北京臨時(shí)設(shè)施占道核準(zhǔn)申請(qǐng)表

北京市臨時(shí)設(shè)施占道核準(zhǔn)申請(qǐng)表制#人聯(lián)系人地址電話工程（設(shè)施）名稱占道原因占用地點(diǎn)縣街道結(jié)構(gòu)型制占用情況1長(zhǎng)米，寬米，面積平米位置2長(zhǎng)米，寬米，面積平米位置3長(zhǎng)米，寬米，面積平米位置申請(qǐng)占用工期天批準(zhǔn)證號(hào)1證件名稱批準(zhǔn)日期批準(zhǔn)證號(hào)2證件名稱批準(zhǔn)日期批準(zhǔn)證號(hào)3證件名稱批準(zhǔn)日期備注：北京市掘路核準(zhǔn)申請(qǐng)表制#人名稱：地址：聯(lián)系人：電話：工程名稱挖掘路段工程性質(zhì)類另I」設(shè)計(jì)圖號(hào)概算傳真工地電話建設(shè)單位法人聯(lián)系人電話施工單位法人項(xiàng)目經(jīng)理電話設(shè)計(jì)單位法人設(shè)計(jì)人電話監(jiān)理單位法人聯(lián)系人電話質(zhì)監(jiān)注冊(cè)登記號(hào)監(jiān)督單位電話批準(zhǔn)證號(hào)1證件名稱批準(zhǔn)日期批準(zhǔn)證號(hào)2證件名稱批準(zhǔn)日期批準(zhǔn)證號(hào)3證件名稱批準(zhǔn)日期掘動(dòng)路面數(shù)量路面種類1:長(zhǎng)米寬米面積平米2：長(zhǎng)米寬米面積平米3:長(zhǎng)米寬米面積平米4:長(zhǎng)米寬米面積平米5:長(zhǎng)米寬米面積平米5:長(zhǎng)米寬米面積平米共計(jì)長(zhǎng)米寬米面積平米備注：申請(qǐng)書北京市延慶縣市政市容管理委員會(huì)：因需要，依據(jù)建設(shè)工程規(guī)劃許可證,建筑工程施工許可證,技改批復(fù)文件,進(jìn)行施工。工程實(shí)施需臨時(shí)占用、挖掘縣路一側(cè)（主路、輔路、方磚步道），長(zhǎng)度米，寬度米,總工期天。請(qǐng)北京市延慶縣市政市容管理委員會(huì)予以核準(zhǔn)。特此申請(qǐng)。申請(qǐng)人（公章）

年月曰提示：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提交有關(guān)材料，并對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。施工平面圖說明表本工程采用施工，共分段，圍擋形式：1、固定圍擋2、臨時(shí)圍擋。掘路施工應(yīng)分段開挖，每段長(zhǎng)度不宜超過100米，路面修復(fù)后，方可進(jìn)行下一段施工。如24小時(shí)內(nèi)未能完成修復(fù)的，道路基層料不得外露，應(yīng)采取路面硬化或覆蓋鋼板等措施，滿足社會(huì)交通要求。分段段落起止點(diǎn)分段長(zhǎng)度（米）工期進(jìn)度（大）施工時(shí)段備注

施工單位（公章）掘路回填剖面圖說明表圍擋范圍尺寸長(zhǎng)：范：回積：挖掘范圍尺寸長(zhǎng)：范：回積：回填胸腔部分I區(qū)回填材料每層回填厚度20CM共分幾層回填回填標(biāo)準(zhǔn)冷5%夯實(shí)機(jī)具檢測(cè)方法管頂50cm范圍內(nèi)n區(qū)回填材料每層回填厚度10CM共分幾層回填回填標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)％夯實(shí)機(jī)具檢測(cè)方法路基m區(qū)回填材料每層回填厚度20CM共分幾層回填回填標(biāo)準(zhǔn)冷5%夯實(shí)機(jī)具檢測(cè)方法現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人電話路基回填質(zhì)量保修2年掘路回填單位負(fù)責(zé)人質(zhì)量員試驗(yàn)員溝槽上下間隔部分回填處理措施棄土方式備注:授權(quán)委托書本授權(quán)委托書聲明：我系的法定代表人，授權(quán)委托為我單位代理人，以本單位的名義辦理工程占、掘路申請(qǐng)手續(xù)。代理人在辦理手續(xù)中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。代理人無權(quán)委托。特此委托。代理人：（簽字）申請(qǐng)人：（公章）法定代表人：（簽字、蓋章）承諾書北京市延慶縣市政市容管理委員會(huì)：我單位在工程的施工中，嚴(yán)格依照建設(shè)法人負(fù)責(zé)制的要求，對(duì)工程實(shí)施責(zé)任管理，保證遵守“中華人民共和國(guó)建筑法”、“中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法”。貫徹執(zhí)行“建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例”、“建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例”和住建委發(fā)布的“北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法”等各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定。服從市交通委路政局的管理，確保施工回填質(zhì)量，確保施工現(xiàn)場(chǎng)的交通安全、生產(chǎn)安全。當(dāng)施工工期在每年6月15日至9月15日或11月15日至次年3月15日期間一定履行工地的防汛