功血治療及病例

關(guān)于功血治療及病例第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日概述功血的分類功血診斷要點功血的性激素治療選擇病例學(xué)習(xí)第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵泡發(fā)育與排卵雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期

卵子未受精，黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)周期：21-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-60ml第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日FIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類系統(tǒng)-PALM-COEIN系統(tǒng)PALM：存在結(jié)構(gòu)變化、可采用影像學(xué)或組織病理方法觀察檢查宮腔息肉（AUB-P）子宮腺肌癥（AUB-A）子宮平滑肌瘤（AUB-L）惡性腫瘤和不典型增生（AUB-M）第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日COEIN是非結(jié)構(gòu)性的異常凝血異常的全身性疾?。ˋUB-C）排卵障礙（AUB-O）子宮內(nèi)膜功能原因（AUB-E）醫(yī)源性因素（AUB-I）未分類（AUB-N）第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血70-80%有排卵型功血20-30%青春期20%絕經(jīng)過渡期50%月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日功血診斷要點功能性子宮出血臨床診療指南功能失調(diào)性子宮出血（簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常診斷功血首先排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常子宮出血第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日除外器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常出血月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血：判斷嚴重程度盆腔B超：排除其他疾病，了解內(nèi)膜厚度內(nèi)分泌激素測定：性激素、甲狀腺素、催乳素等診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查：病程超過半年；內(nèi)膜超過12mm；大于40歲第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日鑒別有無排卵及無排卵的原因

BBT出血前5-9天孕酮水平子宮內(nèi)膜病檢第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日無排卵型功血特點出血原因：卵巢不排卵無黃體激素單雌激素?zé)o孕激素內(nèi)膜增殖無分泌期無周期

無排卵功血：孕激素缺乏的疾?。?/p>

第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日無排卵型功血治療青春期功血：目標：止血、調(diào)整周期促進排卵（有生育要求）圍絕經(jīng)期功血：目標：止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜增生過長第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日無排卵型功血的止血內(nèi)分泌止血：

—子宮內(nèi)膜脫落法

—子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法

—避孕藥

—子宮內(nèi)膜萎縮法手術(shù)止血：刮宮其他止血方法

第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜脫落法適于：血色素≥80g，生命體征平穩(wěn)目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱“藥物刮宮法”方法：

（1）黃體酮20~40mg/日肌注×3~5天（2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天（3）微?；S體酮膠囊：200mg~300mg，QD，10天注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退性出血不止撤退出血量較多，必須向患者交代清楚第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜修復(fù)法

目的：給予足量雌激素使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長螺旋小動脈關(guān)閉止血快，一般4-6小時適用于血色素低于70g/L或一般狀況差不宜行黃體酮撤退止血者第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日內(nèi)膜修復(fù)法戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或結(jié)合雌激素（CEE），8-6小時一次血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量維持量治療直至血止后20天停藥同時補鐵以糾正貧血當血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日對于Hb<50g/L，一般情況差，出血發(fā)生在短期內(nèi)，需先進行凝血功能方面的全面檢查，或先給與400-800ml的新鮮血漿以補充丟失的凝血因子。需反復(fù)檢查是否有血液系統(tǒng)疾病，如隱匿性血小板無力癥等，或除外婦科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。止血后，減量過程中，每次減量不得超過之前24小時總量的1/3，否則，容易引起再次出血，如發(fā)生，需恢復(fù)原用量。注意事項-內(nèi)膜修復(fù)法第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法：適于：EN較厚，血色素低或一般狀況不宜行黃體酮撤退止血者方法：孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天

第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三代口服避孕藥可達到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用達英-35、媽富隆等，2-4片/d×3天，減量2片/d×3，減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng)注意：減量類似于內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素的減量模式止血效果好，方法簡單。適用于任何年齡的婦女：青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期

有易栓癥、血栓傾向婦女，不宜使用避孕藥第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸，止血敏，維生素K等丙酸睪酮：對抗雌激素，協(xié)助止血矯正凝血功能：嚴重出血時糾正貧血：補鐵、葉酸，必要時輸血抗炎：出血時間長，合并感染

第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日孕激素后半周期療法：10-14天，3-6周期口服短效避孕藥：3-6個周期雌孕激素序貫療法左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng):子宮內(nèi)膜厚患者

止血后的周期第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段止血：首先考慮刮宮止血；明確診斷后制定激素治療方案內(nèi)分泌治療：孕激素為主，止血、調(diào)經(jīng)、增生癥內(nèi)膜轉(zhuǎn)化

第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療

排卵期出血經(jīng)前出血經(jīng)后出血月經(jīng)過多的治療

第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日

月經(jīng)周期間出血建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進行干預(yù)圍排卵期出血：對癥止血黃體期出血：出血前補充孕激素或HCG，早卵泡期氯米芬改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米芬可改善黃體功能無生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補充孕激素

第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日月經(jīng)過多的治療月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義客觀標準：

每個周期的MBL≥80ml主觀判斷標準：在生育年齡出現(xiàn)的數(shù)個規(guī)周期的月經(jīng)出血過多注意25%月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多40%月經(jīng)量>80mlde女性會認為自己月經(jīng)正常第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達芙通10mg/次，Bid*20天COC

無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除，子宮全切

第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日

小結(jié)正確判斷功血類型：問診月經(jīng)四要素確定出血模式規(guī)范診斷流程恰當選擇性激素治療方案無排卵有排卵

耐心：傾聽細心：分析精心：選擇第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一患者，吳**，45歲，2010年8月就診因“月經(jīng)紊亂1年，陰道不規(guī)則流血20天”就診15年前行絕育術(shù)，無血液系統(tǒng)疾病史婦科檢查：外陰（-），陰道暢，內(nèi)見少量暗紅色血液，宮頸光，無接觸性出血，宮內(nèi)內(nèi)口見少量暗紅色血液流出；宮體前位，增大如孕3月大小，可及質(zhì)硬結(jié)節(jié)樣凸起，無壓痛；雙附件區(qū)未及明顯包塊第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一查B超：內(nèi)膜厚8mm，子宮多發(fā)肌瘤，位于肌壁間及漿膜下，較大一個位于前壁，4.2cm*3.7cm*4.6cm，另一個較大位于宮底部，3.8cm*3.6cm*4.3cm，宮腔內(nèi)未見異?；芈曆Ｒ?guī)：112g/l，HCT：0.34尿妊娠試驗：（-）第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一處理：手術(shù)？藥物？后續(xù)怎么辦？肌瘤怎么辦？第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一分析：患者45歲，月經(jīng)紊亂一年----圍絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血20天-----出血原因：肌瘤？AUB-O？結(jié)合超聲檢查，考慮子宮肌瘤引起出血的可能性小出血原因：AUB-O排卵障礙第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一治療：黃體酮針20mg，肌注，每日一次，5天用藥期間仍少量出血，停藥后月經(jīng)來潮，5天干凈第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一后續(xù)治療：子宮肌瘤手術(shù)？調(diào)月經(jīng)周期？第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日病例一本例患者特點多發(fā)肌瘤、4cm左右、未累及內(nèi)膜治療：定期用孕激素撤退調(diào)月經(jīng)3個月后，宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日隨訪2014年，來院隨訪患者一年無月經(jīng)來潮，伴潮熱、出汗明顯超聲檢查：子宮肌瘤多發(fā)，最大仍4cm左右，內(nèi)膜5mm查性激素：