兒科病歷書寫規(guī)范-課件

兒科病歷書寫規(guī)范1ppt課件兒科病歷書寫規(guī)范1ppt課件病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療的情況。書寫完整、規(guī)范的病歷是每位臨床醫(yī)生所必須掌握的基本功。

2ppt課件病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的文字、符2ppt課兒科病歷書寫教學(xué)目的ABC掌握兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)掌握兒科病歷書寫的格式和特點(diǎn)熟悉兒科體格檢查的內(nèi)容3ppt課件兒科病歷書寫教學(xué)目的ABC掌握兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)掌重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn):難點(diǎn):兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)正確書寫兒科病歷4ppt課件重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn):難點(diǎn):兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)正確書寫兒兒科病歷書寫基本要求1、文句通暢、文字規(guī)范、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。2、不能隨意修改、絕對不能復(fù)制粘貼。3、內(nèi)容應(yīng)確切完整、重點(diǎn)突出、主次分明

條理清楚、避免虛假、繁鎖和雜亂無章。4、使用醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語和國家法定的計(jì)量

單位，外院提供的藥名和診斷應(yīng)加“”。5、病歷按時(shí)限完成，及時(shí)打印和手簽名。5ppt課件兒科病歷書寫基本要求1、文句通暢、文字規(guī)范、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。5兒科病歷書寫基本要求

病史和體格檢查是診斷和治療疾病的重要依據(jù)，雖然兒科病史的詢問和體格檢查的方法與成人內(nèi)科有許多共同之處，然而小兒并不是成人的縮影，還是有其特點(diǎn)。正確掌握各年齡期小兒病歷書寫的特點(diǎn)，是兒科醫(yī)生必備的重要基本功。

6ppt課件兒科病歷書寫基本要求6ppt課件特點(diǎn)及重點(diǎn)1.新生兒病歷：重點(diǎn)記錄母親妊娠史、胎兒及出生時(shí)情況

2.學(xué)齡前兒童病歷：重點(diǎn)記錄嬰幼兒時(shí)期喂養(yǎng)及生長發(fā)育情況、以及既往病史

3.學(xué)齡兒童病歷：重點(diǎn)記錄生長發(fā)育及既往病史7ppt課件特點(diǎn)及重點(diǎn)1.新生兒病歷：重點(diǎn)記錄母親妊娠史、胎兒及出生時(shí)特點(diǎn)及重點(diǎn)

由于嬰幼兒不能自述，年長兒童的表達(dá)能力和記憶力有限，所以需由家長或監(jiān)護(hù)人代述，所提供的材料是否可靠，與他們接觸小兒的密切程度及觀察小兒的能力有關(guān)。一些年長兒怕吃藥打針不肯實(shí)說病情，給兒科醫(yī)生收集病史帶來一定困難，所以應(yīng)充分重視家長提供的材料。8ppt課件特點(diǎn)及重點(diǎn)由于嬰幼兒不能自述，年長兒童的表達(dá)能力和記憶力1.多由家長或保育人員代述；詢問時(shí)須認(rèn)真對待家長所提供的每個(gè)癥狀；要點(diǎn)是認(rèn)真聽、重點(diǎn)問。

2.病史的可靠性與家長觀察小兒的能力和接觸小兒的密切程度有關(guān)。

3.分析患兒所提供病史的可靠性，切不可先入為主，尤其不能用暗示性的語言或語氣。兒科病史采集的特點(diǎn)9ppt課件1.多由家長或保育人員代述；詢問時(shí)須認(rèn)真對待家長所提供的每4.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時(shí)間，需注意追問。5.嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩經(jīng)過，體格與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病史采集的特點(diǎn)10ppt課件4.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不病史采集技巧首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。2.對患者及其家長應(yīng)尊敬、同情和理解。3.真正喜愛兒童、仔細(xì)的觀察者和耐心的傾聽者。4.以“開放式提問”開始問診。例如：請問你孩子哪兒不舒服？11ppt課件病史采集技巧首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。11pp5.耐心傾聽患者或者家長講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程切忌輕易打斷患兒或家長的陳述，引起他們的不信任甚至反感。6.避免“先入為主”。7.如陳述“離題太遠(yuǎn)”，應(yīng)給予“引導(dǎo)”。8.對年長兒，應(yīng)讓他們自己陳述病史。家長可適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)信息。病史采集技巧12ppt課件5.耐心傾聽患者或者家長講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程切忌輕易打9.兒科急癥多，病情危重時(shí)不宜過分強(qiáng)調(diào)采集完整病史資料，應(yīng)重點(diǎn)問診，且在查體時(shí)同步進(jìn)行，以便盡快初診并及時(shí)搶救。病情穩(wěn)定后再補(bǔ)充問診。10.對采集的現(xiàn)病史資料要進(jìn)行“加工”和“分析評估”，分清主次，形成一個(gè)完整的印象病史采集技巧13ppt課件9.兒科急癥多，病情危重時(shí)不宜過分強(qiáng)調(diào)采集完整病史資料，應(yīng)重一般項(xiàng)目

姓名、性別、年齡、籍貫（出生地）、民族、

職業(yè)

家長姓名、住址（具體到門牌號(hào)）、入院日期、病史采集時(shí)間，

病史陳述者（與患兒關(guān)系）及可靠程度

其中年齡一項(xiàng)要準(zhǔn)確，要求：

新生兒應(yīng)注明出生幾小時(shí)或天數(shù)，如3小時(shí)、12天

嬰兒注明幾月幾天，7月8天

幼兒注明幾歲幾月，3歲2月

年齡是判斷其生長發(fā)育水平是否正常，衡量營養(yǎng)狀況，推算體重和計(jì)算飲食量、用藥量及輸液量的基本指標(biāo)。14ppt課件一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫（出生地）、民族、職業(yè)主訴、現(xiàn)病史◆主訴：就診的主要癥狀及經(jīng)過時(shí)間，應(yīng)簡明扼要，要有特征性，要精練。（一般規(guī)定包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在內(nèi)的20個(gè)字以內(nèi)）◆現(xiàn)病史：1、發(fā)病情況。2、癥狀的出現(xiàn)及病情的演變經(jīng)過。

3、伴隨癥狀，鑒別診斷陽性或陰性資料。

4、入院前在院外的診治情況。

5、常規(guī)詢問患兒病后一般情況：精神狀況、食欲

改變、睡眠、大小便及體重增減情況。15ppt課件主訴、現(xiàn)病史◆主訴：就診的主要癥狀及經(jīng)過時(shí)間，應(yīng)簡明扼要，既往史◆既往史兒科病史一般不作系統(tǒng)回顧，小兒應(yīng)重點(diǎn)詢問以下內(nèi)容：

1、與現(xiàn)患疾病相關(guān)或有關(guān)的疾?。簩ο純?、高熱驚厥患兒應(yīng)詢問過去有無類似發(fā)作。對癲癇患兒詢問既往有無窒息、顱腦損傷、顱內(nèi)感染史。父母有無此類疾病史。

2、既往健康情況：過去健壯還是多病，曾患過哪些系統(tǒng)常見的疾病，如腹瀉、肺炎、貧血、佝僂病、高熱驚厥、腎炎等。

16ppt課件既往史◆既往史16ppt課件

3

、傳染病史是否患過或接觸過下列急、慢性傳染?。郝檎睢⑺?、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果。

17ppt課件

3、傳染病史是否患過或接觸過下列急、慢4、過敏史

藥物（青霉素、頭孢菌素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史及其主要表現(xiàn)。5、預(yù)防接種史卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)

18ppt課件4、過敏史

藥物（青霉素、頭孢菌素等）、食物（乳類、魚、蛋個(gè)人史◆個(gè)人史

新生兒、嬰兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌簡。

1．胎兒、圍產(chǎn)期情況

胎次、產(chǎn)次、足月否；生產(chǎn)情況；出生年、月、日及出生時(shí)體重。出生時(shí)有無窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形?？蘼曧懥粱蛭⑷?。出生后有無出血及皮疹，吸吮力如何?；純耗溉焉锲诮】登闆r，有無感染用藥及外傷史。對新生兒或有相關(guān)疾病者應(yīng)著重詢問。19ppt課件個(gè)人史◆個(gè)人史

19ppt課件2．喂養(yǎng)史

人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、輔食內(nèi)容）；是否定時(shí)喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質(zhì)及時(shí)間。增加輔食情況。何時(shí)斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內(nèi)患兒應(yīng)重點(diǎn)詢問。個(gè)人史20ppt課件2．喂養(yǎng)史

人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、輔食內(nèi)容）；是否個(gè)人史3．發(fā)育史何時(shí)頭能豎直、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立及行走；出牙時(shí)間；何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學(xué)校生活能否適應(yīng)；學(xué)習(xí)成績?nèi)绾巍?歲以內(nèi)患兒或有發(fā)育落后者應(yīng)重點(diǎn)問明。

4．生活習(xí)慣起臥時(shí)間，活動(dòng)、睡眠及大小便情況。21ppt課件個(gè)人史3．發(fā)育史何時(shí)頭能豎直、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立及發(fā)育運(yùn)動(dòng)口訣一看二聽三抬頭1四仰五抓六會(huì)坐2七翻八爬九扶站3一歲獨(dú)走兩歲跳422ppt課件發(fā)育運(yùn)動(dòng)口訣一看二聽三抬頭1四仰五抓六會(huì)坐2七翻八爬九扶站3家族史

1．父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，母親妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、多胎及新生兒溶血癥分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無傳染性、家族性疾病或有關(guān)遺傳性病史。

3．家庭環(huán)境

家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管，必要時(shí)需詢問家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住條件、環(huán)境。23ppt課件家族史23ppt課件體格檢查檢查時(shí)須設(shè)法取得患兒合作。檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是：先查易受哭鬧影響的部位如胸部（包括肺部、心臟）、腹部（包括有無壓痛、包塊及肝脾大小）、后查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉后進(jìn)行。24ppt課件體格檢查檢查時(shí)須設(shè)法取得患兒合作。檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是檢查中須注意下列各點(diǎn)：

1、一般測量：包括體溫（包括口測法、肛測法、腋測法）、呼吸（正常為新生兒40-45次/分，嬰兒30-40次/分，幼兒25-30次/分）、脈搏（小兒呼吸和脈搏比例新生兒1:3，嬰幼兒1:3-4，學(xué)齡前兒童為1:4）、體重、血壓（5歲以下酌情免測，小兒年齡越小，血壓越低），2歲以內(nèi)測量身長、頭圍、胸圍。

2、一般情況

：包括發(fā)育、營養(yǎng)、體位、表情、精神、意識(shí)、對周圍環(huán)境反應(yīng)能力、語言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。25ppt課件檢查中須注意下列各點(diǎn)：1、一般測量：包括體溫（包括

3、頭部

：毛發(fā)色澤、有無禿發(fā)、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關(guān)閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動(dòng)。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色澤、有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況，牙齒數(shù)目，有無齲病，牙齦和扁桃體情況。

4、頸部：能否豎直，有無強(qiáng)直、偏斜、后仰、頸靜脈充盈、博動(dòng)、氣管位置，甲狀腺是否腫大。26ppt課件3、頭部

：26ppt課件5．胸部

（1）胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、雞胸、漏斗胸、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷。有無三凹征及心前區(qū)膨隆。（2）肺臟應(yīng)注意：肺部叩診肺臟時(shí)因小兒胸壁薄，叩診用力要輕，可以用1-2個(gè)手指直接叩打胸壁。聽診時(shí)可利用幼兒啼哭時(shí)檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導(dǎo)，嬰兒正常呼吸音較成人響亮，類似成人支氣管呼吸音。聽診的重要部位在肺底、腋下和肩胛間區(qū)。27ppt課件5．胸部27ppt課件心臟檢查

注意心尖搏動(dòng)部位、范圍，心率、心律、雜音。（1）視診：心前區(qū)是否隆起，心尖博動(dòng)的部位、強(qiáng)弱及范圍。（2）觸診：檢查心尖博動(dòng)的位置（新生兒可在左側(cè)乳線外，嬰兒大多在第四、五肋間乳線內(nèi)），有無抬舉感、震顫。（3）叩診：用力要輕，3歲以下小兒一般只叩左右界。3歲以上小兒叩心界同成人。（4）聽診：應(yīng)注意在胸骨左緣聽，因先天性心臟病的雜音多在胸骨左緣明顯聽到。28ppt課件心臟檢查注意心尖搏動(dòng)部位、范圍，心率、心律、雜音

6．腹部：

腹部有無壓痛不能完全靠小兒回答而主要靠觀察其表情。觀察有無蠕動(dòng)波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝，有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，宜爭取在患兒不啼哭進(jìn)行。3歲以內(nèi)正常嬰幼兒的肝臟下緣?？稍阪i骨中線右肋緣下1-2cm處觸及，但質(zhì)地軟而無壓痛。學(xué)齡兒童捫不到。1歲以內(nèi)正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。但1歲以后不應(yīng)再捫及。29ppt課件6．腹部：29ppt課件

7．神經(jīng)系統(tǒng)

：

（1）一般情況：觀察小兒神志、精神、表情、眼神，對外界的反應(yīng)，語言及行為動(dòng)作情況，嬰幼兒注意前囟有無飽滿、緊張、博動(dòng)等。（2）腦膜刺激征：包括頸亢、克氏征、布氏征。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征、布氏征均可表現(xiàn)為陽性。（3）神經(jīng)反射：不同年齡正常小兒的神經(jīng)反射具有其特點(diǎn)。如新生兒面神經(jīng)征可陽性，可無提睪反射。幾周內(nèi)小嬰兒的跟腱反射可陽性，可有短暫的踝陣攣，4個(gè)月以內(nèi)嬰兒腹壁反射可以不引出，2歲以內(nèi)巴氏征可以是陽性，但如果兩側(cè)不對稱，則具有病理意義。

（4）疑為遺傳、先天或后天性疾病影響智力的，應(yīng)作智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。30ppt課件7．神經(jīng)系統(tǒng)

：30ppt課件輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

檢查項(xiàng)目時(shí)間結(jié)果31ppt課件輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其入院診斷主要疾病放在前，次要疾病放在后原發(fā)疾病放在前，并發(fā)疾病放在后急性疾病放在前，慢性診斷放在后損傷中毒疾病放在前，非此類疾病放在后傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后花費(fèi)高放在前，花費(fèi)低放在后32ppt課件入院診斷主要疾病放在前，次要疾病放在后32ppt課件住院病歷首頁填寫要求

1、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“－”。2、轉(zhuǎn)科科別如超過一次以上的，用“—”連接表示。實(shí)際住院天數(shù)，以入院日與出院日只計(jì)算一天。3、門“急”診診斷，指病人在住院前由，門“急”診接診醫(yī)師在住院票填寫的診斷。33ppt課件住院病歷首頁填寫要求

1、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)4、入院時(shí)情況：急：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即進(jìn)行搶救的。危：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、中毒

和意外損傷。一般：指出除危、急情況以外的具體情況。5、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首 次查房所確定的診斷。34ppt課件4、入院時(shí)情況：34ppt課件6、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。7、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。8、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。9、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸體的診斷。10、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷、中毒的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。35ppt課件6、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。35ppt課件11、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p傷者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)。12、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。13、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。14、死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。15、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的、或自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。36ppt課件11、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾16、ICD—10：指國際疾病分類第十版。17、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不

得空項(xiàng)或填錯(cuò)。18、診斷符合情況：

符合：指主要診斷完全符合或基本符合不符合：指主要診斷與所比較的診斷的

前三個(gè)不相符合

不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查

發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出

判別的。37ppt課件16、ICD—10：指國際疾病分類第十版。37ppt課件19、臨床與病理標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷

為良、惡性，均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷

是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符合

計(jì)為符合。（4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院

診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。38ppt課件19、臨床與病理標(biāo)準(zhǔn)如下：38ppt20、搶救：指對具有生命危險(xiǎn)病人的搶救，

每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。21、醫(yī)師簽名：要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制22、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)填寫。23、手術(shù)、操作編碼：指ICD—9—CM3的編碼。24、手術(shù)操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作

（診斷及治療性操作）名稱。25、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉

等。39ppt課件20、搶救：指對具有生命危險(xiǎn)病人的搶救， 每一次搶26、隨診：指需要隨診的病案，由醫(yī)師

根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。27、示教病例：指有教學(xué)意義的病案。28、尸檢：出院病歷在“□”內(nèi)填寫

“—”即可，死亡病歷填1或2。29、血型：未查者在“□”內(nèi)填寫

“—”即可。30、輸血品種：未輸者在每項(xiàng)后面填

寫“—”即可。40ppt課件26、隨診：指需要隨診的病案，由醫(yī)師40ppt課件門診病歷格式時(shí)間：就診科室：病史：病人主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生發(fā)展變化、診治經(jīng)過和必要的既往病史等（不列標(biāo)題）查體：與診斷有關(guān)的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征（不列標(biāo)題）診斷：處理：

簽名：41ppt課件門診病歷格式時(shí)間：就診科室：41ppt課件門診病歷要求1、封面填寫姓名、性別、年齡、住址及藥 物過敏史。2、初診或疑難病人的檢查應(yīng)比較全面。3、如病人需轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)科醫(yī)師應(yīng)書寫本科意 見，接診醫(yī)師應(yīng)重寫門診病歷。4、要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)規(guī)定傳染病，除在病歷上注明外，尚須按規(guī)定報(bào)告，不得延誤。5、嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制。42ppt課件門診病歷要求1、封面填寫姓名、性別、年齡、住址及藥 物過敏留觀病歷1、格式同門診病歷。2、凡需留診的病人，必須記錄留診時(shí)的具體時(shí)間（時(shí)、分）。3、必須開好醫(yī)囑及留觀要點(diǎn)。4、向家屬交代留觀的目的及注意事項(xiàng)，以便取得家屬的理解和積極配合。5、詳細(xì)記錄病情變化，處理經(jīng)過及其療效6、最后的轉(zhuǎn)歸（回家、住院等）43ppt課件留觀病歷1、格式同門診病歷。43ppt課件ThankYou!44ppt課件ThankYou!44ppt課件兒科病歷書寫規(guī)范45ppt課件兒科病歷書寫規(guī)范1ppt課件病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療的情況。書寫完整、規(guī)范的病歷是每位臨床醫(yī)生所必須掌握的基本功。

46ppt課件病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的文字、符2ppt課兒科病歷書寫教學(xué)目的ABC掌握兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)掌握兒科病歷書寫的格式和特點(diǎn)熟悉兒科體格檢查的內(nèi)容47ppt課件兒科病歷書寫教學(xué)目的ABC掌握兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)掌重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn):難點(diǎn):兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)正確書寫兒科病歷48ppt課件重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn):難點(diǎn):兒科病史采集和體格檢查的特點(diǎn)正確書寫兒兒科病歷書寫基本要求1、文句通暢、文字規(guī)范、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。2、不能隨意修改、絕對不能復(fù)制粘貼。3、內(nèi)容應(yīng)確切完整、重點(diǎn)突出、主次分明

條理清楚、避免虛假、繁鎖和雜亂無章。4、使用醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語和國家法定的計(jì)量

單位，外院提供的藥名和診斷應(yīng)加“”。5、病歷按時(shí)限完成，及時(shí)打印和手簽名。49ppt課件兒科病歷書寫基本要求1、文句通暢、文字規(guī)范、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。5兒科病歷書寫基本要求

病史和體格檢查是診斷和治療疾病的重要依據(jù)，雖然兒科病史的詢問和體格檢查的方法與成人內(nèi)科有許多共同之處，然而小兒并不是成人的縮影，還是有其特點(diǎn)。正確掌握各年齡期小兒病歷書寫的特點(diǎn)，是兒科醫(yī)生必備的重要基本功。

50ppt課件兒科病歷書寫基本要求6ppt課件特點(diǎn)及重點(diǎn)1.新生兒病歷：重點(diǎn)記錄母親妊娠史、胎兒及出生時(shí)情況

2.學(xué)齡前兒童病歷：重點(diǎn)記錄嬰幼兒時(shí)期喂養(yǎng)及生長發(fā)育情況、以及既往病史

3.學(xué)齡兒童病歷：重點(diǎn)記錄生長發(fā)育及既往病史51ppt課件特點(diǎn)及重點(diǎn)1.新生兒病歷：重點(diǎn)記錄母親妊娠史、胎兒及出生時(shí)特點(diǎn)及重點(diǎn)

由于嬰幼兒不能自述，年長兒童的表達(dá)能力和記憶力有限，所以需由家長或監(jiān)護(hù)人代述，所提供的材料是否可靠，與他們接觸小兒的密切程度及觀察小兒的能力有關(guān)。一些年長兒怕吃藥打針不肯實(shí)說病情，給兒科醫(yī)生收集病史帶來一定困難，所以應(yīng)充分重視家長提供的材料。52ppt課件特點(diǎn)及重點(diǎn)由于嬰幼兒不能自述，年長兒童的表達(dá)能力和記憶力1.多由家長或保育人員代述；詢問時(shí)須認(rèn)真對待家長所提供的每個(gè)癥狀；要點(diǎn)是認(rèn)真聽、重點(diǎn)問。

2.病史的可靠性與家長觀察小兒的能力和接觸小兒的密切程度有關(guān)。

3.分析患兒所提供病史的可靠性，切不可先入為主，尤其不能用暗示性的語言或語氣。兒科病史采集的特點(diǎn)53ppt課件1.多由家長或保育人員代述；詢問時(shí)須認(rèn)真對待家長所提供的每4.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時(shí)間，需注意追問。5.嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩經(jīng)過，體格與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病史采集的特點(diǎn)54ppt課件4.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不病史采集技巧首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。2.對患者及其家長應(yīng)尊敬、同情和理解。3.真正喜愛兒童、仔細(xì)的觀察者和耐心的傾聽者。4.以“開放式提問”開始問診。例如：請問你孩子哪兒不舒服？55ppt課件病史采集技巧首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。11pp5.耐心傾聽患者或者家長講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程切忌輕易打斷患兒或家長的陳述，引起他們的不信任甚至反感。6.避免“先入為主”。7.如陳述“離題太遠(yuǎn)”，應(yīng)給予“引導(dǎo)”。8.對年長兒，應(yīng)讓他們自己陳述病史。家長可適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)信息。病史采集技巧56ppt課件5.耐心傾聽患者或者家長講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程切忌輕易打9.兒科急癥多，病情危重時(shí)不宜過分強(qiáng)調(diào)采集完整病史資料，應(yīng)重點(diǎn)問診，且在查體時(shí)同步進(jìn)行，以便盡快初診并及時(shí)搶救。病情穩(wěn)定后再補(bǔ)充問診。10.對采集的現(xiàn)病史資料要進(jìn)行“加工”和“分析評估”，分清主次，形成一個(gè)完整的印象病史采集技巧57ppt課件9.兒科急癥多，病情危重時(shí)不宜過分強(qiáng)調(diào)采集完整病史資料，應(yīng)重一般項(xiàng)目

姓名、性別、年齡、籍貫（出生地）、民族、

職業(yè)

家長姓名、住址（具體到門牌號(hào)）、入院日期、病史采集時(shí)間，

病史陳述者（與患兒關(guān)系）及可靠程度

其中年齡一項(xiàng)要準(zhǔn)確，要求：

新生兒應(yīng)注明出生幾小時(shí)或天數(shù)，如3小時(shí)、12天

嬰兒注明幾月幾天，7月8天

幼兒注明幾歲幾月，3歲2月

年齡是判斷其生長發(fā)育水平是否正常，衡量營養(yǎng)狀況，推算體重和計(jì)算飲食量、用藥量及輸液量的基本指標(biāo)。58ppt課件一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫（出生地）、民族、職業(yè)主訴、現(xiàn)病史◆主訴：就診的主要癥狀及經(jīng)過時(shí)間，應(yīng)簡明扼要，要有特征性，要精練。（一般規(guī)定包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在內(nèi)的20個(gè)字以內(nèi)）◆現(xiàn)病史：1、發(fā)病情況。2、癥狀的出現(xiàn)及病情的演變經(jīng)過。

3、伴隨癥狀，鑒別診斷陽性或陰性資料。

4、入院前在院外的診治情況。

5、常規(guī)詢問患兒病后一般情況：精神狀況、食欲

改變、睡眠、大小便及體重增減情況。59ppt課件主訴、現(xiàn)病史◆主訴：就診的主要癥狀及經(jīng)過時(shí)間，應(yīng)簡明扼要，既往史◆既往史兒科病史一般不作系統(tǒng)回顧，小兒應(yīng)重點(diǎn)詢問以下內(nèi)容：

1、與現(xiàn)患疾病相關(guān)或有關(guān)的疾病：對哮喘患兒、高熱驚厥患兒應(yīng)詢問過去有無類似發(fā)作。對癲癇患兒詢問既往有無窒息、顱腦損傷、顱內(nèi)感染史。父母有無此類疾病史。

2、既往健康情況：過去健壯還是多病，曾患過哪些系統(tǒng)常見的疾病，如腹瀉、肺炎、貧血、佝僂病、高熱驚厥、腎炎等。

60ppt課件既往史◆既往史16ppt課件

3

、傳染病史是否患過或接觸過下列急、慢性傳染?。郝檎睢⑺?、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果。

61ppt課件

3、傳染病史是否患過或接觸過下列急、慢4、過敏史

藥物（青霉素、頭孢菌素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史及其主要表現(xiàn)。5、預(yù)防接種史卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)

62ppt課件4、過敏史

藥物（青霉素、頭孢菌素等）、食物（乳類、魚、蛋個(gè)人史◆個(gè)人史

新生兒、嬰兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌簡。

1．胎兒、圍產(chǎn)期情況

胎次、產(chǎn)次、足月否；生產(chǎn)情況；出生年、月、日及出生時(shí)體重。出生時(shí)有無窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形?？蘼曧懥粱蛭⑷?。出生后有無出血及皮疹，吸吮力如何?；純耗溉焉锲诮】登闆r，有無感染用藥及外傷史。對新生兒或有相關(guān)疾病者應(yīng)著重詢問。63ppt課件個(gè)人史◆個(gè)人史

19ppt課件2．喂養(yǎng)史

人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、輔食內(nèi)容）；是否定時(shí)喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質(zhì)及時(shí)間。增加輔食情況。何時(shí)斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內(nèi)患兒應(yīng)重點(diǎn)詢問。個(gè)人史64ppt課件2．喂養(yǎng)史

人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、輔食內(nèi)容）；是否個(gè)人史3．發(fā)育史何時(shí)頭能豎直、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立及行走；出牙時(shí)間；何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學(xué)校生活能否適應(yīng)；學(xué)習(xí)成績?nèi)绾巍?歲以內(nèi)患兒或有發(fā)育落后者應(yīng)重點(diǎn)問明。

4．生活習(xí)慣起臥時(shí)間，活動(dòng)、睡眠及大小便情況。65ppt課件個(gè)人史3．發(fā)育史何時(shí)頭能豎直、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立及發(fā)育運(yùn)動(dòng)口訣一看二聽三抬頭1四仰五抓六會(huì)坐2七翻八爬九扶站3一歲獨(dú)走兩歲跳466ppt課件發(fā)育運(yùn)動(dòng)口訣一看二聽三抬頭1四仰五抓六會(huì)坐2七翻八爬九扶站3家族史

1．父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，母親妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、多胎及新生兒溶血癥分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無傳染性、家族性疾病或有關(guān)遺傳性病史。

3．家庭環(huán)境

家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管，必要時(shí)需詢問家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住條件、環(huán)境。67ppt課件家族史23ppt課件體格檢查檢查時(shí)須設(shè)法取得患兒合作。檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是：先查易受哭鬧影響的部位如胸部（包括肺部、心臟）、腹部（包括有無壓痛、包塊及肝脾大?。?、后查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉后進(jìn)行。68ppt課件體格檢查檢查時(shí)須設(shè)法取得患兒合作。檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是檢查中須注意下列各點(diǎn)：

1、一般測量：包括體溫（包括口測法、肛測法、腋測法）、呼吸（正常為新生兒40-45次/分，嬰兒30-40次/分，幼兒25-30次/分）、脈搏（小兒呼吸和脈搏比例新生兒1:3，嬰幼兒1:3-4，學(xué)齡前兒童為1:4）、體重、血壓（5歲以下酌情免測，小兒年齡越小，血壓越低），2歲以內(nèi)測量身長、頭圍、胸圍。

2、一般情況

：包括發(fā)育、營養(yǎng)、體位、表情、精神、意識(shí)、對周圍環(huán)境反應(yīng)能力、語言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。69ppt課件檢查中須注意下列各點(diǎn)：1、一般測量：包括體溫（包括

3、頭部

：毛發(fā)色澤、有無禿發(fā)、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關(guān)閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動(dòng)。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色澤、有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況，牙齒數(shù)目，有無齲病，牙齦和扁桃體情況。

4、頸部：能否豎直，有無強(qiáng)直、偏斜、后仰、頸靜脈充盈、博動(dòng)、氣管位置，甲狀腺是否腫大。70ppt課件3、頭部

：26ppt課件5．胸部

（1）胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、雞胸、漏斗胸、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷。有無三凹征及心前區(qū)膨隆。（2）肺臟應(yīng)注意：肺部叩診肺臟時(shí)因小兒胸壁薄，叩診用力要輕，可以用1-2個(gè)手指直接叩打胸壁。聽診時(shí)可利用幼兒啼哭時(shí)檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導(dǎo)，嬰兒正常呼吸音較成人響亮，類似成人支氣管呼吸音。聽診的重要部位在肺底、腋下和肩胛間區(qū)。71ppt課件5．胸部27ppt課件心臟檢查

注意心尖搏動(dòng)部位、范圍，心率、心律、雜音。（1）視診：心前區(qū)是否隆起，心尖博動(dòng)的部位、強(qiáng)弱及范圍。（2）觸診：檢查心尖博動(dòng)的位置（新生兒可在左側(cè)乳線外，嬰兒大多在第四、五肋間乳線內(nèi)），有無抬舉感、震顫。（3）叩診：用力要輕，3歲以下小兒一般只叩左右界。3歲以上小兒叩心界同成人。（4）聽診：應(yīng)注意在胸骨左緣聽，因先天性心臟病的雜音多在胸骨左緣明顯聽到。72ppt課件心臟檢查注意心尖搏動(dòng)部位、范圍，心率、心律、雜音

6．腹部：

腹部有無壓痛不能完全靠小兒回答而主要靠觀察其表情。觀察有無蠕動(dòng)波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝，有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，宜爭取在患兒不啼哭進(jìn)行。3歲以內(nèi)正常嬰幼兒的肝臟下緣?？稍阪i骨中線右肋緣下1-2cm處觸及，但質(zhì)地軟而無壓痛。學(xué)齡兒童捫不到。1歲以內(nèi)正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。但1歲以后不應(yīng)再捫及。73ppt課件6．腹部：29ppt課件

7．神經(jīng)系統(tǒng)

：

（1）一般情況：觀察小兒神志、精神、表情、眼神，對外界的反應(yīng)，語言及行為動(dòng)作情況，嬰幼兒注意前囟有無飽滿、緊張、博動(dòng)等。（2）腦膜刺激征：包括頸亢、克氏征、布氏征。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征、布氏征均可表現(xiàn)為陽性。（3）神經(jīng)反射：不同年齡正常小兒的神經(jīng)反射具有其特點(diǎn)。如新生兒面神經(jīng)征可陽性，可無提睪反射。幾周內(nèi)小嬰兒的跟腱反射可陽性，可有短暫的踝陣攣，4個(gè)月以內(nèi)嬰兒腹壁反射可以不引出，2歲以內(nèi)巴氏征可以是陽性，但如果兩側(cè)不對稱，則具有病理意義。

（4）疑為遺傳、先天或后天性疾病影響智力的，應(yīng)作智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。74ppt課件7．神經(jīng)系統(tǒng)

：30ppt課件輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

檢查項(xiàng)目時(shí)間結(jié)果75ppt課件輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其入院診斷主要疾病放在前，次要疾病放在后原發(fā)疾病放在前，并發(fā)疾病放在后急性疾病放在前，慢性診斷放在后損傷中毒疾病放在前，非此類疾病放在后傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后花費(fèi)高放在前，花費(fèi)低放在后76ppt課件入院診斷主要疾病放在前，次要疾病放在后32ppt課件住院病歷首頁填寫要求

1、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“－”。2、轉(zhuǎn)科科別如超過一次以上的，用“—”連接表示。實(shí)際住院天數(shù)，以入院日與出院日只計(jì)算一天。3、門“急”診診斷，指病人在住院前由，門“急”診接診醫(yī)師在住院票填寫的診斷。77ppt課件住院病歷首頁填寫要求

1、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)4、入院時(shí)情況：急：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即進(jìn)行搶救的。危：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、中毒

和意外損傷。一般：指出除危、急情況以外的具體情況。5、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首 次查房所確定的診斷。78ppt課件4、入院時(shí)情況：34ppt課件6、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。7、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。8、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。9、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸體的診斷。10、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷、中毒的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。79ppt課件6、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。35ppt課件11、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p傷者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)。12、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。13、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。14、死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。15、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的、或自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。80ppt課件11、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾16、ICD—10：指國際疾病分類第十版。17、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不

得空項(xiàng)或填錯(cuò)。18