腹痛的鑒別診斷課件

急性腹痛的診斷與鑒別診斷主講人：霍麗娟教授山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任急性腹痛的診斷與鑒別診斷主講人：霍麗娟1常見上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路常見下腹急腹癥的鑒別常見中腹急腹癥的鑒別急腹癥的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見上腹急腹癥的鑒2急腹癥的定義

急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。急腹癥的定義3腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面4腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分5腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）

上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線；

兩條垂直線分別為通過左右髂前上棘至腹中線連線中點(diǎn)的垂直線。腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）上面的水平線為兩肋弓下6腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。四區(qū)法九區(qū)法腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰7腹痛分類按發(fā)?。杭毙?發(fā)病急，病情重，變化快

慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛）

兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥

婦科：如異位妊娠、附件炎

外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā)

熱）

按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎

功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征

腹痛分類按發(fā)病：急性:發(fā)病急，病情重，變化快8腹痛的機(jī)理

腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動和感覺內(nèi)臟的運(yùn)動和感覺支配支配腹痛的機(jī)理腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動和感覺9大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)腹膜及腹壁感覺沖動交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動腹痛的機(jī)理——腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)腹膜及腹壁感覺沖動交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊10腹痛的發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制例：闌尾炎腹痛的發(fā)生機(jī)制11腹痛的發(fā)生機(jī)制牽涉痛的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。腹痛的發(fā)生機(jī)制牽涉痛的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段12常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛間肝、膽

右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎

上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器13圖腹痛放射區(qū)圖腹痛放射區(qū)14診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實(shí)驗室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的15診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程16一、詢問病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡既往史腹痛一、詢問病史伴隨癥狀與誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡171、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細(xì)詢問）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。1、既往史182、年齡和性別①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?，如腸套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。2、年齡和性別193.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點(diǎn)對確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。3.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性203.腹痛部位 3.腹痛部位 214.腹痛性質(zhì)及程度

4.腹痛性質(zhì)及程度 225.腹痛誘發(fā)和緩解因素5.腹痛誘發(fā)和緩解因素236.發(fā)作時間6.發(fā)作時間247.伴隨癥狀7.伴隨癥狀258.與體位的關(guān)系8.與體位的關(guān)系26二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。望、聽、觸、叩、肛門指檢

望：腹部外型、有無異常蠕動、腸型、腹式呼吸情況。聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動性濁音，肝濁音界。肛門指診：可提供重要線索二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫27腹痛的鑒別診斷課件28三、實(shí)驗室檢查（一）血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾病；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查

急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查

急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī)

血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。三、實(shí)驗室檢查（一）血常規(guī)29四、腹部B超

對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭?、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵30五、腹腔穿刺

適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。五、腹腔穿刺適用于診斷原因未明的腹腔積31六、心電圖

心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷32

臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔〔診斷要點(diǎn)〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)

作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至

全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤X線片膈下有游離氣體。〔鑒別診斷〕與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。

臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔332.急性胰腺炎：〔診斷要點(diǎn)〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細(xì)微、血壓下降等。④體征:中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。⑤血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B超、CT檢查，胰腺彌漫腫大。⑦腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值?！茶b別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。2.急性胰腺炎：34腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭)腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭353.急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點(diǎn)〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。④體征:右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查:膽囊腫大并有結(jié)石聲影。〔鑒別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件364.膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點(diǎn)〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。⑤體征：右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。〔鑒別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件37膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療385.肝、脾破裂：〔診斷要點(diǎn)〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。⑤X線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或為合并創(chuàng)傷。5.肝、脾破裂：396.急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點(diǎn)〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無腹肌緊張?！茶b別診斷〕當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件407.大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點(diǎn)〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X線檢查有肺部炎癥陰影。〔鑒別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。7.大葉肺炎、胸膜炎41腹痛的鑒別診斷課件428.心肌梗塞：〔診斷要點(diǎn)〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。〔鑒別診斷〕疼痛位于上腹部時，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。8.心肌梗塞：43

臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

1.急性腸梗阻：〔診斷要點(diǎn)〕典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征：腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。⑤X線腹部透視或腹平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或為較大液平面等征象?！茶b別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷1.急性腸梗阻：44腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）452.腸套疊〔診斷要點(diǎn)〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。④體征:腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸X線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。〔鑒別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。2.腸套疊463.腎、輸尿管結(jié)石：〔診斷要點(diǎn)〕①陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征:腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細(xì)胞。⑤X線平片可顯示結(jié)石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。3.腎、輸尿管結(jié)石：47腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石484.急性壞死性腸炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童及青少年多見。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征。〔鑒別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。4.急性壞死性腸炎：495.腸蛔蟲癥：〔診斷要點(diǎn)〕①多見于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊?！茶b別診斷〕當(dāng)有腹部包塊時需與腸套疊鑒別5.腸蛔蟲癥：506.過敏性紫癜：〔診斷要點(diǎn)〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時可有血尿。③可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。⑤體征（腹肌緊張及強(qiáng)直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）的明顯。⑥半數(shù)病例血中嗜酸性粒細(xì)胞增多〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件517．腹主動脈瘤小破裂(夾層動脈瘤)

〔診斷要點(diǎn)〕①患者高齡，常有動脈粥樣硬化和高血壓病史②劇烈腹痛，背部痛，向下肢放射③腹深部腫物，常位于臍周，搏動性，有雜音④出現(xiàn)失血性休克的癥狀⑤下肢動脈搏動減弱⑥腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）⑦腹部超聲、血管造影有助診斷〔鑒別診斷〕與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件52動脈瘤壁鈣化動脈瘤壁鈣化53

臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

1.急性闌尾炎：〔診斷要點(diǎn)〕①腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹。②右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽性。③早期無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時則體溫升高。④小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。⑤老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷54⑥妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕?！茶b別診斷〕與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件552.腸系膜淋巴結(jié)炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童多見，有上呼吸道感染史。②常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。③右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。④腹肌緊張不明顯。⑤有時可們及腫大淋巴結(jié)?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎鑒別。2.腸系膜淋巴結(jié)炎：562.右腹股溝嵌頓疝：〔診斷要點(diǎn)〕①局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②腹部有時可見腸型、腸蠕動波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。③腹股溝處有腫塊，局部壓痛?！茶b別診斷〕腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。腹痛的鑒別診斷課件573.急性盆腔炎：〔診斷要點(diǎn)〕①女性患者持續(xù)性下腹部疼痛，多為兩則。②早期高熱。③有月經(jīng)不詢及白帶增多。④兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，部位較低。⑤陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時可觸及壓痛腫物。⑥婦科B超對診斷有幫助。〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、其他婦科疾病鑒別3.急性盆腔炎：584.宮外孕破裂出血：〔診斷要點(diǎn)〕①突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹。②心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。③有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。④下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音。⑤盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一側(cè)可觸及劇烈壓痛的包塊。⑥腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠試驗陽性。4.宮外孕破裂出血：59異位妊娠部位異位妊娠部位605.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：〔診斷要點(diǎn)〕①下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重，常在劇烈活動或體位改變后發(fā)作。②常伴有惡心、嘔吐。③患側(cè)腹肌緊張、壓痛及反跳痛，下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。④

B超可明確診斷〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、異位妊娠破裂、急性盆腔炎、輸尿管結(jié)石鑒別。5.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：616.糖尿病酮癥酸中毒產(chǎn)生腹痛的原因：酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致。〔診斷要點(diǎn)〕①患有糖尿病病史，多數(shù)患者腹痛前“三多一少”癥狀加重。②可伴有惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛。③出現(xiàn)意識障礙，呼出氣體有爛蘋果味，常出現(xiàn)低血容量性休克的癥狀。④血糖明顯升高，尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陽性。⑤腹痛經(jīng)積極輸液降糖治療3-6小時腹痛可完全消失。〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃腸穿孔等鑒別。6.糖尿病酮癥酸中毒產(chǎn)生腹痛的原因：酮癥酸中毒時失鈉、失氯、62

小結(jié)

1．掌握急腹癥的概念；

2.掌握常見急腹癥的診斷與鑒別；

3.熟悉急腹癥的診斷方法（手段）

4．了解腹痛的發(fā)病機(jī)理及發(fā)病機(jī)制。小結(jié)

1．掌握急腹癥的概念；

2.掌握常見急腹癥的診斷與63謝謝！謝謝！64急性腹痛的診斷與鑒別診斷主講人：霍麗娟教授山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任急性腹痛的診斷與鑒別診斷主講人：霍麗娟65常見上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路常見下腹急腹癥的鑒別常見中腹急腹癥的鑒別急腹癥的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見上腹急腹癥的鑒66急腹癥的定義

急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。急腹癥的定義67腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面68腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分69腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）

上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線；

兩條垂直線分別為通過左右髂前上棘至腹中線連線中點(diǎn)的垂直線。腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）上面的水平線為兩肋弓下70腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。四區(qū)法九區(qū)法腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰71腹痛分類按發(fā)?。杭毙?發(fā)病急，病情重，變化快

慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛）

兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥

婦科：如異位妊娠、附件炎

外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā)

熱）

按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎

功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征

腹痛分類按發(fā)?。杭毙?發(fā)病急，病情重，變化快72腹痛的機(jī)理

腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動和感覺內(nèi)臟的運(yùn)動和感覺支配支配腹痛的機(jī)理腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動和感覺73大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)腹膜及腹壁感覺沖動交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動腹痛的機(jī)理——腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)腹膜及腹壁感覺沖動交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊74腹痛的發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制例：闌尾炎腹痛的發(fā)生機(jī)制75腹痛的發(fā)生機(jī)制牽涉痛的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。腹痛的發(fā)生機(jī)制牽涉痛的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段76常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛間肝、膽

右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎

上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器77圖腹痛放射區(qū)圖腹痛放射區(qū)78診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實(shí)驗室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的79診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程80一、詢問病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡既往史腹痛一、詢問病史伴隨癥狀與誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡811、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細(xì)詢問）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。1、既往史822、年齡和性別①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?，如腸套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。2、年齡和性別833.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點(diǎn)對確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。3.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性843.腹痛部位 3.腹痛部位 854.腹痛性質(zhì)及程度

4.腹痛性質(zhì)及程度 865.腹痛誘發(fā)和緩解因素5.腹痛誘發(fā)和緩解因素876.發(fā)作時間6.發(fā)作時間887.伴隨癥狀7.伴隨癥狀898.與體位的關(guān)系8.與體位的關(guān)系90二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。望、聽、觸、叩、肛門指檢

望：腹部外型、有無異常蠕動、腸型、腹式呼吸情況。聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動性濁音，肝濁音界。肛門指診：可提供重要線索二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫91腹痛的鑒別診斷課件92三、實(shí)驗室檢查（一）血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾病；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查

急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查

急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī)

血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。三、實(shí)驗室檢查（一）血常規(guī)93四、腹部B超

對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭?、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵94五、腹腔穿刺

適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。五、腹腔穿刺適用于診斷原因未明的腹腔積95六、心電圖

心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷96

臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔〔診斷要點(diǎn)〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)

作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至

全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤X線片膈下有游離氣體?！茶b別診斷〕與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。

臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔972.急性胰腺炎：〔診斷要點(diǎn)〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細(xì)微、血壓下降等。④體征:中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。⑤血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B超、CT檢查，胰腺彌漫腫大。⑦腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值。〔鑒別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。2.急性胰腺炎：98腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭)腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭993.急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點(diǎn)〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。④體征:右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查:膽囊腫大并有結(jié)石聲影?！茶b別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件1004.膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點(diǎn)〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。⑤體征：右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征?！茶b別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件101膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療1025.肝、脾破裂：〔診斷要點(diǎn)〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。⑤X線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液。〔鑒別診斷〕與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或為合并創(chuàng)傷。5.肝、脾破裂：1036.急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點(diǎn)〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無腹肌緊張?！茶b別診斷〕當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。腹痛的鑒別診斷課件1047.大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點(diǎn)〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X線檢查有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。7.大葉肺炎、胸膜炎105腹痛的鑒別診斷課件1068.心肌梗塞：〔診斷要點(diǎn)〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕疼痛位于上腹部時，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。8.心肌梗塞：107

臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

1.急性腸梗阻：〔診斷要點(diǎn)〕典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征：腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。⑤X線腹部透視或腹平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或為較大液平面等征象。〔鑒別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷1.急性腸梗阻：108腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）1092.腸套疊〔診斷要點(diǎn)〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。④體征:腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸X線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。〔鑒別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。2.腸套疊1103.腎、輸尿管結(jié)石：〔診斷要點(diǎn)〕①陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征:腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細(xì)胞。⑤X線平片可顯示結(jié)石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。3.腎、輸尿管結(jié)石：111腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石1124.急性壞死性腸炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童及青少年多見。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征?！茶b別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。4.急性壞死性腸炎：1135.腸蛔蟲癥：〔診斷要點(diǎn)〕①多見于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊?！茶b別診斷〕當(dāng)有腹部包塊時需與腸套疊鑒別5.腸蛔蟲癥：1146.過敏性紫癜：〔診斷要點(diǎn)〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時可有血尿。③可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。⑤體征（腹肌緊張及強(qiáng)直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）的明顯。⑥半數(shù)病例血中嗜酸性粒細(xì)胞增多〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。腹痛的鑒別