非內(nèi)分泌患者的血糖管理培訓(xùn)課件

目錄糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案目錄糖尿病病因概述糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深

——從“消渴癥”到“八重奏”《黃帝內(nèi)經(jīng)》（公元前500年～公元前400年）最早記載，漢代《金匱要略》（公元前206年～公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日飲水一斗，小便一斗。”公元前400年，古印度醫(yī)學(xué)文件記載“蜜糖味的尿”羅馬時(shí)代（公元130～201）的醫(yī)學(xué)書籍中第一次使用“糖尿病”這個(gè)詞Diabetes（希臘語）“排尿如虹吸管”Mellitus（拉丁語）“甘甜如蜜”

糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深

——從“消渴癥”到“八重奏”《黃帝內(nèi)高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加腎臟葡萄糖重吸收增加糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深

——從“消渴癥”到“八重奏”RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加βα高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的主要原因多數(shù)常規(guī)治療方法無法改變?chǔ)录?xì)胞功能Lebovitz,DiabetesReviews

1999;7:139–53(dataarefromtheUKPDSpopulation:UKPDS16.Diabetes

1995;44:1249–58);DeFronzo.PresentedattheBantinglecture,ADA200802040100–46–10–8–6–20248060–128診斷后時(shí)間（年）β細(xì)胞功能

(%,HOMA-B)診斷時(shí)患者50%的β細(xì)胞功能已經(jīng)喪失診斷前β細(xì)胞功能推算β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的主要原因多數(shù)常規(guī)治療方法1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2010中國2型糖尿病防治指南，YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-1012007-08年

4.6萬≥20歲WHO19999.7%中國糖尿病發(fā)展迅速

最新調(diào)研顯示：中國糖尿病患者的人數(shù)接近1個(gè)億1980年0.67%1994年2.28%2002年城Sep4th,2013…PresentationtitleDate6Diabetesprevalence:11.6%Prediabtesprevalence:50.1%Sep4th,2013…Presentationtit2型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)DeFronzoR.DiabetesCare.1992;15:318-368.HaffnerS,etal.DiabetesCare.1999;22:562-568.HaffnerS,etal.NEnglJMed.1998;339:229-234.大血管病變風(fēng)險(xiǎn)微血管病變風(fēng)險(xiǎn)符合2型糖尿病的ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)餐后血糖空腹血糖時(shí)間（年）PG200mg/dLPG126mg/dL胰島素抵抗β-細(xì)胞功能2型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)DeFronzoR.Dia多數(shù)常規(guī)治療方法無法改變?chǔ)录?xì)胞功能AnnInternMed2003;139:824–34.糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理1996胰島素類似物DuckworthWetal.OAD+預(yù)混胰島素QD糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理不同物種胰島素氨基酸組成上的差別2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過調(diào)查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況2008;358:2560-2572注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)DiabetMed1995;12,pp.診斷前β細(xì)胞功能推算中預(yù)混胰島素類似物TIDAshcroftFM,GribbleFM.復(fù)診前1天--年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖PPG≥10mmol/LAshcroftFM,GribbleFM.在胰島素抵抗的人群中，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)缺陷和動(dòng)脈粥樣硬化的加快之間的關(guān)系DefronzoR.Diabetes2009,58:773多數(shù)常規(guī)治療方法無法改變?chǔ)录?xì)胞功能在胰島素抵抗的人群中，胰島

2型糖尿病和代謝綜合征

胰島素抵抗大血管疾病MatfinG.TherAdvEndocrinolMetab2010;1:39-45.2型糖尿病和代謝綜合征

胰島素大血管疾病Matfi2型糖尿病患者與無糖尿病患者心血管疾病死亡率的比較Krolewskietal.AmJMed.1991;90(suppl2A):56S-61S.隨訪年數(shù)女性4–5x60504030201000–34–7

8–1112–15

16–1920–2360男性504030201000–34–7

8–1112–1516–1920–23糖尿病千人死亡率千人死亡率隨訪年數(shù)無糖尿病2x2型糖尿病患者與無糖尿病患者心血管疾病死亡率的比較Krol隨著HbA1c升高，并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增加DCCT研究：伴隨HbA1C的升高，視網(wǎng)膜病變、腎損害、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高Skyler.EndocrinolMetabClin.1996;25:243-54.視網(wǎng)膜病變腎損害神經(jīng)病變微量白蛋白尿151311975316789101112HbA1C(%)相對(duì)危險(xiǎn)(RR)隨著HbA1c升高，并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增加DCCT研究：伴隨Hb糖尿病并發(fā)癥令人擔(dān)憂…糖尿病腎病增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈橫斷面1.InternationalDiabetesFederation(IDF),DiabetesAtlas,3rdedition.

2.HurstandLee.AnnInternMed2003;139:824–34.3.LEAStudyGroup.DiabetMed1995;12,pp.14–8.

4.SheetzandKing.JAMA2002;288:2579–88.糖尿病并發(fā)癥令人擔(dān)憂…糖尿病腎病增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變動(dòng)物胰島素磺脲類雙胍類人胰島素噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑人胰島素類似物格列奈類GLP-1受體激動(dòng)劑DDP-4抑制劑新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)動(dòng)物胰島素磺脲類雙胍類人胰島素噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑人強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥的效果各異研究CVD死亡率UKPDS↓ACCORDADVANCEVADTSteno-2ADDITION-EU？？主要研究期隨訪期UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865HolmanRR.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-1589GersteinHC,etal.NEnglJMed.2008;358:2545-2559PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-2572DuckworthWetal.NEnglJMed2009;360GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-591GriffinSJ,etal.Lancet.2011Jul9;378(9786):156-167強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥的效果各異研究CVD死亡率UKPDUKPDS的歷史151977198219881991199419972007招募（5個(gè)中心）（15個(gè)中心）血糖研究Ⅰ血壓研究（1987）（8個(gè)中心）血糖研究Ⅱ阿卡波糖研究隨訪研究（前5年為門診隨訪,后5年為問卷隨訪）前期由Pro.RobertTurner領(lǐng)導(dǎo)后期由RuryHolman領(lǐng)導(dǎo)血壓研究1148例高血壓胡奧這隨機(jī)分為“嚴(yán)格”和“次嚴(yán)格”進(jìn)行血壓控制葡萄糖研究Ⅱ（早期聯(lián)合治療）1027例患者，若磺脲類藥物最大劑量治療后FPG＞6.0mmol/L，則加上胰島素治療阿卡波糖研究1946例患者隨機(jī)進(jìn)行為期3年的阿卡波糖或安慰劑雙盲治療，不考慮血糖和血糖控制隨訪研究（3277例患者）10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過調(diào)查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況UKPDS的歷史1519771982198819911994小結(jié)2型糖尿病是進(jìn)展性疾病隨HbA1C升高并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增高糖尿病患者的血糖控制個(gè)體化小結(jié)2型糖尿病是進(jìn)展性疾病目錄糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案目錄糖尿病病因概述應(yīng)激期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜胰島素拮抗激素分泌增加應(yīng)激誘因患者的焦慮狀態(tài)糖原分解↑，肝糖輸出↑炎癥因子過度釋放血管加壓素↑泌乳素↑蛋白質(zhì)、脂肪分解↑圍手術(shù)期禁食手術(shù)創(chuàng)傷低血糖發(fā)生率高應(yīng)激期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜胰島素拮抗激素分泌增加術(shù)前糖代謝因素評(píng)估的重要性發(fā)現(xiàn)未診斷的DM患者控制高血糖可改善不良預(yù)后24hU-Alb和U-Pro定量預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生DKA高血糖高滲狀態(tài)低血糖乳酸性酸中毒

術(shù)前糖代謝因素評(píng)估的重要性發(fā)現(xiàn)未診斷的DM患者手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10mmol/L；眼科手術(shù)者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、腦出血或腦梗死急性期患者應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)；FBG>10.0mmol/L或隨機(jī)血糖>13.9mmol/L或術(shù)前糖化血紅蛋白>9%的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲；酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10m小結(jié)評(píng)估糖代謝指標(biāo)應(yīng)激期胰島素治療為主視患者病程、年齡和并發(fā)癥情況制定個(gè)體化血糖控制范圍小結(jié)評(píng)估糖代謝指標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案復(fù)診前1天(1-2-3次)方案(2)B——苯胺酸基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%診斷時(shí)患者50%的β細(xì)胞功能已經(jīng)喪失NEnglJMed.Sep4th,2013…每日1次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG*方案達(dá)美康緩釋片高選擇性作用于EC50SUR2A(Ki)2008;358:2560-25722型糖尿病，可與其他降糖藥合用；4個(gè)SUR-Kir單位低預(yù)混胰島素類似物TID基于腸促胰素的治療糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙；1996;25:243-54.預(yù)混胰島素治療的注意事項(xiàng)目錄糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案目錄糖尿病病因概非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)建議對(duì)所有有糖尿病病史的患者在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估。無糖尿病病史但入院血糖大于7.8mmol/L者監(jiān)測(cè)末梢血糖24～48小時(shí)。若血糖始終高于7.8mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。非糖尿病患者因藥物或治療引發(fā)的高血糖（如接受糖皮質(zhì)激素、奧曲肽，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）建議監(jiān)測(cè)末梢血糖24～48小時(shí)，若血糖始終高于7.8mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。建議所有已確診的糖尿病患者和高血糖患者檢測(cè)HbA1c。2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)一般來說，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖或餐后兩小時(shí)血糖低于10.0mmol/L。根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。在血糖控制穩(wěn)定且不發(fā)生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目標(biāo)值；而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（11.1mmol/L）。當(dāng)血糖水平低于5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估降糖方案，而血糖水平＜3.9mmol/L時(shí)應(yīng)考慮改變降糖策略。2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)一般來說，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非妊娠、非手術(shù)住院患者對(duì)于新診斷、病程較短、無并發(fā)癥或嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（＜65歲）糖尿病患者，如其治療依從性好，既往降糖治療期間無低血糖及增重等不良反應(yīng)發(fā)生，且有醫(yī)療條件和健康需求者，建議采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)格控制：FBG4.4-6.0mmol/L

PBG6.0-8.0mmol/L

非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非妊娠、非手術(shù)住院患者對(duì)于新診斷非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)疾?。ㄈ绺文I功能不全或全天血糖波動(dòng)較大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀）者，已患有心腦血管疾病的患者，超老年（≥80歲）患者，預(yù)期壽命＜5年患者，建議采用寬松目標(biāo)

寬松控制：FBG8-10mmol/L

PBG8-13.9mmol/L非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于低血糖高危患者，糖尿病病程＞非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%入院時(shí)存在低血糖者其30天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于疑似或確診的ACS患者，首次就診時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血糖水平。血糖水平超過10mmol/L的ACS患者應(yīng)盡快啟動(dòng)降糖治療，ICU內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制在5-7.8mmol/L，但應(yīng)注意避免低血糖發(fā)生。非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于疑似或確診的ACS患者，首次高選擇，不影響心肌缺血Ki：抑制系數(shù)，單位：nM而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（11.2008;358:2560-2572(1-2-3次)方案(2)DuckworthWetal.0mmol/L或隨機(jī)血糖>13.中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整出院后內(nèi)分泌科隨診。注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.BaggioLLetal.糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理腸促胰素治療臨床藥物獲批*根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。葡萄糖依賴性冠心病患者合并高血糖診療流程圖高選擇，不影響心肌缺血冠心病患者合并高血糖診療流程圖治療原則

1、飲食控制——醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）

作為糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，貫穿整個(gè)住院期間的治療措施。2、入院過渡期

可延續(xù)住院前治療方案，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整劑量或稍作調(diào)整。3、藥物治療4、出院過渡期若患者住院前血糖控制較好且無禁忌證，出院后可繼續(xù)原方案。至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評(píng)估該方案的效果和安全性。出院后內(nèi)分泌科隨診。2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀治療原則1、飲食控制——醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medic非內(nèi)分泌患者的血糖管理培訓(xùn)課件2013版中國糖尿病防治指南初始胰島素治療建議2013版中國糖尿病防治指南初始胰島素治療建議

應(yīng)用指征1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無效成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿?。阂仍葱蕴悄虿?、肝源性糖尿病等合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全應(yīng)激情況下，如大型手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等一、胰島素應(yīng)用指征一、胰島素胰島素的發(fā)展史已有80余年1923動(dòng)物胰島素1920193019401950196019701980199020001973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長(zhǎng)效胰島素胰島素的發(fā)展史已有80余年1923動(dòng)物胰島素1920193胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖OAD+預(yù)混胰島素QD生活方式干預(yù)--年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異1938NPHinsulin心血管疾病住院患者降糖方案（15個(gè)中心）血糖研究ⅠNEnglJMed.應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)等因素，選擇適合患者的治療方案注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)基于腸促胰素的治療住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%NEnglJMed2008;358:580-5910mmol/L，則加上胰島素治療2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀2型糖尿病和代謝綜合征10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過調(diào)查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況或根據(jù)具體情況改為中預(yù)混人胰島素或中預(yù)混胰島素類似物每周3次不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖不同物種胰島素氨基酸組成ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro門冬胰島素類似物ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈(Myristicacid)ThrInsulindetemir

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyr注射用制劑口服制劑噴霧劑滴鼻劑栓劑胰島素制劑種類注射用制劑胰島素制劑種類包腸溶衣制劑加酶抑制劑或保護(hù)劑加入吸收促進(jìn)劑微球或毫微囊脂質(zhì)體微乳口服胰島素包腸溶衣制劑口服胰島素動(dòng)物胰島素（牛、豬、牛-豬混合胰島素）基因重組的人胰島素基因重組的人胰島素類似物超短效胰島素(諾和銳、優(yōu)泌樂)短效胰島素(諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI)中效胰島素(諾和靈N、優(yōu)泌林N、NPH)長(zhǎng)效胰島素(甘精胰島素、地特胰島素、PZI)預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R等)按作用時(shí)間：按來源：胰島素制劑分類動(dòng)物胰島素（牛、豬、牛-豬混合胰島素）超短效胰島素(諾和銳、每日1次方案(1)適用人群生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者長(zhǎng)效胰島素類似物

-甘精胰島素

-地特胰島素預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物每日1次方案(1)適用人群每日1次方案(2)起始劑量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整注意事項(xiàng)若HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30分鐘皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根據(jù)患者具體情況選擇預(yù)混胰島素，中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥每日1次方案(2)起始劑量每日1次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG*方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)

每周3天√√√復(fù)診前1天√√√已達(dá)標(biāo)每周3次√√√復(fù)診前1天√√√*SMBG：自我血糖監(jiān)測(cè)注：“√”表示需測(cè)血糖的時(shí)間每日1次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG*方案血糖監(jiān)測(cè)空腹每日2次方案(1)適用人群新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c≥7%而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物每日2次方案(1)適用人群酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)HurstandLee.手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)EC50SUR2A(Ki)SongDK,AshcroftFM.SongDK,AshcroftFM.1027例患者，若磺脲類藥物最大劑量治療后FPG＞6.根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整-甘精胰島素心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案1998;352:854-865成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)B——苯胺酸基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖＞8mmol/L，可等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物；2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀假如一個(gè)藥物沒有高選擇性，都關(guān)閉通道？勢(shì)必會(huì)引起心肌等器官缺血。確定促胰島素分泌的效應(yīng)每日2次方案(2)起始劑量適用人群前2種，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前適用人群第3種，基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1：1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1：1分配到早餐前和晚餐前注意事項(xiàng)用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑，視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類藥物按時(shí)、定量進(jìn)餐及規(guī)律運(yùn)動(dòng)，預(yù)混人胰島素應(yīng)在早晚餐前30分鐘皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖＞8mmol/L，可等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物；或根據(jù)具體情況改為中預(yù)混人胰島素或中預(yù)混胰島素類似物酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)每日2次方案(2)起始每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)

每周3天√√復(fù)診前1天√√√√√已達(dá)標(biāo)每周3次√√√復(fù)診前1天√√√√√中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午每日1-2次預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方案空腹/餐前血糖水平(mmol/L)劑量調(diào)整(U)<4.4-24.5-6.006.1-7.7+27.8-10+4>10+6注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)每日1-2次預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方案空腹/餐前血糖水平(mmo每日3次方案(1)適用人群預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受該治療方案的患者

預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混胰島素類似物每日3次方案(1)適用人群每日3次方案(2)起始劑量適用人群第1種，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4u或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4u適用人群第2種，根據(jù)具體情況決定注意事項(xiàng)如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射對(duì)于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時(shí)，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次方案(2)起始劑量每日3次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)

√√○√○√√已達(dá)標(biāo)√√√√注：“○”表示可省去的測(cè)血糖時(shí)間每日3次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早(1-2-3次)方案(2)起始劑量每日1次：10-12u，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo)，則早餐前加用預(yù)混胰島素類似物3-6u，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量

如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物3u或?qū)⒃绮颓皠┝堪?：1分配到早午餐前，根據(jù)午餐后（或晚餐前）血糖調(diào)整午餐前劑量注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)(1-2-3次)方案(2)起始劑量每日1次：10-12u，晚預(yù)混胰島素治療流程新診斷T2DMHbA1c≥9.0%HbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥7.0%OAD+預(yù)混胰島素QDOAD+基礎(chǔ)胰島素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日劑量>0.5U/kg·d生活方式干預(yù)HbA1c≥9.0%預(yù)混胰島素BID*HbA1c≥7.0%PPG<10mmol/L低預(yù)混胰島素類似物TID中預(yù)混胰島素類似物TID基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素PPG≥

10mmol/L**注：#表示兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量*不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑**當(dāng)HbA1c≥9.0%時(shí)，建議預(yù)混胰島素每日2次起始預(yù)混胰島素治療流程新診斷T2DMHbA1c≥9.0%HbA1預(yù)混胰島素治療的注意事項(xiàng)T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)等因素，選擇適合患者的治療方案已合并心腦血管疾病或其他危險(xiǎn)因素的T2DM患者，應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)妥安全的降糖治療措施和目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時(shí)需隨時(shí)測(cè)血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖(如3am血糖)預(yù)混胰島素治療的注意事項(xiàng)T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示屏功能鍵胰島素動(dòng)態(tài)血糖儀閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示屏功能鍵胰島素動(dòng)態(tài)血糖儀

二、口服降糖藥物的分類分類

胰島素促泌劑

胰島素增敏劑

α葡萄糖苷酶抑制劑

基于腸促胰素的治療

磺脲類格列奈噻唑烷二酮雙胍類DPP-4抑制劑GLP-1類似物二、口服降糖藥物的分類分類胰島素促泌劑胰島去極化Ca++KATP+140KdCa++65Kd

磺脲類受體示意圖ATP結(jié)合位點(diǎn)Kir6.2SUR1SURKir6.2-細(xì)胞鉀通道4個(gè)SUR-Kir單位構(gòu)成了K+

通道SURKir6.2-細(xì)胞鉀通道4個(gè)SUR-Kir單位構(gòu)成了K+

通道去極化Ca++KATP+140KdCa++65Kd磺脲磺脲類藥物受體存在的部位SUR1/Kir胰島β細(xì)胞SUR2A/Kir心臟SUR2B/Kir平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.磺脲類藥物受體存在的部位SUR1/KirSUR2A/Kir1.Diabetes47:345–351,19982.J.F.JournalofDiabetesandItsComplications14(2000)192-196促泌劑因所含基團(tuán)的差異而與SUR1不同位點(diǎn)結(jié)合情況不同：S——磺脲基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)B——苯胺酸基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合1個(gè)位點(diǎn)的促泌劑：具有快速結(jié)合快速解離的特征格列本脲格列美脲格列吡嗪

格列齊特

β細(xì)胞上的磺脲受體SUR1/Kir6.2S米格列奈瑞格列奈只與S位點(diǎn)結(jié)合格列齊特只與B位點(diǎn)結(jié)合米格列奈、瑞格列奈與S和B位點(diǎn)都結(jié)合格列本脲、格列美脲、格列吡嗪1.Diabetes47:345–351,1998D860達(dá)美康?緩釋片

——不含苯胺酸基團(tuán),高選擇與胰腺磺脲受體結(jié)合達(dá)美康?

緩釋片甲苯磺丁脲格列本脲格列美脲BritishJournalofPharmacology(2001)133,193±199無選擇性結(jié)合：如格列本脲和格列美脲高選擇性結(jié)合：如達(dá)美康?緩釋片D860達(dá)美康?緩釋片

——不含苯胺酸基團(tuán),高選擇與胰腺磺脲胰腺-細(xì)胞心肌血管平滑肌生理刺激在2型糖尿病

關(guān)閉通道在心肌缺血患者

開放通道在心肌缺血患者

開放通道神經(jīng)遞質(zhì)治療目的組織反應(yīng)肌肉松弛擴(kuò)血管作用胰島素分泌縮短反應(yīng)預(yù)期心臟作功缺氧缺氧高血糖保護(hù)作用保護(hù)作用

當(dāng)心肌和血管平滑肌缺血時(shí)，開放通道，起保護(hù)作用，而高血糖時(shí)，關(guān)閉通道假如一個(gè)藥物沒有高選擇性，都關(guān)閉通道？勢(shì)必會(huì)引起心肌等器官缺血。高選擇，不影響心肌缺血SUR-1SUR-2ASUR-2B胰腺-細(xì)胞心肌血管平滑肌生理刺激在2型糖尿病

關(guān)閉通道在2011Jul9;378(9786):156-167競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-葡萄糖苷酶，使淀粉類物質(zhì)和蔗糖分解為葡萄糖的速度減慢，延緩腸道碳水化合物的吸收在血糖控制穩(wěn)定且不發(fā)生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目標(biāo)值；對(duì)于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時(shí)，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑3u或?qū)⒃绮颓皠┝堪?：1分配到早午餐前，根據(jù)午餐后（或晚餐前）血糖手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)EC50SUR2A(Ki)*不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異1027例患者，若磺脲類藥物最大劑量治療后FPG＞6.口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c≥7%而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理NEnglJMed.在心肌缺血患者

開放通道GLP-1被發(fā)現(xiàn)復(fù)診前1天每周3次二、口服降糖藥物的分類GribbleFM,AshcroftFM.Diabetologia.1999.42:845-8SongDK,AshcroftFM.BrJPharmacol.2001.133:193-9M.Dabrowski,Diabetologia2001;44:747-756達(dá)美康緩釋片高選擇性作用于胰腺SUR1受體，有利于心臟保護(hù)EC50SUR1（Ki）EC50SUR2A(Ki)達(dá)美康緩釋片5080000016000格列苯脲4276格列美脲35.41.8EC50SUR2A/SUR1：比值越高，選擇性越高Ki：抑制系數(shù)，單位：nMEC50SUR2A/SUR1**2011Jul9;378(9786):156-167Gr低血糖水腫心血管不良反應(yīng)有爭(zhēng)論主要副作用可能的副作用

--誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動(dòng)加劇、藥物劑量過大

--年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖UGDP研究認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)磺脲類藥物的副作用低血糖水腫心血管不良反應(yīng)有爭(zhēng)論主要可能的--誘發(fā)因素：進(jìn)餐常用藥物拜糖蘋（又稱阿卡波糖，Acarbose）倍欣（伏格列波糖，Basen）米格列醇（Miglitol）藥理特點(diǎn)在腸內(nèi)吸收少競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-葡萄糖苷酶，使淀粉類物質(zhì)和蔗糖分解為葡萄糖的速度減慢，延緩腸道碳水化合物的吸收降低血糖時(shí)，不刺激胰島素分泌，緩解餐后高胰島素血癥α-葡萄糖苷酶抑制劑常用藥物拜糖蘋倍欣米格列醇藥理特點(diǎn)在腸內(nèi)吸收少競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖--2型糖尿病，可與其他降糖藥合用；可用于1型糖尿病的治療HbAlc下降0.5-0.8%腸道炎癥伴消化吸收不良者；血肌酐>176.8umol/L；肝功異常；感染、發(fā)熱；嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙；孕婦兒童胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣。偶見轉(zhuǎn)氨酶增高適應(yīng)癥副作用禁忌癥降糖療效α-葡萄糖酐酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑2型糖尿病，可與其他降糖藥合用；HbAlc下降0.5-0.820001960

GLP-1被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)exendin-41930198019701990發(fā)展為治療2型糖尿病的藥物定義促胰素確定促胰島素分泌的效應(yīng)命名‘腸－胰軸’腸促胰素及腸－胰素軸進(jìn)一步被定義腸促胰素治療臨床藥物獲批*200919872012GLP-1發(fā)現(xiàn)25周年三、腸促胰素治療20001960GLP-1被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)193019801DPP-4酶抑制劑

24小時(shí)延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP-1活性釋放腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖

葡萄糖依賴性胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性24小時(shí)活性GLP-1

和GIPDPP-4酶抑制劑

24小時(shí)延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP-1活性釋放腸GLP-1對(duì)不同靶組織具有多重積極作用L細(xì)胞分泌GLP-1GLP-1心臟保護(hù)作用心臟輸出大腦

神經(jīng)保護(hù)作用

食欲胰島素分泌和合成β細(xì)胞新生β細(xì)胞凋亡α細(xì)胞胰高糖素分泌胃胃排空葡萄糖輸出胰島素敏感性胰腺肝臟心臟肌肉腸道BaggioLLetal.Gastroenterol2007;132;2131–57血糖GLP-1對(duì)不同靶組織具有多重積極作用L細(xì)胞分泌GLP-1G腸促胰素的治療已有多種藥品沙格列汀維格列汀利格列汀阿格列汀西格列汀基于人GLP-1結(jié)構(gòu)基于Exendin-4結(jié)構(gòu)利拉魯肽阿必魯肽DulaglutideSemaglutide艾塞那肽LixisenatideBydureon基于腸促胰素的治療GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑腸促胰素的治療已有多種藥品沙格列汀維格列汀利格列汀阿格列汀西小結(jié)心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案血糖控制不佳且為應(yīng)激狀態(tài)，可用胰島素1-2-3方案選用口服降糖藥時(shí)應(yīng)關(guān)注其不良作用如原方案有效且無禁忌癥，病情穩(wěn)定后可改回原降糖方案小結(jié)心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案Thanksforyourattention!Acknowledgement

ThanksAcknowledgement

手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10mmol/L；眼科手術(shù)者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、腦出血或腦梗死急性期患者應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)；FBG>10.0mmol/L或隨機(jī)血糖>13.9mmol/L或術(shù)前糖化血紅蛋白>9%的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲；酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10m每日1次方案(1)適用人群生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者長(zhǎng)效胰島素類似物

-甘精胰島素

-地特胰島素預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物每日1次方案(1)適用人群每日1次方案(2)起始劑量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整注意事項(xiàng)若HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30分鐘皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根據(jù)患者具體情況選擇預(yù)混胰島素，中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥每日1次方案(2)起始劑量每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)

每周3天√√復(fù)診前1天√√√√√已達(dá)標(biāo)每周3次√√√復(fù)診前1天√√√√√中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午預(yù)混胰島素治療流程新診斷T2DMHbA1c≥9.0%HbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥7.0%OAD+預(yù)混胰島素QDOAD+基礎(chǔ)胰島素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日劑量>0.5U/kg·d生活方式干預(yù)HbA1c≥9.0%預(yù)混胰島素BID*HbA1c≥7.0%PPG<10mmol/L低預(yù)混胰島素類似物TID中預(yù)混胰島素類似物TID基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素PPG≥

10mmol/L**注：#表示兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量*不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑**當(dāng)HbA1c≥9.0%時(shí)，建議預(yù)混胰島素每日2次起始預(yù)混胰島素治療流程新診斷T2DMHbA1c≥9.0%HbA1二、口服降糖藥物的分類分類

胰島素促泌劑

胰島素增敏劑

α葡萄糖苷酶抑制劑

基于腸促胰素的治療

磺脲類格列奈噻唑烷二酮雙胍類DPP-4抑制劑GLP-1類似物二、口服降糖藥物的分類分類胰島素促泌劑胰島雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖--小結(jié)心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案血糖控制不佳且為應(yīng)激狀態(tài)，可用胰島素1-2-3方案選用口服降糖藥時(shí)應(yīng)關(guān)注其不良作用如原方案有效且無禁忌癥，病情穩(wěn)定后可改回原降糖方案小結(jié)心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案目錄糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案目錄糖尿病病因概述糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深

——從“消渴癥”到“八重奏”《黃帝內(nèi)經(jīng)》（公元前500年～公元前400年）最早記載，漢代《金匱要略》（公元前206年～公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日飲水一斗，小便一斗?！惫?00年，古印度醫(yī)學(xué)文件記載“蜜糖味的尿”羅馬時(shí)代（公元130～201）的醫(yī)學(xué)書籍中第一次使用“糖尿病”這個(gè)詞Diabetes（希臘語）“排尿如虹吸管”Mellitus（拉丁語）“甘甜如蜜”

糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深

——從“消渴癥”到“八重奏”《黃帝內(nèi)高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加腎臟葡萄糖重吸收增加糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深

——從“消渴癥”到“八重奏”RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加βα高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的主要原因多數(shù)常規(guī)治療方法無法改變?chǔ)录?xì)胞功能Lebovitz,DiabetesReviews

1999;7:139–53(dataarefromtheUKPDSpopulation:UKPDS16.Diabetes

1995;44:1249–58);DeFronzo.PresentedattheBantinglecture,ADA200802040100–46–10–8–6–20248060–128診斷后時(shí)間（年）β細(xì)胞功能

(%,HOMA-B)診斷時(shí)患者50%的β細(xì)胞功能已經(jīng)喪失診斷前β細(xì)胞功能推算β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的主要原因多數(shù)常規(guī)治療方法1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2010中國2型糖尿病防治指南，YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-1012007-08年

4.6萬≥20歲WHO19999.7%中國糖尿病發(fā)展迅速

最新調(diào)研顯示：中國糖尿病患者的人數(shù)接近1個(gè)億1980年0.67%1994年2.28%2002年城Sep4th,2013…PresentationtitleDate87Diabetesprevalence:11.6%Prediabtesprevalence:50.1%Sep4th,2013…Presentationtit2型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)DeFronzoR.DiabetesCare.1992;15:318-368.HaffnerS,etal.DiabetesCare.1999;22:562-568.HaffnerS,etal.NEnglJMed.1998;339:229-234.大血管病變風(fēng)險(xiǎn)微血管病變風(fēng)險(xiǎn)符合2型糖尿病的ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)餐后血糖空腹血糖時(shí)間（年）PG200mg/dLPG126mg/dL胰島素抵抗β-細(xì)胞功能2型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)DeFronzoR.Dia多數(shù)常規(guī)治療方法無法改變?chǔ)录?xì)胞功能AnnInternMed2003;139:824–34.糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理1996胰島素類似物DuckworthWetal.OAD+預(yù)混胰島素QD糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理不同物種胰島素氨基酸組成上的差別2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過調(diào)查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況2008;358:2560-2572注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)DiabetMed1995;12,pp.診斷前β細(xì)胞功能推算中預(yù)混胰島素類似物TIDAshcroftFM,GribbleFM.復(fù)診前1天--年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖PPG≥10mmol/LAshcroftFM,GribbleFM.在胰島素抵抗的人群中，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)缺陷和動(dòng)脈粥樣硬化的加快之間的關(guān)系DefronzoR.Diabetes2009,58:773多數(shù)常規(guī)治療方法無法改變?chǔ)录?xì)胞功能在胰島素抵抗的人群中，胰島

2型糖尿病和代謝綜合征

胰島素抵抗大血管疾病MatfinG.TherAdvEndocrinolMetab2010;1:39-45.2型糖尿病和代謝綜合征

胰島素大血管疾病Matfi2型糖尿病患者與無糖尿病患者心血管疾病死亡率的比較Krolewskietal.AmJMed.1991;90(suppl2A):56S-61S.隨訪年數(shù)女性4–5x60504030201000–34–7

8–1112–15

16–1920–2360男性504030201000–34–7

8–1112–1516–1920–23糖尿病千人死亡率千人死亡率隨訪年數(shù)無糖尿病2x2型糖尿病患者與無糖尿病患者心血管疾病死亡率的比較Krol隨著HbA1c升高，并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增加DCCT研究：伴隨HbA1C的升高，視網(wǎng)膜病變、腎損害、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高Skyler.EndocrinolMetabClin.1996;25:243-54.視網(wǎng)膜病變腎損害神經(jīng)病變微量白蛋白尿151311975316789101112HbA1C(%)相對(duì)危險(xiǎn)(RR)隨著HbA1c升高，并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增加DCCT研究：伴隨Hb糖尿病并發(fā)癥令人擔(dān)憂…糖尿病腎病增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈橫斷面1.InternationalDiabetesFederation(IDF),DiabetesAtlas,3rdedition.

2.HurstandLee.AnnInternMed2003;139:824–34.3.LEAStudyGroup.DiabetMed1995;12,pp.14–8.

4.SheetzandKing.JAMA2002;288:2579–88.糖尿病并發(fā)癥令人擔(dān)憂…糖尿病腎病增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變動(dòng)物胰島素磺脲類雙胍類人胰島素噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑人胰島素類似物格列奈類GLP-1受體激動(dòng)劑DDP-4抑制劑新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)動(dòng)物胰島素磺脲類雙胍類人胰島素噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑人強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥的效果各異研究CVD死亡率UKPDS↓ACCORDADVANCEVADTSteno-2ADDITION-EU？？主要研究期隨訪期UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865HolmanRR.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-1589GersteinHC,etal.NEnglJMed.2008;358:2545-2559PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-2572DuckworthWetal.NEnglJMed2009;360GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-591GriffinSJ,etal.Lancet.2011Jul9;378(9786):156-167強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥的效果各異研究CVD死亡率UKPDUKPDS的歷史961977198219881991199419972007招募（5個(gè)中心）（15個(gè)中心）血糖研究Ⅰ血壓研究（1987）（8個(gè)中心）血糖研究Ⅱ阿卡波糖研究隨訪研究（前5年為門診隨訪,后5年為問卷隨訪）前期由Pro.RobertTurner領(lǐng)導(dǎo)后期由RuryHolman領(lǐng)導(dǎo)血壓研究1148例高血壓胡奧這隨機(jī)分為“嚴(yán)格”和“次嚴(yán)格”進(jìn)行血壓控制葡萄糖研究Ⅱ（早期聯(lián)合治療）1027例患者，若磺脲類藥物最大劑量治療后FPG＞6.0mmol/L，則加上胰島素治療阿卡波糖研究1946例患者隨機(jī)進(jìn)行為期3年的阿卡波糖或安慰劑雙盲治療，不考慮血糖和血糖控制隨訪研究（3277例患者）10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過調(diào)查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況UKPDS的歷史1519771982198819911994小結(jié)2型糖尿病是進(jìn)展性疾病隨HbA1C升高并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增高糖尿病患者的血糖控制個(gè)體化小結(jié)2型糖尿病是進(jìn)展性疾病目錄糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案目錄糖尿病病因概述應(yīng)激期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜胰島素拮抗激素分泌增加應(yīng)激誘因患者的焦慮狀態(tài)糖原分解↑，肝糖輸出↑炎癥因子過度釋放血管加壓素↑泌乳素↑蛋白質(zhì)、脂肪分解↑圍手術(shù)期禁食手術(shù)創(chuàng)傷低血糖發(fā)生率高應(yīng)激期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜胰島素拮抗激素分泌增加術(shù)前糖代謝因素評(píng)估的重要性發(fā)現(xiàn)未診斷的DM患者控制高血糖可改善不良預(yù)后24hU-Alb和U-Pro定量預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生DKA高血糖高滲狀態(tài)低血糖乳酸性酸中毒

術(shù)前糖代謝因素評(píng)估的重要性發(fā)現(xiàn)未診斷的DM患者手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10mmol/L；眼科手術(shù)者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、腦出血或腦梗死急性期患者應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)；FBG>10.0mmol/L或隨機(jī)血糖>13.9mmol/L或術(shù)前糖化血紅蛋白>9%的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲；酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10m小結(jié)評(píng)估糖代謝指標(biāo)應(yīng)激期胰島素治療為主視患者病程、年齡和并發(fā)癥情況制定個(gè)體化血糖控制范圍小結(jié)評(píng)估糖代謝指標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案復(fù)診前1天(1-2-3次)方案(2)B——苯胺酸基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%診斷時(shí)患者50%的β細(xì)胞功能已經(jīng)喪失NEnglJMed.Sep4th,2013…每日1次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG*方案達(dá)美康緩釋片高選擇性作用于EC50SUR2A(Ki)2008;358:2560-25722型糖尿病，可與其他降糖藥合用；4個(gè)SUR-Kir單位低預(yù)混胰島素類似物TID基于腸促胰素的治療糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙；1996;25:243-54.預(yù)混胰島素治療的注意事項(xiàng)目錄糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案目錄糖尿病病因概非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)建議對(duì)所有有糖尿病病史的患者在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估。無糖尿病病史但入院血糖大于7.8mmol/L者監(jiān)測(cè)末梢血糖24～48小時(shí)。若血糖始終高于7.8mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。非糖尿病患者因藥物或治療引發(fā)的高血糖（如接受糖皮質(zhì)激素、奧曲肽，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）建議監(jiān)測(cè)末梢血糖24～48小時(shí)，若血糖始終高于7.8mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。建議所有已確診的糖尿病患者和高血糖患者檢測(cè)HbA1c。2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)一般來說，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖或餐后兩小時(shí)血糖低于10.0mmol/L。根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。在血糖控制穩(wěn)定且不發(fā)生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目標(biāo)值；而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（11.1mmol/L）。當(dāng)血糖水平低于5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估降糖方案，而血糖水平＜3.9mmol/L時(shí)應(yīng)考慮改變降糖策略。2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)一般來說，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非妊娠、非手術(shù)住院患者對(duì)于新診斷、病程較短、無并發(fā)癥或嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（＜65歲）糖尿病患者，如其治療依從性好，既往降糖治療期間無低血糖及增重等不良反應(yīng)發(fā)生，且有醫(yī)療條件和健康需求者，建議采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)格控制：FBG4.4-6.0mmol/L

PBG6.0-8.0mmol/L

非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非妊娠、非手術(shù)住院患者對(duì)于新診斷非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)疾?。ㄈ绺文I功能不全或全天血糖波動(dòng)較大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀）者，已患有心腦血管疾病的患者，超老年（≥80歲）患者，預(yù)期壽命＜5年患者，建議采用寬松目標(biāo)

寬松控制：FBG8-10mmol/L

PBG8-13.9mmol/L非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于低血糖高?；颊?，糖尿病病程＞非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%入院時(shí)存在低血糖者其30天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于疑似或確診的ACS患者，首次就診時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血糖水平。血糖水平超過10mmol/L的ACS患者應(yīng)盡快啟動(dòng)降糖治療，ICU內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制在5-7.8mmol/L，但應(yīng)注意避免低血糖發(fā)生。非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于疑似或確診的ACS患者，首次高選擇，不影響心肌缺血Ki：抑制系數(shù)，單位：nM而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（11.2008;358:2560-2572(1-2-3次)方案(2)DuckworthWetal.0mmol/L或隨機(jī)血糖>13.中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整出院后內(nèi)分泌科隨診。注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.BaggioLLetal.糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理腸促胰素治療臨床藥物獲批*根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。葡萄糖依賴性冠心病患者合并高血糖診療流程圖高選擇，不影響心肌缺血冠心病患者合并高血糖診療流程圖治療原則

1、飲食控制——醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）

作為糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，貫穿整個(gè)住院期間的治療措施。2、入院過渡期

可延續(xù)住院前治療方案，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整劑量或稍作調(diào)整。3、藥物治療4、出院過渡期若患者住院前血糖控制較好且無禁忌證，出院后可繼續(xù)原方案。至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評(píng)估該方案的效果和安全性。出院后內(nèi)分泌科隨診。2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀治療原則1、飲食控制——醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medic非內(nèi)分泌患者的血糖管理培訓(xùn)課件2013版中國糖尿病防治指南初始胰島素治療建議2013版中國糖尿病防治指南初始胰島素治療建議

應(yīng)用指征1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無效成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿?。阂仍葱蕴悄虿?、肝源性糖尿病等合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全應(yīng)激情況下，如大型手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等一、胰島素應(yīng)用指征一、胰島素胰島素的發(fā)展史已有80余年1923動(dòng)物胰島素1920193019401950196019701980199020001973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長(zhǎng)效胰島素胰島素的發(fā)展史已有80余年1923動(dòng)物胰島素1920193胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖OAD+預(yù)混胰島素QD生活方式干預(yù)--年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異1938NPHinsulin心血管疾病住院患者降糖方案（15個(gè)中心）血糖研究ⅠNEnglJMed.應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)等因素，選擇適合患者的治療方案注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo)基于腸促胰素的治療住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%NEnglJMed2008;358:580-5910mmol/L，則加上胰島素治療2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀2型糖尿病和代謝綜合征10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過調(diào)查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況或根據(jù)具體情況改為中預(yù)混人胰島素或中預(yù)混胰島素類似物每周3次不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyr