醫(yī)院院感管理工作手冊(cè)

4醫(yī)院院感管理工作手冊(cè)AA感染治理工作手冊(cè)〔年度〕科室******醫(yī)院院感科編印?醫(yī)院感染治理手冊(cè)》使用說明依照《醫(yī)院感染治理方法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和操縱醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染治理規(guī)范化，我們特制定了《******醫(yī)院感染治理手冊(cè)》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須把握醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染治理小組工作職責(zé)、科室感染治理小組名單、本年度科室院感工作打算和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄〔空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等〕、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露〔銳器傷〕記錄等。要求各科室做到：1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清晰。2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)〔科主任或護(hù)士長(zhǎng)〕妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染治理的質(zhì)量進(jìn)行考核〔標(biāo)準(zhǔn)附后〕，考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，關(guān)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染治理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染治理專門情形需記錄，可另加附頁(yè)。5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。

臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)5頁(yè)醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)6頁(yè)醫(yī)院感染治理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)7頁(yè)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)8頁(yè)本科室醫(yī)院感染治理小組成員9頁(yè)科醫(yī)院感染治理小組年度工作打算10頁(yè)1月份監(jiān)測(cè)登記表11頁(yè)1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄12頁(yè)2月份監(jiān)測(cè)登記表13頁(yè)2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄14頁(yè)3月份監(jiān)測(cè)登記表15頁(yè)3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄16頁(yè)一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄17頁(yè)一季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄18頁(yè)19頁(yè)一季度醫(yī)院感染病例登記表20頁(yè)一季度抗生素使用登記表21頁(yè)一季度職業(yè)暴露登記表22頁(yè)4月份監(jiān)測(cè)登記表23頁(yè)4月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄24頁(yè)5月份監(jiān)測(cè)登記表25頁(yè)5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄26頁(yè)6月份監(jiān)測(cè)登記表27頁(yè)6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄28頁(yè)二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄29頁(yè)二季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄30頁(yè)31頁(yè)二季度醫(yī)院感染病例登記表32頁(yè)二季度抗生素使用登記表33頁(yè)二季度職業(yè)暴露登記表34頁(yè)7月份監(jiān)測(cè)登記表35頁(yè)7月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄36頁(yè)8月份監(jiān)測(cè)登記表37頁(yè)8月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄38頁(yè)9月份監(jiān)測(cè)登記表39頁(yè)

9月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄40頁(yè)三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄41頁(yè)三季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄42頁(yè)43頁(yè)三季度醫(yī)院感染病例登記表44頁(yè)三季度抗生素使用登記表45頁(yè)三季度職業(yè)暴露登記表46頁(yè)10月份監(jiān)測(cè)登記表47頁(yè)10月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄48頁(yè)11月份監(jiān)測(cè)登記表49頁(yè)11月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄50頁(yè)12月份監(jiān)測(cè)登記表51頁(yè)12月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄52頁(yè)四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄53頁(yè)四季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄54頁(yè)55頁(yè)四季度醫(yī)院感染病例登記表56頁(yè)四季度抗生素使用登記表57頁(yè)四季度職業(yè)暴露登記表58頁(yè)上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄59頁(yè)下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄60頁(yè)本年度醫(yī)院感染病例匯總表61頁(yè)多重耐藥菌感染病例登記表62頁(yè)醫(yī)院感染治理小組年度工作總結(jié)63頁(yè)監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處：64、65、66項(xiàng)醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)67、68頁(yè)臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，依照本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定治理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染治理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情形。四、組織本科室預(yù)防與操縱醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及治理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染治理會(huì)議。醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和操縱制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)覺醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管大夫填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染治理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，趕忙向科主任及醫(yī)院感染治理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效操縱措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依照病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染治理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和操縱措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染治理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全治理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌成效監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度。把握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原那么，做到合理使用。把握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。參加預(yù)防操縱醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。把握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，操縱蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染治理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院感染治理小組成員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控大夫：監(jiān)控護(hù)士：科醫(yī)院感染治理小組年度工作打算科主任1月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣

消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄扣分得分扣分存在問題:科主任;護(hù)士長(zhǎng)：2月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄扣分得分扣分存在問題:科主任;護(hù)士長(zhǎng)：3月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄扣分得分扣分存在問題:科主任;護(hù)士長(zhǎng)：一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人［簽名〕：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123

456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率:%〔V10〕本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%〔1.5〕一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均

一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)例4月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄4月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄i=jI三m得分扣分院感科［簽名］日期科主任：護(hù)士長(zhǎng)：5月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。5得檢出。5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分院感科［簽名］日期科主任：護(hù)士長(zhǎng)：6月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分院感科［簽名］日期科主任：護(hù)士長(zhǎng)：二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人［簽名〕：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123

456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率:%〔V10〕本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%〔1.5〕二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)例7月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分整改措施及落實(shí)情形:院感科［簽名］日期科主任：護(hù)士長(zhǎng)：8月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒成效監(jiān)測(cè)不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科［簽名］日期整改措施及落實(shí)情形:科主任;護(hù)士長(zhǎng)：9月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒成效監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。9月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄扣分得分扣分存在問題:院感科〔簽名〕日期整改措施及落實(shí)情形:科主任;護(hù)士長(zhǎng):三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人［簽名〕：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染病例登記表編住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告1234

本月出院人數(shù)感染率:%〔V10〕本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%〔1.5〕三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)例10月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒成效監(jiān)測(cè)不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。10月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：整改措施及落實(shí)情形:院感科［簽名］日期科主任;護(hù)士長(zhǎng)：11月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒成效監(jiān)測(cè)不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。11月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄扣分得分扣分存在問題:整改措施及落實(shí)情形:院感科［簽名］日期科主任;護(hù)士長(zhǎng)：12月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣消毒成效監(jiān)測(cè)不合格緣故報(bào)告人復(fù)檢醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌成效監(jiān)測(cè)說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣＜500cfu/m3，物體表面＜10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手＜10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械儲(chǔ)存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。12月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄扣分得分扣分存在問題:院感科〔簽名〕日期整改措施及落實(shí)情形:科主任;護(hù)士長(zhǎng):四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：四季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人［簽名〕：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123

456789101112131415161718本月出院人數(shù)本月無菌手術(shù)數(shù):%〔本月出院人數(shù)本月無菌手術(shù)數(shù):%〔V10〕%〔1.5〕無菌手術(shù)感染率：1季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率10月11月12月本季平均

四季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)例上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期科室燈管編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄

紫外線燈管照耀強(qiáng)度＞70uW/cm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。本年度醫(yī)院感染病例匯總表月感染出院感細(xì)菌無菌月感染出院感細(xì)菌無菌份人數(shù)人數(shù)染培手術(shù)份人數(shù)人數(shù)染培手術(shù)率養(yǎng)率感染率養(yǎng)率感染率率123456789101112多重耐藥菌感染病例登記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情形主治醫(yī)師PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌醫(yī)院感染治理小組年度工作總結(jié)科主任:科主任:監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:臨床科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室時(shí)刻：總分：100分得分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)那么扣分〔一〕制度建設(shè)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染治理小組1.2科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染治理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/31.5醫(yī)院感染操縱差不多知識(shí)把握情形5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感治理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門公布的與院感相關(guān)的文件、2.2消毒成效檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感治理質(zhì)量分析，有連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊(cè)完成情形5分未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分〔二〕無菌原那么20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原那么與操作規(guī)程：治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清晰，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清晰，分類放置，無過期無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)刻，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)刻藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)刻酒精、碘酒〔碘伏〕等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)刻，瓶蓋嚴(yán)密進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分

進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中〔三〕消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡镁凭潦貌⒂涗浉飨疽簼舛确弦?，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手查房、換藥一病人一洗手〔雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑〕連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧