熱射病的護(hù)理課件

熱射病的護(hù)理腎臟內(nèi)分泌科陳文俊熱射病的護(hù)理1一.概念：熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑。一.概念：2二.病因：持續(xù)悶熱會(huì)使人的皮膚散熱功能下降，紅外線可穿透皮膚直達(dá)肌內(nèi)深層，體內(nèi)熱量不能發(fā)散，此時(shí)熱量集聚在臟器及肌肉組織，引起皮膚干燥、肌肉溫度升高、導(dǎo)致汗出不來(lái)，進(jìn)而傷害到中樞神經(jīng)。繼而影響全身各器官組織的功能，是中暑最嚴(yán)重的一種類型。三.癥狀體征：患者出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、無(wú)汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象。二.病因：3熱射病的護(hù)理課件4治療原則：將過(guò)高的體溫迅速予以降低。糾正水、電解質(zhì)與酸堿的紊亂和積極防治休克、腦水腫等。降溫的具體方法有兩種：1.物理降溫：將患者安置在常溫(25℃)的安靜病室中。在頭部、腋下和腹股溝等處放置冰袋，用冷水、冰水或酒精擦身，同時(shí)用風(fēng)扇向患者吹風(fēng)。必要時(shí)可將患者全身除頭部外浸在4℃的水浴中，給患者四肢降溫，以防止周圍血液循環(huán)的瘀滯。治療原則：52.藥物降溫：目前采用的降溫藥物主要是氯丙嗪，其作用有控制下丘腦部體溫調(diào)節(jié)中樞;擴(kuò)張周圍血管，加速散熱，松弛肌肉，減少肌肉震顫，防止身體產(chǎn)熱過(guò)多;降低細(xì)胞的氧消耗，使身體更好的耐受缺氧，對(duì)抗組織胺的作用，預(yù)防休克。阿司匹林等藥物可與氯丙嗪協(xié)同使用。熱射病的護(hù)理課件6物理降溫初期，由于表皮受冷的刺激可引起皮膚血管收縮和肌肉震顫，反而影響散熱甚至促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱，使體溫上升。因此，多主張用藥物及物理聯(lián)合降溫方法。降溫過(guò)程中，必須加強(qiáng)護(hù)理，密切注意體溫、血壓和心臟情況。一待肛溫降至38℃左右時(shí)，應(yīng)立即停止降溫，以免發(fā)生體溫過(guò)低而虛脫的危險(xiǎn)。熱射病的護(hù)理課件7急救措施：1：輕者要迅速到陰涼通風(fēng)處仰臥休息，解開衣扣，腰帶，敞開上衣?？煞嗡?、仁丹等防治中暑的藥品。2：如果患者的體溫持續(xù)上升時(shí)，有條件可以澡盆中用溫水浸泡下半身，并用濕毛巾擦浴上半身。3：如果患者出現(xiàn)意識(shí)不清或痙攣，這時(shí)應(yīng)取昏迷體位。在通知急救中心的同時(shí)，注意保證呼吸道暢通。急救措施：8預(yù)防措施：1.在室內(nèi)保持自然通風(fēng)，外出帶上淡綠茶水或淡鹽水。鹽水調(diào)制法：1公升水，放入鹽1/2茶匙水調(diào)和，每15分鐘喝半杯，一天喝3-4次。2.外出坐車時(shí)，冰袋冷敷降溫?？傻结t(yī)院購(gòu)買醫(yī)用冰袋，或者自制冰袋：準(zhǔn)備一些濕的絨布把冰塊包裹起來(lái)，再用一個(gè)干凈塑料袋套上放入冰箱。出門擦擦臉和胳膊，會(huì)感到?jīng)隹臁?.回家多用溫水洗澡，如果感覺身體發(fā)熱發(fā)燙，可用一些藿香正氣水、風(fēng)油精等藥品擦拭，蒸發(fā)吸熱。4.涼水沖手腕，每隔幾個(gè)小時(shí)把手腕放在自來(lái)水龍頭下沖5秒，可以降低血液溫度。預(yù)防措施：9病史匯報(bào)：患者冀偉東，男，55歲，2013年7月25日高溫工作后突然出現(xiàn)意識(shí)不清暈厥倒地，至明州醫(yī)院診斷為熱射病，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、物理降溫、補(bǔ)液、維持循環(huán)穩(wěn)定、抗感染等對(duì)癥治療，經(jīng)治療3天后體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、四肢肌力改善，拔除氣管插管后可簡(jiǎn)單對(duì)答。于7月31日因出現(xiàn)言語(yǔ)障礙，雙上肢肌力減退較前加重，轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏88次／分，呼吸20次／分，血壓134/88mmHg。神志模糊，反應(yīng)遲鈍，全身皮膚可見多處散在瘀斑，四肢肌力Ⅲ+級(jí)，家屬代訴偶有咳嗽，且痰液粘稠難以咳出，鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿。治療上給予完善?？茩z查，繼續(xù)冰敷降溫，并給予醒腦靜改善大腦功能。病史匯報(bào)：102013-08-01患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)不能，點(diǎn)頭搖頭動(dòng)作無(wú)法完成，可以睜眼或眨跟示意，咳嗽較多，但咳痰無(wú)力。日間體溫波動(dòng)36.5-37.5度。2013-08-02患者神志淡漠，呼之有反應(yīng)，以睜眼閉眼示意，言語(yǔ)不能，點(diǎn)頭搖頭動(dòng)作無(wú)法完成，咳嗽仍較多，檢查示輕度腦缺血缺氧，肝功能損害，加用奧美拉唑、地塞米松靜推，甘露醇l25ml靜滴，同對(duì)給予醒腦靜、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等促醒、腦保護(hù)，異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽保肝降酶。日間體溫波動(dòng)36.5-37.5度。2013-08-04患者神志轉(zhuǎn)清，呼之有反應(yīng)，可以搖頭、點(diǎn)頭示意，言語(yǔ)不能，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量較前減少，日間體溫波動(dòng)36.5-37.5度熱射病的護(hù)理課件112013-08-06患者神志清，精神萎靡，呼之有反應(yīng)，可以搖頭、點(diǎn)頭示意，言語(yǔ)、對(duì)答不能，日間仍時(shí)有咳嗽、咳痰，以白色粘液痰為主，日間體溫波動(dòng)于36.4-37.0度，給予高壓氧治療。2013-08-07患者日間生命體征穩(wěn)定，體溫正常，給予停病重。2013-08-12患者近日來(lái)病情較前穩(wěn)定，停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理。給予拔除導(dǎo)尿管，拔除后小便可自行解出，尿色清。2013-08-15吞咽功能有所恢復(fù)，予拔除胃管置管，加強(qiáng)肢體功能、吞咽功能及言語(yǔ)功能物理鍛煉，加強(qiáng)改善腦供血治療，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。熱射病的護(hù)理課件12護(hù)理診斷：一.急性意識(shí)障礙與腦缺血缺氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能保持良好的意識(shí)水平，表現(xiàn)為神志轉(zhuǎn)清或意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予醒腦靜、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等促醒、腦保護(hù)藥物靜脈滴注。

2.持續(xù)冰敷降溫減少腦細(xì)胞氧耗，并注意預(yù)防局部?jī)鰝?/p>

3.氧氣鼻導(dǎo)管吸入3L/min，補(bǔ)給機(jī)體耗氧量。

4.檢測(cè)意識(shí)瞳孔變化，每4小時(shí)測(cè)量一次。評(píng)價(jià)：8月4日神志轉(zhuǎn)清，呼之有反應(yīng)。二.體溫過(guò)高與體內(nèi)熱蓄積、機(jī)體散熱機(jī)制受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫迅速降至38.5度，然后逐漸降至正常。護(hù)理措施：1.室溫保持20-25度，濕度保持在50%-70%，患者臥床休息，限制活動(dòng)量。2.持續(xù)冰敷降溫，并注意預(yù)防局部?jī)鰝?.檢測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次。4.氧氣鼻導(dǎo)管吸入3L/min，補(bǔ)給機(jī)體耗氧量。評(píng)價(jià)：8月7日體溫轉(zhuǎn)至正常。護(hù)理診斷：13三.體液不足與水電解質(zhì)丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體液維持平衡。護(hù)理措施：1.留置頸內(nèi)靜脈，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)。2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。3.遵醫(yī)囑正確留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)患者PH值、血鈉、血氯值的變化。評(píng)價(jià)：患者體液相對(duì)平衡，未發(fā)生休克。四.清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：隨時(shí)清除患者上呼吸道痰液，患者3天內(nèi)痰液轉(zhuǎn)清，痰量減少。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者有效咳嗽咳痰能力，床旁備吸痰裝置，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢。2.向家屬解釋有效咳嗽咳痰的意義，患者神志轉(zhuǎn)清后，鼓勵(lì)患者深呼吸、主動(dòng)有效咳嗽咳痰。3.每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，防止墜積性肺炎。4.室溫保持20-25度，濕度保持在50%-70%，口腔護(hù)理2次/日。評(píng)價(jià)：患者于8月4日咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，痰量減少。三.體液不足與水電解質(zhì)丟失有關(guān)14五.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體重不減輕護(hù)理措施：1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。2.鼻飼管輸注營(yíng)養(yǎng)液，600ml/日，另加高蛋白高熱量流質(zhì)飲食，保證每日胃腸道入量不少于1500ml。3.遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液。4.監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)/惡化的化驗(yàn)指標(biāo)：如血清白蛋白、電解質(zhì)水平。5.準(zhǔn)確記錄出入量。評(píng)價(jià)：患者體重未減輕。六.皮膚完整性受損與壓瘡有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：既有院外帶入壓瘡1周內(nèi)愈合，不再發(fā)壓瘡。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。2.給予臥氣墊床。3.每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，按摩骨突隆處。4.保持衣褲及床單位清潔干燥，勤擦洗、勤更換。5.給予攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。五.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān)15七.有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者逐步恢復(fù)語(yǔ)言功能，預(yù)防足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等廢用綜合征。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者進(jìn)行日常活動(dòng)的能力和安全性，評(píng)估患者的溝通能力。2.保持肢體功能位，用枕頭、砂袋、夾板保持足背屈曲以防足下垂。3.病情平穩(wěn)后早日進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)，防止受傷。4.功能鍛煉要以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強(qiáng)手的握力進(jìn)行活動(dòng)，下肢重點(diǎn)在訓(xùn)練負(fù)重行走能力。5.與患者溝通，注意觀察患者非語(yǔ)言的溝通信息，鼓勵(lì)用手勢(shì)或小卡片表達(dá)，交談時(shí)減少環(huán)境中的干擾因素，使用簡(jiǎn)短的句子，一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題。6.鼓勵(lì)患者參與家屬與朋友間的交往，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病、爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。7.請(qǐng)理療科會(huì)診，進(jìn)行針灸等理療治療。評(píng)價(jià)：患者能進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話，但吐字仍不清晰，四肢肌力改善，未發(fā)生廢用綜合征。七.有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)16八.并發(fā)癥多功能臟器損傷預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化。2.積極糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，正確及時(shí)留取標(biāo)本。3.遵醫(yī)囑給予利尿、降壓，護(hù)腦護(hù)肝。評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥。九.知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬掌握熱射病的預(yù)防及急救措施。護(hù)理措施：向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知中暑的預(yù)防及急救知識(shí)。評(píng)價(jià)：患者及家屬基本掌握疾病的預(yù)防及急救措施。熱射病的護(hù)理課件17健康宣教：1.盡量避免高溫作業(yè)，必須高溫作業(yè)時(shí)做好勞動(dòng)防護(hù)。2.室內(nèi)保持自然通風(fēng)，外出帶上淡綠茶水或淡鹽水。3.中暑后輕者要迅速到陰涼通風(fēng)處仰臥休息，服用防治中暑的藥品；重者通知急救中心的同時(shí)，注意保證呼吸道暢通。出院指導(dǎo)：1.指導(dǎo)患者及家屬出院后堅(jiān)持肢體功能鍛煉。以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強(qiáng)手的握力進(jìn)行活動(dòng)，下肢重點(diǎn)在訓(xùn)練負(fù)重行走能力。鍛煉過(guò)程中循序漸進(jìn)，防止受傷。2.家屬加強(qiáng)與患者溝通，交談時(shí)減少環(huán)境中的干擾因素，使用簡(jiǎn)短的句子，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，并給予患者充足的思考時(shí)間。3.堅(jiān)持針灸，理療，定期門診復(fù)查。4.康復(fù)后預(yù)防中暑。健康宣教：18課后問(wèn)題：如何進(jìn)行意識(shí)變化觀察？臨床上將意識(shí)障礙依輕重程度分為：意識(shí)模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷?；杳灾笖?shù)即格拉斯哥指數(shù)（GCS）作為意識(shí)狀態(tài)的判定。1.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：聽從命令－6；對(duì)疼痛刺激處會(huì)「用手撥除」－5；對(duì)疼痛有「上下肢收縮性運(yùn)動(dòng)」－4；對(duì)疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性運(yùn)動(dòng)－3；對(duì)疼痛反射性上下肢皆為伸；展性運(yùn)動(dòng)－2；對(duì)疼痛全無(wú)反應(yīng)－12.發(fā)聲反應(yīng)：有條理的談話－5；談話語(yǔ)無(wú)倫次，答非所問(wèn)－4；只能說(shuō)一些不適當(dāng)?shù)膯巫?、詞－3；只能發(fā)出無(wú)法分辨的聲音－2；無(wú)發(fā)聲反應(yīng)－13.睜開反應(yīng)：自發(fā)性張開眼睛－4；聽到聲音刺激張開眼睛－3；對(duì)疼痛刺激才張開眼睛－2；無(wú)張眼反應(yīng)－1把三項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)加起來(lái)得到的總分，就是所謂的「昏迷指數(shù)」，可以做為預(yù)后的參考。正常人的是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分多提示腦死亡或預(yù)后極差課后問(wèn)題：19謝謝欣賞！謝謝欣賞！20熱射病的護(hù)理腎臟內(nèi)分泌科陳文俊熱射病的護(hù)理21一.概念：熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑。一.概念：22二.病因：持續(xù)悶熱會(huì)使人的皮膚散熱功能下降，紅外線可穿透皮膚直達(dá)肌內(nèi)深層，體內(nèi)熱量不能發(fā)散，此時(shí)熱量集聚在臟器及肌肉組織，引起皮膚干燥、肌肉溫度升高、導(dǎo)致汗出不來(lái)，進(jìn)而傷害到中樞神經(jīng)。繼而影響全身各器官組織的功能，是中暑最嚴(yán)重的一種類型。三.癥狀體征：患者出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、無(wú)汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象。二.病因：23熱射病的護(hù)理課件24治療原則：將過(guò)高的體溫迅速予以降低。糾正水、電解質(zhì)與酸堿的紊亂和積極防治休克、腦水腫等。降溫的具體方法有兩種：1.物理降溫：將患者安置在常溫(25℃)的安靜病室中。在頭部、腋下和腹股溝等處放置冰袋，用冷水、冰水或酒精擦身，同時(shí)用風(fēng)扇向患者吹風(fēng)。必要時(shí)可將患者全身除頭部外浸在4℃的水浴中，給患者四肢降溫，以防止周圍血液循環(huán)的瘀滯。治療原則：252.藥物降溫：目前采用的降溫藥物主要是氯丙嗪，其作用有控制下丘腦部體溫調(diào)節(jié)中樞;擴(kuò)張周圍血管，加速散熱，松弛肌肉，減少肌肉震顫，防止身體產(chǎn)熱過(guò)多;降低細(xì)胞的氧消耗，使身體更好的耐受缺氧，對(duì)抗組織胺的作用，預(yù)防休克。阿司匹林等藥物可與氯丙嗪協(xié)同使用。熱射病的護(hù)理課件26物理降溫初期，由于表皮受冷的刺激可引起皮膚血管收縮和肌肉震顫，反而影響散熱甚至促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱，使體溫上升。因此，多主張用藥物及物理聯(lián)合降溫方法。降溫過(guò)程中，必須加強(qiáng)護(hù)理，密切注意體溫、血壓和心臟情況。一待肛溫降至38℃左右時(shí)，應(yīng)立即停止降溫，以免發(fā)生體溫過(guò)低而虛脫的危險(xiǎn)。熱射病的護(hù)理課件27急救措施：1：輕者要迅速到陰涼通風(fēng)處仰臥休息，解開衣扣，腰帶，敞開上衣?？煞嗡?、仁丹等防治中暑的藥品。2：如果患者的體溫持續(xù)上升時(shí)，有條件可以澡盆中用溫水浸泡下半身，并用濕毛巾擦浴上半身。3：如果患者出現(xiàn)意識(shí)不清或痙攣，這時(shí)應(yīng)取昏迷體位。在通知急救中心的同時(shí)，注意保證呼吸道暢通。急救措施：28預(yù)防措施：1.在室內(nèi)保持自然通風(fēng)，外出帶上淡綠茶水或淡鹽水。鹽水調(diào)制法：1公升水，放入鹽1/2茶匙水調(diào)和，每15分鐘喝半杯，一天喝3-4次。2.外出坐車時(shí)，冰袋冷敷降溫?？傻结t(yī)院購(gòu)買醫(yī)用冰袋，或者自制冰袋：準(zhǔn)備一些濕的絨布把冰塊包裹起來(lái)，再用一個(gè)干凈塑料袋套上放入冰箱。出門擦擦臉和胳膊，會(huì)感到?jīng)隹臁?.回家多用溫水洗澡，如果感覺身體發(fā)熱發(fā)燙，可用一些藿香正氣水、風(fēng)油精等藥品擦拭，蒸發(fā)吸熱。4.涼水沖手腕，每隔幾個(gè)小時(shí)把手腕放在自來(lái)水龍頭下沖5秒，可以降低血液溫度。預(yù)防措施：29病史匯報(bào)：患者冀偉東，男，55歲，2013年7月25日高溫工作后突然出現(xiàn)意識(shí)不清暈厥倒地，至明州醫(yī)院診斷為熱射病，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、物理降溫、補(bǔ)液、維持循環(huán)穩(wěn)定、抗感染等對(duì)癥治療，經(jīng)治療3天后體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、四肢肌力改善，拔除氣管插管后可簡(jiǎn)單對(duì)答。于7月31日因出現(xiàn)言語(yǔ)障礙，雙上肢肌力減退較前加重，轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏88次／分，呼吸20次／分，血壓134/88mmHg。神志模糊，反應(yīng)遲鈍，全身皮膚可見多處散在瘀斑，四肢肌力Ⅲ+級(jí)，家屬代訴偶有咳嗽，且痰液粘稠難以咳出，鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿。治療上給予完善?？茩z查，繼續(xù)冰敷降溫，并給予醒腦靜改善大腦功能。病史匯報(bào)：302013-08-01患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)不能，點(diǎn)頭搖頭動(dòng)作無(wú)法完成，可以睜眼或眨跟示意，咳嗽較多，但咳痰無(wú)力。日間體溫波動(dòng)36.5-37.5度。2013-08-02患者神志淡漠，呼之有反應(yīng)，以睜眼閉眼示意，言語(yǔ)不能，點(diǎn)頭搖頭動(dòng)作無(wú)法完成，咳嗽仍較多，檢查示輕度腦缺血缺氧，肝功能損害，加用奧美拉唑、地塞米松靜推，甘露醇l25ml靜滴，同對(duì)給予醒腦靜、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等促醒、腦保護(hù)，異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽保肝降酶。日間體溫波動(dòng)36.5-37.5度。2013-08-04患者神志轉(zhuǎn)清，呼之有反應(yīng)，可以搖頭、點(diǎn)頭示意，言語(yǔ)不能，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量較前減少，日間體溫波動(dòng)36.5-37.5度熱射病的護(hù)理課件312013-08-06患者神志清，精神萎靡，呼之有反應(yīng)，可以搖頭、點(diǎn)頭示意，言語(yǔ)、對(duì)答不能，日間仍時(shí)有咳嗽、咳痰，以白色粘液痰為主，日間體溫波動(dòng)于36.4-37.0度，給予高壓氧治療。2013-08-07患者日間生命體征穩(wěn)定，體溫正常，給予停病重。2013-08-12患者近日來(lái)病情較前穩(wěn)定，停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理。給予拔除導(dǎo)尿管，拔除后小便可自行解出，尿色清。2013-08-15吞咽功能有所恢復(fù)，予拔除胃管置管，加強(qiáng)肢體功能、吞咽功能及言語(yǔ)功能物理鍛煉，加強(qiáng)改善腦供血治療，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。熱射病的護(hù)理課件32護(hù)理診斷：一.急性意識(shí)障礙與腦缺血缺氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能保持良好的意識(shí)水平，表現(xiàn)為神志轉(zhuǎn)清或意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予醒腦靜、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等促醒、腦保護(hù)藥物靜脈滴注。

2.持續(xù)冰敷降溫減少腦細(xì)胞氧耗，并注意預(yù)防局部?jī)鰝?/p>

3.氧氣鼻導(dǎo)管吸入3L/min，補(bǔ)給機(jī)體耗氧量。

4.檢測(cè)意識(shí)瞳孔變化，每4小時(shí)測(cè)量一次。評(píng)價(jià)：8月4日神志轉(zhuǎn)清，呼之有反應(yīng)。二.體溫過(guò)高與體內(nèi)熱蓄積、機(jī)體散熱機(jī)制受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫迅速降至38.5度，然后逐漸降至正常。護(hù)理措施：1.室溫保持20-25度，濕度保持在50%-70%，患者臥床休息，限制活動(dòng)量。2.持續(xù)冰敷降溫，并注意預(yù)防局部?jī)鰝?.檢測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次。4.氧氣鼻導(dǎo)管吸入3L/min，補(bǔ)給機(jī)體耗氧量。評(píng)價(jià)：8月7日體溫轉(zhuǎn)至正常。護(hù)理診斷：33三.體液不足與水電解質(zhì)丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體液維持平衡。護(hù)理措施：1.留置頸內(nèi)靜脈，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)。2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。3.遵醫(yī)囑正確留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)患者PH值、血鈉、血氯值的變化。評(píng)價(jià)：患者體液相對(duì)平衡，未發(fā)生休克。四.清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：隨時(shí)清除患者上呼吸道痰液，患者3天內(nèi)痰液轉(zhuǎn)清，痰量減少。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者有效咳嗽咳痰能力，床旁備吸痰裝置，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢。2.向家屬解釋有效咳嗽咳痰的意義，患者神志轉(zhuǎn)清后，鼓勵(lì)患者深呼吸、主動(dòng)有效咳嗽咳痰。3.每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，防止墜積性肺炎。4.室溫保持20-25度，濕度保持在50%-70%，口腔護(hù)理2次/日。評(píng)價(jià)：患者于8月4日咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，痰量減少。三.體液不足與水電解質(zhì)丟失有關(guān)34五.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體重不減輕護(hù)理措施：1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。2.鼻飼管輸注營(yíng)養(yǎng)液，600ml/日，另加高蛋白高熱量流質(zhì)飲食，保證每日胃腸道入量不少于1500ml。3.遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液。4.監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)/惡化的化驗(yàn)指標(biāo)：如血清白蛋白、電解質(zhì)水平。5.準(zhǔn)確記錄出入量。評(píng)價(jià)：患者體重未減輕。六.皮膚完整性受損與壓瘡有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：既有院外帶入壓瘡1周內(nèi)愈合，不再發(fā)壓瘡。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。2.給予臥氣墊床。3.每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，按摩骨突隆處。4.保持衣褲及床單位清潔干燥，勤擦洗、勤更換。5.給予攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。五.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān)35七.有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者逐步恢復(fù)語(yǔ)言功能，預(yù)防足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等廢用綜合征。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力和安全性，評(píng)估患者的溝通能力。2.保持肢體功能位，用枕頭、砂袋、夾板保持足背屈曲以防足下垂。3.病情平穩(wěn)后早日進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)，防止受傷。4.功能鍛煉要以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強(qiáng)手的握力進(jìn)行活動(dòng)，下肢重點(diǎn)在訓(xùn)練負(fù)重行走能力。5.與患者溝通，注意觀察患者非語(yǔ)言的溝通信息，鼓勵(lì)用手勢(shì)或小卡片表達(dá)，交談時(shí)減少環(huán)境中的干擾因素，使用簡(jiǎn)短的句子，一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題。6.鼓勵(lì)患者參與家屬與朋友間的交往，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病、爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。7.請(qǐng)理療科會(huì)診，進(jìn)行針灸等理療治療。評(píng)價(jià)：患者能進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話，但吐字仍不清晰，四肢肌力改善，未發(fā)生廢用綜合征。七.有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)36八.并發(fā)癥多功能臟器損傷預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生并發(fā)癥。