1)大咯血；2022/12/178無創(chuàng)通氣模式的選擇無創(chuàng)通氣的模式包括：CPAP(持續(xù)氣道正壓)；S(即常見的PSV模式)；T(相當(dāng)于完全的壓力控制模式PCV)；S／T(在自主呼吸時(shí)使用的是PS方式，而在控制通氣時(shí)使用的是PC方式)2022/12/138無創(chuàng)通氣模式的選擇無創(chuàng)通氣的模式包括：2022/12/179無創(chuàng)呼吸機(jī)類型持續(xù)正壓呼吸機(jī)(CPAP)雙水平持續(xù)正壓呼吸機(jī)(BilevelPositiveAirwayPyessure，BIPAP)2022/12/139無創(chuàng)呼吸機(jī)類型持續(xù)正壓呼吸機(jī)(CPAP2022/12/1710CPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，功能單一，僅在整個(gè)呼吸周期內(nèi)提供單一恒定壓力，不能提供有效輔助通氣作功。2022/12/1310CPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，功能單一，僅2022/12/1711持續(xù)正壓通氣(CPAP)：

當(dāng)吸氣相與呼氣相的壓力始終維持于一個(gè)恒定壓力時(shí)，稱為持續(xù)正壓通氣。它主要的作用是能夠提供一個(gè)恒定的壓力，在阻塞性呼吸睡眠暫?；颊吣軐股蠚獾雷枇Ω纳仆猓贑OPD患者能對抗內(nèi)源性PEEP，減少患者的觸發(fā)功和改善氣體分布在ARDS患者則能增大功能殘氣量、保持肺泡開放；減少分流而改善氧合避免肺損傷。2022/12/1311持續(xù)正壓通氣(CPAP)：2022/12/1712BIPAP

呼吸機(jī)采用兩個(gè)水平的恒定壓力，通過調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力之間壓力差的大小來調(diào)節(jié)潮氣量的大小，且它還具有CPAP的功能，因此，在臨床上可用于各種原因造成的呼吸功能不全或呼衰。

BIPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，體積小攜帶方便，使用方便，可間歇使用，同步性好，患者容易接受。2022/12/1312BIPAP呼吸機(jī)采用兩個(gè)水平的恒定2022/12/1713BIPAP呼吸機(jī)采用性能良好的渦輪電機(jī)提供動(dòng)力，通過電機(jī)轉(zhuǎn)速的快速變化實(shí)現(xiàn)壓力的切換，保持壓力恒定及漏氣補(bǔ)償；采用持續(xù)氣流送氣技術(shù)，可滿足病人吸氣時(shí)對流速的要求，減少呼吸功耗；開放呼吸回路始終保持和外界大氣相通使呼出氣充分排出；由于面罩佩帶不當(dāng)容易引起漏氣，所以還有漏氣補(bǔ)償技術(shù)；BIPAP呼吸機(jī)多采用流量傳感器，流量傳感器比壓力傳感器靈敏度高，呼吸切換同步性好，人機(jī)協(xié)調(diào)性好；好的BIPAP呼吸機(jī)還有微電腦控制系統(tǒng)，控制呼吸機(jī)各個(gè)部件協(xié)調(diào)一致的工作。2022/12/1313BIPAP呼吸機(jī)采用性能良好的渦輪電2022/12/1714通氣模式

S模式為英文SpontaneousTriggered的簡稱，意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步，病人吸氣呼吸機(jī)以高壓力送氣；病人呼氣，則立即切換到較低壓力，幫助病人呼氣，由于BIPAP呼吸機(jī)低壓(EPAP)都高于零，所以不論調(diào)節(jié)與否，都存在呼氣末正壓(PEEP)。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP。2022/12/1314通氣模式S模式為英文Spont2022/12/1715通氣模式

T模式為TimedSafetyFrequency的簡稱，意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP

2022/12/1315通氣模式T模式為Time2022/12/1716通氣模式

ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定，低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定，自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)，則又從T模式切換回S模式。ST模式實(shí)質(zhì)為PCV+PSV+PEEP

2022/12/1316通氣模式ST模式為S和T2022/12/1717通氣模式由于無創(chuàng)通氣要與患者能較好地進(jìn)行配合，模式T在實(shí)際運(yùn)用中往往是較少選用的。模式S是BIPAP呼吸機(jī)最主要的一種通氣模式，它是一種自主性通氣模式，更加符合呼吸生理，同步性好，參數(shù)調(diào)節(jié)簡單，一般只要調(diào)節(jié)支持壓力即可。缺點(diǎn)是：在氣道阻力增加或胸肺順應(yīng)性減小時(shí)，潮氣量會減少，必須及時(shí)調(diào)高壓力水平。。呼吸停止或呼吸微弱時(shí)，不能采用S模式；因?yàn)闊o法觸發(fā)呼吸機(jī)呼吸切換。而S／T因?yàn)橛卸€(gè)后備的頻率進(jìn)行保障，所以在有中樞性呼吸睡眠暫停綜合征和一些緩慢性呼吸節(jié)律疾患的患者中有其應(yīng)用價(jià)值；這是優(yōu)于S的地方。2022/12/1317通氣模式由于無創(chuàng)通氣要與患者能較好地2022/12/1718無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整

由于BIPAP呼吸機(jī)屬于定壓型呼吸機(jī)，壓力設(shè)定是其最主要的參數(shù)，

(1)IPAP：IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大；反之，相反。氣道阻力增加(如氣道水腫，痙攣或狹窄)或胸肺順應(yīng)性下降(如肺水腫，ARDS等)則要保證一定的潮氣量就必須提高壓差

2022/12/1318無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整由于BIPA2022/12/1719無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整在壓力控制通氣(PCV)時(shí)，病人呼吸停止或減弱，呼吸機(jī)提供全部輔助通氣，壓力應(yīng)較大。而壓力支持通氣(PSV)時(shí)，病人自主呼吸也參與通氣，實(shí)際壓力等于呼吸機(jī)提供的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應(yīng)等于自主呼吸潮氣量加呼吸機(jī)潮氣量，故壓力可適當(dāng)減小。壓力過大會造成通氣過度并可能產(chǎn)生氣壓傷，而壓力小，則通氣不足不能改善呼吸衰竭。2022/12/1319無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整在壓力控制通氣(2022/12/1720無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針對不同疾病的呼吸生理．病理生理，選擇合適的EPAP(PEEP)，然后選擇IPAP，一般來說PEEP3-5cmH20，IPAP10-12cmH20，然后選擇根據(jù)實(shí)際情況，隔幾分鐘每次升高IPAP2-3cmH20，直到所需IPAP。EPAP也可適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)注意和IPAP同步調(diào)整。

2022/12/1320無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針2022/12/1721什么樣的壓力才是合適的呢？當(dāng)然，最可靠方法是血?dú)夥治觯獨(dú)夥治霰囟ㄓ幸欢ǖ膭?chuàng)傷，檢查也較麻煩，故早期可每半小時(shí)檢查一次，以后逐漸延長間隔時(shí)間。但病情變化時(shí)應(yīng)及早復(fù)查血?dú)?。血氧飽和度儀。也可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人通氣是否合適，應(yīng)注意血氧飽和度只能反映換氣功能，而不能可靠的反映通氣功能。只有動(dòng)脈血C02水平才是反映通氣功能的精確標(biāo)準(zhǔn)，如果不能反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治?，通過觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端膚色紅潤，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適。

2022/12/1321什么樣的壓力才是合適的呢？當(dāng)然，最可2022/12/1722什么樣的壓力水平才是安全的呢？從壓力-容積曲線(P-V曲線)看，最高壓力不應(yīng)超過高位拐點(diǎn)(UIP)。一般而言，峰壓＜40cmH20，平臺壓＜30-35cmH20，很少發(fā)生氣壓傷，可以說，＜30cmH20的壓力完全是安全的。在此之下，只要病人能耐受，需要多大壓力就給多大的壓力

2022/12/1322什么樣的壓力水平才是安全的呢？從壓力2022/12/1723(3)呼吸頻率和呼吸比：僅在T模式或ST模式時(shí)或確定T模式安全頻率時(shí)需調(diào)節(jié)。阻塞性疾病，如CODP、哮喘，呼吸頻率宜慢，呼吸比應(yīng)調(diào)為1：2.5或稍長，以使呼氣充分。限制性通氣障礙，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1：1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次／分。

為了最大限度改善換氣，也可考慮使用吸呼比＞1：1的反比通氣。但反比通氣嚴(yán)重違反呼吸生理，產(chǎn)生明顯循環(huán)抑制和呼氣不足，應(yīng)嚴(yán)格應(yīng)用，最好短期使用。

2022/12/1323(3)呼吸頻率和呼吸比：僅在T模式或2022/12/1724無創(chuàng)通氣的監(jiān)護(hù)

可應(yīng)用脈氧計(jì)(附報(bào)警)給患者連接監(jiān)護(hù)Sa02，通氣機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)l小時(shí)內(nèi)測定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果子以調(diào)整，如有必要，間歇2小時(shí)至6小時(shí)再重復(fù)進(jìn)行。在無創(chuàng)通氣1小時(shí)后，氣體交換能改善的患者一般可避免氣管插管。除監(jiān)測患者氣體交換反應(yīng)外，還應(yīng)監(jiān)護(hù)以下的臨床參數(shù)：主觀反應(yīng)(呼吸困難、舒適感和神志狀態(tài))、客觀反應(yīng)(呼吸頻率、心率和輔助呼吸肌的應(yīng)用)和可能的并發(fā)癥(腹部膨脹、面部皮膚壓迫壞死、分泌物潴留)，腹橫肌的收縮(隨著過高吹氣而活動(dòng))等

2022/12/1324無創(chuàng)通氣的監(jiān)護(hù)可應(yīng)用脈氧計(jì)(附報(bào)2022/12/1725適當(dāng)?shù)臏鼗瘽窕?/p>

雖然無創(chuàng)通氣保留了鼻腔的濕化溫化功能，但高速干燥氣流會使溫化濕化不充分，因此應(yīng)提供一定的溫化和濕化。充分的溫化和濕化可使呼吸道不受刺激，痰液稀釋及保持纖毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出。

2022/12/1325適當(dāng)?shù)臏鼗瘽窕弘m然無創(chuàng)通氣保2022/12/1726中斷無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)

---------------------------------------1．因?yàn)椴皇孢m或疼痛，不能耐受面罩2．不能改善氣體交換或呼吸困難3．需要?dú)夤懿骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道4．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5．心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常6．因C02潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘后神志狀態(tài)沒有改善---------------------------------------2022/12/1326中斷無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)

--------2022/12/1727患者的依從性因?yàn)闊o創(chuàng)通氣的使用需要有患者的配合，所以一定要關(guān)注患者的依從性。對于患者的依從性除了參數(shù)調(diào)節(jié)外，還涉及與患者溝通、無創(chuàng)通氣的連接以及患者的配合。需要機(jī)械通氣的患者往往病情較重，病人對預(yù)后不樂觀，對無創(chuàng)通氣往往有一定的恐懼心理。這就需要醫(yī)生、護(hù)士與患者進(jìn)行良好的溝通。醫(yī)務(wù)人員要耐心細(xì)致地解釋，讓患者了解無創(chuàng)通氣的作用、運(yùn)作方式和可能產(chǎn)生的異常感覺，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使得患者對無創(chuàng)通氣能有一個(gè)充足的心理準(zhǔn)備。無創(chuàng)通氣與患者的連接直接關(guān)系到患者的舒適度，也是較重要的一環(huán)，這要求醫(yī)務(wù)人員能選擇適當(dāng)?shù)谋钦只蛎嬲?，選擇長度適當(dāng)?shù)念^帶。不管是鼻罩還是面罩，患者都需要積極的配合，盡量減少張口呼吸，保持一種較為平穩(wěn)的呼吸，保持平和的心態(tài)也很重要。無創(chuàng)通氣后，醫(yī)生和護(hù)士要密切觀察病人對治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)和面罩、頭帶的松緊度，直到病人能舒適的適應(yīng)。2022/12/1327患者的依從性因?yàn)闊o創(chuàng)通氣的使用需要有2022/12/1728患者的依從性對于一般病人，無創(chuàng)通氣要從較低壓力開始，如：6cmH20左右，隔15分鐘，手調(diào)升高一次壓力，每次升壓2-3cmH20，也可利用呼吸機(jī)的延時(shí)升壓功能，先設(shè)定一個(gè)延時(shí)時(shí)間如15分鐘，然后啟動(dòng)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)會在設(shè)定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)逐步升到治療壓力。對于病情較急的病人需要立即提供足夠通氣支持，開始治療壓力較高時(shí)，由于病人初次使用往往精神較緊張，此時(shí)，往往會急促吸氣，這樣呼吸機(jī)就不停的送氣，病人會覺得氣流太大受不了。在此種情況下，應(yīng)先給病人佩戴好面罩盡可能不漏氣，然后開機(jī)，囑咐病人，跟著你的口令，有規(guī)律地吸氣和呼氣，一般壓力調(diào)節(jié)合適，幾分鐘后病人就會感覺輕松舒適，之后，就可由病人自由呼吸。2022/12/1328患者的依從性對于一般病人，無創(chuàng)通氣要2022/12/1729NIV在COPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用

COPD呼吸生理改變氣道阻力增高呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力強(qiáng)肺過度充氣，內(nèi)源性PEEP形成緩解期PEEPi=2.41.6cmH2O;

急性加重期PEEPi=6.52.5cmH2O

呼吸肌疲勞2022/12/1329NIV在COPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用

CO2022/12/1730NIV在COPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用單純CPAP

壓力為4~10cmH2O,不超過PEEPi85%

能降低呼吸頻率,改善呼吸困難,降低CO2潴留。數(shù)小時(shí)后起效。

BIPAP（PSV+CPAP),能增強(qiáng)療效。2022/12/1330NIV在COPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用單純C2022/12/1731NIV在SARS應(yīng)用需要機(jī)械通氣的SARS患者，由于存在不同程度的肺泡損傷，甚至是ARDS，PEEP主要用于維持周期性陷閉的肺泡擴(kuò)張，減少肺泡內(nèi)液體的滲出。

2022/12/1331NIV在SARS應(yīng)用需要機(jī)械通氣的S2022/12/1732NIV在SARS應(yīng)用CPAP、EPAP(PEEP)PEEP經(jīng)驗(yàn)值一般為8-12cmH20。過高的取PEEP(超過15cmH20)可加重過度充氣，明顯抑制循環(huán)等。更主要的是由于患者不能耐受。理想的PEEP值為壓力-容積曲線(P-V曲線)的下拐點(diǎn)，但在無創(chuàng)通氣時(shí)，P-V曲線難以測量獲得，所以一般而言可以選用PEEP的經(jīng)驗(yàn)值，并且在初始階段可以根據(jù)患者的耐受情況選用較大的值。一般地，隨著病情的緩解應(yīng)逐漸降低PEEP值。

2022/12/1332NIV在SARS應(yīng)用CPAP、EPA2022/12/1733NIV在重癥哮喘的應(yīng)用哮喘患者存在著嚴(yán)重的氣道阻塞和動(dòng)態(tài)的肺過度通氣PEEPi平均為9~19cmH2O，呼吸功增加，呼吸肌疲勞。2022/12/1333NIV在重癥哮喘的應(yīng)用哮喘患者存在著2022/12/1734NIV在重癥哮喘的應(yīng)用擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，促使分泌物排出。消除PEEPi，減少呼吸功。減少胸內(nèi)壓的過度波動(dòng)對血流動(dòng)力學(xué)的影響CPAP5.32.8cmH2O2022/12/1334NIV在重癥哮喘的應(yīng)用擴(kuò)張支氣管，降2022/12/1735NIV在心源性肺水腫的應(yīng)用適應(yīng)癥急性肺水腫無休克、嚴(yán)重的心律失常、心肌缺血存在。慢性充血性心力衰竭。CPAP5cmH2O2022/12/1335NIV在心源性肺水腫的應(yīng)用適應(yīng)癥2022/12/1736NIV在心源性肺水腫的應(yīng)用降低回心血量。升高的胸內(nèi)壓傳遞到胸主動(dòng)脈，使胸主動(dòng)脈壓較外周動(dòng)脈壓相對增高，減輕后負(fù)荷。改善氣體交換，減少呼吸肌做功，降低氧耗量降低交感張力，減輕縮血管效應(yīng)。2022/12/1336NIV在心源性肺水腫的應(yīng)用降低回心血后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr2022/12/1740無創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科2022/12/131無創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院2022/12/1741無創(chuàng)通氣

（NoninvasiveVentilation)是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的增加肺泡通氣包括胸外負(fù)壓通氣，膈肌起博，經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣NIV—經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣2022/12/132無創(chuàng)通氣

（NoninvasiveV2022/12/1742無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)1．無創(chuàng)性（1）應(yīng)用上(和氣道插管比較)：易于實(shí)施允許間歇應(yīng)用易于卸除改善患者舒適感減少鎮(zhèn)靜劑的需要（2）保留口腔通暢：保留講話和吞咽保留有效咳嗽減少鼻腸飼管的需要易于口腔護(hù)理2．避免氣管插管引起的阻力功3．避免氣管插管的并發(fā)癥(1)早期：局部創(chuàng)傷誤吸

(2)后期：損傷下咽部、喉和氣管\\\\\\\\\\\\\\\\\\醫(yī)院內(nèi)感染

2022/12/133無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)2022/12/1743無創(chuàng)通氣的缺陷（1）無創(chuàng)通氣系統(tǒng)的固有特點(diǎn)：氣體交換異常的糾正較慢；開始起作用的時(shí)間較長；胃膨脹。（2）面罩：漏氣；意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥；眼刺激；面部皮膚壞死。

(3)缺乏氣道的徑路和保護(hù)：不易進(jìn)行深部分泌物的吸引；易誤吸。

(4)胃腸脹氣。2022/12/134無創(chuàng)通氣的缺陷（1）無創(chuàng)通氣系統(tǒng)的固有2022/12/1744無創(chuàng)通氣的選用1．患者的選擇（1）清醒和合作的病人；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）不需要?dú)夤懿骞軄肀Ｗo(hù)氣道或清除過多的分泌物（神志遲鈍、吞咽功能受損或上消化道活動(dòng)性出血者常需氣道保護(hù)）；（4）無急性面部創(chuàng)傷；（5）有適合患者的恰當(dāng)?shù)拿嬲郑?/p>

2022/12/135無創(chuàng)通氣的選用2022/12/1745呼吸衰竭生理學(xué)上機(jī)指征

（括號中為正常值范圍）通氣力學(xué)潮氣量（ml/kg）<3(5-7)

呼吸頻率（次/分）>35（12-20）每分通氣量（L/min）<3或>20（6-10）氣體交換指標(biāo)

PaO2(FiO2>0.5)(kPa)<6.7(10.7)P(A-a)O2(FiO2=1.0)(kPa)>46-60(3.3-8.6)PaO2/FiO2<200(350~400)肺泡通氣的異常PaCO2>7.3(4.66~4.38)PH<7.20(7.35~7.45)2022/12/136呼吸衰竭生理學(xué)上機(jī)指征

2022/12/1746禁忌證：(1)大咯血；

(2)氣胸、縱隔氣腫；

(3)肺大泡；

(4)嚴(yán)重低血壓；

(5)腦缺血；無絕對禁忌證，只有相對禁忌證．如氣胸、肺大泡等，但只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，仍能安全使用2022/12/137禁忌證：(1)大咯血；2022/12/1747無創(chuàng)通氣模式的選擇無創(chuàng)通氣的模式包括：CPAP(持續(xù)氣道正壓)；S(即常見的PSV模式)；T(相當(dāng)于完全的壓力控制模式PCV)；S／T(在自主呼吸時(shí)使用的是PS方式，而在控制通氣時(shí)使用的是PC方式)2022/12/138無創(chuàng)通氣模式的選擇無創(chuàng)通氣的模式包括：2022/12/1748無創(chuàng)呼吸機(jī)類型持續(xù)正壓呼吸機(jī)(CPAP)雙水平持續(xù)正壓呼吸機(jī)(BilevelPositiveAirwayPyessure，BIPAP)2022/12/139無創(chuàng)呼吸機(jī)類型持續(xù)正壓呼吸機(jī)(CPAP2022/12/1749CPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，功能單一，僅在整個(gè)呼吸周期內(nèi)提供單一恒定壓力，不能提供有效輔助通氣作功。2022/12/1310CPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，功能單一，僅2022/12/1750持續(xù)正壓通氣(CPAP)：

當(dāng)吸氣相與呼氣相的壓力始終維持于一個(gè)恒定壓力時(shí)，稱為持續(xù)正壓通氣。它主要的作用是能夠提供一個(gè)恒定的壓力，在阻塞性呼吸睡眠暫?；颊吣軐股蠚獾雷枇Ω纳仆?，在COPD患者能對抗內(nèi)源性PEEP，減少患者的觸發(fā)功和改善氣體分布在ARDS患者則能增大功能殘氣量、保持肺泡開放；減少分流而改善氧合避免肺損傷。2022/12/1311持續(xù)正壓通氣(CPAP)：2022/12/1751BIPAP

呼吸機(jī)采用兩個(gè)水平的恒定壓力，通過調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力之間壓力差的大小來調(diào)節(jié)潮氣量的大小，且它還具有CPAP的功能，因此，在臨床上可用于各種原因造成的呼吸功能不全或呼衰。

BIPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，體積小攜帶方便，使用方便，可間歇使用，同步性好，患者容易接受。2022/12/1312BIPAP呼吸機(jī)采用兩個(gè)水平的恒定2022/12/1752BIPAP呼吸機(jī)采用性能良好的渦輪電機(jī)提供動(dòng)力，通過電機(jī)轉(zhuǎn)速的快速變化實(shí)現(xiàn)壓力的切換，保持壓力恒定及漏氣補(bǔ)償；采用持續(xù)氣流送氣技術(shù)，可滿足病人吸氣時(shí)對流速的要求，減少呼吸功耗；開放呼吸回路始終保持和外界大氣相通使呼出氣充分排出；由于面罩佩帶不當(dāng)容易引起漏氣，所以還有漏氣補(bǔ)償技術(shù)；BIPAP呼吸機(jī)多采用流量傳感器，流量傳感器比壓力傳感器靈敏度高，呼吸切換同步性好，人機(jī)協(xié)調(diào)性好；好的BIPAP呼吸機(jī)還有微電腦控制系統(tǒng)，控制呼吸機(jī)各個(gè)部件協(xié)調(diào)一致的工作。2022/12/1313BIPAP呼吸機(jī)采用性能良好的渦輪電2022/12/1753通氣模式

S模式為英文SpontaneousTriggered的簡稱，意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步，病人吸氣呼吸機(jī)以高壓力送氣；病人呼氣，則立即切換到較低壓力，幫助病人呼氣，由于BIPAP呼吸機(jī)低壓(EPAP)都高于零，所以不論調(diào)節(jié)與否，都存在呼氣末正壓(PEEP)。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP。2022/12/1314通氣模式S模式為英文Spont2022/12/1754通氣模式

T模式為TimedSafetyFrequency的簡稱，意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP

2022/12/1315通氣模式T模式為Time2022/12/1755通氣模式

ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定，低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定，自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)，則又從T模式切換回S模式。ST模式實(shí)質(zhì)為PCV+PSV+PEEP

2022/12/1316通氣模式ST模式為S和T2022/12/1756通氣模式由于無創(chuàng)通氣要與患者能較好地進(jìn)行配合，模式T在實(shí)際運(yùn)用中往往是較少選用的。模式S是BIPAP呼吸機(jī)最主要的一種通氣模式，它是一種自主性通氣模式，更加符合呼吸生理，同步性好，參數(shù)調(diào)節(jié)簡單，一般只要調(diào)節(jié)支持壓力即可。缺點(diǎn)是：在氣道阻力增加或胸肺順應(yīng)性減小時(shí)，潮氣量會減少，必須及時(shí)調(diào)高壓力水平。。呼吸停止或呼吸微弱時(shí)，不能采用S模式；因?yàn)闊o法觸發(fā)呼吸機(jī)呼吸切換。而S／T因?yàn)橛卸€(gè)后備的頻率進(jìn)行保障，所以在有中樞性呼吸睡眠暫停綜合征和一些緩慢性呼吸節(jié)律疾患的患者中有其應(yīng)用價(jià)值；這是優(yōu)于S的地方。2022/12/1317通氣模式由于無創(chuàng)通氣要與患者能較好地2022/12/1757無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整

由于BIPAP呼吸機(jī)屬于定壓型呼吸機(jī)，壓力設(shè)定是其最主要的參數(shù)，

(1)IPAP：IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大；反之，相反。氣道阻力增加(如氣道水腫，痙攣或狹窄)或胸肺順應(yīng)性下降(如肺水腫，ARDS等)則要保證一定的潮氣量就必須提高壓差

2022/12/1318無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整由于BIPA2022/12/1758無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整在壓力控制通氣(PCV)時(shí)，病人呼吸停止或減弱，呼吸機(jī)提供全部輔助通氣，壓力應(yīng)較大。而壓力支持通氣(PSV)時(shí)，病人自主呼吸也參與通氣，實(shí)際壓力等于呼吸機(jī)提供的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應(yīng)等于自主呼吸潮氣量加呼吸機(jī)潮氣量，故壓力可適當(dāng)減小。壓力過大會造成通氣過度并可能產(chǎn)生氣壓傷，而壓力小，則通氣不足不能改善呼吸衰竭。2022/12/1319無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整在壓力控制通氣(2022/12/1759無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針對不同疾病的呼吸生理．病理生理，選擇合適的EPAP(PEEP)，然后選擇IPAP，一般來說PEEP3-5cmH20，IPAP10-12cmH20，然后選擇根據(jù)實(shí)際情況，隔幾分鐘每次升高IPAP2-3cmH20，直到所需IPAP。EPAP也可適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)注意和IPAP同步調(diào)整。

2022/12/1320無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針2022/12/1760什么樣的壓力才是合適的呢？當(dāng)然，最可靠方法是血?dú)夥治?，但血?dú)夥治霰囟ㄓ幸欢ǖ膭?chuàng)傷，檢查也較麻煩，故早期可每半小時(shí)檢查一次，以后逐漸延長間隔時(shí)間。但病情變化時(shí)應(yīng)及早復(fù)查血?dú)狻Ｑ躏柡投葍x。也可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人通氣是否合適，應(yīng)注意血氧飽和度只能反映換氣功能，而不能可靠的反映通氣功能。只有動(dòng)脈血C02水平才是反映通氣功能的精確標(biāo)準(zhǔn)，如果不能反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治?，通過觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端膚色紅潤，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適。

2022/12/1321什么樣的壓力才是合適的呢？當(dāng)然，最可2022/12/1761什么樣的壓力水平才是安全的呢？從壓力-容積曲線(P-V曲線)看，最高壓力不應(yīng)超過高位拐點(diǎn)(UIP)。一般而言，峰壓＜40cmH20，平臺壓＜30-35cmH20，很少發(fā)生氣壓傷，可以說，＜30cmH20的壓力完全是安全的。在此之下，只要病人能耐受，需要多大壓力就給多大的壓力

2022/12/1322什么樣的壓力水平才是安全的呢？從壓力2022/12/1762(3)呼吸頻率和呼吸比：僅在T模式或ST模式時(shí)或確定T模式安全頻率時(shí)需調(diào)節(jié)。阻塞性疾病，如CODP、哮喘，呼吸頻率宜慢，呼吸比應(yīng)調(diào)為1：2.5或稍長，以使呼氣充分。限制性通氣障礙，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1：1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次／分。

為了最大限度改善換氣，也可考慮使用吸呼比＞1：1的反比通氣。但反比通氣嚴(yán)重違反呼吸生理，產(chǎn)生明顯循環(huán)抑制和呼氣不足，應(yīng)嚴(yán)格應(yīng)用，最好短期使用。

2022/12/1323(3)呼吸頻率和呼吸比：僅在T模式或2022/12/1763無創(chuàng)通氣的監(jiān)護(hù)

可應(yīng)用脈氧計(jì)(附報(bào)警)給患者連接監(jiān)護(hù)Sa02，通氣機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)l小時(shí)內(nèi)測定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果子以調(diào)整，如有必要，間歇2小時(shí)至6小時(shí)再重復(fù)進(jìn)行。在無創(chuàng)通氣1小時(shí)后，氣體交換能改善的患者一般可避免氣管插管。除監(jiān)測患者氣體交換反應(yīng)外，還應(yīng)監(jiān)護(hù)以下的臨床參數(shù)：主觀反應(yīng)(呼吸困難、舒適感和神志狀態(tài))、客觀反應(yīng)(呼吸頻率、心率和輔助呼吸肌的應(yīng)用)和可能的并發(fā)癥(腹部膨脹、面部皮膚壓迫壞死、分泌物潴留)，腹橫肌的收縮(隨著過高吹氣而活動(dòng))等

2022/12/1324無創(chuàng)通氣的監(jiān)護(hù)可應(yīng)用脈氧計(jì)(附報(bào)2022/12/1764適當(dāng)?shù)臏鼗瘽窕?/p>

雖然無創(chuàng)通氣保留了鼻腔的濕化溫化功能，但高速干燥氣流會使溫化濕化不充分，因此應(yīng)提供一定的溫化和濕化。充分的溫化和濕化可使呼吸道不受刺激，痰液稀釋及保持纖毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出。

2022/12/1325適當(dāng)?shù)臏鼗瘽窕弘m然無創(chuàng)通氣保2022/12/1765中斷無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)

---------------------------------------1．因?yàn)椴皇孢m或疼痛，不能耐受面罩2．不能改善氣體交換或呼吸困難3．需要?dú)夤懿骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道4．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5．心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常6．因C02潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘后神志狀態(tài)沒有改善---------------------------------------2022/12/1326中斷無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)

--------2022/12/1766患者的依從性因?yàn)闊o創(chuàng)通氣的使用需要有患者的配合，所以一定要關(guān)注患者的依從性。對于患者的依從性除了參數(shù)調(diào)節(jié)外，還涉及與患者溝通、無創(chuàng)通氣的連接以及患者的配合。需要機(jī)械通氣的患者往往病情較重，病人對預(yù)后不樂觀，對無創(chuàng)通氣往往有一定的恐懼心理。這就需要醫(yī)生、護(hù)士與患者進(jìn)行良好的溝通。醫(yī)務(wù)人員要耐心細(xì)致地解釋，讓患者了解無創(chuàng)通氣的作用、運(yùn)作方式和可能產(chǎn)生的異常感覺，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使得患者對無創(chuàng)通氣能有一個(gè)充足的心理準(zhǔn)備。無創(chuàng)通氣與患者的連接直接關(guān)系到患者的舒適度，也是較重要的一環(huán)，這要求醫(yī)務(wù)人員能選擇適當(dāng)?shù)谋钦只蛎嬲?，選擇長度適當(dāng)?shù)念^帶。不管是鼻罩還是面罩，患者都需要積極的配合，盡量減少張口呼吸，保持一種較為平穩(wěn)的呼吸，保持平和的心態(tài)也很重要。無創(chuàng)通氣后，醫(yī)生和護(hù)士要密切觀察病人對治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)和面罩、頭帶的松緊度，直到病人能舒適的適應(yīng)。2022/12/1327患者的依從性因?yàn)闊o創(chuàng)通氣的使用需要有2022/12/1767患者的依從性對于一般病人，無創(chuàng)通氣要從較低壓力開始，如：6cmH20左右，隔15分鐘，手調(diào)升高一次壓力，每次升壓2-3cmH20，也可利用呼吸機(jī)的延時(shí)升壓功能，先設(shè)定一個(gè)延時(shí)時(shí)間如15分鐘，然后啟動(dòng)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)會在設(shè)定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)逐步升到治療壓力。對于病情較急的病人需要立即提供足夠通氣支持，開始治療壓力較高時(shí)，由于病人初次使用往往精神較緊張，此時(shí)，往往會急促吸氣，這樣呼吸機(jī)就不停的送氣，病人會覺得氣流太大受不了。在此種情況下，應(yīng)先給病人佩戴好面罩盡可能不漏氣，然后開機(jī)，囑咐病人，跟著你的口令，有規(guī)律地吸氣和呼氣，一般壓力調(diào)節(jié)合適，幾分鐘后病人就會感覺輕松舒適，之后，就可由病人自由呼吸。2022/12/1328患者的依從性對于一般病人，無創(chuàng)通氣要2022/12/1768NIV在COPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用

COPD呼吸生理改變氣道阻力增高呼吸中