軟組織風(fēng)濕病課件

軟組織風(fēng)濕病

(SoftTissueRheumatism,STR)

軟組織風(fēng)濕病

(SoftTissueRheumatism概述

病變部位不在關(guān)節(jié)、骨或軟骨本身,而在關(guān)節(jié)周圍組織,包括肌腱、腱鞘、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊、肌肉、筋膜等臨床特征

疼痛反復(fù)發(fā)作，功能障礙局限性和全身性概述病變部位局限性STR

按發(fā)病部位可分為：頭頸部、上肢、前胸壁、腰、下肢

局限性STR按發(fā)病部位可分為：頭頸部、上肢、前胸壁、腰、下

按解剖結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)：

肌腱及腱鞘斷裂、退化、肌腱炎、肌腱周圍炎、腱鞘炎、腱鞘囊腫肌腱骨外膜連接處的附著點(diǎn)炎、骨突炎急性或慢性滑囊炎筋膜炎，如Dupuytren攣縮韌帶勞損、撕裂、扭傷窘迫性外周神經(jīng)病，如腕管綜合征等局限性STR按解剖結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)：局限性STR流行病學(xué)患病率3.4%-7.4%各年齡人群均可受累(尤工作人群)局限性STR臨床表現(xiàn)各異局限性STR不一定僅限于一個(gè)部位該病多為自限性，但治療不當(dāng)可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致不同程度的殘疾或功能障礙局限性STR可以發(fā)展為全身性STR流行病學(xué)患病率3.4%-7.4%局限性STR上肢STR

診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，荷蘭診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷，缺乏可重復(fù)性、敏感性和特異性上肢STR

診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，荷蘭診斷經(jīng)驗(yàn)性多在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，如病因繼續(xù)存在或反復(fù)導(dǎo)致?lián)p傷，癥狀可持續(xù)數(shù)月一般治療局限性STR治療明確有無(wú)全身性疾病，如自身免疫性疾病，代謝性疾病，腫瘤以及某些藥物的影響，對(duì)疼痛原因做出解釋（如局限性STR繼發(fā)于其他風(fēng)濕性疾?。┲委熢l(fā)病避免引起加重的因素

患者教育，解除心理壓力，預(yù)計(jì)療效。如腕管綜合征、滑囊炎或肌腱炎的癥狀可能數(shù)天即可緩解，而過(guò)動(dòng)綜合征或其他結(jié)構(gòu)性損傷的癥狀需要數(shù)月才能達(dá)到中度以上的改善。應(yīng)在治療開始就向患者解釋清楚

局部休息很有必要，必要時(shí)可用夾板、石膏托等輔助裝置,保持關(guān)節(jié)在合理功能位置指導(dǎo)病人自我調(diào)理,包括日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，局部理療等多在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，如病因繼續(xù)存在或反復(fù)導(dǎo)致?lián)p傷，癥狀可持續(xù)?？浦委?/p>

局限性STR治療

止痛治療鎮(zhèn)痛劑、非甾體抗炎藥病變部位注射局部麻醉劑和類固醇制劑（短效，如氫化可的松）

外科治療腕管綜合征及踝管綜合征癥狀重而持續(xù)者，需行外科松解減壓手術(shù)。趾外翻亦然。局限性STR治療止痛治療纖維肌痛綜合征慢性疲勞綜合征慢性周身性疼痛精神性風(fēng)濕病全身性STR纖維肌痛綜合征全身性STR流行病學(xué)

STR的危險(xiǎn)因素

與體力活動(dòng)相關(guān)的物理?yè)p傷：如搬運(yùn)、經(jīng)常彎腰、重體力勞動(dòng)、固定的工作姿勢(shì)、重復(fù)性工作、過(guò)度運(yùn)動(dòng)與工作相關(guān)的精神損傷：如精神緊張、對(duì)工作不滿意、工作節(jié)律快、缺少發(fā)展

不良生活方式：如肥胖或超重、吸煙、飲酒等人際關(guān)系和社會(huì)地位較差：如地位低下、缺乏社會(huì)(家人、朋友)支持精神因素：如抑郁、恐懼、精神壓力，疼痛過(guò)度敏感，性格孤僻等流行病學(xué)STR的危險(xiǎn)因素與體力活動(dòng)相關(guān)的物理?yè)p長(zhǎng)期疲勞：持續(xù)≥1個(gè)月的疲勞慢性疲勞：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月以上慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

慢性疲勞綜合征：一組以慢性持久或反復(fù)發(fā)作的腦力和體力疲勞為主要特征的癥候群最早由美國(guó)全國(guó)疾病控制中心于1987年正式命名長(zhǎng)期疲勞：持續(xù)≥1個(gè)月的疲勞慢性疲勞綜合征

(chron慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

發(fā)病率：CFS發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，約為0.2%-2.0%之間，女性是男性的4倍

病因和發(fā)病機(jī)制：尚不清楚，可能與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，下丘腦－垂體－腎上腺軸功能失調(diào)，與免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的關(guān)系尚待研究基因：容易受到壓力事件的影響

尚無(wú)證據(jù)提示病毒感染是這些癥狀的原因，但仍不除外慢性活動(dòng)性病毒感染直立不耐受癥/神經(jīng)性低血壓生物心理學(xué)慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndr慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重的、慢性衰竭性疲勞以致不能進(jìn)行日?；顒?dòng)為特征。

慢性疲勞，極端而持續(xù)的疲勞狀態(tài)，即使臥床休息也無(wú)法緩解。使人記憶力減退、注意力不集中、易出差錯(cuò)和精神抑郁等

伴隨癥狀：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛、睡眠紊亂

可能與纖維肌痛有關(guān)

無(wú)病理學(xué)檢查異常

慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrCFS診斷目前采用美國(guó)疾病控制中心1994年診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、排除其它疾病的情況下，不能解釋的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞持續(xù)6個(gè)月或者以上，經(jīng)休息后不能明顯緩解，

并且

2、至少具備以下癥狀中的四項(xiàng)：

1）短期記憶力減退或者注意力不能集中

2）咽痛

3）淋巴結(jié)痛

4）肌肉酸痛

5）不伴有紅腫的關(guān)節(jié)疼痛

6）新發(fā)嚴(yán)重頭痛

7）睡眠后精力不能恢復(fù)

8）體力或腦力勞動(dòng)后連續(xù)24小時(shí)以上身體不適CFS診斷目前采用美國(guó)疾病控制中心1994年診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有特效治療方法，休息，減少壓力，溫和運(yùn)動(dòng)對(duì)本病或有幫助藥物治療效果有限，主要是對(duì)癥處理，可參照FM的治療病情易于反復(fù)不愈CFS治療沒(méi)有特效治療方法，休息，減少壓力，溫和運(yùn)動(dòng)對(duì)本病或有幫助慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)定義：

持續(xù)3個(gè)月以上的周身性疼痛：即身體左右側(cè)，腰上下部及中軸骨骼肌(包括頸椎或前胸或胸椎或腰部)等部位都有疼痛。定義中，肩痛和臀痛屬左右側(cè)，下背部痛屬腰部不符合FMS診斷標(biāo)準(zhǔn)的周身性疼痛慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)臨床表現(xiàn)：除疼痛外，還有疲勞、軀體疾病、睡眠障礙、精神痛苦、麻木、感覺(jué)異常、腸激惹綜合征和認(rèn)知功能障礙等人群隨訪發(fā)現(xiàn)大部分CWP癥狀隨時(shí)間改善以至消失，約10%患者癥狀長(zhǎng)期存在慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp纖維肌痛綜合征

（FibromyalgiaSyndrome,FMS）纖維肌痛綜合征

（FibromyalgiaSyndrome定義纖維肌痛綜合征是一種常見(jiàn)的、多因素所致的慢性疼痛綜合征，以超過(guò)3個(gè)月的全身性關(guān)節(jié)及肌肉彌漫性疼痛和特定部位即壓痛點(diǎn)的觸痛為特征。是引起慢性廣泛性肌肉疼痛最常見(jiàn)的原因。

多數(shù)專家認(rèn)為FMS是一種軀體和心理混合的疾病狀態(tài)定義纖維肌痛綜合征是一種常見(jiàn)的、多因素所致的慢性疼定義

繼發(fā)性：纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于其他各種風(fēng)濕病、非風(fēng)濕病或外傷。多種風(fēng)濕性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；非風(fēng)濕病如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等原發(fā)性：不伴有其他疾患分類定義繼發(fā)性：纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于其他各種風(fēng)濕病、非病因

基因：其一級(jí)親屬8倍風(fēng)險(xiǎn)

其親屬對(duì)疼痛敏感

其親屬中常見(jiàn)疼痛性疾?。↖BS、頭痛）環(huán)境：觸發(fā)因素

創(chuàng)傷史（交通事故）、感染（細(xì)小病毒、EB病毒、萊姆病、細(xì)菌性胃腸炎）、心靈創(chuàng)傷、災(zāi)難事件基因與環(huán)境因素病因基因：其一級(jí)親屬8倍風(fēng)險(xiǎn)病因

心理：抑郁和焦慮常見(jiàn)

其他心理異常常見(jiàn)，如痛覺(jué)放大心理因素與癥狀嚴(yán)重程度及療效相關(guān)行為：積極的認(rèn)知行為可以緩解神經(jīng)生物因素導(dǎo)致的頭痛及其他癥狀，且對(duì)治療反應(yīng)有差別心理與行為因素病因心理：抑郁和焦慮常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周的傷害性刺激所形成的信號(hào)進(jìn)行放大，患者對(duì)疼痛刺激的閾值降低，表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏。當(dāng)敏感化已產(chǎn)生，不需外周刺激，患者即可感受到疼痛。

——神經(jīng)遞質(zhì)異常：

病理機(jī)制不明，多因素相關(guān)并非單純的肌肉疾病，核心為痛覺(jué)敏感5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）：5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)P物質(zhì)：患者的腦脊液中P物質(zhì)水平較正常人高3倍發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病理機(jī)制不明，多因素相關(guān)并非發(fā)病機(jī)制多種神經(jīng)內(nèi)分泌軸基本活動(dòng)和刺激活動(dòng)模式的改變、交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙

免疫調(diào)節(jié)紊亂，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失調(diào)患者T細(xì)胞免疫功能受到抑制，單個(gè)核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成白細(xì)胞介素(IL)-2、6升高，而IL-10的水平則下降。睡眠障礙

60%~90%的睡眠障礙患者出現(xiàn)纖維肌痛綜合征，主要表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢(mèng)、晨起精神不振、疲乏、全身疼痛和晨僵。發(fā)病機(jī)制多種神經(jīng)內(nèi)分泌軸基本活動(dòng)和刺激活動(dòng)模式的改變、交感發(fā)病機(jī)制人格特征和心理健康狀態(tài)內(nèi)向，情緒不穩(wěn)定，精神質(zhì)傾向，長(zhǎng)期緊張和神經(jīng)因素可相互作用，纖維肌痛綜合征的發(fā)病和加重與應(yīng)激也有密切關(guān)系。骨骼肌肉系統(tǒng)慢性肌肉緊張可導(dǎo)致深部痛覺(jué)過(guò)敏。發(fā)病機(jī)制人格特征和心理健康狀態(tài)生物-心理-社會(huì)模式生物-心理-社會(huì)模式流行病學(xué)

患病率0.5-5%，美國(guó)有600余萬(wàn)患者女性占70%-90％，尤其中年婦女，5%的美國(guó)女性和0.5%的男性患有纖維肌痛綜合征

FMS是風(fēng)濕痛門診中的常見(jiàn)病，僅次于OA和RA，居第3位

醫(yī)療費(fèi)用不斷增加流行病學(xué)患病率0.5-5%，美國(guó)有600余萬(wàn)患者流行病學(xué)在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者中，6％-20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征。在風(fēng)濕性疾病患者中，15%-20％患有纖維肌痛（其中90％為女性）女性、中年、低教育水平、低家庭收入等可能是重要的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者中，6％-20%為原發(fā)

疼痛：全身廣泛性疼痛，疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、胸椎、下腰背部）、肩胛帶及骨盆帶較為常見(jiàn)，其次見(jiàn)于膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、下肢。多被描述為刺痛臨床表現(xiàn)主要癥狀疼痛：全身廣泛性疼痛，疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、其他表現(xiàn)

睡眠障礙：90%左右的患者有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢(mèng)、精神不振。夜間腦電圖提示患者缺乏熟睡。與病情具有相關(guān)性。特征性伴隨癥狀其他表現(xiàn)睡眠障礙：90%左右的患者有睡眠障礙，表現(xiàn)為失其他表現(xiàn)

疲勞：50%-90%的患者有疲勞感，疲勞程度從“有點(diǎn)疲倦”到“筋疲力盡”之間變化不等；半數(shù)癥狀較嚴(yán)重，自覺(jué)無(wú)法工作，甚至臥床。疲勞在早晨起床時(shí)最嚴(yán)重，并因輕微體力勞動(dòng)而加重。與睡眠障礙有關(guān)

晨僵：76%-91%的患者出現(xiàn)晨僵，其嚴(yán)重程度與睡眠及病情具相關(guān)性。特征性伴隨癥狀其他表現(xiàn)疲勞：50%-90%的患者有疲勞感，疲勞程度從“其他伴隨癥狀其他表現(xiàn)感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)不適：患者自覺(jué)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍腫脹、麻木，但無(wú)客觀體征。

頭痛：偏頭痛或非偏頭痛性頭痛，后者是一種在枕區(qū)或整個(gè)頭部的壓迫性鈍痛。女性偏頭痛患者中，22％符合FMS。

不安腿綜合征

情緒障礙：抑郁和焦慮表現(xiàn)，可見(jiàn)于30％患者，工作效率下降，日常工作難以堅(jiān)持。其他伴隨癥狀其他表現(xiàn)感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)不適：患者自覺(jué)關(guān)節(jié)或關(guān)慢性疲勞綜合征慢性緊張性頭痛抑郁、焦慮反射性交感性肌萎縮顳頜關(guān)節(jié)病癥與多種臨床綜合征并存（情感類疾?。┠c易激綜合征（30%-70%）膀胱激惹綜合征間質(zhì)性膀胱炎慢性盆腔綜合征、痛經(jīng)共同的特征包括：

女性占優(yōu)勢(shì)、肌痛、缺乏異常的實(shí)驗(yàn)室檢查和病理特征慢性疲勞綜合征與多種臨床綜合征并存腸易激綜合征（30%-70與多種風(fēng)濕性疾病并存大部分患者同時(shí)患有某種風(fēng)濕病，使臨床癥狀互相交織與重疊

7%的原發(fā)性干燥綜合征患者

15%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者

22%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者纖維肌痛綜合征常加重與之共存的風(fēng)濕病癥狀，易于導(dǎo)致對(duì)后者的過(guò)度治療和檢查與多種風(fēng)濕性疾病并存大部分患者同時(shí)患有某種風(fēng)濕病，使臨床癥臨床表現(xiàn)非特異的癥狀個(gè)體化癥狀慢性彌漫性疼痛影響生活質(zhì)量及社會(huì)功能癥狀常因勞累、應(yīng)激、緊張、缺乏睡眠和天氣的改變而加重，精神放松、良好睡眠、適度活動(dòng)、局部受熱可使癥狀減輕。臨床表現(xiàn)非特異的癥狀近50%纖維肌痛病人主觀感覺(jué)有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，但體檢無(wú)腫脹或關(guān)節(jié)炎的其他證據(jù)患者均有廣泛的壓痛點(diǎn)，存在于肌腱、肌肉、韌帶或其他組織中，多呈對(duì)稱性分布。在壓痛點(diǎn)部位，患者與正常人對(duì)“按壓”的反應(yīng)不同，但在其他部位則無(wú)區(qū)別。目前尚無(wú)權(quán)威性檢測(cè)手段體檢近50%纖維肌痛病人主觀感覺(jué)有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，但體檢美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1990年標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛，即身體的左右側(cè)、腰的上下部及中軸骨骼（頸椎或前胸或胸椎或腰部）等部位都存在疼痛。2、壓痛點(diǎn)（用拇指按壓，壓力約4kg），18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少11個(gè)有壓痛。這18個(gè)（9對(duì)）壓痛點(diǎn)是：枕骨下肌肉附著處、斜方肌上緣中點(diǎn)、第5至第7頸椎橫突間隙的前面、岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處、第2肋骨與軟骨交界處外上緣、臀外上象限，臀肌前皺襞處、大粗隆后方、膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線近側(cè)。同時(shí)存在上述2條標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為纖維肌痛其敏感性88.4%，特異性81.1%美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1990年標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)3個(gè)月以上枕骨下肌肉附著點(diǎn)斜方肌上緣中點(diǎn)肩胛棘內(nèi)上方中點(diǎn)肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處臀，外上象限大轉(zhuǎn)子后方第二肋骨、肋軟骨交界膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)第5－7頸椎橫突間隙枕骨下肌肉附著點(diǎn)斜方肌上緣中點(diǎn)肩胛棘內(nèi)上方中點(diǎn)肱骨外上髁遠(yuǎn)端人為定義，過(guò)于專斷？易受心理和生理因素影響，測(cè)壓法不夠客觀？診斷價(jià)值有多大？關(guān)于壓痛點(diǎn)的爭(zhēng)議人為定義，過(guò)于專斷？關(guān)于壓痛點(diǎn)的爭(zhēng)議診斷時(shí)還應(yīng)考慮到FMS的特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵等，增加診斷的可靠性、正確性。同時(shí)明確有無(wú)其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性纖維肌痛綜合征。診斷時(shí)還應(yīng)考慮到FMS的特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵實(shí)驗(yàn)室檢查

不伴其他疾病的纖維肌痛，實(shí)驗(yàn)室檢查均正常體檢和病理檢查沒(méi)有關(guān)節(jié)、骨或軟組織炎癥和變性的證據(jù)做實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于排除合并的其他疾病，或查明可能與纖維肌痛相伴隨的疾病實(shí)驗(yàn)室檢查不伴其他疾病的纖維肌痛，實(shí)驗(yàn)室檢查均正常實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)炎的存在不能排除共存的纖維肌痛，反之亦然。在這些病人，如果主觀的疼痛和全身癥狀難用客觀存在的關(guān)節(jié)炎體征解釋，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)炎伴發(fā)纖維肌痛。全血象，血沉，肌酐，肝功能，TSH，肌酸激酶，尿液分析類風(fēng)濕因子和抗核抗體放射線攝片睡眠研究實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)炎的存在不能排除共存的纖維肌痛，反之亦然。在這鑒別診斷

相似點(diǎn)：近端肌群疼痛，僵硬

區(qū)別點(diǎn)：全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕實(shí)驗(yàn)室：血沉增快

C反應(yīng)蛋白水平通常也增高正色素正細(xì)胞性貧血糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)佳風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷相似點(diǎn)：近端肌群疼痛，僵硬風(fēng)濕性多肌痛全身關(guān)節(jié)炎的疼痛（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）鑒別診斷

相似點(diǎn)：全身廣泛性疼痛，僵硬，關(guān)節(jié)腫脹感

區(qū)別點(diǎn)：疼痛：范圍相對(duì)局限，而FMS不局限于關(guān)節(jié)，常見(jiàn)于下背，大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位關(guān)節(jié)體檢：有客觀腫脹，晨僵時(shí)間長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室：RF、血沉、C反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)X線片全身關(guān)節(jié)炎的疼痛（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）鑒別診斷相鑒別診斷精神性風(fēng)濕病

相似點(diǎn)：疼痛，僵硬

區(qū)別點(diǎn)：定位模糊，變化不定，無(wú)解剖基礎(chǔ)不受天氣和活動(dòng)的影響伴隨精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。精神性風(fēng)濕痛常需精神病專家治療對(duì)內(nèi)在精神壓力夸大了的精神生理反應(yīng)所產(chǎn)生表現(xiàn)鑒別診斷精神性風(fēng)濕病相似點(diǎn)：疼痛，僵硬對(duì)內(nèi)在精神壓力夸大了肌筋膜痛綜合征

相似點(diǎn)：疼痛，有壓痛點(diǎn)

區(qū)別點(diǎn)：肌筋膜痛綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致沒(méi)有廣泛的疼痛、僵硬感及疲乏等癥狀肌筋膜痛綜合征的壓痛點(diǎn)通常稱觸發(fā)點(diǎn)（扳機(jī)點(diǎn)），按壓觸發(fā)點(diǎn)，疼痛可放射，疼痛部位深，可伴有燒灼感肌筋膜痛綜合征相似點(diǎn)：疼痛，有壓痛點(diǎn)治療目的減少疼痛、減低痛覺(jué)感受器的敏感性，改善睡眠狀態(tài)，改善肌肉血流，提高身體機(jī)能療效評(píng)價(jià)無(wú)規(guī)范的治療方法，療效評(píng)定也較為困難。通常根據(jù)治療前后壓痛點(diǎn)數(shù)目及癥狀的變化而判定

疼痛：采用100mm數(shù)字刻度量表或視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)估纖維肌痛綜合癥與精神因素有關(guān)，掌握患者的心理特征和常見(jiàn)的心理問(wèn)題，給患者心理安慰和解釋對(duì)本病的預(yù)防和治療有積極的意義治療目的纖維肌痛綜合癥與精神因素有關(guān)，掌握患者的心理特發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法尚不理想多學(xué)科綜合治療非藥物（針灸、理療，鍛煉，認(rèn)知行為）藥物：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑，過(guò)多地使用各種藥物治療不作為首選

對(duì)因（繼發(fā)性）：炎癥，神經(jīng)病變，外傷等治療發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法尚不理想治療通過(guò)了解疼痛疲乏睡眠障礙抑郁/焦慮僵直對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)治療綜合治療策略通過(guò)了解治療綜合治療策略教育了解患者壓力來(lái)源，考慮患者獨(dú)特經(jīng)歷講明這些不良刺激對(duì)疾病的不良作用介紹本病的病因、治療方法和預(yù)后，消除患者種種疑慮和錯(cuò)誤觀點(diǎn)建立自信心對(duì)FMS患者進(jìn)行教育可改善癥狀，包括疼痛、睡眠障礙以及疲乏感，增強(qiáng)自信心，提高生活質(zhì)量教育了解患者壓力來(lái)源，考慮患者獨(dú)特經(jīng)歷對(duì)FMS患者進(jìn)行體療－針對(duì)性的鍛煉需氧運(yùn)動(dòng)（如步行、腳踏自行車），增加肌肉適應(yīng)性，水上運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)耐受性良好，能改善FMS的疼痛癥狀，提高身體機(jī)能及生活質(zhì)量，包括壓痛點(diǎn)的壓痛程度、患者和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。運(yùn)動(dòng)時(shí)要求心率要超過(guò)150次/min，并且持續(xù)時(shí)間逐次延長(zhǎng)。訓(xùn)練3次/周，30-60min/次。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)5-羥色胺和多巴胺的釋放，有利于改善患者的情緒、減輕精神壓力和肌肉疼痛。要循序漸進(jìn)，過(guò)度的鍛煉可使疼痛和疲勞加重。多項(xiàng)目聯(lián)合鍛煉最為有效。心血管適應(yīng)訓(xùn)練體療－針對(duì)性的鍛煉需氧運(yùn)動(dòng)（如步行、腳踏自行車），增加肌耐力訓(xùn)練、針灸、催眠療法、生物反饋、浴療可能有效。力量訓(xùn)練可提高總體治療效果柔韌性鍛煉如瑜伽、太極可能有益重視肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停其他治療如按摩療法、電療法、超聲療法等療效不明。耐力訓(xùn)練、針灸、催眠療法、生物反饋、浴療可能有效。認(rèn)知行為療法

(Cognitivebehavioraltherapy,CBT)目的：提高自我管理水平

指導(dǎo)患者更好的應(yīng)對(duì)疼痛，面對(duì)壓力，調(diào)整心情，更好的解決問(wèn)題，療效確切可改善FMS的疼痛、疲勞、不良情緒和身體機(jī)能結(jié)合包括患者教育、CBT、體能鍛煉等在內(nèi)的相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合冶療療效更為突出認(rèn)知行為療法

(Cognitivebehavioralt非藥物治療Ex

ExerciseEncourageregular,low-impact,andfunformsofexercise.Patientsshouldtrytoexerciseevenwhenpainissignificant,andnotoverexerciseon"good"days.P

PsychiatriccomorbidityIdentifyandaddressthedepressionandanxietypresentinabout25%ofchronicpainsyndromepatients.Avoidimplyingthatdepressionoranxietyfullyexplainthepain.R

RegainingfunctionFocusonfunctionalimprovementastheprimarygoaloftreatment,asopposedtocuringorabolishingthepain.Setreasonableandspecificgoalsrelatedtoreturningtofavoriteactivities.E

EducationProvidebasiceducationandreliableresourcestoseekmoreinformation.Patientsoftenappreciateneurobiologicalexplanationsandreassurancewithoutgettingfalsehope.S

SleepSleepisoftendisturbedinindividualswithchronicpainsyndromes.Assessinsomniaandwakingupunrefreshed.Manypatientsbenefitfromsleepmedicationandbehavioralchanges.S

StressmanagementMostindividualswithchronicpainsyndromesreportthatstressmakestheirsymptomsworse.Here,too,exerciseandlearningnewcopingandrelaxationtechniquescanbehelpful.ExPRESS非藥物治療ExExerciseEncourageregu藥物治療主要是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括抗抑郁藥、肌松藥、抗驚厥藥等這些藥物影響存在于大腦和脊髓的調(diào)節(jié)痛覺(jué)的各種神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等三環(huán)類抗抑郁藥療效明確藥物治療主要是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括抗抑郁藥、肌松藥、抗三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)作用機(jī)制：屬非選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可升高突觸間隙的5-羥色胺及去甲腎上腺素濃度而發(fā)揮止痛、改善睡眠和抗抑郁作用。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)作用機(jī)制：屬非選擇性5-羥色胺和用法：從小劑量開始使用，逐漸增加劑量，根據(jù)療效和藥物不良反應(yīng)使用最低有效劑量。阿米替林(amitriptyline)：最早的藥物

療效：明顯改善患者的疼痛、睡眠障礙及總體感覺(jué)用法：睡前一次服用，起始劑量10mg，根據(jù)情況可緩慢增至20~50mg

主要不良反應(yīng)：抗膽堿能作用，口干、咽痛、便秘，白天困乏及體重增加，療效可能隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而下降（產(chǎn)生耐受）其他藥物：胺苯環(huán)庚烯、氯丙咪嗦、去甲丙咪嗦、多慮平、丙咪嚓和去甲阿密替林等三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)用法：從小劑量開始使用，逐漸增加劑量，根據(jù)療效和藥物不良反其他抗抑郁藥

5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)：國(guó)內(nèi)外使用最廣泛的一類抗抑郁藥，可與三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用而發(fā)揮協(xié)同作用。

常用藥物氟西汀(商品名百優(yōu)解)，西酞普蘭(Citalopram)、三氟戊肘胺(Fluvoxamine，商品名蘭釋)、帕羅西丁(Paroxetine)、舍曲林(Sertraline)其他抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)：國(guó)內(nèi)外使其他抗抑郁藥雙重遞質(zhì)攝取抑制劑(SNRIS)：

文拉法辛(Venlafaxine，商品名郁復(fù)伸)，新一代二環(huán)類抗抑郁藥，5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重遞質(zhì)攝取抑制劑，可以明顯改善纖維肌痛綜合征患者的疼痛、疲乏和情緒障礙，改善睡眠以及整體感覺(jué)。每天37.5-75mg口服。度洛西?。篎DA批準(zhǔn)治療FMS的第二個(gè)藥物（2008年）。60mgQd米那普侖：FDA批準(zhǔn)治療FMS的第三個(gè)藥物（2009年）。對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取達(dá)1:1的作用，對(duì)疼痛控制更佳。50mgBid。其他抗抑郁藥雙重遞質(zhì)攝取抑制劑(SNRIS)：普瑞巴林

(Lyrica,pregabalin)第一個(gè)FDA批準(zhǔn)藥物：輝瑞2007年6月臨床研究1800例

300mg(450mg)/day減輕FMS患者的疼痛并改善其日常生活、睡眠障礙抗驚厥、癲癇藥，升高γ-氨基丁酸水平最常見(jiàn)的副作用包括輕到中度的眩暈和困倦。也有視力障礙、體重增加、口干、手足浮腫的報(bào)導(dǎo)普瑞巴林

(Lyrica,pregabalin)第一個(gè)F肌松劑緩解僵硬，調(diào)整睡眠，緩解疲乏，從而緩解疼痛與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀合用可治療FMS

環(huán)苯扎林(Cydobenzaprine)，每日劑量20-40mg，分2-4次口服，每周遞增10mg/d，最大劑量不超過(guò)60mg/d肌松劑緩解僵硬，調(diào)整睡眠，緩解疲乏，從而緩解疼痛非甾類抗炎藥和中樞鎮(zhèn)痛藥止痛是治療纖維肌痛綜合征的核心。阻斷疼痛傳導(dǎo)環(huán)節(jié)可以達(dá)到止痛的目的。單用非甾體抗炎藥對(duì)纖維肌痛綜合征患者的疼痛療效不佳，對(duì)原發(fā)性FMS無(wú)效，通常與中樞鎮(zhèn)痛藥物（如曲馬多、芬太尼）合用。與TCA合用有輔助效果。當(dāng)合并有其他疾病時(shí)，消除其他部位的疼痛對(duì)控制FMS的疼痛也利。非甾類抗炎藥和中樞鎮(zhèn)痛藥止痛是治療纖維肌痛綜合征的核心。阻適用于伴有焦慮和睡眠障礙的FMS患者苯二氮草類藥：地西泮(Benzodiazepines)、艾司唑侖(Estazolam)、勞拉西泮(Lorazepam)、氯硝西泮(Clonazepam)等間斷、短期、小劑量應(yīng)用，注意停藥反應(yīng)，因易成癮，應(yīng)避免應(yīng)用。思諾思(zolpidem)不良反應(yīng)較少，應(yīng)用較廣鎮(zhèn)靜催眠藥物適用于伴有焦慮和睡眠障礙的FMS患者鎮(zhèn)靜催眠藥物麻醉藥品

NSAIDs類固醇不推薦麻醉藥品不推薦減輕癥狀為主多學(xué)科協(xié)作治療非藥物治療基礎(chǔ)上選擇藥物治療藥物選擇應(yīng)根據(jù)疼痛和伴隨癥狀的嚴(yán)重程度而定，將不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用纖維肌痛不是抑郁癥的一個(gè)分支，不是僅用藥物就能治愈治療策略減輕癥狀為主治療策略

試用其他抗抑郁藥（SSRIS、SNRIS）、曲馬多、抗驚厥藥物，或聯(lián)合藥物治療

多學(xué)科協(xié)同治療（風(fēng)濕科、理療科、精神科、疼痛治療科）治療策略證實(shí)診斷－解釋疾病情況－評(píng)估和治療合并癥試用小劑量三環(huán)類抗抑郁藥

心血管健身鍛煉項(xiàng)目

行認(rèn)知行為治療/認(rèn)知行為治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉

試用其他抗抑郁藥（SSRIS、SNRIS）、曲馬多預(yù)后

FMS是有特定病理基礎(chǔ)的慢性疾病，并非是一種簡(jiǎn)單的心理疾病，患者常伴有一些功能紊亂的臨床表現(xiàn)且常與眾多的慢性疾病并存，影響預(yù)后多數(shù)患者預(yù)后較好，部分患者癥狀持續(xù)存在病程長(zhǎng)、有嚴(yán)重精神性疾病、阿片類藥物依賴、經(jīng)多方面積極治療無(wú)效的患者預(yù)后較差預(yù)后FMS是有特定病理基礎(chǔ)的慢性疾病，并非是一種簡(jiǎn)單的心

FMS是一種常見(jiàn)的多因素疾病FMS可與很多疾病并存診斷標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏特異性,是排他性診斷因?yàn)椴∫虿磺?，因此治療困難：個(gè)體化方案風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)抑郁重視不足FMS是一種常見(jiàn)的多因素疾病謝謝軟組織風(fēng)濕病課件軟組織風(fēng)濕病

(SoftTissueRheumatism,STR)

軟組織風(fēng)濕病

(SoftTissueRheumatism概述

病變部位不在關(guān)節(jié)、骨或軟骨本身,而在關(guān)節(jié)周圍組織,包括肌腱、腱鞘、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊、肌肉、筋膜等臨床特征

疼痛反復(fù)發(fā)作，功能障礙局限性和全身性概述病變部位局限性STR

按發(fā)病部位可分為：頭頸部、上肢、前胸壁、腰、下肢

局限性STR按發(fā)病部位可分為：頭頸部、上肢、前胸壁、腰、下

按解剖結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)：

肌腱及腱鞘斷裂、退化、肌腱炎、肌腱周圍炎、腱鞘炎、腱鞘囊腫肌腱骨外膜連接處的附著點(diǎn)炎、骨突炎急性或慢性滑囊炎筋膜炎，如Dupuytren攣縮韌帶勞損、撕裂、扭傷窘迫性外周神經(jīng)病，如腕管綜合征等局限性STR按解剖結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)：局限性STR流行病學(xué)患病率3.4%-7.4%各年齡人群均可受累(尤工作人群)局限性STR臨床表現(xiàn)各異局限性STR不一定僅限于一個(gè)部位該病多為自限性，但治療不當(dāng)可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致不同程度的殘疾或功能障礙局限性STR可以發(fā)展為全身性STR流行病學(xué)患病率3.4%-7.4%局限性STR上肢STR

診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，荷蘭診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷，缺乏可重復(fù)性、敏感性和特異性上肢STR

診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，荷蘭診斷經(jīng)驗(yàn)性多在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，如病因繼續(xù)存在或反復(fù)導(dǎo)致?lián)p傷，癥狀可持續(xù)數(shù)月一般治療局限性STR治療明確有無(wú)全身性疾病，如自身免疫性疾病，代謝性疾病，腫瘤以及某些藥物的影響，對(duì)疼痛原因做出解釋（如局限性STR繼發(fā)于其他風(fēng)濕性疾?。┲委熢l(fā)病避免引起加重的因素

患者教育，解除心理壓力，預(yù)計(jì)療效。如腕管綜合征、滑囊炎或肌腱炎的癥狀可能數(shù)天即可緩解，而過(guò)動(dòng)綜合征或其他結(jié)構(gòu)性損傷的癥狀需要數(shù)月才能達(dá)到中度以上的改善。應(yīng)在治療開始就向患者解釋清楚

局部休息很有必要，必要時(shí)可用夾板、石膏托等輔助裝置,保持關(guān)節(jié)在合理功能位置指導(dǎo)病人自我調(diào)理,包括日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，局部理療等多在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，如病因繼續(xù)存在或反復(fù)導(dǎo)致?lián)p傷，癥狀可持續(xù)?？浦委?/p>

局限性STR治療

止痛治療鎮(zhèn)痛劑、非甾體抗炎藥病變部位注射局部麻醉劑和類固醇制劑（短效，如氫化可的松）

外科治療腕管綜合征及踝管綜合征癥狀重而持續(xù)者，需行外科松解減壓手術(shù)。趾外翻亦然。局限性STR治療止痛治療纖維肌痛綜合征慢性疲勞綜合征慢性周身性疼痛精神性風(fēng)濕病全身性STR纖維肌痛綜合征全身性STR流行病學(xué)

STR的危險(xiǎn)因素

與體力活動(dòng)相關(guān)的物理?yè)p傷：如搬運(yùn)、經(jīng)常彎腰、重體力勞動(dòng)、固定的工作姿勢(shì)、重復(fù)性工作、過(guò)度運(yùn)動(dòng)與工作相關(guān)的精神損傷：如精神緊張、對(duì)工作不滿意、工作節(jié)律快、缺少發(fā)展

不良生活方式：如肥胖或超重、吸煙、飲酒等人際關(guān)系和社會(huì)地位較差：如地位低下、缺乏社會(huì)(家人、朋友)支持精神因素：如抑郁、恐懼、精神壓力，疼痛過(guò)度敏感，性格孤僻等流行病學(xué)STR的危險(xiǎn)因素與體力活動(dòng)相關(guān)的物理?yè)p長(zhǎng)期疲勞：持續(xù)≥1個(gè)月的疲勞慢性疲勞：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月以上慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

慢性疲勞綜合征：一組以慢性持久或反復(fù)發(fā)作的腦力和體力疲勞為主要特征的癥候群最早由美國(guó)全國(guó)疾病控制中心于1987年正式命名長(zhǎng)期疲勞：持續(xù)≥1個(gè)月的疲勞慢性疲勞綜合征

(chron慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

發(fā)病率：CFS發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，約為0.2%-2.0%之間，女性是男性的4倍

病因和發(fā)病機(jī)制：尚不清楚，可能與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，下丘腦－垂體－腎上腺軸功能失調(diào)，與免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的關(guān)系尚待研究基因：容易受到壓力事件的影響

尚無(wú)證據(jù)提示病毒感染是這些癥狀的原因，但仍不除外慢性活動(dòng)性病毒感染直立不耐受癥/神經(jīng)性低血壓生物心理學(xué)慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndr慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrome,CFS)

臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重的、慢性衰竭性疲勞以致不能進(jìn)行日?；顒?dòng)為特征。

慢性疲勞，極端而持續(xù)的疲勞狀態(tài)，即使臥床休息也無(wú)法緩解。使人記憶力減退、注意力不集中、易出差錯(cuò)和精神抑郁等

伴隨癥狀：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛、睡眠紊亂

可能與纖維肌痛有關(guān)

無(wú)病理學(xué)檢查異常

慢性疲勞綜合征

(chronicfatiguesyndrCFS診斷目前采用美國(guó)疾病控制中心1994年診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、排除其它疾病的情況下，不能解釋的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞持續(xù)6個(gè)月或者以上，經(jīng)休息后不能明顯緩解，

并且

2、至少具備以下癥狀中的四項(xiàng)：

1）短期記憶力減退或者注意力不能集中

2）咽痛

3）淋巴結(jié)痛

4）肌肉酸痛

5）不伴有紅腫的關(guān)節(jié)疼痛

6）新發(fā)嚴(yán)重頭痛

7）睡眠后精力不能恢復(fù)

8）體力或腦力勞動(dòng)后連續(xù)24小時(shí)以上身體不適CFS診斷目前采用美國(guó)疾病控制中心1994年診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有特效治療方法，休息，減少壓力，溫和運(yùn)動(dòng)對(duì)本病或有幫助藥物治療效果有限，主要是對(duì)癥處理，可參照FM的治療病情易于反復(fù)不愈CFS治療沒(méi)有特效治療方法，休息，減少壓力，溫和運(yùn)動(dòng)對(duì)本病或有幫助慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)定義：

持續(xù)3個(gè)月以上的周身性疼痛：即身體左右側(cè)，腰上下部及中軸骨骼肌(包括頸椎或前胸或胸椎或腰部)等部位都有疼痛。定義中，肩痛和臀痛屬左右側(cè)，下背部痛屬腰部不符合FMS診斷標(biāo)準(zhǔn)的周身性疼痛慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadpain,CWP)臨床表現(xiàn)：除疼痛外，還有疲勞、軀體疾病、睡眠障礙、精神痛苦、麻木、感覺(jué)異常、腸激惹綜合征和認(rèn)知功能障礙等人群隨訪發(fā)現(xiàn)大部分CWP癥狀隨時(shí)間改善以至消失，約10%患者癥狀長(zhǎng)期存在慢性周身性疼痛

(chronicwidespreadp纖維肌痛綜合征

（FibromyalgiaSyndrome,FMS）纖維肌痛綜合征

（FibromyalgiaSyndrome定義纖維肌痛綜合征是一種常見(jiàn)的、多因素所致的慢性疼痛綜合征，以超過(guò)3個(gè)月的全身性關(guān)節(jié)及肌肉彌漫性疼痛和特定部位即壓痛點(diǎn)的觸痛為特征。是引起慢性廣泛性肌肉疼痛最常見(jiàn)的原因。

多數(shù)專家認(rèn)為FMS是一種軀體和心理混合的疾病狀態(tài)定義纖維肌痛綜合征是一種常見(jiàn)的、多因素所致的慢性疼定義

繼發(fā)性：纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于其他各種風(fēng)濕病、非風(fēng)濕病或外傷。多種風(fēng)濕性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；非風(fēng)濕病如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等原發(fā)性：不伴有其他疾患分類定義繼發(fā)性：纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于其他各種風(fēng)濕病、非病因

基因：其一級(jí)親屬8倍風(fēng)險(xiǎn)

其親屬對(duì)疼痛敏感

其親屬中常見(jiàn)疼痛性疾?。↖BS、頭痛）環(huán)境：觸發(fā)因素

創(chuàng)傷史（交通事故）、感染（細(xì)小病毒、EB病毒、萊姆病、細(xì)菌性胃腸炎）、心靈創(chuàng)傷、災(zāi)難事件基因與環(huán)境因素病因基因：其一級(jí)親屬8倍風(fēng)險(xiǎn)病因

心理：抑郁和焦慮常見(jiàn)

其他心理異常常見(jiàn)，如痛覺(jué)放大心理因素與癥狀嚴(yán)重程度及療效相關(guān)行為：積極的認(rèn)知行為可以緩解神經(jīng)生物因素導(dǎo)致的頭痛及其他癥狀，且對(duì)治療反應(yīng)有差別心理與行為因素病因心理：抑郁和焦慮常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周的傷害性刺激所形成的信號(hào)進(jìn)行放大，患者對(duì)疼痛刺激的閾值降低，表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏。當(dāng)敏感化已產(chǎn)生，不需外周刺激，患者即可感受到疼痛。

——神經(jīng)遞質(zhì)異常：

病理機(jī)制不明，多因素相關(guān)并非單純的肌肉疾病，核心為痛覺(jué)敏感5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）：5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)P物質(zhì)：患者的腦脊液中P物質(zhì)水平較正常人高3倍發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病理機(jī)制不明，多因素相關(guān)并非發(fā)病機(jī)制多種神經(jīng)內(nèi)分泌軸基本活動(dòng)和刺激活動(dòng)模式的改變、交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙

免疫調(diào)節(jié)紊亂，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失調(diào)患者T細(xì)胞免疫功能受到抑制，單個(gè)核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成白細(xì)胞介素(IL)-2、6升高，而IL-10的水平則下降。睡眠障礙

60%~90%的睡眠障礙患者出現(xiàn)纖維肌痛綜合征，主要表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢(mèng)、晨起精神不振、疲乏、全身疼痛和晨僵。發(fā)病機(jī)制多種神經(jīng)內(nèi)分泌軸基本活動(dòng)和刺激活動(dòng)模式的改變、交感發(fā)病機(jī)制人格特征和心理健康狀態(tài)內(nèi)向，情緒不穩(wěn)定，精神質(zhì)傾向，長(zhǎng)期緊張和神經(jīng)因素可相互作用，纖維肌痛綜合征的發(fā)病和加重與應(yīng)激也有密切關(guān)系。骨骼肌肉系統(tǒng)慢性肌肉緊張可導(dǎo)致深部痛覺(jué)過(guò)敏。發(fā)病機(jī)制人格特征和心理健康狀態(tài)生物-心理-社會(huì)模式生物-心理-社會(huì)模式流行病學(xué)

患病率0.5-5%，美國(guó)有600余萬(wàn)患者女性占70%-90％，尤其中年婦女，5%的美國(guó)女性和0.5%的男性患有纖維肌痛綜合征

FMS是風(fēng)濕痛門診中的常見(jiàn)病，僅次于OA和RA，居第3位

醫(yī)療費(fèi)用不斷增加流行病學(xué)患病率0.5-5%，美國(guó)有600余萬(wàn)患者流行病學(xué)在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者中，6％-20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征。在風(fēng)濕性疾病患者中，15%-20％患有纖維肌痛（其中90％為女性）女性、中年、低教育水平、低家庭收入等可能是重要的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者中，6％-20%為原發(fā)

疼痛：全身廣泛性疼痛，疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、胸椎、下腰背部）、肩胛帶及骨盆帶較為常見(jiàn)，其次見(jiàn)于膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、下肢。多被描述為刺痛臨床表現(xiàn)主要癥狀疼痛：全身廣泛性疼痛，疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、其他表現(xiàn)

睡眠障礙：90%左右的患者有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢(mèng)、精神不振。夜間腦電圖提示患者缺乏熟睡。與病情具有相關(guān)性。特征性伴隨癥狀其他表現(xiàn)睡眠障礙：90%左右的患者有睡眠障礙，表現(xiàn)為失其他表現(xiàn)

疲勞：50%-90%的患者有疲勞感，疲勞程度從“有點(diǎn)疲倦”到“筋疲力盡”之間變化不等；半數(shù)癥狀較嚴(yán)重，自覺(jué)無(wú)法工作，甚至臥床。疲勞在早晨起床時(shí)最嚴(yán)重，并因輕微體力勞動(dòng)而加重。與睡眠障礙有關(guān)

晨僵：76%-91%的患者出現(xiàn)晨僵，其嚴(yán)重程度與睡眠及病情具相關(guān)性。特征性伴隨癥狀其他表現(xiàn)疲勞：50%-90%的患者有疲勞感，疲勞程度從“其他伴隨癥狀其他表現(xiàn)感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)不適：患者自覺(jué)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍腫脹、麻木，但無(wú)客觀體征。

頭痛：偏頭痛或非偏頭痛性頭痛，后者是一種在枕區(qū)或整個(gè)頭部的壓迫性鈍痛。女性偏頭痛患者中，22％符合FMS。

不安腿綜合征

情緒障礙：抑郁和焦慮表現(xiàn)，可見(jiàn)于30％患者，工作效率下降，日常工作難以堅(jiān)持。其他伴隨癥狀其他表現(xiàn)感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)不適：患者自覺(jué)關(guān)節(jié)或關(guān)慢性疲勞綜合征慢性緊張性頭痛抑郁、焦慮反射性交感性肌萎縮顳頜關(guān)節(jié)病癥與多種臨床綜合征并存（情感類疾?。┠c易激綜合征（30%-70%）膀胱激惹綜合征間質(zhì)性膀胱炎慢性盆腔綜合征、痛經(jīng)共同的特征包括：

女性占優(yōu)勢(shì)、肌痛、缺乏異常的實(shí)驗(yàn)室檢查和病理特征慢性疲勞綜合征與多種臨床綜合征并存腸易激綜合征（30%-70與多種風(fēng)濕性疾病并存大部分患者同時(shí)患有某種風(fēng)濕病，使臨床癥狀互相交織與重疊

7%的原發(fā)性干燥綜合征患者

15%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者

22%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者纖維肌痛綜合征常加重與之共存的風(fēng)濕病癥狀，易于導(dǎo)致對(duì)后者的過(guò)度治療和檢查與多種風(fēng)濕性疾病并存大部分患者同時(shí)患有某種風(fēng)濕病，使臨床癥臨床表現(xiàn)非特異的癥狀個(gè)體化癥狀慢性彌漫性疼痛影響生活質(zhì)量及社會(huì)功能癥狀常因勞累、應(yīng)激、緊張、缺乏睡眠和天氣的改變而加重，精神放松、良好睡眠、適度活動(dòng)、局部受熱可使癥狀減輕。臨床表現(xiàn)非特異的癥狀近50%纖維肌痛病人主觀感覺(jué)有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，但體檢無(wú)腫脹或關(guān)節(jié)炎的其他證據(jù)患者均有廣泛的壓痛點(diǎn)，存在于肌腱、肌肉、韌帶或其他組織中，多呈對(duì)稱性分布。在壓痛點(diǎn)部位，患者與正常人對(duì)“按壓”的反應(yīng)不同，但在其他部位則無(wú)區(qū)別。目前尚無(wú)權(quán)威性檢測(cè)手段體檢近50%纖維肌痛病人主觀感覺(jué)有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，但體檢美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1990年標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛，即身體的左右側(cè)、腰的上下部及中軸骨骼（頸椎或前胸或胸椎或腰部）等部位都存在疼痛。2、壓痛點(diǎn)（用拇指按壓，壓力約4kg），18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少11個(gè)有壓痛。這18個(gè)（9對(duì)）壓痛點(diǎn)是：枕骨下肌肉附著處、斜方肌上緣中點(diǎn)、第5至第7頸椎橫突間隙的前面、岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處、第2肋骨與軟骨交界處外上緣、臀外上象限，臀肌前皺襞處、大粗隆后方、膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線近側(cè)。同時(shí)存在上述2條標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為纖維肌痛其敏感性88.4%，特異性81.1%美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1990年標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)3個(gè)月以上枕骨下肌肉附著點(diǎn)斜方肌上緣中點(diǎn)肩胛棘內(nèi)上方中點(diǎn)肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處臀，外上象限大轉(zhuǎn)子后方第二肋骨、肋軟骨交界膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)第5－7頸椎橫突間隙枕骨下肌肉附著點(diǎn)斜方肌上緣中點(diǎn)肩胛棘內(nèi)上方中點(diǎn)肱骨外上髁遠(yuǎn)端人為定義，過(guò)于專斷？易受心理和生理因素影響，測(cè)壓法不夠客觀？診斷價(jià)值有多大？關(guān)于壓痛點(diǎn)的爭(zhēng)議人為定義，過(guò)于專斷？關(guān)于壓痛點(diǎn)的爭(zhēng)議診斷時(shí)還應(yīng)考慮到FMS的特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵等，增加診斷的可靠性、正確性。同時(shí)明確有無(wú)其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性纖維肌痛綜合征。診斷時(shí)還應(yīng)考慮到FMS的特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵實(shí)驗(yàn)室檢查

不伴其他疾病的纖維肌痛，實(shí)驗(yàn)室檢查均正常體檢和病理檢查沒(méi)有關(guān)節(jié)、骨或軟組織炎癥和變性的證據(jù)做實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于排除合并的其他疾病，或查明可能與纖維肌痛相伴隨的疾病實(shí)驗(yàn)室檢查不伴其他疾病的纖維肌痛，實(shí)驗(yàn)室檢查均正常實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)炎的存在不能排除共存的纖維肌痛，反之亦然。在這些病人，如果主觀的疼痛和全身癥狀難用客觀存在的關(guān)節(jié)炎體征解釋，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)炎伴發(fā)纖維肌痛。全血象，血沉，肌酐，肝功能，TSH，肌酸激酶，尿液分析類風(fēng)濕因子和抗核抗體放射線攝片睡眠研究實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)炎的存在不能排除共存的纖維肌痛，反之亦然。在這鑒別診斷

相似點(diǎn)：近端肌群疼痛，僵硬

區(qū)別點(diǎn)：全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕實(shí)驗(yàn)室：血沉增快

C反應(yīng)蛋白水平通常也增高正色素正細(xì)胞性貧血糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)佳風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷相似點(diǎn)：近端肌群疼痛，僵硬風(fēng)濕性多肌痛全身關(guān)節(jié)炎的疼痛（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）鑒別診斷

相似點(diǎn)：全身廣泛性疼痛，僵硬，關(guān)節(jié)腫脹感

區(qū)別點(diǎn)：疼痛：范圍相對(duì)局限，而FMS不局限于關(guān)節(jié)，常見(jiàn)于下背，大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位關(guān)節(jié)體檢：有客觀腫脹，晨僵時(shí)間長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室：RF、血沉、C反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)X線片全身關(guān)節(jié)炎的疼痛（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）鑒別診斷相鑒別診斷精神性風(fēng)濕病

相似點(diǎn)：疼痛，僵硬

區(qū)別點(diǎn)：定位模糊，變化不定，無(wú)解剖基礎(chǔ)不受天氣和活動(dòng)的影響伴隨精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。精神性風(fēng)濕痛常需精神病專家治療對(duì)內(nèi)在精神壓力夸大了的精神生理反應(yīng)所產(chǎn)生表現(xiàn)鑒別診斷精神性風(fēng)濕病相似點(diǎn)：疼痛，僵硬對(duì)內(nèi)在精神壓力夸大了肌筋膜痛綜合征

相似點(diǎn)：疼痛，有壓痛點(diǎn)

區(qū)別點(diǎn)：肌筋膜痛綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致沒(méi)有廣泛的疼痛、僵硬感及疲乏等癥狀肌筋膜痛綜合征的壓痛點(diǎn)通常稱觸發(fā)點(diǎn)（扳機(jī)點(diǎn)），按壓觸發(fā)點(diǎn)，疼痛可放射，疼痛部位深，可伴有燒灼感肌筋膜痛綜合征相似點(diǎn)：疼痛，有壓痛點(diǎn)治療目的減少疼痛、減低痛覺(jué)感受器的敏感性，改善睡眠狀態(tài)，改善肌肉血流，提高身體機(jī)能療效評(píng)價(jià)無(wú)規(guī)范的治療方法，療效評(píng)定也較為困難。通常根據(jù)治療前后壓痛點(diǎn)數(shù)目及癥狀的變化而判定

疼痛：采用100mm數(shù)字刻度量表或視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)估纖維肌痛綜合癥與精神因素有關(guān)，掌握患者的心理特征和常見(jiàn)的心理問(wèn)題，給患者心理安慰和解釋對(duì)本病的預(yù)防和治療有積極的意義治療目的纖維肌痛綜合癥與精神因素有關(guān)，掌握患者的心理特發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法尚不理想多學(xué)科綜合治療非藥物（針灸、理療，鍛煉，認(rèn)知行為）藥物：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑，過(guò)多地使用各種藥物治療不作為首選

對(duì)因（繼發(fā)性）：炎癥，神經(jīng)病變，外傷等治療發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法尚不理想治療通過(guò)了解疼痛疲乏睡眠障礙抑郁/焦慮僵直對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)治療綜合治療策略通過(guò)了解治療綜合治療策略教育了解患者壓力來(lái)源，考慮患者獨(dú)特經(jīng)歷講明這些不良刺激對(duì)疾病的不良作用介紹本病的病因、治療方法和預(yù)后，消除患者種種疑慮和錯(cuò)誤觀點(diǎn)建立自信心對(duì)FMS患者進(jìn)行教育可改善癥狀，包括疼痛、睡眠障礙以及疲乏感，增強(qiáng)自信心，提高生活質(zhì)量教育了解患者壓力來(lái)源，考慮患者獨(dú)特經(jīng)歷對(duì)FMS患者進(jìn)行體療－針對(duì)性的鍛煉需氧運(yùn)動(dòng)（如步行、腳踏自行車），增加肌肉適應(yīng)性，水上運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)耐受性良好，能改善FMS的疼痛癥狀，提高身體機(jī)能及生活質(zhì)量，包括壓痛點(diǎn)的壓痛程度、患者和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。運(yùn)動(dòng)時(shí)要求心率要超過(guò)150次/min，并且持續(xù)時(shí)間逐次延長(zhǎng)。訓(xùn)練3次/周，30-60min/次。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)5-羥色胺和多巴胺的釋放，有利于改善患者的情緒、減輕精神壓力和肌肉疼痛。要循序漸進(jìn)，過(guò)度的鍛煉可使疼痛和疲勞加重。多項(xiàng)目聯(lián)合鍛煉最為有效。心血管適應(yīng)訓(xùn)練體療－針對(duì)性的鍛煉需氧運(yùn)動(dòng)（如步行、腳踏自行車），增加肌耐力訓(xùn)練、針灸、催眠療法、生物反饋、浴療可能有效。力量訓(xùn)練可提高總體治療效果柔韌性鍛煉如瑜伽、太極可能有益重視肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停其他治療如按摩療法、電療法、超聲療法等療效不明。耐力訓(xùn)練、針灸、催眠療法、生物反饋、浴療可能有效。認(rèn)知行為療法

(Cognitivebehavioraltherapy,CBT)目的：提高自我管理水平

指導(dǎo)患者更好的應(yīng)對(duì)疼痛，面對(duì)壓力，調(diào)整心情，更好的解決問(wèn)題，療效確切可改善FMS的疼痛、疲勞、不良情緒和身體機(jī)能結(jié)合包括患者教育、CBT、體能鍛煉等在內(nèi)的相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合冶療療效更為突出認(rèn)知行為療法

(Cognitivebehavioralt非藥物治療Ex

ExerciseEncourageregular,low-impact,andfunformsofexercise.Patientsshouldtrytoexerciseevenwhenpainissignificant,andnotoverexerciseon"good"days.P

PsychiatriccomorbidityIdentifyandaddressthedepressionandanxietypresentinabout25%ofchronicpainsyndromepatients.Avoidimplyingthatdepressionoranxietyfullyexplainthepain.R

RegainingfunctionFocusonfunctionalimprovementastheprimarygoaloftreatment,asopposedtocuringorabolishingthepain.Setreasonableandspecificgoalsrelatedtoreturningtofavoriteactivities.E

EducationProvidebasiceducationandreliableresourcestoseekmoreinformation.Patientsoftenappreciateneurobiologicalexplanationsandreassurancewithoutgettingfalsehope.S

SleepSleepisoftendisturbedinindividualswithchronicpainsyndromes.Assessinsomniaandwakingupunrefreshed.Manypatientsbenefitfromsleepmedicationandbehavioralchanges.S

StressmanagementMostindividualswithchronicpainsyndromesreportthatstressmakestheirsymptomsworse.Here,too,exerciseandlearningnewcopingandrelaxationtechniquescanbehelpful.ExPRESS非藥物治療ExExerciseEncoura