髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理2定義人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工假體，去除關(guān)節(jié)的病損組織，在盡可能的解剖、生理狀態(tài)下將人工關(guān)節(jié)植入人體關(guān)節(jié)缺損部位，以恢復(fù)原有關(guān)節(jié)的解剖和功能。2定義人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工假體，去除關(guān)節(jié)的病損組織，在什么是人工關(guān)節(jié)（又稱人工假體）：

人工關(guān)節(jié)是以各種不同生物材料制成的模擬人體解剖關(guān)節(jié)。如模擬肢體骨干某一部分或椎體、人工股骨干假體、人工肱骨干假體、人工椎體等。

什么是人工關(guān)節(jié)（又稱人工假體）：人工關(guān)節(jié)是以各種不同生物材人工假體人工假體5

正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）5

正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件手術(shù)方法手術(shù)方法髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件11適應(yīng)癥陳舊性股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死退行性骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強直慢性髖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例骨腫瘤11適應(yīng)癥陳舊性股骨頸骨折12禁忌癥各種急性炎癥病變或髖部有感染灶者髖部神經(jīng)性病變骨骼發(fā)育未成熟者

髖部肌力不足重要臟器疾病未得到有效控制者難以配合治療者病理性肥胖下肢患有嚴重的血管性疾病

12禁忌癥術(shù)前準備⑴傷病的預(yù)后⑵手術(shù)的方法及預(yù)后⑶可能出現(xiàn)的問題

⑷康復(fù)的時間

訓(xùn)練病人深呼吸、咳嗽、床上訓(xùn)練排二便，擴胸，股四頭肌鍛煉，踝泵運動

信心恒心小心病人要了解一般情況術(shù)前健康教育及準備病人要樹立康復(fù)術(shù)前準備⑴傷病的預(yù)后術(shù)后護理體位護理脫位最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運過程中，因此準確的保持患肢外展位，是防止脫位的關(guān)鍵。保持患肢的功能位，既可固定關(guān)節(jié)，又能減輕切口張力，減輕疼痛，同時也便于肢體活動和腫脹消退。術(shù)后患肢置于髖關(guān)節(jié)外展10～30度、屈曲10～15度中立位，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕防患肢過度屈曲和伸直；患肢穿“丁”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；雙腿間放一楔型軟枕，防患肢內(nèi)收。同時忌雙腿交叉和盤腿的動作，以防人工假體脫位。翻身時要保持髖部和膝部在同一水平線上，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后護理體位護理術(shù)后護理傷口負壓引流管護理

傷口置負壓引流管的目的是吸出人工關(guān)節(jié)周圍殘留積血，以減少傷口內(nèi)血腫形成，減少感染機會。護理時應(yīng)注意：①保持引流管的負壓狀態(tài)和引流通暢。②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，正常50～250ml/d，色淡紅，若引流液≥300ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時處理。③引流管的位置應(yīng)低于切口位置30cm，以防傷口逆行感染。④24h引流液＜50ml時，可拔出引流管。術(shù)后護理傷口負壓引流管護理

護理問題及措施P1:溝通障礙P2:焦慮P3:潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足P4:潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位及下肢、深靜脈血栓形成P5:有感染的危險P6:疼痛P7:軀體移動障礙P8:知識缺乏護理問題及措施P1:溝通障礙護理問題1：溝通障礙：與患者年老，聽力減退、家庭支持不夠有關(guān)。護理目標：1、建立一種有效的溝通方式。2、患者家屬配合護理措施：

1.評估語言溝通障礙的程度（聽力下降程度）。2.使用的交流方式（貼近耳朵大聲說話）。3.經(jīng)常與病人家屬進行交流，向家屬講解家庭支持對患者的重要性，家屬應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰和鼓勵，逐步建立一種相互理解的交流方式，如肢體語言。護理問題1：溝通障礙：與患者年老，聽力減退、家庭支持不夠有

護理問題2：焦慮：與疼痛，活動受限，擔(dān)心術(shù)后效果，環(huán)境的改變有關(guān)護理目標：病人情緒穩(wěn)定。護理措施：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護士，使其消除陌生感2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。護理問題2：焦慮：與疼痛，活動受限，擔(dān)心術(shù)后護理問題3：潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足：與術(shù)中術(shù)后傷口出血有關(guān)護理目標：患者生命體征平穩(wěn)，維持正常的組織灌注護理措施：

1、密切觀察生命體征，術(shù)后每60分鐘測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次，注意病人意識狀態(tài)及尿量。2、觀察傷口滲血及引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生處理。3、遵醫(yī)囑合理、有序補液。護理問題3：潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足：與術(shù)中術(shù)后傷口出血有護理問題4：潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成護理目標：患者不發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓及肺栓塞護理措施：1、患肢擺放合理體位，觀察皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動脈搏動情況以及患肢有無腫脹，有無異常感覺，被動牽拉痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。2、避免在下肢靜脈穿刺3、給予吸氧、心電血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者生命體征及呼吸情況，注意保暖、止痛。4、麻醉消失后即可指導(dǎo)患者家屬給予雙下肢按摩，同時進行患肢股四頭肌舒縮及踝泵運動。5、遵醫(yī)囑合理運用抗凝藥物如皮下注射低分子肝素鈣或口服利伐沙班片，注意觀察藥物不良反應(yīng)。6、抗栓泵治療、穿彈力襪護理問題4：潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成21預(yù)防關(guān)節(jié)脫位

外展中立臥位梯行墊21預(yù)防關(guān)節(jié)脫位梯行墊22翻身體位預(yù)防關(guān)節(jié)脫位22翻身體位預(yù)防關(guān)節(jié)脫位23預(yù)防關(guān)節(jié)脫位使用便器23預(yù)防關(guān)節(jié)脫位使用便器24242525護理問題5：有感染的危險：與傷口感染有關(guān)護理目標：患者不發(fā)生傷口感染護理措施：

1、嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。2、密切觀察患者體溫情況。3、觀察傷口有無紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況，滲出較多時及時通知醫(yī)生，給予換藥。4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。護理問題5：有感染的危險：與傷口感染有關(guān)27護理問題6

疼痛：與手術(shù)有關(guān)

護理目標：患者在疼痛時能及時得到緩解

護理措施：1.要求病人嚴格臥床，限制髖關(guān)節(jié)活動2.注意保護患肢,為病人做治療和護理時動作要輕柔3.做好心理護理，使病人保持精神愉快，指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施放松療法4.及時評估患者疼痛的程度使用NRS模擬評分法。5.遵醫(yī)囑予止痛藥及耳穴埋豆治療，觀察用藥后的療效及評估。27護理問題6疼痛：與手術(shù)有關(guān)

護理目標：患者在疼痛時能及護理問題7軀體移動障礙：

與限制臥床患肢制動有關(guān)護理目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，不出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的并發(fā)癥，在幫助下可以進行適當(dāng)活動護理措施：1.常用物品置病人床旁易取到的地方，協(xié)助做好生活護理，鼓勵患者完成病情允許下的部分自理活動。2.預(yù)防壓瘡，防止組織長時間受壓，指導(dǎo)每2小時健肢抬臀，對受壓的骨突部位進行按摩；改善營養(yǎng)，加強觀察。3.鼓勵病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會陰部清潔，留置尿管者，每日兩次會陰護理，預(yù)防泌尿系感染。4.鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定時給患者叩背，促進痰液排出，必要時進行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。5.多食新鮮蔬菜水果，易消化的低鹽低脂飲食，經(jīng)常順時針按摩腹部，使用大黃貼服療法，預(yù)防便秘，必要時給予潤腸通便的中藥口服。護理問題7軀體移動障礙：與限制臥床患肢制動有關(guān)護理問題8：知識缺乏：缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識護理目標：病人階段性的對相關(guān)知識得到了解并能配合.護理措施：

1.評估病人的知識水平，接受能力.用通俗易懂的語言講解疾病相關(guān)知識及配合治療的重要性。2.告訴病人有關(guān)高血壓的用藥注意事項和飲食.3.由于老年人記憶力不好，應(yīng)向他們反復(fù)講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理問題8：知識缺乏：缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識30術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第一周，重點是減輕患者癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動情況術(shù)后第二周：康復(fù)重點是加強患側(cè)下肢不負重下的主動運動，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，進一步提高肌力，增加床上自主活動能力術(shù)后第三周：繼續(xù)鞏固以往的訓(xùn)練效果，恢復(fù)提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復(fù)負重能力30術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第一周，重點是減輕患者癥狀，促進傷口愈合術(shù)后康復(fù)鍛煉（第一階段）麻醉未消除之前由家屬行雙下肢肌肉按摩，每隔半小時揉捏5-10分鐘。股四頭肌訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)背屈背伸及環(huán)轉(zhuǎn)運動丁字鞋固定第一階段：第1-3天1自主活動恢復(fù)后2術(shù)后康復(fù)鍛煉（第一階段）麻醉未消除之前由家屬行雙下肢肌肉按摩32肌力訓(xùn)練（腓腸?。?/p>

術(shù)后1-3日32肌力訓(xùn)練（腓腸?。┬g(shù)后1-3日33股四頭肌等長收縮練習(xí)具體方法：平躺在床上，膝關(guān)節(jié)保持伸直，繃緊大腿肌肉，感覺自己已經(jīng)使用最大力氣時，保持這個姿勢5s，放松5s，重復(fù)10次

臀肌等長收縮具體方法：夾緊臀部，把兩邊臀部收縮一起，堅持5s，再放松5s。每小時5-10次

術(shù)后1-3日33股四頭肌等長收縮練習(xí)臀肌等長收縮術(shù)后1-3日術(shù)后1-3日髖后伸股四頭肌收縮臀部收縮術(shù)后1-3日髖后伸股四頭肌收縮臀部收縮術(shù)后康復(fù)鍛煉（第二階段）第二階段：第4-6天1243術(shù)后康復(fù)鍛煉（第二階段）第二階段：第4-6天1243術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）平臥位側(cè)臥位半臥位坐位行走第三階段：

第7天開始至14天(平臥位-側(cè)臥-坐位-站立-行走)

術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）平臥位側(cè)臥位半臥位坐位行術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere

翻身時一手托臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間墊上枕頭，禁內(nèi)收內(nèi)旋。平臥位——側(cè)臥位術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere翻身術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）臥位——坐位38雙手支撐坐起，屈健腿伸患腿，利用雙手和健腿支撐力將患肢移至小腿能自然垂于床邊。移動健側(cè)，坐在床旁，注意盡量保持患肢伸直。術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）臥位——坐位38雙手支撐坐起，屈健腿術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere

訓(xùn)練（拄拐，拄助行器）患肢不負重：患者移至床邊，健腿著地，患腿在前觸地，上肢拄雙拐，利用健腿和雙拐的支撐力挺髖站立。坐位——站位術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere訓(xùn)練4040術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）首先伸直患肢（手術(shù)側(cè)肢體），用雙上肢在座椅扶手上支撐軀體起立或者坐下保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部，坐時身體向后靠腿向前伸。4040術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）首先伸直患肢（手術(shù)側(cè)肢體），41術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）站位到行走訓(xùn)練（拄拐平地行走患肢逐漸少量負重）：先將助行器擺在身體前20厘米處，健腿先向前邁進，患腿隨后，患腿由不負重到部分負重。站位——行走41術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）站位到行走訓(xùn)練（拄拐平地行走患肢42上下臺階術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）

上下樓梯，不僅需要力量而且需要調(diào)節(jié)能力，開始時必須使用扶手，每次只能上下一級樓梯。上樓梯時，先用健肢，下樓梯時，先用手術(shù)的下肢。記住“上用健肢，下用患肢”。開始時應(yīng)有家人陪伴在旁邊，直到您的力量和活動度已經(jīng)基本恢復(fù)。42上下臺階術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）上下樓梯，不僅需要43NO體位指導(dǎo)YES不要交叉雙腿，雙膝應(yīng)分開15厘米。NOYES轉(zhuǎn)身時因先轉(zhuǎn)腳后轉(zhuǎn)身NOYES不能彎腰撿東西43NO體位指導(dǎo)YES不要交叉雙腿，雙膝應(yīng)分開15厘米。NO44出院指導(dǎo)注意事項服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)44出院指導(dǎo)注意事項服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)

（1）飲食：多進富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。

（2）體位：為防止植入的股骨頭脫出，患者術(shù)后半年內(nèi)不能兩腿交叉，蹺二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加關(guān)節(jié)負荷量，如體重增加、長時間站或坐、長途旅行、跑步等。

（3）日常生活：

（1）飲食：多進富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。

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（4）預(yù)防感染：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防。

（5）延長假體使用壽命：1、避免反復(fù)搬重物2、維持合理體重3、保持健康和活躍4、避免“沖擊負荷性”運動，例如慢跑、滑雪和高沖擊力的有氧運動。

（6）復(fù)診：基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)長時間磨損與松離，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診一次。（4）預(yù)防感染：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)48謝謝歡迎批評指正！48謝謝護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理80定義人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工假體，去除關(guān)節(jié)的病損組織，在盡可能的解剖、生理狀態(tài)下將人工關(guān)節(jié)植入人體關(guān)節(jié)缺損部位，以恢復(fù)原有關(guān)節(jié)的解剖和功能。2定義人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工假體，去除關(guān)節(jié)的病損組織，在什么是人工關(guān)節(jié)（又稱人工假體）：

人工關(guān)節(jié)是以各種不同生物材料制成的模擬人體解剖關(guān)節(jié)。如模擬肢體骨干某一部分或椎體、人工股骨干假體、人工肱骨干假體、人工椎體等。

什么是人工關(guān)節(jié)（又稱人工假體）：人工關(guān)節(jié)是以各種不同生物材人工假體人工假體83

正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）5

正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件手術(shù)方法手術(shù)方法髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件髖關(guān)節(jié)置換護理(同名1039)課件89適應(yīng)癥陳舊性股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死退行性骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強直慢性髖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例骨腫瘤11適應(yīng)癥陳舊性股骨頸骨折90禁忌癥各種急性炎癥病變或髖部有感染灶者髖部神經(jīng)性病變骨骼發(fā)育未成熟者

髖部肌力不足重要臟器疾病未得到有效控制者難以配合治療者病理性肥胖下肢患有嚴重的血管性疾病

12禁忌癥術(shù)前準備⑴傷病的預(yù)后⑵手術(shù)的方法及預(yù)后⑶可能出現(xiàn)的問題

⑷康復(fù)的時間

訓(xùn)練病人深呼吸、咳嗽、床上訓(xùn)練排二便，擴胸，股四頭肌鍛煉，踝泵運動

信心恒心小心病人要了解一般情況術(shù)前健康教育及準備病人要樹立康復(fù)術(shù)前準備⑴傷病的預(yù)后術(shù)后護理體位護理脫位最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運過程中，因此準確的保持患肢外展位，是防止脫位的關(guān)鍵。保持患肢的功能位，既可固定關(guān)節(jié)，又能減輕切口張力，減輕疼痛，同時也便于肢體活動和腫脹消退。術(shù)后患肢置于髖關(guān)節(jié)外展10～30度、屈曲10～15度中立位，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕防患肢過度屈曲和伸直；患肢穿“丁”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；雙腿間放一楔型軟枕，防患肢內(nèi)收。同時忌雙腿交叉和盤腿的動作，以防人工假體脫位。翻身時要保持髖部和膝部在同一水平線上，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后護理體位護理術(shù)后護理傷口負壓引流管護理

傷口置負壓引流管的目的是吸出人工關(guān)節(jié)周圍殘留積血，以減少傷口內(nèi)血腫形成，減少感染機會。護理時應(yīng)注意：①保持引流管的負壓狀態(tài)和引流通暢。②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，正常50～250ml/d，色淡紅，若引流液≥300ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時處理。③引流管的位置應(yīng)低于切口位置30cm，以防傷口逆行感染。④24h引流液＜50ml時，可拔出引流管。術(shù)后護理傷口負壓引流管護理

護理問題及措施P1:溝通障礙P2:焦慮P3:潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足P4:潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位及下肢、深靜脈血栓形成P5:有感染的危險P6:疼痛P7:軀體移動障礙P8:知識缺乏護理問題及措施P1:溝通障礙護理問題1：溝通障礙：與患者年老，聽力減退、家庭支持不夠有關(guān)。護理目標：1、建立一種有效的溝通方式。2、患者家屬配合護理措施：

1.評估語言溝通障礙的程度（聽力下降程度）。2.使用的交流方式（貼近耳朵大聲說話）。3.經(jīng)常與病人家屬進行交流，向家屬講解家庭支持對患者的重要性，家屬應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰和鼓勵，逐步建立一種相互理解的交流方式，如肢體語言。護理問題1：溝通障礙：與患者年老，聽力減退、家庭支持不夠有

護理問題2：焦慮：與疼痛，活動受限，擔(dān)心術(shù)后效果，環(huán)境的改變有關(guān)護理目標：病人情緒穩(wěn)定。護理措施：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護士，使其消除陌生感2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。護理問題2：焦慮：與疼痛，活動受限，擔(dān)心術(shù)后護理問題3：潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足：與術(shù)中術(shù)后傷口出血有關(guān)護理目標：患者生命體征平穩(wěn)，維持正常的組織灌注護理措施：

1、密切觀察生命體征，術(shù)后每60分鐘測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次，注意病人意識狀態(tài)及尿量。2、觀察傷口滲血及引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生處理。3、遵醫(yī)囑合理、有序補液。護理問題3：潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足：與術(shù)中術(shù)后傷口出血有護理問題4：潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成護理目標：患者不發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓及肺栓塞護理措施：1、患肢擺放合理體位，觀察皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動脈搏動情況以及患肢有無腫脹，有無異常感覺，被動牽拉痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。2、避免在下肢靜脈穿刺3、給予吸氧、心電血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者生命體征及呼吸情況，注意保暖、止痛。4、麻醉消失后即可指導(dǎo)患者家屬給予雙下肢按摩，同時進行患肢股四頭肌舒縮及踝泵運動。5、遵醫(yī)囑合理運用抗凝藥物如皮下注射低分子肝素鈣或口服利伐沙班片，注意觀察藥物不良反應(yīng)。6、抗栓泵治療、穿彈力襪護理問題4：潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成99預(yù)防關(guān)節(jié)脫位

外展中立臥位梯行墊21預(yù)防關(guān)節(jié)脫位梯行墊100翻身體位預(yù)防關(guān)節(jié)脫位22翻身體位預(yù)防關(guān)節(jié)脫位101預(yù)防關(guān)節(jié)脫位使用便器23預(yù)防關(guān)節(jié)脫位使用便器1022410325護理問題5：有感染的危險：與傷口感染有關(guān)護理目標：患者不發(fā)生傷口感染護理措施：

1、嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。2、密切觀察患者體溫情況。3、觀察傷口有無紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況，滲出較多時及時通知醫(yī)生，給予換藥。4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。護理問題5：有感染的危險：與傷口感染有關(guān)105護理問題6

疼痛：與手術(shù)有關(guān)

護理目標：患者在疼痛時能及時得到緩解

護理措施：1.要求病人嚴格臥床，限制髖關(guān)節(jié)活動2.注意保護患肢,為病人做治療和護理時動作要輕柔3.做好心理護理，使病人保持精神愉快，指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施放松療法4.及時評估患者疼痛的程度使用NRS模擬評分法。5.遵醫(yī)囑予止痛藥及耳穴埋豆治療，觀察用藥后的療效及評估。27護理問題6疼痛：與手術(shù)有關(guān)

護理目標：患者在疼痛時能及護理問題7軀體移動障礙：

與限制臥床患肢制動有關(guān)護理目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，不出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的并發(fā)癥，在幫助下可以進行適當(dāng)活動護理措施：1.常用物品置病人床旁易取到的地方，協(xié)助做好生活護理，鼓勵患者完成病情允許下的部分自理活動。2.預(yù)防壓瘡，防止組織長時間受壓，指導(dǎo)每2小時健肢抬臀，對受壓的骨突部位進行按摩；改善營養(yǎng)，加強觀察。3.鼓勵病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會陰部清潔，留置尿管者，每日兩次會陰護理，預(yù)防泌尿系感染。4.鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定時給患者叩背，促進痰液排出，必要時進行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。5.多食新鮮蔬菜水果，易消化的低鹽低脂飲食，經(jīng)常順時針按摩腹部，使用大黃貼服療法，預(yù)防便秘，必要時給予潤腸通便的中藥口服。護理問題7軀體移動障礙：與限制臥床患肢制動有關(guān)護理問題8：知識缺乏：缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識護理目標：病人階段性的對相關(guān)知識得到了解并能配合.護理措施：

1.評估病人的知識水平，接受能力.用通俗易懂的語言講解疾病相關(guān)知識及配合治療的重要性。2.告訴病人有關(guān)高血壓的用藥注意事項和飲食.3.由于老年人記憶力不好，應(yīng)向他們反復(fù)講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理問題8：知識缺乏：缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識108術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第一周，重點是減輕患者癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動情況術(shù)后第二周：康復(fù)重點是加強患側(cè)下肢不負重下的主動運動，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，進一步提高肌力，增加床上自主活動能力術(shù)后第三周：繼續(xù)鞏固以往的訓(xùn)練效果，恢復(fù)提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復(fù)負重能力30術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第一周，重點是減輕患者癥狀，促進傷口愈合術(shù)后康復(fù)鍛煉（第一階段）麻醉未消除之前由家屬行雙下肢肌肉按摩，每隔半小時揉捏5-10分鐘。股四頭肌訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)背屈背伸及環(huán)轉(zhuǎn)運動丁字鞋固定第一階段：第1-3天1自主活動恢復(fù)后2術(shù)后康復(fù)鍛煉（第一階段）麻醉未消除之前由家屬行雙下肢肌肉按摩110肌力訓(xùn)練（腓腸?。?/p>

術(shù)后1-3日32肌力訓(xùn)練（腓腸肌）術(shù)后1-3日111股四頭肌等長收縮練習(xí)具體方法：平躺在床上，膝關(guān)節(jié)保持伸直，繃緊大腿肌肉，感覺自己已經(jīng)使用最大力氣時，保持這個姿勢5s，放松5s，重復(fù)10次

臀肌等長收縮具體方法：夾緊臀部，把兩邊臀部收縮一起，堅持5s，再放松5s。每小時5-10次

術(shù)后1-3日33股四頭肌等長收縮練習(xí)臀肌等長收縮術(shù)后1-3日術(shù)后1-3日髖后伸股四頭肌收縮臀部收縮術(shù)后1-3日髖后伸股四頭肌收縮臀部收縮術(shù)后康復(fù)鍛煉（第二階段）第二階段：第4-6天1243術(shù)后康復(fù)鍛煉（第二階段）第二階段：第4-6天1243術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）平臥位側(cè)臥位半臥位坐位行走第三階段：

第7天開始至14天(平臥位-側(cè)臥-坐位-站立-行走)

術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）平臥位側(cè)臥位半臥位坐位行術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere

翻身時一手托臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間墊上枕頭，禁內(nèi)收內(nèi)旋。平臥位——側(cè)臥位術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere翻身術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）臥位——坐位116雙手支撐坐起，屈健腿伸患腿，利用雙手和健腿支撐力將患肢移至小腿能自然垂于床邊。移動健側(cè)，坐在床旁，注意盡量保持患肢伸直。術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）臥位——坐位38雙手支撐坐起，屈健腿術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere

訓(xùn)練（拄拐，拄助行器）患肢不負重：患者移至床邊，健腿著地，患腿在前觸地，上肢拄雙拐，利用健腿和雙拐的支撐力挺髖站立。坐位——站位術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）Textinhere訓(xùn)練118118術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）首先伸直患肢（手術(shù)側(cè)肢體），用雙上肢在座椅扶手上支撐軀體起立或者坐下保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部，坐時身體向后靠腿向前伸。4040術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）首先伸直患肢（手術(shù)側(cè)肢體），119術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）站位到行走訓(xùn)練（拄拐平地行走患肢逐漸少量負重）：先將助行器擺在身體前20厘米處，健腿先向前邁進，患腿隨后，患腿由不負重到部分負重。站位——行走41術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）站位到行走訓(xùn)練（拄拐平地行走患肢120上下臺階術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）

上下樓梯，不僅需要力量而且需要調(diào)節(jié)能力，開始時必須使用扶手，每次只能上下一級樓梯。上樓梯時，先用健肢，下樓梯時，先用手術(shù)的下肢。記住“上用健肢，下用患肢”。開始時應(yīng)有家人陪伴在旁邊，直到您的力量和活動度已經(jīng)基本恢復(fù)。42上下臺階術(shù)后康復(fù)鍛煉（第三階段）上下樓梯，不僅需要121NO體位指導(dǎo)YES不要交叉雙腿，雙膝應(yīng)分開15厘米。NOYES轉(zhuǎn)身時因先轉(zhuǎn)腳后轉(zhuǎn)身NOYES不能彎腰撿東西43NO體位指導(dǎo)YES不要交叉雙腿，雙膝應(yīng)分開15厘米。NO122出院指導(dǎo)注意事項服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)44出院指導(dǎo)注意事項服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)

（1）飲食：多進富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。

（2）體位：為防止植入的股骨頭脫出，患者術(shù)后半年內(nèi)不能兩腿交叉，蹺二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加關(guān)節(jié)負荷量，如體重增加、長時間站或坐、長途旅行、跑步等。

（3）日常生活：

（1）飲食：多進富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。

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（4）預(yù)防感染：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防。

（5）延長假體使用壽命：1、避免反復(fù)搬重物2、維持合理體重3、保持健康和活躍4、避免“沖擊負荷性”運動，例如慢跑、滑雪和高沖擊力的有氧運動。

（6）復(fù)診：基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)長時間磨損與松離，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診一次。（4）預(yù)防感染：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)126謝謝歡迎批評指正！48謝謝護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。