臨床思維建立2014-10-20課件

如何建立正確的臨床思維

2014-10-21一、臨床思維的定義是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別、做出決策的一種邏輯方法。

二、正確臨床思維的意義1.是將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合應(yīng)用的過(guò)程。2.是臨床疾病診斷的前提和基礎(chǔ)。3.是治療決策、預(yù)后判斷和隨訪觀察不可缺少的邏輯思維方法。一旦沒(méi)有培養(yǎng)成正確的臨床思維方式，將導(dǎo)致面對(duì)實(shí)際患者診治時(shí)主觀臆斷、盲目下結(jié)論，甚至造成誤診等嚴(yán)重后果。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)教育的核心。三、臨床思維方式與過(guò)程1.橫向思維臨床工作猶如警察破案，橫向思維就是“確定犯罪嫌疑人”的過(guò)程。病人主訴（某些癥狀或不適），醫(yī)師接診后首先就是依據(jù)已掌握臨床知識(shí)確定哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。例如，血尿是泌尿外科常見(jiàn)主訴之一，血尿患者來(lái)就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該首先用橫向思維能力羅列出可能的病因：腫瘤、結(jié)石、感染、前列腺肥大、藥物、外傷等等，進(jìn)而對(duì)這些診斷假說(shuō)進(jìn)行逐一驗(yàn)證，才能得出正確的診斷。因此，良好的橫向思維能力是醫(yī)師做出正確診斷的前提，對(duì)癥狀進(jìn)行鑒別診斷的能力越強(qiáng)，形成的診斷假說(shuō)自然越多，“真正的罪犯”漏網(wǎng)的幾率才能降至最低，如此才能得到正確的診斷而不致陷入診斷誤區(qū)。

這就涉及到縱向思維，即單個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷治療等，將這些疾病的自然進(jìn)展與患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)驗(yàn)證是否一致，尋找支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)，排除可能性小的假說(shuō)，留下支持點(diǎn)多、不支持點(diǎn)少的假說(shuō)，即嫌疑最大的“候選罪犯”，進(jìn)而形成初步診斷。

3.多向思維以血尿?yàn)槔?，血尿的病因可歸為三類：泌尿系統(tǒng)本身的病變、泌尿系統(tǒng)臨近器官的病變和全身性疾病，它們包括的疾病種類繁多，有作案可能的“嫌疑人”眾多，不可能對(duì)其逐一進(jìn)行驗(yàn)證，不僅需要較多的時(shí)間，有時(shí)甚至?xí)诱`疾病的治療。假設(shè)-演繹診斷程序圖修訂提出問(wèn)題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）病人的主訴醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)不支持上述診斷假設(shè)形成診斷決定處理方案治療結(jié)果滿意治療結(jié)果不理想不支持沒(méi)有進(jìn)展假設(shè)-演繹診斷程序圖橫向思維縱向思維多向思維腦膜炎診斷三聯(lián)征比較三聯(lián)征（Triads）CasesFrequency(%)發(fā)熱（定性）、頭痛（定位）、頸抵抗（特異指征）19565.22發(fā)熱、頭痛、

嘔吐17558.53頭痛、頸抵抗、嘔吐15752.51發(fā)熱、頸抵抗、精神改變7224.08臨床辯證思維：1.

有病與無(wú)病2.

器質(zhì)性與功能性3.

疾病的一元與多元，病因是單個(gè)，還是多個(gè)4.

常見(jiàn)與少見(jiàn)5.

全身與局部6.個(gè)性與共性，典型與非典型