亞洲高血壓合并左室肥厚診治專家共識解讀課件

《亞洲高血壓合并LVH診治專家共識》亞洲地區(qū)高血壓合并LVH患病率高TsunodaS,etal.HypertensRes.2002;25(2):167-73.牛穎,etal.實用心電學(xué)雜志.2007(01):27-8.ChungCM,etal.AmJMedSci.2012;344(3):190-3.IwashimaY,etal.AmJHypertens.2010;23(3):290-8.LokhandwalaY,etal.CurrMedResOpin.2004;20(5):639-44.心電圖（ECG）-LVH患病率1-3LVH患病率（%）超聲心動圖（ECHO）-LVH患病率2,4,5LVH患病率（%）提綱123高血壓合并LVH的概念及發(fā)生機(jī)制高血壓合并LVH的診斷方法高血壓合并LVH的危害4高血壓合并LVH的治療策略5高血壓合并LVH臨床管理推薦LVH是高血壓心血管事件鏈上游關(guān)鍵環(huán)節(jié)IzzoJL,Jr.,etal.MedClinNorthAm.2004;88(5):1257-71.高血壓-LVH-心衰事件鏈進(jìn)程高血壓LVH心肌梗死舒張功能障礙收縮功能障礙心力衰竭肥胖糖尿病吸煙糖尿病血脂異常死亡正常的左心室結(jié)構(gòu)和功能左心室重構(gòu)亞臨床左心室功能障礙臨床心力衰竭時間跨度（十年）時間跨度（月）高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制血流動力學(xué)因素人口學(xué)/遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)體液因素RAAS血管緊張素II醛固酮交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)交感神經(jīng)亢進(jìn)兒茶酚胺內(nèi)皮素胰島素樣生長因子……高齡肥胖基因型壓力負(fù)荷容量負(fù)荷血液黏度高鹽飲食酗酒正常心臟LVHZhangR,etal.CurrentHypertensionReports2003;5:301–308.高血壓合并LVH的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明一般認(rèn)為血流動力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素起主要作用LVH發(fā)病機(jī)制：血流動力學(xué)因素OzakiM,KawashimaS,etal.CircJ.2002;66(9):851-6.王超,張萍.重慶醫(yī)學(xué).2015(22):3143-6.LVH血流動力學(xué)因素主要涉及壓力和容量負(fù)荷高血壓壓力負(fù)荷容量負(fù)荷力學(xué)傳遞機(jī)制：膜牽引的離子通道細(xì)胞變形傳導(dǎo)胞內(nèi)信號分子、生化和轉(zhuǎn)錄變化室壁與肌節(jié)應(yīng)力增高肌節(jié)增多、細(xì)胞變長收縮力增加心肌細(xì)胞容積、尺寸改變膠原蛋白基質(zhì)成分改變LVH發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)體液因素高血壓RAAS活性增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮AngII收縮小動脈、刺激醛固酮分泌AngII長期效應(yīng)：結(jié)合AT1受體，調(diào)控基因和蛋白表達(dá)去甲腎上腺素(NE)增多并興奮α1-腎上腺素能受體導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟LVH神經(jīng)體液因素主要涉及RAAS、交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)等其他：內(nèi)皮素、NO等心肌細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)改變（β受體、G蛋白、環(huán)化酶、鈣通道、磷酸激酶等）基因表達(dá)改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)、蛋白含量改變（收縮蛋白，酶蛋白和膜蛋白）收縮性增強(qiáng)、心肌肥厚、心室擴(kuò)張Agabiti-RoseiE,MuiesanML.BloodPress.2001;10(5-6):288-98.DahlofB.AmJHypertens.2001;14(2):174-82.王超,張萍.重慶醫(yī)學(xué).2015(22):3143-6.deSimoneG,PasanisiF,etal.Hypertension.2001;38(1):13-8.LechinF,vanderDijsB,etal.Hypertension.2004;44(2):e3-4;authorreplye3-4.LevickSP,MurrayDB,etal.Hypertension.2010;55(2):270-6.目前LVH的診斷主要依賴ECG和ECHO2013ESH/ESC高血壓管理指南12010中國高血壓防治指南2ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.ECG/ECHO診斷高血壓合并LVH的常用指標(biāo)方法主要指標(biāo)LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦指南1-4ECGSokolow–Lyon指數(shù)SV1+RV5>3.5mV2013ESH/ESC高血壓管理指南2014日本高血壓指南Cornell電壓-時間乘積(RaVL+SV3)×QRS波群時間>244mV·ms2013ESH/ESC高血壓管理指南2010中國高血壓防治指南ECHOLVMILVM/BSA男：≥115g/m2女：≥95g/m22013ESH/ESC高血壓管理指南2014日本高血壓指南2015臺灣高血壓指南ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.ShimamotoK,AndoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.孔國喜,彤丹,etal.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2007;16(3):310-.MarwickTH,etal.EurHeartJCardiovascImaging.2015;16(6):577-605.另外，目前臨床實踐中有時也采用一些簡易指標(biāo)，用于LVH初步診斷，如5,6：ECG測得的左室高電壓（如RV5＞2.5mV）ECHO測得的室間隔或左室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））敏感性和檢出率上ECHO更高高血壓患者中ECG-LVH的檢出率為18.1%~18.9%男性：24.2%~24.4%；女性為16.6%~16.8高血壓患者中ECHO-LVH的檢出率為35.6%~40.9%男性：36.0%~43.5%；女性為37.9%~46.2%回顧性分析顯示，ECG與ECHO在高血壓患者中檢出VH的比例有明顯差異，ECHO-LVH的檢出率更高哦CuspidiC,RescaldaniM,etal.JHypertens.2012;30(11):2066-73.CuspidiC,SalaC,etal.JHumHypertens.2012;26(6):343-9.一項納入26項研究的回顧性分析1一項納入30項研究的回顧性分析2明確診斷思路，合理選擇診斷方法檢查方法檢查目的臨床意義ECG篩查LVHECG+代表存在心肌電改變，ECG+伴ECHO+可確診LVH（心肌電改變及結(jié)構(gòu)改變）ECG+在診斷高血壓合并LVH心律失常，房顫上有優(yōu)勢，但不能完整的體現(xiàn)心臟的功能ECHO診斷LVHECHO+代表心臟結(jié)構(gòu)病變優(yōu)勢：①診斷LVH和左室重構(gòu)，②診斷舒張及收縮功能不全，③診斷心肌病，④預(yù)后價值劣勢：受心律失常影響CMR鑒別LVHECHO+伴CMR+：可鑒別診斷非高血壓LVH及心臟結(jié)構(gòu)和功能病變確診高血壓確診LVH排除LVH的其他原因高血壓合并LVH診斷分“三步走”不同LVH檢查方法的臨床意義有所不同，應(yīng)根據(jù)高血壓患者具體情況和需要選用適合的檢查方法高血壓合并LVH診斷路徑按指南標(biāo)準(zhǔn)確定ECG檢查LVH基礎(chǔ)篩查方法適合于所有類別醫(yī)院(基層及等級醫(yī)院)ECG（-）ECG（+）半年后ECG隨訪SV1+RV5>3.5mVorCornell電壓-時間乘積>244mV·msECOH檢查LVH診斷方法ECHO（+）ECHO（-）LVMI男：＞115g/m2女：＞95g/m2LVH診斷心肌電改變必要時心臟CMR等LVH鑒別診斷高血壓室間隔/室壁厚度（不能測定LVMI的機(jī)構(gòu)）男：＞11mm女：＞10mmLV重構(gòu)，LVH早期診斷確診LVHECG操作簡便、費用低，

適合基層醫(yī)院及門診診斷LVHECHO更敏感，適合確診LVH聯(lián)合ECG和ECHO能提高診斷的準(zhǔn)確性和預(yù)后價值提綱4高血壓合并LVH的治療策略5高血壓合并LVH臨床管理推薦1高血壓合并LVH的概念及發(fā)生機(jī)制32高血壓合并LVH的危害高血壓合并LVH的診斷方法ECG/ECHO診斷的LVH是指南唯一認(rèn)定

具有明確預(yù)后價值的靶器損害

2013ESH/ESC高血壓管理指南高血壓合并LVH患者心血管風(fēng)險分層為高危-極高危ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.指南對ECG-LVH或ECHO-LVH改變的預(yù)后價值評價是明確的“Yes”（靶器損害中唯一）LVH增加心血管事件風(fēng)險ECG-LVH患者總心血管風(fēng)險顯著升高，女性患者風(fēng)險升高更明顯一項研究，納入ARIC研究隊列中6959例男性和8568例女性患者DesaiCS,etal.Heart.2012;98(4):330-4.OR:1.66;95%CI:1.35-2.04OR:2.78;95%CI:2.23-3.45ECG-LVH+ECG-LVH-ECG-LVH+ECG-LVH-心血管事件累積發(fā)生率隨訪時間（年）心血管事件累積發(fā)生率隨訪時間（年）男性女性心血管事件：冠心病、心肌梗死、心衰、卒中等66%178%LVH增加腦血管事件風(fēng)險合并LVH（ECG或ECHO診斷）的高血壓患者腦血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著增加VerdecchiaP,etal.Circulation2001;104;2039-2044.ECHO-LVH腦血管事件累積發(fā)生率(%)隨訪時間（年）合并LVH不合并LVH腦血管事件總發(fā)生率（x100患者/年）P=0.0001合并LVH不合并LVH隨訪時間（年）ECG-LVHP=0.0001一項隊列研究，共納入2363例無心血管疾病史的初治高血壓患者腦血管事件：卒中或TIALVH增加高血壓患者CKD進(jìn)展風(fēng)險合并ECG-LVH的高血壓患者CKD進(jìn)展風(fēng)險顯著增加24%RaveraM,etal.AmericanJournalofHypertension2013;26(5):700-707.eGFR(ml/min/1.73m2)CKD進(jìn)展概率一項回顧性隊列研究，共納入18,510例高血壓患者OR:1.24;95%CI:1.07-1.45;P＜0.0124%ECG-LVH+ECG-LVH-LVH增加動脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險1.94倍斑塊發(fā)生率（%）一項前瞻性研究，共納入486例無臨床心血管疾病證據(jù)的受試者P<0.01頸動脈斑塊多因素相關(guān)分析β風(fēng)險指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值年齡0.0720.0190.0002SBP-0.0070.0110.45膽固醇-0.0060.0040.17左心室質(zhì)量0.0210.0110.05ECHO-LVH患者動粥斑塊發(fā)生率幾乎翻倍LVM是斑塊發(fā)生的獨立危險因素RomanMJ,etal.JACC1995;25(1):83-90.僅年齡和LVM是動粥斑塊形成的獨立危險因素提綱5高血壓合并LVH臨床管理推薦1高血壓合并LVH的概念及發(fā)生機(jī)制2高血壓合并LVH的診斷方法4高血壓合并LVH的治療策略3高血壓合并LVH的危害指南強(qiáng)調(diào)高血壓合并LVH患者應(yīng)降壓達(dá)標(biāo)高血壓合并LVH患者的降壓目標(biāo)參照心衰患者：<130/80mmHg普通高血壓患者的降壓目標(biāo)：<140/90mmHg1,3,4所有LVH患者都應(yīng)接受降壓治療中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.Shimamoto,K.,etal.HypertensRes,2014.37(4):p.253-390.Chiang,C.E.,etal.JChinMedAssoc,2015.78(1):p.1-47.2013ESH/ESC高血壓管理指南22010中國高血壓防治指南12013歐洲、2014日本、2015臺灣高血壓指南2-4不同降壓藥逆轉(zhuǎn)LVH的作用有所區(qū)別一項薈萃分析，納入80項應(yīng)用不同降壓藥物的雙盲隨機(jī)對照試驗，評估不同類型的降壓藥物對LVH的影響，校正治療時間和舒張壓校正舒張壓后，ARB逆轉(zhuǎn)LVH的作用最強(qiáng)，平均降低LVMI13%KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.*P<0.05vsβ-blocker***LVMI降幅（%）ARB充分阻斷AngII，直接干預(yù)LVH

及高血壓事件鏈腎素ACE非ACE途徑(如靡酶)非腎素途徑(如PA)AT1受體AngIIAngI血管緊張素原ARBACEI高血壓事件鏈進(jìn)展RASI通過阻斷AngII干預(yù)高血壓事件鏈進(jìn)展，發(fā)揮保護(hù)作用中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.DzauVJ,etal.Circulation.2006;114(25):2850-70.FerrariP.Nephrology(Carlton).2007;12(1):81-9.阻斷阻斷促進(jìn)指南推薦：高血壓合并LVH患者優(yōu)選ARB2013ESH/ESC高血壓管理指南12015臺灣高血壓指南2ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.LVH患者推薦用藥：

ARB、ACEI、CCB對于LVH患者僅推薦ARB逆轉(zhuǎn)LVH能夠降低心梗、卒中及死亡風(fēng)險LIFE研究中ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后1Sokolow-Lyon指數(shù)每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差(10.5mm）：心血管死亡風(fēng)險下降20%卒中風(fēng)險下降19%心梗風(fēng)險下降10%Cornell指數(shù)指數(shù)每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差(1050mm·ms）：心血管死亡風(fēng)險下降22%卒中風(fēng)險下降10%心梗風(fēng)險下降10%LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者一項前瞻隊列研究，納入LIFE研究人群中941例基線時進(jìn)行ECHO檢測的患者LIFE亞組中ECHO-LVH的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點發(fā)生2心血管死亡風(fēng)險下降38%卒中風(fēng)險下降24%心梗風(fēng)險下降15%LVMI每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差(25.3g/m2）：Okin,P.M,etal.JAMA,2004.292(19):p.2343-9.DevereuxRB,WachtellK,etal.JAMA.2004;292(19):2350-6.P<0.001P=0.04P<0.001P=0.002P=0.01P<0.001P=0.02P=0.33P=0.001氯沙坦：唯一擁有在高血壓合并LVH人群中減少終點事件證據(jù)的ARB氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)LVH，并降低心腦血管事件、新發(fā)房顫及糖尿病風(fēng)險LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者LIFE是全球第一個也是目前唯一在高血壓合并LVH人群中完成的前瞻性心血管終點研究氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH作用優(yōu)于阿替洛爾Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦2項ECG-LVH指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于阿替洛爾較基線改變（%）P<0.0001P<0.0001LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者

心血管復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險阿替洛爾氯沙坦氯沙坦較阿替洛爾降低心血管復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險13%時間(月)發(fā)生事件患者比例（%）RR=0.87;95%CI：0.77-0.98LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者13%P=0.021心血管復(fù)合終點包括：心血管死亡、心肌梗死、卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者

致死及非致死卒中風(fēng)險阿替洛爾氯沙坦氯沙坦較阿替洛爾降低卒中風(fēng)險25%時間(月)發(fā)生事件患者比例（%）RR=0.75;95%CI：0.63-0.89LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者25%P=0.001卒中：包括致死或非致死性卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者

新發(fā)房顫風(fēng)險LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者本研究觀察LIFE人群中8851例無房顫患者的新發(fā)房顫情況WachtellK,etal.JAmCollCardiol.2005;45;712-719.阿替洛爾氯沙坦氯沙坦較阿替洛爾降低新發(fā)房顫風(fēng)險33%時間(月)發(fā)生事件患者比例（%）HR=0.67;95%CI：0.55-0.8333%P

＜0.001氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者

新發(fā)糖尿病風(fēng)險氯沙坦較阿替洛爾降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險25%LIFE研究：一項前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入9193例ECG診斷合并LVH的高血壓患者Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.發(fā)生率/1000患者·年

HR=0.75;95%CI：0.63-0.88P

=0.00125%提綱4高血壓合并LVH的臨床管理建議1高血壓合并LVH的概念及發(fā)生機(jī)制2高血壓合并LVH的診斷方法5高血壓合并LVH的治療策略3高血壓合并LVH的危害高血壓合并LVH的血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)：<140/90mmHg高血壓合并LVH的篩查及診斷-共識

所有高血壓患者均應(yīng)采用ECG進(jìn)行LVH篩查有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對所有高血壓患者行ECHO篩查無條件行超聲診斷的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將ECG陽性患者轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院進(jìn)行對臨床解釋不清的LVH可行CMR鑒別診斷LVMI（≥115g/m2（男），≥95g/m2（女））作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；室間隔或左心室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））作為簡易評估指標(biāo)，提示早期LVH的診斷高血壓合并LVH的篩查及診斷-共識高血壓合并LVH的篩查及診斷-建議

ECG作為高血壓合并LVH的主要篩查方法ECHO作為高血壓合并LVH的主要診斷方法CMR作為LVH的鑒別診斷方法有ECHO條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲心動圖室將LVMI指標(biāo)作為常規(guī)項目開展高血壓合并LVH的篩查及診斷-建議

行為生活方式干預(yù)：控制鹽攝入量、減低體質(zhì)量、改善