炎癥性腸病的藥物治療課件

炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病的藥物治療1（優(yōu)選）炎癥性腸病的藥物治療（優(yōu)選）炎癥性腸病的藥物治療2炎癥性腸病的藥物治療課件3潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)不同點(diǎn)潰結(jié)克羅恩病發(fā)病部位結(jié)腸，尤其是直腸、乙狀結(jié)腸全消化道，尤其是回腸末端、大腸病變深度局限于粘膜表層累及腸壁全層病變特點(diǎn)彌漫、連續(xù)階段性，鵝卵石樣臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液膿血便腹痛、腹瀉、瘺管、腸梗阻、不同程度全身癥狀相同點(diǎn)發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；都有慢性、自發(fā)性、間歇發(fā)作病程；二者5-10%重疊；病因、治療基本相同潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)不同點(diǎn)潰結(jié)克羅恩病發(fā)病部位結(jié)腸，尤其是4炎癥性腸病的藥物治療課件5病因及發(fā)病機(jī)制1.免疫反應(yīng)常并發(fā)自身免疫??；免疫抑制劑有效60-85%患者自身抗體陽性：抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）等細(xì)菌產(chǎn)物慢性刺激粘膜免疫系統(tǒng)，致粘膜屏障缺陷，內(nèi)毒素易吸收，局部炎癥細(xì)胞浸潤，細(xì)胞因子釋放，炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)失衡食物過敏可能是加重因素病因及發(fā)病機(jī)制1.免疫反應(yīng)62.感染：至今未發(fā)現(xiàn)特異的、單純的微生物感染因子與炎性腸病的恒定或直接因果關(guān)系有關(guān)但不確定的病原體：副結(jié)核桿菌、麻疹病毒、李斯特菌等菌群失調(diào)可能參與了炎性腸病的發(fā)?。杭?xì)菌及產(chǎn)物誘導(dǎo)腸粘膜免疫功能失衡2.感染：7

3.遺傳因素一級親屬患病率顯著高于普通人群家族中多個(gè)成員患病同卵雙胎同患病：UC20%，克羅恩病50%發(fā)病率差異：白>黑>黃；猶太人>非猶太人發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：16、5、10號染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因與炎性腸病有關(guān)3.遺傳因素84.環(huán)境因素：高糖飲食、人造奶油、長期服用瀉藥等可能參與致病；吸煙使克羅恩病惡化，減輕UC5.精神因素：僅為加重因素。精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍4.環(huán)境因素：高糖飲食、人造奶油、長期服用瀉藥等可能參與致9臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉：70-90%患者；2-4次/d或>10次/d腹痛：50-90%患者；隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解腹部包塊：1/3克羅恩病瘺管形成：克羅恩病的特征表現(xiàn)其他：惡心、嘔吐、乏力、納差、腹脹等臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征102.全身表現(xiàn)發(fā)熱：1/3，中低度，間歇性；重者高熱營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血2.全身表現(xiàn)113.腸外表現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髖關(guān)節(jié)炎等皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉芽腫性腮腺炎等循環(huán)系統(tǒng)：血栓形成及血栓栓塞性病變，心肌炎、心內(nèi)膜炎等其他：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等3.腸外表現(xiàn)12（二）分型：根據(jù)病變范圍，UC可分為：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半/右半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎根據(jù)病情活動(dòng)性分為：初發(fā)性：首次發(fā)病急性暴發(fā)性：起病急驟、腹部和全身表現(xiàn)嚴(yán)重，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥慢性復(fù)發(fā)性：最常見。病變范圍小，癥狀輕，常反復(fù)發(fā)作，但有緩解期慢性持續(xù)性：范圍廣，持續(xù)半年以上（二）分型：根據(jù)病變范圍，UC可分為：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎13根據(jù)病情輕重UC分：臨床表現(xiàn)輕度重度腹瀉<4次/d>6次/d腹痛無或輕重血便少或無肉眼可見體溫一般正常38℃以上血沉(mm/h)<30>30白蛋白(g/L)>35<30Hb(g/L)>80<70病變范圍直腸、乙狀結(jié)腸全結(jié)腸根據(jù)病情輕重UC分：臨床表現(xiàn)輕度重度腹瀉<4次/d>6次/14①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>6時(shí)溶解，使5-ASA在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當(dāng)于SASP1.慢性持續(xù)性：范圍廣，持續(xù)半年以上炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；全消化道，尤其是回腸末端、大腸皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉芽腫性腮腺炎等炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑支持療法：補(bǔ)充液體和電介質(zhì)，必要時(shí)皮下注射肝素防栓塞，停用抗膽堿能、止瀉、NSAIDs和阿片類藥②Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.主要用于重癥或有中毒性巨結(jié)腸的UC或克羅恩病有肛周或結(jié)腸病變者重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥發(fā)熱：1/3，中低度，間歇性；腹部包塊：1/3克羅恩病有關(guān)但不確定的病原體：副結(jié)核桿菌、麻疹病毒、李斯特菌等腹瀉：70-90%患者；輕度：有癥狀但無發(fā)熱、失水、腹痛壓痛或并發(fā)癥者具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：16、5、10號染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因與炎性腸病有關(guān)瘺管形成：克羅恩病的特征表現(xiàn)2-4次/d或>10次/d常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍至今未發(fā)現(xiàn)特異的、單純的微生物感染因子與炎性腸病的恒定或直接因果關(guān)系炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑一級親屬患病率顯著高于普通人群常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等廣泛性UC：可一開始即口服激素精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍克羅恩病分型輕度：有癥狀但無發(fā)熱、失水、腹痛壓痛或并發(fā)癥者中度：發(fā)熱、消瘦、腹痛及壓痛但無反跳痛，有間歇惡心、嘔吐但無腸梗阻或明顯貧血者重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>615（三）并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸癌變出血腸梗阻腸穿孔漏管多見于UC多見于克羅恩?。ㄈ┎l(fā)癥中毒性巨結(jié)腸多見于UC多見于克羅恩病16治療原則（一）一般治療原則休息：急性發(fā)作或重癥均應(yīng)臥床對癥治療：補(bǔ)充營養(yǎng)、維生素、水和電解質(zhì)；糾正低蛋白血癥；止瀉；解痙止痛；輸血；鎮(zhèn)靜劑等；禁忌牛奶和乳制品治療原則（一）一般治療原則17（二）藥物治療原則制訂個(gè)體化給藥方案：治療前的病情綜合評估：范圍、部位、病程、嚴(yán)重程度、全身情況等，根據(jù)評估結(jié)果制訂個(gè)體化給藥法案調(diào)節(jié)免疫、阻斷炎癥治療目的：控制急性發(fā)作，緩解消除癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量等（二）藥物治療原則18藥物治療（一）治療機(jī)制：1.氨基水楊酸制劑：硫氮磺吡啶（sulfasalazine,SASP)：=5-ASA+磺胺吡啶；前者抗炎，后者致ADR（如胃腸道癥狀和血白細(xì)胞減少，皮疹等）具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。5-ASA：機(jī)制與SASP相同；新劑型(美沙拉嗪mesalazine,奧沙拉嗪olsalazine,巴柳氮balsalazide)副作用更少藥物治療（一）治療機(jī)制：19炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑5-ASA緩釋劑：5-ASA口服后容易吸收，到達(dá)結(jié)腸的濃度不高目前多種5-ASA新制劑，即5-ASA的各種控釋、緩釋制劑、pH依賴制劑以各種載體取代磺胺的制劑，都是為了加強(qiáng)局部抗炎效果、減少副作用。常用制劑有：①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>6時(shí)溶解，使5-ASA在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當(dāng)于SASP1.5～2.0ｇ；②Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一種緩慢釋放形式的5-ASA，1.5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑5-ASA緩釋劑：常用制劑有：20炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑③奧柳氮(Olsalazine)：其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分子5-ASA，藥物到達(dá)結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出5-ASA，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的5-ASA，療效確切；④巴柳氮(Balsalazide)將5-ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的5-ASA化合物同樣需要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出5-ASA。⑤腸炎復(fù)(salofalk)：5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit-L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制劑Acacol之間；750ｍｇ相當(dāng)于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ，也是5-ＡＳＡ緩釋劑。⑥Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑③奧柳氮(Olsalaz212.腎上腺皮質(zhì)激素（GCS）機(jī)制：非特異性抗炎和抑制免疫適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，尤其對重癥和爆發(fā)性UC和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前—首選，尤其新劑型布地奈德不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)加重感染/潰瘍、精神行為異常、骨質(zhì)疏松等2.腎上腺皮質(zhì)激素（GCS）223.免疫抑制劑硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素新藥他克莫司(tacrolimus)：抑制T細(xì)胞反應(yīng)，阻斷巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞間的相互作用，使Th細(xì)胞對IL-1的刺激失去應(yīng)答，從而喪失產(chǎn)生IL-2的能力適應(yīng)癥：主用于克羅恩病；也用于頑固性潰結(jié)特點(diǎn)：起效慢，毒性大；最主要的副作用是骨髓抑制；需要定期查血常規(guī)和肝功能3.免疫抑制劑234.抗菌藥物：不能單獨(dú)用于炎性腸病主要用于重癥或有中毒性巨結(jié)腸的UC或克羅恩病有肛周或結(jié)腸病變者甲硝唑最常用；氨基糖苷類、三代頭孢菌素類、喹諾酮類可選用4.抗菌藥物：24隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解腹瀉：70-90%患者；常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等⑥Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解病變范圍小，癥狀輕，常反復(fù)發(fā)作，但有緩解期5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。適應(yīng)癥：除初次輕度發(fā)作或病變局限，且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有患者腹瀉：70-90%患者；發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：16、5、10號染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因與炎性腸病有關(guān)不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)加重感染/潰瘍、精神行為異常、骨質(zhì)疏松等5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑5.微生態(tài)制劑：菌群失調(diào)和腸腔內(nèi)抗原刺激是炎性腸病觸發(fā)和復(fù)發(fā)的重要原因恢復(fù)正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，可到達(dá)控制腸道炎癥及維持緩解的目的我國批準(zhǔn)的有益菌：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、枯草桿菌、腸球菌等。隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解5.微生態(tài)制劑：我國批準(zhǔn)的有益菌：256.生物制劑：Infliximab：重組人鼠嵌合抗TNF-單抗，用于常規(guī)治療無效的慢性活動(dòng)性克羅恩病和活動(dòng)性瘺管形成的中重度克羅恩病CDP571：重組人源化TNF-單抗，研究中Natalizumab：重組IgG4人源性單抗，阻止白細(xì)胞的集聚和黏附，抑白細(xì)胞游出。干擾素-：對激素難治性活動(dòng)性UC可能有效6.生物制劑：267.中藥治療：活動(dòng)期：清熱、解毒劑—白頭翁湯、葛根荃連湯、香連丸加減緩解期：健脾益胃—參荃白術(shù)散、歸茂六君子湯加減常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等7.中藥治療：27營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血同卵雙胎同患?。篣C20%，克羅恩病50%療效不佳：改口服GCS精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍一級親屬患病率顯著高于普通人群菌群失調(diào)可能參與了炎性腸病的發(fā)病：細(xì)菌及產(chǎn)物誘導(dǎo)腸粘膜免疫功能失衡其他：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等適應(yīng)癥：除初次輕度發(fā)作或病變局限，且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有患者⑥Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。腹痛、腹瀉、粘液膿血便營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血新藥他克莫司(tacrolimus)：抑制T細(xì)胞反應(yīng)，阻斷巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞間的相互作用，使Th細(xì)胞對IL-1的刺激失去應(yīng)答，從而喪失產(chǎn)生IL-2的能力0ｇ，也是5-ＡＳＡ緩釋劑。皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉芽腫性腮腺炎等瘺管形成：克羅恩病的特征表現(xiàn)（二）治療藥物選用1.潰瘍性結(jié)腸炎的治療（1）誘導(dǎo)緩解輕中度:SASP/5-ASA口服或灌腸磺胺過敏或SASP毒副作用：選5-ASA療效不佳：改口服GCS左半結(jié)腸炎：5-ASA栓或SASP保留灌腸，無效改GCS+-甲硝唑保留灌腸；可加用中藥；療程15d，可重復(fù)；堅(jiān)持0.5-1y復(fù)發(fā)率低廣泛性UC：可一開始即口服激素營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血28重度UC：支持療法：補(bǔ)充液體和電介質(zhì)，必要時(shí)皮下注射肝素防栓塞，停用抗膽堿能、止瀉、NSAIDs和阿片類藥大劑量GCS：先靜脈后口服，控制癥狀后減量維持半年免疫抑制劑：無效或激素依賴者抗菌藥：合并高熱、腹膜征或中毒性巨結(jié)腸者，加用三代頭孢菌素和甲硝唑手術(shù)：3d大量GCS無效的中毒性巨結(jié)腸或7-10治療無效的爆發(fā)性結(jié)腸炎及并發(fā)癥重度UC：29制訂個(gè)體化給藥方案：治療前的病情綜合評估：范圍、部位、病程、嚴(yán)重程度、全身情況等，根據(jù)評估結(jié)果制訂個(gè)體化給藥法案腹瀉：70-90%患者；發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；腹瀉：70-90%患者；腹痛、腹瀉、粘液膿血便5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，尤其對重癥和爆發(fā)性UC和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前—首選，尤其新劑型布地奈德發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；同卵雙胎同患?。篣C20%，克羅恩病50%療效不佳：改口服GCS炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，尤其對重癥和爆發(fā)性UC和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前—首選，尤其新劑型布地奈德骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>6時(shí)溶解，使5-ASA在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當(dāng)于SASP1.適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，尤其對重癥和爆發(fā)性UC和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前—首選，尤其新劑型布地奈德⑤腸炎復(fù)(salofalk)：5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit-L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制劑Acacol之間；一級親屬患病率顯著高于普通人群發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；5-ASA口服后容易吸收，到達(dá)結(jié)腸的濃度不高炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑其他：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等腹瀉：70-90%患者；支持療法：補(bǔ)充液體和電介質(zhì)，必要時(shí)皮下注射肝素防栓塞，停用抗膽堿能、止瀉、NSAIDs和阿片類藥適應(yīng)癥：主用于克羅恩??；精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍恢復(fù)正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，可到達(dá)控制腸道炎癥及維持緩解的目的常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑(2)維持緩解適應(yīng)癥：除初次輕度發(fā)作或病變局限，且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有患者SASP/5ASA半量維持至少1y制訂個(gè)體化給藥方案：治療前的病情綜合評估：范圍、部位、病程、30炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病的藥物治療31（優(yōu)選）炎癥性腸病的藥物治療（優(yōu)選）炎癥性腸病的藥物治療32炎癥性腸病的藥物治療課件33潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)不同點(diǎn)潰結(jié)克羅恩病發(fā)病部位結(jié)腸，尤其是直腸、乙狀結(jié)腸全消化道，尤其是回腸末端、大腸病變深度局限于粘膜表層累及腸壁全層病變特點(diǎn)彌漫、連續(xù)階段性，鵝卵石樣臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液膿血便腹痛、腹瀉、瘺管、腸梗阻、不同程度全身癥狀相同點(diǎn)發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；都有慢性、自發(fā)性、間歇發(fā)作病程；二者5-10%重疊；病因、治療基本相同潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)不同點(diǎn)潰結(jié)克羅恩病發(fā)病部位結(jié)腸，尤其是34炎癥性腸病的藥物治療課件35病因及發(fā)病機(jī)制1.免疫反應(yīng)常并發(fā)自身免疫??；免疫抑制劑有效60-85%患者自身抗體陽性：抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）等細(xì)菌產(chǎn)物慢性刺激粘膜免疫系統(tǒng)，致粘膜屏障缺陷，內(nèi)毒素易吸收，局部炎癥細(xì)胞浸潤，細(xì)胞因子釋放，炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)失衡食物過敏可能是加重因素病因及發(fā)病機(jī)制1.免疫反應(yīng)362.感染：至今未發(fā)現(xiàn)特異的、單純的微生物感染因子與炎性腸病的恒定或直接因果關(guān)系有關(guān)但不確定的病原體：副結(jié)核桿菌、麻疹病毒、李斯特菌等菌群失調(diào)可能參與了炎性腸病的發(fā)?。杭?xì)菌及產(chǎn)物誘導(dǎo)腸粘膜免疫功能失衡2.感染：37

3.遺傳因素一級親屬患病率顯著高于普通人群家族中多個(gè)成員患病同卵雙胎同患?。篣C20%，克羅恩病50%發(fā)病率差異：白>黑>黃；猶太人>非猶太人發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：16、5、10號染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因與炎性腸病有關(guān)3.遺傳因素384.環(huán)境因素：高糖飲食、人造奶油、長期服用瀉藥等可能參與致病；吸煙使克羅恩病惡化，減輕UC5.精神因素：僅為加重因素。精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍4.環(huán)境因素：高糖飲食、人造奶油、長期服用瀉藥等可能參與致39臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉：70-90%患者；2-4次/d或>10次/d腹痛：50-90%患者；隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解腹部包塊：1/3克羅恩病瘺管形成：克羅恩病的特征表現(xiàn)其他：惡心、嘔吐、乏力、納差、腹脹等臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征402.全身表現(xiàn)發(fā)熱：1/3，中低度，間歇性；重者高熱營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血2.全身表現(xiàn)413.腸外表現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髖關(guān)節(jié)炎等皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉芽腫性腮腺炎等循環(huán)系統(tǒng)：血栓形成及血栓栓塞性病變，心肌炎、心內(nèi)膜炎等其他：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等3.腸外表現(xiàn)42（二）分型：根據(jù)病變范圍，UC可分為：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半/右半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎根據(jù)病情活動(dòng)性分為：初發(fā)性：首次發(fā)病急性暴發(fā)性：起病急驟、腹部和全身表現(xiàn)嚴(yán)重，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥慢性復(fù)發(fā)性：最常見。病變范圍小，癥狀輕，常反復(fù)發(fā)作，但有緩解期慢性持續(xù)性：范圍廣，持續(xù)半年以上（二）分型：根據(jù)病變范圍，UC可分為：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎43根據(jù)病情輕重UC分：臨床表現(xiàn)輕度重度腹瀉<4次/d>6次/d腹痛無或輕重血便少或無肉眼可見體溫一般正常38℃以上血沉(mm/h)<30>30白蛋白(g/L)>35<30Hb(g/L)>80<70病變范圍直腸、乙狀結(jié)腸全結(jié)腸根據(jù)病情輕重UC分：臨床表現(xiàn)輕度重度腹瀉<4次/d>6次/44①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>6時(shí)溶解，使5-ASA在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當(dāng)于SASP1.慢性持續(xù)性：范圍廣，持續(xù)半年以上炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；全消化道，尤其是回腸末端、大腸皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉芽腫性腮腺炎等炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑支持療法：補(bǔ)充液體和電介質(zhì)，必要時(shí)皮下注射肝素防栓塞，停用抗膽堿能、止瀉、NSAIDs和阿片類藥②Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.主要用于重癥或有中毒性巨結(jié)腸的UC或克羅恩病有肛周或結(jié)腸病變者重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥發(fā)熱：1/3，中低度，間歇性；腹部包塊：1/3克羅恩病有關(guān)但不確定的病原體：副結(jié)核桿菌、麻疹病毒、李斯特菌等腹瀉：70-90%患者；輕度：有癥狀但無發(fā)熱、失水、腹痛壓痛或并發(fā)癥者具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：16、5、10號染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因與炎性腸病有關(guān)瘺管形成：克羅恩病的特征表現(xiàn)2-4次/d或>10次/d常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍至今未發(fā)現(xiàn)特異的、單純的微生物感染因子與炎性腸病的恒定或直接因果關(guān)系炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑一級親屬患病率顯著高于普通人群常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等廣泛性UC：可一開始即口服激素精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍克羅恩病分型輕度：有癥狀但無發(fā)熱、失水、腹痛壓痛或并發(fā)癥者中度：發(fā)熱、消瘦、腹痛及壓痛但無反跳痛，有間歇惡心、嘔吐但無腸梗阻或明顯貧血者重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>645（三）并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸癌變出血腸梗阻腸穿孔漏管多見于UC多見于克羅恩?。ㄈ┎l(fā)癥中毒性巨結(jié)腸多見于UC多見于克羅恩病46治療原則（一）一般治療原則休息：急性發(fā)作或重癥均應(yīng)臥床對癥治療：補(bǔ)充營養(yǎng)、維生素、水和電解質(zhì)；糾正低蛋白血癥；止瀉；解痙止痛；輸血；鎮(zhèn)靜劑等；禁忌牛奶和乳制品治療原則（一）一般治療原則47（二）藥物治療原則制訂個(gè)體化給藥方案：治療前的病情綜合評估：范圍、部位、病程、嚴(yán)重程度、全身情況等，根據(jù)評估結(jié)果制訂個(gè)體化給藥法案調(diào)節(jié)免疫、阻斷炎癥治療目的：控制急性發(fā)作，緩解消除癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量等（二）藥物治療原則48藥物治療（一）治療機(jī)制：1.氨基水楊酸制劑：硫氮磺吡啶（sulfasalazine,SASP)：=5-ASA+磺胺吡啶；前者抗炎，后者致ADR（如胃腸道癥狀和血白細(xì)胞減少，皮疹等）具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。5-ASA：機(jī)制與SASP相同；新劑型(美沙拉嗪mesalazine,奧沙拉嗪olsalazine,巴柳氮balsalazide)副作用更少藥物治療（一）治療機(jī)制：49炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑5-ASA緩釋劑：5-ASA口服后容易吸收，到達(dá)結(jié)腸的濃度不高目前多種5-ASA新制劑，即5-ASA的各種控釋、緩釋制劑、pH依賴制劑以各種載體取代磺胺的制劑，都是為了加強(qiáng)局部抗炎效果、減少副作用。常用制劑有：①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ASA微粒壓片，在ｐＨ>6時(shí)溶解，使5-ASA在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當(dāng)于SASP1.5～2.0ｇ；②Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一種緩慢釋放形式的5-ASA，1.5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑5-ASA緩釋劑：常用制劑有：50炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑③奧柳氮(Olsalazine)：其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分子5-ASA，藥物到達(dá)結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出5-ASA，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的5-ASA，療效確切；④巴柳氮(Balsalazide)將5-ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的5-ASA化合物同樣需要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出5-ASA。⑤腸炎復(fù)(salofalk)：5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit-L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制劑Acacol之間；750ｍｇ相當(dāng)于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ，也是5-ＡＳＡ緩釋劑。⑥Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑③奧柳氮(Olsalaz512.腎上腺皮質(zhì)激素（GCS）機(jī)制：非特異性抗炎和抑制免疫適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，尤其對重癥和爆發(fā)性UC和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前—首選，尤其新劑型布地奈德不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)加重感染/潰瘍、精神行為異常、骨質(zhì)疏松等2.腎上腺皮質(zhì)激素（GCS）523.免疫抑制劑硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素新藥他克莫司(tacrolimus)：抑制T細(xì)胞反應(yīng)，阻斷巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞間的相互作用，使Th細(xì)胞對IL-1的刺激失去應(yīng)答，從而喪失產(chǎn)生IL-2的能力適應(yīng)癥：主用于克羅恩病；也用于頑固性潰結(jié)特點(diǎn)：起效慢，毒性大；最主要的副作用是骨髓抑制；需要定期查血常規(guī)和肝功能3.免疫抑制劑534.抗菌藥物：不能單獨(dú)用于炎性腸病主要用于重癥或有中毒性巨結(jié)腸的UC或克羅恩病有肛周或結(jié)腸病變者甲硝唑最常用；氨基糖苷類、三代頭孢菌素類、喹諾酮類可選用4.抗菌藥物：54隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解腹瀉：70-90%患者；常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等⑥Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解病變范圍小，癥狀輕，常反復(fù)發(fā)作，但有緩解期5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。適應(yīng)癥：除初次輕度發(fā)作或病變局限，且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有患者腹瀉：70-90%患者；發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：16、5、10號染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因與炎性腸病有關(guān)不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)加重感染/潰瘍、精神行為異常、骨質(zhì)疏松等5ｇ相當(dāng)于SASP3ｇ。炎癥性腸病-氨基水楊酸制劑5.微生態(tài)制劑：菌群失調(diào)和腸腔內(nèi)抗原刺激是炎性腸病觸發(fā)和復(fù)發(fā)的重要原因恢復(fù)正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，可到達(dá)控制腸道炎癥及維持緩解的目的我國批準(zhǔn)的有益菌：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、枯草桿菌、腸球菌等。隱痛/陣發(fā)絞痛，便后緩解5.微生態(tài)制劑：我國批準(zhǔn)的有益菌：556.生物制劑：Infliximab：重組人鼠嵌合抗TNF-單抗，用于常規(guī)治療無效的慢性活動(dòng)性克羅恩病和活動(dòng)性瘺管形成的中重度克羅恩病CDP571：重組人源化TNF-單抗，研究中Natalizumab：重組IgG4人源性單抗，阻止白細(xì)胞的集聚和黏附，抑白細(xì)胞游出。干擾素-：對激素難治性活動(dòng)性UC可能有效6.生物制劑：567.中藥治療：活動(dòng)期：清熱、解毒劑—白頭翁湯、葛根荃連湯、香連丸加減緩解期：健脾益胃—參荃白術(shù)散、歸茂六君子湯加減常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等7.中藥治療：57營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血同卵雙胎同患病：UC20%，克羅恩病50%療效不佳：改口服GCS精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍一級親屬患病率顯著高于普通人群菌群失調(diào)可能參與了炎性腸病的發(fā)病：細(xì)菌及產(chǎn)物誘導(dǎo)腸粘膜免疫功能失衡其他：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等適應(yīng)癥：除初次輕度發(fā)作或病變局限，且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有患者⑥Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。腹痛、腹瀉、粘液膿血便營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血新藥他克莫司(tacrolimus)：抑制T細(xì)胞反應(yīng)，阻斷巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞間的相互作用，使Th細(xì)胞對IL-1的刺激失去應(yīng)答，從而喪失產(chǎn)生IL-2的能力0ｇ，也是5-ＡＳＡ緩釋劑。皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡