醫(yī)院績效考核積分管理方案（包括各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和滿意度調(diào)查表）

醫(yī)院20XX年積分激勵管理方案為進(jìn)一步實現(xiàn)我院管理由模糊到清晰、由被動到主動、由定性分析到定性與定量分析相結(jié)合的轉(zhuǎn)變，有效增強醫(yī)院各科室（團(tuán)隊）的凝聚力和戰(zhàn)斗力，我院在20XX年積分激勵管理工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整與完善，擬訂了醫(yī)院20XX年積分激勵管理方案。具體如下：一、 績效管理考核小組組長：XX一宏觀把握績效管理的工作方向。副組長：XX—全面負(fù)責(zé)績效管理的考核質(zhì)量。XXX—全面把握院內(nèi)業(yè)務(wù)考核的方向與質(zhì)量。組員：XX一負(fù)責(zé)護(hù)理、醫(yī)保業(yè)務(wù)質(zhì)量考核；XXX一負(fù)責(zé)醫(yī)生、醫(yī)技業(yè)務(wù)質(zhì)量考核；XXX一負(fù)責(zé)衛(wèi)生管理和日常缺陷考核以及全院考核結(jié)果的發(fā)布；XX—負(fù)責(zé)全院各項服務(wù)滿意度的調(diào)查與考核；XX一負(fù)責(zé)各項考核指標(biāo)的統(tǒng)計、匯總與歸檔。二、 考核辦法(一)以科室（團(tuán)隊）為單位每月進(jìn)行考核評價匯總考核評價匯總每月一次，以科室（團(tuán)隊）為單位計算并公布結(jié)果。其中，業(yè)務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果與過程并重；衛(wèi)生及日常缺陷管理考核、服務(wù)滿意度考核重在過程，平時注意多走動管理并隨時記錄。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生、醫(yī)技業(yè)務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則詳見附2.附9；護(hù)理、醫(yī)保業(yè)務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則詳見附10附16；衛(wèi)生管理和日常缺陷考核細(xì)則詳見附17；各項服務(wù)滿意度的調(diào)查與考核細(xì)則詳見附18.附270（三）考核結(jié)果及時反饋每月15日前上交各項指標(biāo)考核結(jié)果，每月20日前匯總完畢。每月25日前將各項指標(biāo)考核結(jié)果具體明細(xì)發(fā)放至相對應(yīng)科室（團(tuán)隊），以便各科室（團(tuán)隊）后期工作中及時調(diào)整與改進(jìn)。三、各崗位考核內(nèi)容及分?jǐn)?shù)設(shè)置各科室（團(tuán)隊）每月總分值為300。根據(jù)院內(nèi)各崗位不同的工作性質(zhì)與特點，釆取針對性的考核維度，主要從業(yè)務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、臨床滿意度、職能部門評價、衛(wèi)生及日常缺陷管理等方面進(jìn)行考核（詳見附1）。(一)臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室、導(dǎo)醫(yī)、收費一三個維度業(yè)務(wù)質(zhì)量100分；患者滿意度100分；衛(wèi)生與日常缺陷管理100分。（二） 職能部門一三個維度業(yè)務(wù)質(zhì)量100分；臨床滿意度100分；衛(wèi)生與日常缺陷管理100分。（三） 信息部、市場部一兩個維度1.業(yè)務(wù)質(zhì)量200分;2. 衛(wèi)生與日常缺陷管理100分。（四） 藥庫、洗衣房、保潔、食堂、保安—兩個維度業(yè)務(wù)質(zhì)量100分；臨床滿意度100分；衛(wèi)生與日常缺陷管理100分。（五） 駕駛員一三個維度業(yè)務(wù)質(zhì)量100分；職能部門滿意度100分；衛(wèi)生與日常缺陷管理100分。四、績效管理積分的使用（一） 直接與科室獎金發(fā)放掛鉤；（二） 作為科室年度評優(yōu)的參考指標(biāo)。XX醫(yī)院20XX年］月］日附1 膠州灣醫(yī)院2016年積分激勵管理考核辦法明細(xì)一覽項目醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技導(dǎo)醫(yī)收費職能部門信息部市場部藥庫洗衣房廣吿組網(wǎng)絡(luò)組咨詢組業(yè)務(wù)質(zhì)量100100100100100100200200200200100100患者滿意度100100100100100臨床滿意度100100100職能部門滿意度衛(wèi)生與日常缺陷管理100100100100100100100100100100100100總分300300300300300300300300300300300300說明A、考核評價匯總每月一次，以科室（團(tuán)隊）為單位計算并公布結(jié)果；B、業(yè)務(wù)質(zhì)量務(wù)滿意度考核重在過程，平時注意多走動管理并隨時記錄；C、每月15日前上交各項指標(biāo)項指標(biāo)考核結(jié)果具體明細(xì)發(fā)放至相對應(yīng)科室（團(tuán)隊），以便各科室（團(tuán)隊）后期工作中及時調(diào)附2臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法分值一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級管理制度，術(shù)前討論制度，處方制度，査對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》?！蹲o(hù)士管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》《醫(yī)師外出會診管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《醫(yī)院感染管理辦法》，等。3、 在一切醫(yī)療活動中無收受紅包、回扣。1無一項制度扣1分。2隨機抽查醫(yī)護(hù)人員不熟悉相關(guān)制度者每處扣1分3違法一項制度扣1分。3違規(guī)者扣1分52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無預(yù)案扣1分無聯(lián)系渠道扣1分53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%02、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無退到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1,無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分。54、科室質(zhì)控管理1＞建立由科主任、副主任、護(hù)士長組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自査，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1未建立小組扣3分；小組成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)扣1分.3未定期開展工作扣1.5分；記錄資料不規(guī)范扣15二、門診醫(yī)療質(zhì)量10分1、門診質(zhì)量1、 執(zhí)行《門診診療工作管理規(guī)定》服從醫(yī)院統(tǒng)一安排。2、 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制；合理做好?？?、轉(zhuǎn)院工作。3、 合理檢査，合理治療，合理用藥1未執(zhí)行或不服安排.一次扣1分2未執(zhí)行一次扣1分3不合理一次扣14

4、 及時應(yīng)對門診病人就診時間突然出現(xiàn)緊急病情變化的搶救方案，急救措施得利。5、 在病人檢査未歸時，醫(yī)生不能擅自離場。分4無方案和措施或處理不當(dāng)一次扣1分5擅自離崗扣12、醫(yī)療文書1、 門診病歷書寫規(guī)范，并符合要求2、 門診處方及檢査申請單書寫規(guī)范，符合要求3、 門診病人登記規(guī)范，符合要求一處不符合扣133、醫(yī)院感染控制1、 執(zhí)行傳染病防治法疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記2、 遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好消毒和隔離3、 接診過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1一項未執(zhí)行扣1分3三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量30分1、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化1、 病區(qū)執(zhí)行三級/二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制2、 普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行3、 危重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行1不執(zhí)行，一次扣1分2未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分3未按規(guī)定執(zhí)行扣1分62、診療方案的適宜性1、 普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師評價診療結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施2、 危重病人應(yīng)成立相對應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案，并加以實施3、 一周內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病歷討論，確定診治方案，并加以實施4、 合理檢査、合理治療、合理用藥。1未執(zhí)行扣1分2未執(zhí)行扣1分未隨時記錄扣1分3科室未執(zhí)行一次扣1分4一項不執(zhí)行扣1分53、臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化1、 交接班制度：實行晨交班制，并有記錄。危重病人床旁交班。2、 査房制度；入院2小時應(yīng)有住院醫(yī)師査房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任及以上醫(yī)師每周至少査房一次，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師至少査房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師査房。3、 疑難病歷討論制度4、 術(shù)前討論制度5、 會診制度6、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度7、 臨床用血制度8、 死亡病歷討論制度一項不執(zhí)行，扣1分，執(zhí)行不到位者一次扣1分5

4、病歷書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量1、 病歷時效性：及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。三天記一次病程記錄。住院病程滿一個月需進(jìn)行階段小結(jié)。2、 病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷。3規(guī)范性：病歷書寫符合書寫規(guī)范，項目填寫齊全，有相對應(yīng)的上級醫(yī)師簽字，病歷、病程及時打印、簽字。4、醫(yī)囑書寫、輸入及輔助檢査申請單和處方：書寫規(guī)范，項目填寫齊全、無漏簽、代簽，準(zhǔn)確、清楚。1未在規(guī)定時間內(nèi)完成相對應(yīng)記錄，一次扣1分2提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制，一次扣1分。一處不符合要求扣1分一處不符合要求扣1分注：一份病歷最多扣2分。105、病歷管理1、 按時完成出院病人病歷歸檔：病人出院之日起至10日內(nèi)交檔案室備案保存2、 嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密11一份病歷不按時返回扣1分，上不封頂。2泄密或病歷遺失，扣1-2分4四、患者服務(wù)溝通20分1、患者權(quán)益1、 患者及其代理人對病情、診療方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情權(quán)和選擇權(quán)。特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，簽知情同意書2、 患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)3、 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1無相關(guān)簽字一次扣1分2未執(zhí)行出現(xiàn)投訴扣1分3未執(zhí)行出現(xiàn)投訴扣1分102、患者溝通與投訴處理1、 尊重患者權(quán)利；向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動2、 科室應(yīng)建立投訴渠道，有專人負(fù)責(zé)處理投訴、糾紛，并有記錄和整改意見1不尊重或遭到投訴，扣1分2未建立扣1分不完善者扣1分10五、醫(yī)療安20分1、查對制度1、 在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度2、 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前應(yīng)與患者或溝通，并簽署知情同意書1未執(zhí)行扣1分2未簽署扣1分52、用藥安全1、 建立藥物不良反應(yīng)觀察制度和程序，并上報2、 注射劑的醫(yī)囑或處方要注意配伍禁忌。1未上報扣1分2出現(xiàn)配伍禁忌造成不良后果扣1分53、醫(yī)療安全1、 為患者提供相關(guān)的健康教育，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。2、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。4、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。5、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和重大經(jīng)濟(jì)損失者。1未執(zhí)行，造成不良后果扣1分2未上報造成不良后果扣1分3未構(gòu)成糾紛，一次扣1分4構(gòu)成糾紛，賠償?shù)?，?-5分5重大醫(yī)療事故扣10分10

附3臨床（手術(shù)）科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法分值一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師査房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級管理制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》?！蹲o(hù)士管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》《醫(yī)師外出會診管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《醫(yī)院感染管理辦法》，等。3、 在一切醫(yī)療活動中無收受紅包、回扣。1無一項制度扣1分。2隨機抽查醫(yī)護(hù)人員不熟悉相關(guān)制度者每處扣1分2違反一項制度扣1分。3違規(guī)者扣1分52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無預(yù)案扣1分無聯(lián)系渠道扣1分53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%02、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1,無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分。54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任、護(hù)士長組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自査，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1未建立小組扣3分；小組成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)扣1分。3未定期開展工作扣1.5分；記錄資料不規(guī)范扣1。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量10分1、門診質(zhì)量1、 執(zhí)行《門診診療工作管理規(guī)定》服從醫(yī)院統(tǒng)一安排。2、 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制；合理做好?？啤⑥D(zhuǎn)院工作。1未執(zhí)行或不服安排.一次扣1分2未執(zhí)行一次扣1分4

3、 合理檢查，合理治療，合理用藥4、 及時應(yīng)對門診病人就診時間突然出現(xiàn)緊急病情變化的搶救方案，急救措施得利。5、 在病人檢査未歸時，醫(yī)生不能擅自離場。3不合理一次扣1分4無方案和措施或處理不當(dāng)一次扣1分5擅自離崗扣12、醫(yī)療文書1、 門診病歷書寫規(guī)范，并符合要求2、 門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求3、 門診病人登記規(guī)范，符合要求一處不符合扣133、醫(yī)院感染控制1、 執(zhí)行傳染病防治法疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記2、 遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好消毒和隔離3、 接診過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1一項未執(zhí)行扣1分3三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量40分1、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化1、 病區(qū)執(zhí)行三級/二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制2、 普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行3、 危重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行1不執(zhí)行，一次扣1分2未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分3未按規(guī)定執(zhí)行扣1分52、診療方案的適宜性1、 普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師評價診療結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施2、 危重病人應(yīng)成立相對應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案，并加以實施3、 一周內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病歷討論，確定診治方案，并加以實施4、 急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人確立治療方案，方能執(zhí)行。5、 合理檢查、合理治療、合理用藥。1未執(zhí)行扣1分2未執(zhí)行扣1分未隨時記錄扣1分3科室未執(zhí)行一次扣1分4未執(zhí)行扣1-2分5一項不執(zhí)行扣1分53、臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化1、 交接班制度：實行晨交班制，并有記錄。危重病人床旁交班。2、 查房制度；入院2小時應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師査房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師査房；住院醫(yī)師隨時査看病人，主治醫(yī)師上下午各査看一次，危重病人隨時查看。副主任及以上醫(yī)師每周至少查房一次，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師至少査房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師査房。3、 疑難病歷討論制度4、 術(shù)前討論制度5、 會診制度6、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度7、 臨床用血制度一項不執(zhí)行，扣1分，執(zhí)行不到位者一次扣1分5

8、死亡病歷討論制度4、病歷書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量1、 病歷時效性：及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一個月需進(jìn)行階段小結(jié)。2、 病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷。3規(guī)范性：病歷書寫符合書寫規(guī)范，項目填寫齊全，有相對應(yīng)的上級醫(yī)師簽字，病歷、病程及時打印、簽字。4、醫(yī)囑書寫、輸入及輔助檢查申請單和處方：書寫規(guī)范，項目填寫齊全、無漏簽、代簽，準(zhǔn)確、清楚。1未在規(guī)定時間內(nèi)完成相對應(yīng)記錄，一次扣1分2提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制，一次扣1分。一處不符合要求扣1分一處不符合要求扣1分。注：一份病歷最多扣2分。105、病歷管理1、 按時完成出院病人病歷歸檔：病人出院之日起至10日內(nèi)交檔案室備案保存2、 嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密1一份病歷不按時返回扣1分，上不封頂。2泄密或病歷遺失，扣1-2分5四、患者服務(wù)溝通10分1、患者權(quán)益1、 患者及其代理人對病情、診療方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情權(quán)和選擇權(quán)。特殊檢査、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，簽知情同意書2、 患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)3、 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1無相關(guān)簽字一次扣1分2未執(zhí)行出現(xiàn)投訴扣1分3未執(zhí)行出現(xiàn)投訴扣1分102、患者溝通與投訴處理1、 尊重患者權(quán)利；向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動2、 科室應(yīng)建立投訴渠道，有專人負(fù)責(zé)處理投訴、糾紛，并有記錄和整改意見1不尊重或遭到投訴，扣1分2未建立扣1分不完善者扣1分10五、醫(yī)療安20分1、査對制度1、 在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行査對制度2、 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前應(yīng)與患者或溝通，并簽署知情同意書1未執(zhí)行扣1分2未簽署扣1分52、手術(shù)安全1、 擇期手術(shù)者，做好術(shù)前各項準(zhǔn)備工作2、 建立手術(shù)部位識別標(biāo)志3、 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程，有手術(shù)安全核査表。1未執(zhí)行扣1分2無標(biāo)示扣1分3無相關(guān)制度與流程扣1分，無手術(shù)安全核查表扣1分53、用藥安全1、 建立藥物不良反應(yīng)觀察制度和程序，并上報2、 注射劑的醫(yī)囑或處方要注意配伍禁忌。1未上報扣1分2出現(xiàn)配伍禁忌造成不良后果扣1分54、醫(yī)療安全1、為患者提供相關(guān)的健康教育，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥1未執(zhí)行，造成不良后果扣1分5

物治療時。2、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。4、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。5、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和重大經(jīng)濟(jì)損失者。2未上報造成不良后果扣1分3未構(gòu)成糾紛，一次扣1分4構(gòu)成糾紛，賠償?shù)?，?-5分5重大醫(yī)療事故扣10分附4麻酹L醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法一分值1、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級管理制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》?！蹲o(hù)士管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》《醫(yī)師外出會診管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《醫(yī)院感染管理辦法》，等。3、 在一切醫(yī)療活動中無收受紅包、回扣。1無一項制度扣1分2違反一項扣1分3違規(guī)者扣1分。52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1無相對應(yīng)預(yù)案扣1分2無聯(lián)系渠道扣1分53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%以上。2、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1分，無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任、護(hù)士長組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)。3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自查，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1未建立扣3分；小組成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)扣1分。3未定期開展工作扣2分；記錄資料不規(guī)范扣1分5

二、門診201、門診質(zhì)量1、 執(zhí)行《門診診療工作管理規(guī)定》服從醫(yī)院統(tǒng)一安排。2、 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。3、 合理檢査，合理治療，合理用藥。4、 及時應(yīng)對門診病人就診時間突然出現(xiàn)緊急病情變化的搶救方案，急救措施得利。5、 在病人檢査未歸時，醫(yī)生不能擅自離場。1未執(zhí)行或不服從安排.扣1分2不執(zhí)行扣1分3不合理行為扣1分4無方案和措施或處理不當(dāng)扣1分5擅自離崗扣2分12、門診醫(yī)療文卩；1、 門診病歷書寫規(guī)范，并符合要求2、 門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求3、 門診患者登記規(guī)范、符合要求一處不符合扣1分23、醫(yī)院感染控制1、 執(zhí)行傳染病防治法疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記2、 嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的消毒和隔離3、 接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。一項不執(zhí)行，扣1分1三、麻醉質(zhì)量30分1、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化1、 科室執(zhí)行三級/二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制2、 普通患者確定手術(shù)后，司理麻醉師確定麻醉方式并執(zhí)行。3、 急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評估，確定麻醉方式并執(zhí)行。一項未執(zhí)行扣1分52、圍麻醉期質(zhì)控、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉期間管理1、 麻醉前麻醉師必須訪視手術(shù)病人，全面了解病情和術(shù)式，進(jìn)行麻醉前評估。2、 認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄、選擇麻醉方法、擬定麻醉方案，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉前藥品、器材對的準(zhǔn)備。3、 對麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施，4、 麻醉前訪視意見和討論記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上。5、 病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，確保病人醫(yī)療安全。1、 施行麻醉前應(yīng)再次評估病情，檢査所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、輔助藥品、急救藥品、及急救設(shè)備。2、 麻醉師在麻醉期間應(yīng)始終對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，持續(xù)評估呼吸和循環(huán)功能，并根據(jù)年齡、麻醉方式、及手術(shù)類別等監(jiān)測患者意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫、尿量等項目。3、 麻醉師應(yīng)在麻醉期間注意麻醉深度的調(diào)節(jié)，保證患者安全，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。4、 麻醉期間應(yīng)按時、認(rèn)真、真實客觀的做好麻醉記錄。一項未執(zhí)行扣1分10

(3)、麻醉后管理包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥種類和劑量，靜脈液體、輸血種類、劑量及給藥時間；記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實施和結(jié)束時間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。5、麻醉結(jié)束后及時完成麻醉小結(jié)，完善麻醉記錄單。1、 麻醉結(jié)束后，麻醉師應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況作出。2、 麻醉師根據(jù)評估決定患者轉(zhuǎn)送至恢復(fù)室或ICU或病房。轉(zhuǎn)送前應(yīng)通知相關(guān)病室做好儀器、設(shè)備等準(zhǔn)備如：氧氣、吸引器、血壓表、監(jiān)測儀等。3、 麻醉師應(yīng)護(hù)送患者轉(zhuǎn)送，護(hù)送中給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測或治療；做好交接和記錄，并進(jìn)行評估?；颊叻€(wěn)定后才能離開。3、麻醉后回訪管理1、 建立麻醉后回訪制度。2、 普通病人術(shù)后1-3天進(jìn)行回訪并做好記錄。3、 危重病人應(yīng)増加回訪次數(shù)，并與臨床醫(yī)師保持溝通和聯(lián)系。4、 對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時向科主任報告。一項未執(zhí)行扣1分54、遵循核心制度。1、 交接班制度：病人情況，麻醉經(jīng)過、特殊用藥、輸血輸液等。2、 疑難病例討論制度：必要時應(yīng)在麻醉前實施討論。3、 會診制度：急診會診10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。4、 、臨床用血制度5、 死亡病歷討論制度一項未執(zhí)行扣1分55、病歷書寫規(guī)范1、 麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。2、 麻醉記錄書寫及時.3、 有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉，應(yīng)有上級醫(yī)師簽名。一項未執(zhí)行扣1分5四、患者服務(wù)10分1、患者權(quán)益1、 尊重患者權(quán)利，向患者及家屬提供麻醉及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識教育，支持其參與診療活動。2、 各項醫(yī)療活動具均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求1不尊重出現(xiàn)投訴扣1分2違規(guī)出現(xiàn)投訴扣1分52、患者溝通1、 司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人，詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險和處理對策，并按規(guī)定簽定麻醉同意書。2、 特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽署知情同意書。3、 科室應(yīng)建立投訴渠道，有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄和整改意見1無同意書扣1分，未簽字扣1分2無同意書扣1分，未簽字扣1分3未建立扣1分不完善扣1分5五、醫(yī)療安全201查對制度1、 在司理麻醉中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少使用姓名、性別、床號方法3種方法確認(rèn)病人。2、 建立使用腕帶作識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。不執(zhí)行一次扣1分32手術(shù)、麻醉1、擇期手術(shù)者，術(shù)前各項麻醉工作應(yīng)全部完成。1未做好準(zhǔn)備工3

安全2、 建立麻醉部位識別標(biāo)志制度。3、 麻醉前完成手術(shù)安全核査與手術(shù)風(fēng)險評估中的麻醉相關(guān)內(nèi)容。作扣1分2無標(biāo)示扣1分3無相關(guān)制度與流程扣1分3、提高用藥安全1、 建立藥物不良反應(yīng)觀察制度和程序，并上報2、 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方要注意配伍禁忌。1未上報扣1分2出現(xiàn)配伍禁忌造成不良后果扣1分44、醫(yī)療安全1、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件2、 建立差錯事故登記、分析制度做好隨訪記錄。3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)解未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。4、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。5、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和巨大經(jīng)濟(jì)損失者1不上報造成不良后果扣1分2未建立、無登記扣1分3未構(gòu)成糾紛每次扣1分，4構(gòu)成糾紛、賠償扣2-5分，5,重大醫(yī)療事故扣10分10附5檢驗和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點包括：傳染病疫情報告，急診檢驗，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染診斷，檢驗質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢棄物管理，差錯事故等級管理教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，實驗室安全管理，生物安全防護(hù)管理制度，檢驗報告審核與發(fā)放，檢驗結(jié)果等級等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》。以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《醫(yī)院感染管理辦》。3、 實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。1無一項制度扣1分。2違反一項制度扣1分3違規(guī)者扣1分。52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1無相對應(yīng)預(yù)案扣1分2無聯(lián)系渠道扣1分53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%以上。2、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1分，無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)。3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自查，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1.未建立小組扣3分；小組成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)減1分。3未定期開展工作扣1分；記錄資料不規(guī)范扣1分。5二、急診檢驗質(zhì)量控制急診檢驗質(zhì)控1、 設(shè)立急診檢驗排班，2、 合理開展急診項目，滿足臨床急診需要。3、 急診檢驗質(zhì)量控制符合臨床檢驗質(zhì)量控制要求。一項未執(zhí)行者扣1分5

54、 急診檢驗的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。5、 必須執(zhí)行“危急值"報告制度。三、臨床檢驗質(zhì)量控制25分1、全程檢驗質(zhì)量管理1、 檢驗前質(zhì)量控制：①科室制定《檢驗標(biāo)本的釆集、保存與運送》手冊，并下發(fā)臨床科室；②參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作，定期對臨床進(jìn)行檢驗標(biāo)本的釆集與運送進(jìn)行指導(dǎo)與督察。③每年定期組織對臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗標(biāo)本的釆集、保存與運送進(jìn)行培訓(xùn)；④科室負(fù)責(zé)檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。2、 檢驗期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)檢驗操作標(biāo)準(zhǔn)及流程；②檢驗技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及流程；③科室負(fù)責(zé)人對檢驗程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。3、 檢驗后質(zhì)量控制：科室應(yīng)建立審核制度，檢驗結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負(fù)責(zé)；②檢驗后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進(jìn)行處理。4、 檢驗報告單：項目填寫齊全、規(guī)范、無漏簽、代簽，字跡清楚。5、 建立差錯及事故登記制度。對不符合項應(yīng)采取糾正措施，并加以驗證。6、 實驗記錄應(yīng)根據(jù)實驗記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存。7、 執(zhí)行傳染病報告制度。1未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分2未按照相關(guān)要求執(zhí)行，一次扣1分3未按照相關(guān)要求執(zhí)行，一次扣1分4不規(guī)范一次扣1分5未建立登記1分6未按規(guī)定執(zhí)行，扣1分7未執(zhí)行扣1分102、設(shè)備、儀器管理和試劑、危險品管理1、 建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。2、 科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器、的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。3、 要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰檢定不合格的設(shè)備。4、 對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。5、 試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、 危險品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定相對應(yīng)的管理措施，并實行專人、專管、專用、專處理的原則。一項未執(zhí)行扣1分103、“危急值管理1、 檢驗科組織相關(guān)專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值“項目和范圍。2、 出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本、標(biāo)本釆集、標(biāo)本接收、及標(biāo)本檢測進(jìn)行復(fù)核。3、 發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即告訴臨床，并有登記。危急值報告取走應(yīng)有登記。未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣0.5分5

四、實驗室質(zhì)量控制10分1、室內(nèi)控制1、 各專業(yè)組定量和定性檢測都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案，采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。2、 確定室內(nèi)的周期和水平，定量檢測應(yīng)有2個水平，定性檢測應(yīng)有陰性、陽性和弱陽性。3、 嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有失控處理及原因分析記錄。1無室內(nèi)控制一次扣1分2未按規(guī)定進(jìn)行檢測扣1分。3未按規(guī)定執(zhí)行扣1分42、室間質(zhì)控臨床化學(xué)室間、血液室間、免疫室間全年平均及格不合格扣1分33、實驗室對比管理1、 未參加室間質(zhì)評價的實驗項目，需進(jìn)行實驗室比對。2、 各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實驗的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。3、 實驗數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù)，并保存5年。一項未執(zhí)行扣1分3五、輸血質(zhì)量管理20分1、落實輸血相關(guān)規(guī)定1、 1、嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。2、 無非法釆、供、用血。1未按規(guī)定執(zhí)行扣1分2未按規(guī)定執(zhí)行扣1分52、供血服務(wù)與用血安全。1、 滿足臨床用血要求（疑難配血、特殊血型或血站不能供血除外）。2、 應(yīng)開展相對應(yīng)的實驗項目，項目必須執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，實驗結(jié)果記錄齊全，報告必須復(fù)核簽名。3、 有監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血的方案及實施記錄。4、 儲血設(shè)施、設(shè)備能滿足臨床需要：儲血冰箱不得存放血液以外的其他物品，儲血區(qū)域符合醫(yī)院感染管理規(guī)范II類環(huán)境要求，每月有檢測記錄。5、 配合臨床執(zhí)行計劃用血和急診用血管理制度。6、 血液品種有明顯標(biāo)示，出入庫記錄齊全。7、 建立輸血不良反應(yīng)記錄及處理程序，如果臨床科室未回報“輸血不良反應(yīng)記錄”，應(yīng)通知臨床并作記錄。8、 受血者和供血者標(biāo)本保存與2-6°C,至少7天。9、 有血袋回收、處理記錄，血袋在輸血科至少保存一天。10、 使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。一條不符合扣1分。53、輸血規(guī)范與用血管理1、 有臨床用血管理制度，包括：臨床用血申請、登記制度及用血報批制度；輸血前病人血液標(biāo)本采集、送檢和接收登記制度；取血制度；輸血前核對制度：輸血后血袋回收登記制度；輸血不良反應(yīng)登記制度；急診用血管理制度。2、 嚴(yán)格掌握臨床輸血、用血適合癥、禁忌癥，積極宣傳、倡導(dǎo)成分輸血。3、 臨床用血標(biāo)本采集及送檢必須執(zhí)行單人單送，并有本院醫(yī)師執(zhí)行。對申請單的完整性和規(guī)范性進(jìn)行審核，對標(biāo)本與申請單信息進(jìn)行核對。4、 輸血科對每例次申請單必須執(zhí)行AB0正反定型、RH血型簽定，交叉配血試驗。一條不符合扣1分5

5、急診輸血應(yīng)在半小時內(nèi)完成上述操作流程，并發(fā)血。（特殊血型除外）。組織開展全院臨床用血管理制度的教育與培訓(xùn)。4、輸血反應(yīng)及輸血感染的處理1、 臨床用血來源必須符合國家相關(guān)規(guī)定，不得使用原料血漿。2、 有嚴(yán)格控制輸血感染管理措施和方法。3、 發(fā)生輸血反應(yīng)及輸血感染時必須進(jìn)行調(diào)查、登記、處理、及報告分析。4、 輸血科工作人員每年必須進(jìn)行體檢，建立個人健康檔案，患有經(jīng)血液傳播疾病的人員不得從事輸血科相關(guān)工作。一條不符合扣1分5六、患者服務(wù)10分患者服務(wù)與溝通1、為患者提供相關(guān)咨詢服務(wù)和健識教育，協(xié)助患者對各種檢驗前期準(zhǔn)備工作作出正確的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時.2各項醫(yī)療活動具均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求3、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，有記錄及整改意見。1不執(zhí)行出現(xiàn)投訴扣1分2不執(zhí)行扣1分。3未建立扣1分，無記錄扣15分10七、醫(yī)療安全20分1、査對制度1、 在各類診療活動中，應(yīng)該執(zhí)行査對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、 建立使用檢驗條形碼作為標(biāo)示，便于實施操作、輸血等辨識病人的有效手段。1未執(zhí)行扣1分2未建立扣1分52、危急值報告制度。1、 必須執(zhí)行“危急值”報告制度。且科室應(yīng)有登記。2、 對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。1不報告扣1分，無登記扣1分2未執(zhí)行且造成不良后果扣1分53、醫(yī)療安全1、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件2、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)解未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。4、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和重大經(jīng)濟(jì)損失者1未主動上報造成不良后果扣1分2未構(gòu)成糾紛一次扣1分3構(gòu)成糾紛賠償扣2-5分4嚴(yán)重醫(yī)療糾紛扣10分10超聲科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法分值一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點包括超聲工作制度，診斷報告書寫制度，儀器操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度、財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，儀器使用、校準(zhǔn)、及維護(hù)保養(yǎng)制度，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，報告審核與登記管理制度，疑難病例討論制度，集體讀片制度會診制度，會診制度。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》?！蹲o(hù)士管理辦法》，《醫(yī)院感染管理辦法》。3、 在醫(yī)療活動中無收受紅包、回扣。1無一項制度扣1分。2違反一項制度扣1分。3違規(guī)者扣1分。52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1無預(yù)案扣1分。2無聯(lián)系渠道扣1分。53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%。2、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1分，無學(xué)習(xí)記錄扣1分，無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分.2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)O3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自査，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1未建立小組扣3分；成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)扣1分。3未定期開展工作扣1分；記錄資料不規(guī)范、扣1分。5二、影像質(zhì)量控制20分1、實行全程質(zhì)量管理1、 診查前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定超聲檢查前患者準(zhǔn)備須知，并在預(yù)約時告知患者及相關(guān)臨床科室。②特殊檢查預(yù)約時間不超過48小時；③科室對臨床檢査申請單進(jìn)行審査；④做好有關(guān)藥品、試劑等過敏試驗準(zhǔn)備；⑤做好藥物、試劑等過敏突發(fā)事件的搶救預(yù)案。2、 檢查期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；②技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)1未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分2未按規(guī)定執(zhí)行次扣1分3未按規(guī)定執(zhí)行扣1分4未執(zhí)行一次扣1分0

準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；③科室負(fù)責(zé)對超聲檢査程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。3、 檢査后質(zhì)量控制：①超聲檢査結(jié)果的審核、發(fā)布、評價、和解釋由專人負(fù)責(zé)。②檢查后相關(guān)廢棄物等按照要求進(jìn)行處理；③超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。4、 建立差錯事故登記制度，對事故原因進(jìn)行分析，有登記有分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，吸取教訓(xùn)，提高質(zhì)量。2、檢査報告質(zhì)量控制1、 超聲報告發(fā)放及時，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。急診檢査及時報告，常規(guī)檢査報告W30分鐘；特殊檢査蘭48小時。2、 診斷報告分級審核及簽字。3、 科室定期對陽性率進(jìn)行統(tǒng)計及分析，并有改進(jìn)措施。4、 定期進(jìn)行疑難病例討論；定期開展臨床隨訪征求意見，滿足臨床工作需求。1不執(zhí)行或報告不規(guī)范一項扣1分2未執(zhí)行一次扣1分3未執(zhí)行扣1分4不執(zhí)行扣1分53、設(shè)備、試劑管理1、 建立設(shè)備校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。2、 科室有專人負(fù)責(zé)設(shè)備的保養(yǎng)與校準(zhǔn)。3、 要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰不合格的設(shè)備。4、 對需要校準(zhǔn)儀器和對臨床檢査結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。5、 陰道（直腸）檢查，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對使用過的探頭進(jìn)行消毒滅菌。未按規(guī)定執(zhí)行一項扣1分5三、儀器、設(shè)備的管理10分儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和維修1、 設(shè)備在使用前，技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證。2、 科室必須接受設(shè)備維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。3、 科室應(yīng)將設(shè)備儀器的操作規(guī)程制成手冊或上墻明示。4、 定期對設(shè)備功能狀態(tài)進(jìn)行檢査。5、 科室應(yīng)制定儀器設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。6、 積極配合醫(yī)院做好設(shè)備儀器檔案。7、 擬定維修備品、備件的申購計劃。8、 對擬降檔使用或報廢的設(shè)備，提出意見和建議。一項未執(zhí)行扣1分10四患者服務(wù)與溝通20分患者權(quán)益與溝通1、 為患者提供相關(guān)咨詢，協(xié)助患者對各種檢查前期準(zhǔn)備工作正確理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢査時。2、 各項醫(yī)療活動均均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求3、 科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，有記錄及整改意見。1不符合扣1分。2不符合一次扣1分。3未建立扣1分，不完善扣1分。20

1、査對制度在各類診療活動中，應(yīng)該執(zhí)行査對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。出現(xiàn)差錯扣0.5-1分10五、醫(yī)療安全30分2、醫(yī)療安全1、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件2、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)解未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。4、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和重大經(jīng)濟(jì)損失者1.未上報造成不良后果扣1分2未構(gòu)成糾紛，每次扣1分，3構(gòu)成糾紛、賠償扣2-5分。4嚴(yán)重醫(yī)療事故扣10-20分20放射科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點包括是診斷報告書寫制度，儀器操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度、財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，交接班制度，儀器使用、校準(zhǔn)、及維護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢棄物管理，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，安全防護(hù)管理制度，報告審核與管理制度，疑難病例討論制度，集體讀片制度會診制度。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》。《護(hù)士管理辦法》，《醫(yī)院感染管理辦法》及《放射診療管理規(guī)定》。3、 在醫(yī)療活動中無收受紅包、回扣。1無一項制度扣1分。2違反一項制度扣1分。3違規(guī)者扣1分。52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1無相對應(yīng)預(yù)案扣1分。2無聯(lián)系渠道扣1分。53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%以上。2、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1分，無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分’2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自査，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1未建立小組扣3分；成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)減1分3未定期開展工作扣1分；記錄資料不規(guī)范扣1分。5二、影像質(zhì)量控制20分1、實行全程質(zhì)量管理1、診査前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定檢查前患者準(zhǔn)備須知，并在預(yù)約時告知患者及相關(guān)臨床科室。②特殊檢查預(yù)約時間不超過48小時；③科室對臨床檢查申請單進(jìn)行審查；④做好有關(guān)藥品、試劑等過敏試驗準(zhǔn)備；⑤做好藥物、試劑等過敏突發(fā)事件的搶救預(yù)案。1未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分2未按規(guī)定執(zhí)行一次扣1分3未按規(guī)定執(zhí)行10

2、 檢查期間質(zhì)量控制：①科室制定影像專業(yè)工作流程；②技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)流程；③科室負(fù)責(zé)對檢査程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。3、 檢查后質(zhì)量控制：①檢查結(jié)果的審核、發(fā)布、評價、和解釋由專人負(fù)責(zé)。②檢查后相關(guān)放射藥品、廢棄物等按照要求進(jìn)行處理；③檢査完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。4、 建立差錯事故登記制度，對事故原因進(jìn)行分析，有登記有分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，吸取教訓(xùn)，提高質(zhì)量?？?分4未按規(guī)定執(zhí)行一次扣1分2、影像診斷報告質(zhì)量控制1、 影像報告發(fā)放及時，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。急診＜30分鐘，常規(guī)檢査報告＜2小時；大型設(shè)備(CT/MRI/DSA).各種造影＜48小時。2、 診斷報告分級審核及簽字。3、 科室對陽性率進(jìn)行統(tǒng)計及分析，并有改進(jìn)措施。4、 定期進(jìn)行疑難病例討論；定期開展臨床隨訪征求意見，滿足臨床工作需求。5、 影像資料的保存、使用、與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1未定執(zhí)行一項扣1分2未執(zhí)行一次扣1分3未執(zhí)行一次扣1分4不執(zhí)行一次1分5不執(zhí)行出現(xiàn)差錯一次扣1分10三、安全防護(hù)10分環(huán)境防護(hù)與個人防護(hù)1、 科室配備專人，負(fù)責(zé)放射診療安全防護(hù)工作。2、 科室定期對工作場所，放射源儲存場所進(jìn)行檢測，保證輻射水平符合標(biāo)準(zhǔn)放射源登記交接嚴(yán)格，記錄資料完整。3、 工作人員定期培訓(xùn)，上崗前、在崗期間、離崗后定期健康檢查。4、 工作人員對受檢查者應(yīng)嚴(yán)格控制受照劑量；進(jìn)行必要的屏蔽防護(hù)、并事先告知輻射對健康的影響。采用優(yōu)化診斷技術(shù)。5、 科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生放射事件應(yīng)立即釆取有效措施，防止事件擴大和蔓延；并及時調(diào)查，如實記錄及按照有關(guān)規(guī)定及時上報有關(guān)衛(wèi)生部門.1未執(zhí)行扣1分2未記錄扣1分3不執(zhí)行扣1分4未執(zhí)行出現(xiàn)投訴一次扣1分1分5未執(zhí)行扣1分分10四、儀器設(shè)備管理10分儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和維修1、 科室有專人負(fù)責(zé)設(shè)備的保養(yǎng)與校準(zhǔn)。并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。2、 要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰不合格的設(shè)備。3、 對需要校準(zhǔn)儀器和對臨床檢查結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。4、 設(shè)備在使用前，技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證。5、 科室必須接受設(shè)備維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。6、 科室應(yīng)將設(shè)備儀器的操作規(guī)程制成手冊或上墻明一項未執(zhí)行或無記錄扣1分10

Zj\o7、 定期對設(shè)備功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。8、 科室應(yīng)制定儀器設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。9、 積極配合醫(yī)院做好設(shè)備儀器檔案。10、 擬定維修備品、備件的申購計劃。11、 對擬降檔使用或報廢的設(shè)備，提出意見和建議。五、患者服務(wù)10患者權(quán)益與溝通1、 為患者提供相關(guān)咨詢，協(xié)助患者對各種檢驗前期準(zhǔn)備工作作出正確的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時。2、 各項醫(yī)療活動具均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求3科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，有記錄及整改意見。1不符合扣1分。2不符合扣1分。3未建立扣1分不完善扣1分。10六、醫(yī)療安全301、查對制度在各類診療活動中，應(yīng)該執(zhí)行査對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。出現(xiàn)差錯扣一次1分102、醫(yī)療安全1、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件2、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)解未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。4、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和重大經(jīng)濟(jì)損失者1.未上報造成不良后果扣1分2構(gòu)成糾紛未賠償扣1分。3、 構(gòu)成糾紛賠償2-5分，嚴(yán)重醫(yī)療事故扣10-20分20內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法分值一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點包括內(nèi)鏡室，査對制度，一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度，消毒滅菌效果監(jiān)測制度，交接班制度，職業(yè)安全防護(hù)制度，物品進(jìn)出和管理制度，儀器管理制度，儀器操作及保養(yǎng)制度。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《傳染病防治法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》。《護(hù)士管理辦法》，《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》以及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。3、 在醫(yī)療活動中無收受紅包、回扣。1無一項制度扣1分。2違反一項制度扣1分3違規(guī)者扣0.5-152、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1無預(yù)案扣1分2無聯(lián)系渠道扣1分53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%以上。2、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1分，無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分.2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自查，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1未建立小組扣3分；成員不健全扣1分。2無計劃、無總結(jié)扣1分。3未定期開展工作扣1.5分；記錄資料不規(guī)范、扣1分5二、臨床內(nèi)鏡質(zhì)量控制20分1、實行內(nèi)鏡全程質(zhì)量管理1、 內(nèi)鏡診療前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定各項“內(nèi)鏡檢查前患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時告知患者及相關(guān)臨床科室。②檢查項目預(yù)約吋間不超過48小時；③科室對臨床檢查申請單進(jìn)行審査；④做好內(nèi)鏡介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗準(zhǔn)備；⑤做好藥物、試劑過敏及麻醉意外等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。2、 內(nèi)鏡診療期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)檢查項目操作流程及技術(shù)規(guī)范；②技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)1未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分2未按規(guī)定執(zhí)行次扣1分5

行標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；③科室負(fù)責(zé)對內(nèi)鏡診療程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。3、 內(nèi)鏡診療后質(zhì)量控制：①內(nèi)鏡檢査結(jié)果的審核、發(fā)布、評價、和解釋由專人負(fù)責(zé)。②內(nèi)鏡檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物等按照要求進(jìn)行處理；③內(nèi)鏡診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。4、 建立差錯事故登記制度，對事故原因進(jìn)行分析，有登記有分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，吸取教訓(xùn)，提高質(zhì)量。3未按規(guī)定執(zhí)行扣1分4未執(zhí)行一次扣1分2、檢査報告質(zhì)量控制1、 內(nèi)鏡報告發(fā)放及時，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。2、 診斷報告分級審核及簽字。3、 對疑難病變應(yīng)進(jìn)行會診，或請上級醫(yī)師作出診斷4、 定期開展臨床隨訪至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床工作需求。1未執(zhí)行的一項扣1分2未執(zhí)行扣1分3未執(zhí)行扣1分4未執(zhí)行扣1分53、加強內(nèi)鏡診療患者圍麻醉期安全管理1、 內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)立麻醉復(fù)蘇室，消毒滅菌和空氣凈化要求符合《醫(yī)院感染管理辦法》2、 科室應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱，并制定突發(fā)麻醉意外等事件的應(yīng)急預(yù)案。3、 麻醉期間輸血輸液應(yīng)嚴(yán)格按照輸血輸液相關(guān)要求規(guī)范執(zhí)行4、 醫(yī)療廢水進(jìn)行無害化處理5、 對麻酔下進(jìn)行內(nèi)鏡檢査的患者必須送往復(fù)蘇室內(nèi)留觀。6、 患者在復(fù)蘇室留觀期間必須在麻醉醫(yī)師的診斷和指導(dǎo)下，由專職護(hù)理人員管理7、 患者必須在麻醉醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)師共同商量認(rèn)可后，確定達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)方可離院。一項未按規(guī)定執(zhí)行扣1分54、設(shè)備、試劑管理1、 建立設(shè)備校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。2、 科室有專人負(fù)責(zé)設(shè)備的保養(yǎng)與校準(zhǔn)。3、 要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰不合格的設(shè)備。4、 對需要校準(zhǔn)儀器和對臨床檢查結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行扣一項扣1分5三、內(nèi)鏡消毒管理201、內(nèi)鏡使用管理1、 進(jìn)行內(nèi)鏡檢査前，必須對病人做乙肝表面抗原等傳染病過篩檢査。2、 凡HBsAg檢查結(jié)果陽性的病人或非特異性腸炎患者等使用專用內(nèi)鏡；無條件使用專用內(nèi)鏡的應(yīng)將此類病人安排在每日檢查的最后，并單獨進(jìn)行特殊的消毒滅菌處理。3、 急診患者理應(yīng)作為特殊患者（結(jié)核、肝炎、艾滋病患者），其使用過的內(nèi)鏡應(yīng)按規(guī)定延長消毒時間。4、 血液病原微生物指標(biāo)檢測有效期為6個月，超次期限，應(yīng)重新檢測。5、 為保證內(nèi)鏡的清洗消毒時間質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)各類內(nèi)鏡清洗消毒所需時間，嚴(yán)格限定診療人數(shù)，如2%堿性戊二醛消毒，則每條胃鏡4小吋的診療人數(shù)不得超過8-10人。6、 工作人員操作或清洗內(nèi)鏡時，應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。手套應(yīng)每例患者診療后更換，脫去手套后應(yīng)洗手，必要時消毒雙手。需滅菌處理的內(nèi)鏡使用應(yīng)按手術(shù)室要求進(jìn)行穿戴和消毒?一項不執(zhí)行扣1分82內(nèi)鏡室基木要求1、 內(nèi)鏡室的布局合理，室內(nèi)各功能區(qū)標(biāo)識明確，界限清楚。清洗消毒室必須單獨設(shè)置2、 內(nèi)鏡室應(yīng)遵守以下規(guī)范：①不同系統(tǒng)內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行；消化系統(tǒng)胃鏡、腸鏡應(yīng)分時段進(jìn)行；②禁止胃鏡、腸鏡等不同系統(tǒng)的內(nèi)鏡在同槽中進(jìn)行清洗消毒。3、 內(nèi)鏡室應(yīng)配備以下消毒清洗設(shè)備：①專用流動水清洗槽（三槽：清洗槽、消毒槽、沖洗槽）流水洗滌是內(nèi)鏡消毒重要措施，水流量應(yīng)達(dá)到24升/分鐘以上，并保持排水通暢；②清潔區(qū)作儲藏內(nèi)鏡及其附近作用。內(nèi)鏡儲藏柜內(nèi)應(yīng)設(shè)有通氣孔，鏡房或貯存柜應(yīng)每周清潔消毒一次；③內(nèi)鏡室要配有：超聲清洗器，高壓水槍，漏水檢查器，干燥設(shè)備，消耗品如50ml注射器、長中短刷子、紗布、棉棒等。4、 消毒劑及清洗消毒器械必須根據(jù)衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，應(yīng)有相對應(yīng)證明。一項不執(zhí)行扣1分8內(nèi)鏡消毒滅菌管理內(nèi)鏡及附件清洗、消毒、滅菌管理消毒槽的清洗消毒內(nèi)鏡消毒、滅菌效果監(jiān)測1、 內(nèi)鏡及其附件使用前應(yīng)達(dá)到高級消毒標(biāo)準(zhǔn)。2、 內(nèi)鏡消毒或滅菌應(yīng)首選物理方法，對不耐濕熱的內(nèi)鏡可選化學(xué)消毒法。3、 內(nèi)鏡使用后，應(yīng)先消毒后清洗，在使用前還應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡不同類型的的要求再進(jìn)行消毒或滅菌處理。特殊患者使用過的內(nèi)鏡必須遵循先消毒、再清洗、消毒后滅菌處理的原則，并適當(dāng)延長消毒時間。4、 在用液體浸泡法消毒內(nèi)鏡插管的同時，理應(yīng)對所有的通道分別用清潔劑、消毒劑和水進(jìn)行沖洗。經(jīng)化學(xué)消毒劑處理的內(nèi)鏡，在使用前必須用無菌水進(jìn)行沖洗，去除殘留的消毒劑。5、 對內(nèi)鏡及其附件清洗消毒應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行：①內(nèi)鏡消毒程序：初消毒一水洗一酶洗一消毒或滅菌一沖洗一干燥一貯存?zhèn)溆?。②?nèi)鏡附件消毒程序：初消毒一水洗一酶洗一干燥一滅菌（單個獨立包裝）一貯存?zhèn)溆谩?、 每天工作結(jié)朿后，用1500mg/1的含氯消毒劑消毒60分鐘；消毒完畢再刷干凈備用。2、 消毒槽：更換消毒液前需徹底刷槽內(nèi)壁，注意槽內(nèi)橡皮墊和槽底及槽角處殘垢的刷洗，用清水反復(fù)沖洗干凈即可更換新的消毒液。3、 在使用自動清洗超聲波霧化內(nèi)鏡消毒劑進(jìn)行內(nèi)鏡消毒過程中，要求每周對消毒機內(nèi)儲水罐做一次清洗，將罐內(nèi)殘留水放盡，用1500mg/l的含氯消毒劑浸泡消毒60分鐘，再用清水沖洗后干燥備用。1、 消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。2、 消毒后的內(nèi)鏡理應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。滅菌后的內(nèi)鏡理應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好記錄3、 消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌監(jiān)測合格。4、 記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、 、對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時査找原因，并研究解決辦法。一項不執(zhí)行扣1分12四、儀器、設(shè)備的管理10分儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和維修1、 設(shè)備在使用前，技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證。2、 科室必須接受設(shè)備維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。一項未執(zhí)行扣1分10

3、 科室應(yīng)將設(shè)備儀器的操作規(guī)程制成手冊或上墻明示。4、 定期對設(shè)備功能狀態(tài)進(jìn)行檢査。5、 科室應(yīng)制定儀器設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。6、 積極配合醫(yī)院做好設(shè)備儀器檔案。7、 擬定維修備品、備件的申購計劃。8、 對擬降檔使用或報廢的設(shè)備，提出意見和建議。四患者服務(wù)與溝通10分患者權(quán)益與溝通1、 各項醫(yī)療活動均均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求2、 患者或其家屬對鏡下診療的風(fēng)險與處理措施等具有知情權(quán)；科室具有告知的義務(wù)，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理；特殊檢査、治療和用藥應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。3、 科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，有記錄及整改意見。1不符合扣1分2未執(zhí)行扣1分3未建立扣1分，不完善扣1分。101、查對制度在各類診療活動中，應(yīng)該執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。出現(xiàn)差錯扣1分10五、醫(yī)療安全20分2、醫(yī)療安全1、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件2、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)解未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。4、 發(fā)生醫(yī)療爭議引起糾紛，給醫(yī)院造成不良社會影響和重大經(jīng)濟(jì)損失者1.未上報造成不良后果扣12未構(gòu)成糾紛1分，3構(gòu)成糾紛、賠償扣2-5分。4.重大醫(yī)療事故扣10分10藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核要點考核方法分值一、科室管理20分1、規(guī)章制度和崗位職責(zé)1、 科室有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是藥房工作制度；藥品驗收、出庫、與養(yǎng)護(hù)制度；藥品效期管理制度；差錯事故管理制度；藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度；藥品質(zhì)量信息收集制度；藥品釆購制度；庫房工作制度；藥品調(diào)劑的査對審核制度；制劑操作規(guī)程等。2、 木崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是：《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)院工作制度》，《突發(fā)公關(guān)事件應(yīng)急條例》，《醫(yī)療廢物管理條例》，《藥品管理法》，《麻醉藥品管理辦法》，《精神藥品管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《放射性藥品管理辦法》，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）-3、 在一切醫(yī)療活動中無收受紅包、冋扣。1無一項制度扣1分。2違反一項制度扣1分3違規(guī)者1分52、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1、 制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1無相對應(yīng)預(yù)案扣1分2無聯(lián)系渠道扣1分53、科室梯隊建設(shè)1、 科室有各自專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，按時組織科內(nèi)專業(yè)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練，每月有學(xué)習(xí)記錄、每個季度有一次三基訓(xùn)練考核。自覺參加醫(yī)院組織的三基訓(xùn)練，合格率達(dá)到100%以上。2、 參加醫(yī)院規(guī)定的各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、及考核、考試，并無遲到或早退。1無科內(nèi)計劃扣1.5分，無學(xué)習(xí)記錄扣1分，無考核扣1分，不參加或不達(dá)標(biāo)扣1分。2無故不參加扣1分，遲到或早退扣1分54、科室質(zhì)控管理1、 建立由科主任、副主任、護(hù)士長組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。2、 管理小組有本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3、 科室質(zhì)量管理小組每月定期對本科室工作進(jìn)行自查，整改有記錄體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1未建立小組扣3分；小組成員不健全扣I分。2無計劃、無總結(jié)扣1分。3未定期開展工作扣1.5分；記錄資料不規(guī)范扣1分。5二、藥房管理30分1、門診、住院部藥房管理1、 科室制定藥品驗收核對制度，藥品從藥庫到藥房到窗口，必須嚴(yán)格執(zhí)行査對制度，保障藥品安全。2、 藥師收方后按照處方管理辦法執(zhí)行“四查十對”規(guī)定病簽字。3、 遇有藥品用法用量不妥、配伍不合理幾處方書寫有誤的，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系，更正后方能進(jìn)行調(diào)配。未按規(guī)定執(zhí)行，每項一次扣1分10

4、 審核、調(diào)配特殊藥品必須嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理法規(guī)。麻醉藥品與第一類精神藥品應(yīng)專人專柜專用處方專帳專冊登記。5、 退藥管理：按照衛(wèi)生部藥事管理暫行辦法，原則上藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換。如遇患者用藥后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、或治療中治療方案發(fā)生改變、需進(jìn)一步住院治療或出院等情況，必須核對原處方、檢査藥品完整性、核對發(fā)放批號。并做記錄，保證藥品安全。6、 做好藥品領(lǐng)用計劃，做好交接班，補充藥品認(rèn)真核對，整理統(tǒng)計合訂當(dāng)日處方7、 定期檢査庫房藥品質(zhì)量，清理過期、變質(zhì)和近效期的藥品，并按規(guī)定處理。按時進(jìn)行庫存盤點，認(rèn)真做好盤點報表。8、 藥房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生、儲藥柜應(yīng)清潔整齊，藥品放置固定地點，標(biāo)簽醒目易認(rèn)。9、 急診藥方隨到隨取，其余按先后秩序配發(fā)。2、中藥藥房管理1、 中藥房獨立設(shè)置，人員相對固定配備合理，獨立排班，中藥藥房質(zhì)量管理有專人負(fù)責(zé)2、 中藥房能滿足臨床需要。3、 中藥方先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮制的中藥材，應(yīng)切實按照醫(yī)療要求及時進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑質(zhì)量。中藥方劑必須按標(biāo)準(zhǔn)要求配準(zhǔn)劑量，不能以手代稱，憑經(jīng)驗“一手抓”。4、 中藥房其他管理同門診、住院藥房。不執(zhí)行一項扣1分53、處方管理1、 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法和處方點評管理規(guī)范等規(guī)章制度。2、 科室應(yīng)有具有處分權(quán)的醫(yī)師和調(diào)配權(quán)的藥師簽名或者專用簽章式樣，并留樣備査。3、 藥師理應(yīng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明或者姓名和藥品名稱、用法、用量、包裝，向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行交代或指導(dǎo)，包括藥品用法、用量和注意事項等。4、 藥師理應(yīng)對藥品的適宜性進(jìn)行審核，當(dāng)認(rèn)為存在用藥不適宜時理應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，理應(yīng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定上報。5、 科室理應(yīng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)檢測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時給予干預(yù)。6、 普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2未按規(guī)定執(zhí)行，每項一次扣1分5

年，麻醉藥品、和第一類精神藥品處方保存期限為3年。7、科室應(yīng)定期對醫(yī)師進(jìn)行《處方管理辦法》內(nèi)容的宣講與培訓(xùn)，并做好記錄。4、藥庫管理入庫、出庫管理退藥的管理特殊藥品的管理1、 科室有專人藥品入庫、出庫管理，賬目清楚、隨時備査。2、 藥品入庫必須符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。3、 藥品驗收有專人負(fù)責(zé)。4、 藥品出庫應(yīng)遵循“先產(chǎn)先出、近期先出”和按批號發(fā)貨的原則。5、 出庫時必須進(jìn)行質(zhì)量檢査，同時要雙人核對。6、 過期、破損、和失效藥品不得出庫。1、 按照衛(wèi)生部藥事管理暫行辦法，原則上藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換。2、 患者用藥后：發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的、或治療中治療方案發(fā)生改變的、或需進(jìn)一步住院治療或出院等情況，能夠進(jìn)行退藥。3、 退藥時必須核對原處方、檢査藥品完整性、核對發(fā)放批號。并做記錄，以確保本院藥品安全。1、 精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品、嚴(yán)格按照特殊藥品管理規(guī)定進(jìn)行管理。2、 做的專人負(fù)責(zé)、專用處方、專人專鎖保存、專用帳冊、專人登記。3、 精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品賬目要日清月結(jié)賬。4、 毒、麻、精藥品管理要求見特殊藥品管理內(nèi)容。未按規(guī)定執(zhí)行，一次扣1分10三、特殊藥品管理20分1、麻醉、精神藥品管理1、 科室建立保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。2、 科室設(shè)置有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員。3、 應(yīng)定期對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核、經(jīng)考核合格、方能授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。4、 麻醉、精神藥品使用專用處方，單張?zhí)幏降淖畲笥昧坷響?yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定。5、 對麻醉、第一類精神藥品處方，處方調(diào)配人、核對人理應(yīng)仔細(xì)核對，簽署姓名、登記；對不符合規(guī)定的處方，理應(yīng)拒絕發(fā)藥。6、 科室理應(yīng)根據(jù)麻醉、精神藥品處方情況和消耗量進(jìn)行專冊登記，包括發(fā)藥日期、患者姓名、藥品數(shù)量。專冊保存年限為3年，麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。7、 麻醉藥品、第一類精神藥品理應(yīng)設(shè)專柜，有防盜設(shè)施，雙人雙鎖管理。專人專冊，入庫、出庫雙人負(fù)復(fù)核，專冊保存很多于5年。8、 第二類精神藥品經(jīng)營企業(yè)理應(yīng)在藥庫房中設(shè)專柜儲存，專冊專人管理，保存期限很多于5年。一項未執(zhí)行扣1分20四、患者服務(wù)10分1、患者權(quán)益1、 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、 應(yīng)盡力使患者交費、取藥、保持連貫性。3、 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境4、 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重患者的價值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬的權(quán)利。5、 配合臨床科室做好患者用藥評估，評估結(jié)果記錄在相對應(yīng)病歷記錄中。6、 巳開展的藥學(xué)專業(yè)項目，能充分滿足臨床需要。7、 積極增加藥學(xué)專業(yè)項目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。一項未執(zhí)行扣1分52、醫(yī)患溝通1、科室應(yīng)建立投訴渠道，有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄和整改意見未建立扣1分不完善扣1分5五、醫(yī)療安全201、査對制度在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行査對制度未執(zhí)行扣1分52、用藥安全病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)觀察制度和程序，并上報。未上報扣1分53醫(yī)療安全1、 科室應(yīng)建立不良事件的討論和報告制度。主動報告醫(yī)療安全不良事件。2、 建立差錯事故登記及分析制度；重視臨界事故。1未上報扣1分2無記錄，扣1分10

3、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴，科室未主動解決，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)解未導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償。4、 出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量投訴構(gòu)成醫(yī)療糾紛，科室不能解決報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)解決，并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償一千元以下。3未構(gòu)成糾紛，每次扣0.5-1分，4構(gòu)成糾紛、賠償扣3未構(gòu)成糾紛，每次扣0.5-1分，4構(gòu)成糾紛、賠償扣2-5分。5.重大醫(yī)療事故扣10分10附10護(hù)理安全管理質(zhì)量檢査內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)（100分）檢査項目及標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1有安全管理制度，護(hù)士長每周檢査一次，有記錄。10分查看制度本，記錄本，無一項扣5分，記錄不全扣0.5分2有護(hù)理核心制度，護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理工作流程、護(hù)士長認(rèn)真督促落實執(zhí)行。10分現(xiàn)場提問一名護(hù)士，回答不熟練扣1分3做到安全用氧，張貼四防標(biāo)記，并嚴(yán)格執(zhí)行用氧操作規(guī)程。10分缺一項扣2.5分4熟悉各種儀器的性能及操作規(guī)程，保證安全使用，儀器有專人保管，保持性能良好，完好率100%,維修保養(yǎng)有記錄。10分無記錄扣1分，一項達(dá)不到完好率扣2分5危重昏迷煩躁癱瘓生活不能完全自理等病人病床加床檔，必要時加約束帶并帶有手腕。10分一項不合要求扣0.5分6輸液、注射、皮試藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。輸液巡視卡使用規(guī)范。瓶簽有床號、姓名、藥名、劑量、簽字齊全。10分一項不合要求扣0.5分7落實醫(yī)囑查對制度，每天查對有記錄，每周大查對1次。認(rèn)真執(zhí)行三査七對。落實分級護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)士巡視、交接班等制度。按要求做好各項記錄10分一項不合要求扣0.5分8毒麻貴重藥品、搶救藥品專人管理，交接有登記