術(shù)后腎功能衰竭課件

12/18/20221

術(shù)后腎功能損害（Postoperativerenalfunctionimpairment）

.12/13/20221術(shù)后腎功能損害（12/18/20222

目錄術(shù)后腎衰竭腎移植術(shù)后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點熟悉了解12/13/20222目錄術(shù)后腎衰竭本次課重12/18/20223

第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)

是由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。12/13/20223第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭(ac12/18/20224一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)1？2？3？4？1？2？3？4？5？12/13/20224一、高危因素腎血流灌注不足1？212/18/20225

腎前性二、分類腎性

腎后性

12/13/2022512/18/20226三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測

1、血Cr2、血BUN

GFR功能GFR功能1/3以上血Cr不是反映GFR的敏感指標(biāo)正常值88.4~176.8umol/L(1~2mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上血BUN正常值3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)不是反映GFR的敏感指標(biāo)12/13/20226三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測GFR功能12/18/20227

3、血BUN/Cr正常值為10>20:1>10:1腎前性因素腎實質(zhì)性疾病12/13/202273、血BUN/Cr12/18/20228

4.GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標(biāo)正常值2.0~2.3ml/s程序復(fù)雜,不常規(guī)使用12/13/202284.GFR菊粉清除率肌酐清除率測12/18/20229

5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30~-25-15~0-25~-15正常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴(yán)重?fù)p害12/13/202295.自由水清除率有早期診斷價值-312/18/202210

6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標(biāo)正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高12/13/2022106.血B2微蛋白測定反映GFR的12/18/202211

7.蛋白質(zhì)負(fù)荷實驗反映腎臟儲備功能的指標(biāo)肌酐清除率是否升高?12/13/2022117.蛋白質(zhì)負(fù)荷實驗反映腎臟儲備功12/18/202212

1.FENa可準(zhǔn)確判斷腎小管功能<1%腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小球腎炎>1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監(jiān)測12/13/2022121.FENa可準(zhǔn)確判12/18/202213

2、尿量正常24h尿量1000~2000ml少尿:24h尿量<400ml或每小時<17ml無尿:24h尿量<100ml12/13/2022132、尿量正常24h尿量1000~12/18/202214

3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.015~1.025正常尿滲透壓600~1000mOsm/kg.H2O12/13/2022143、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常12/18/202215

胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調(diào)節(jié)障礙（一）腎前性氮質(zhì)血癥常見原因四、腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）12/13/202215胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑12/18/202216(二)急性腎小管壞死

1、原因１、腎血流灌注不足

是主要發(fā)病原因，占５０％２、腎毒性損害

外源性

內(nèi)源性

12/13/202216(二)急性腎小管壞死1、原因12/18/202217

(三)、

發(fā)病機制

1、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變

腎總血流量減少

腎總血流量減少

腎小球灌注壓下降

休克或嚴(yán)重血容量不足12/13/202217(三)、

發(fā)病機制12/18/202218

各種原因↓低血壓（MAP<80mmHg）↓興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少↓腎血流重新分布↓腎皮質(zhì)血流減少↓腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加↓↓↓↓

尿鈉↓、尿量↓尿滲透壓↑血BUN、Cr↑↓腎前性氮質(zhì)血癥12/13/20221812/18/202219

2、腎小管阻塞學(xué)說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細(xì)胞受損脫落細(xì)胞等使腎小管閉塞腎小管內(nèi)壓升高GFR下降12/13/2022192、腎小管阻塞學(xué)說急性腎12/18/202220

3、腎小球超濾系數(shù)下降Kf=單個腎小球濾過率有效濾過壓腎毒性或缺血

血管收縮

減少毛細(xì)血管表面積12/13/2022203、腎小球超濾系數(shù)下降12/18/202221

毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質(zhì)和血管內(nèi)腎間質(zhì)水腫4、返漏學(xué)說12/13/202221毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏12/18/202222(四)病理生理

1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml12/13/202222(四)病理生理1、正常GFR1012/18/202223

GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓12/13/202223GFR1ml/min24h12/18/202224

GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復(fù)多尿期12/13/202224GFR20ml/mi12/18/202225

GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN，Cr12/13/202225GFR4ml/12/18/202226四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

(一)、臨床表現(xiàn)1.尿量少尿型非少尿型<400ml/d5~10日,最長可達(dá)60天12/13/202226四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

(一)、臨床12/18/202227

2.尿比重固定在1.010左右12/13/2022272.尿比重固定在1.010左右12/18/202228

3.尿常規(guī)可見尿鈉濃度?尿肌酐?12/13/2022283.尿常規(guī)可見尿鈉濃度?尿肌酐12/18/202229

4.電解質(zhì)紊亂(1)?(2)?(3)?(4)?(5)?12/13/2022294.電解質(zhì)紊亂(1)?12/18/202230

5.水平衡失調(diào)6.酸堿平衡失調(diào)7.氮質(zhì)血癥9.貧血與出血8.高血壓10.消化道功能紊亂12/13/2022305.水平衡失調(diào)6.酸堿平衡12/18/202231

(二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期并發(fā)癥恢復(fù)期并發(fā)癥1？2？3？4？5？6？12/13/202231(二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期12/18/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現(xiàn)少尿

最主要癥狀詢問病史

？12/13/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病12/18/202233

（二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定4.自由水清除率的測定12/13/202233（二）、實驗室檢查1.尿液檢查212/18/202234

1.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(2)尿生化檢查(3)其他檢查2.?1.?3.?2.尿鈉?1.尿比重?3.滲透壓?2.尿糖?1.尿PH?3.尿隱血?4.尿蛋白?12/13/2022341.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(12/18/202235

2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:112/13/2022352.血生化檢查(1)BUN、Cr12/18/202236

3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況<1%提示?>1%提示?12/13/2022363.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測12/18/202237

4.自由水清除率的測定早期診斷價值-30~-25提示?-25~-15提示?-15~0提示?

12/13/2022374.自由水清除率的測定早期診斷價12/18/202238

(三)、診斷實驗1.液體補充實驗2.尿激發(fā)實驗?zāi)康?目的意義?12/13/202238(三)、診斷實驗1.液體補充實驗12/18/202239

(四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補充實驗2.實驗室檢查

實驗室檢查功能性ARF器質(zhì)性ARF尿滲量（mmol/L）>500<350尿比重>1.020<1.0尿鈉(mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20自由水清除率(%)<-20>-1排鈉分?jǐn)?shù)（尿鈉x血肌酐）<1>1

血鈉x尿肌酐腎衰竭指數(shù)（尿鈉）<1>1

尿肌酐/血肌酐尿沉渣透明管型棕色顆粒管型12/13/202239(四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎12/18/202240

六、治療（一）原發(fā)病的治療12/13/202240六、治療12/18/202241

（二）、初發(fā)期的治療1.積極治療原發(fā)病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他12/13/202241（二）、初發(fā)期的治療1.積極治12/18/202242

初發(fā)期腎功能開始下降→確定腎功能衰竭特點：如能確認(rèn)和消除其原發(fā)病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復(fù)的可能。12/13/20224212/18/202243

（三）、少尿期治療1.嚴(yán)格控制水和鈉攝入量2.飲食與營養(yǎng)3.代謝性酸中毒4.高鉀血癥5.透析療法12/13/202243（三）、少尿期治療1.嚴(yán)格控12/18/202244

少尿期可持續(xù)數(shù)小時~6周或更長的時間少尿病人：腎功能大多需10~16天才能自發(fā)得

到恢復(fù)，非少尿病人，其恢復(fù)時間約需5~8天

此期易發(fā)生ARF的多種并發(fā)癥，如高血

壓、心衰、高鉀性心律失常酸中毒等特點12/13/202244少尿期可持續(xù)數(shù)小時~6周或更12/18/202245

(四)多尿期治療掌握治療原則12/13/202245(四)多尿期治療掌握治療原則12/18/202246

（五）恢復(fù)期治療

特點：（1）腎功能開始改善，表現(xiàn)為血清

BUN和Cr逐漸降至正常。（2）非少尿病人尿量開始增加進(jìn)入多尿期。（3）應(yīng)密切注意嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。（4）腎功能通常在4周內(nèi)恢復(fù)。12/13/202246（五）恢復(fù)期治療12/18/202247腎移植術(shù)后常見問題及治療原則

一、術(shù)后一般處理12/13/202247腎移植術(shù)后常見問題及治療原則一、術(shù)12/18/202248

（一）液體治療

密切監(jiān)測尿量和CVP保持CVP在10~15cmH2O，尿量在70ml/h以上12/13/202248（一）液體治療12/18/202249

（二）、免疫抑制劑的使用

1，盡早使用

2，早期慎用環(huán)孢霉素12/13/202249（二）、免疫抑制劑的使用12/18/202250

二、術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷及處理12/13/202250二、術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷及處理12/18/202251

（一）尿量減少1.急性腎小管壞死2.低血容量12/13/202251（一）尿量減少1.急性腎小管壞死12/18/202252

（二）腎移植的外科并發(fā)癥1.出血2.傷口感染3.淋巴漏及淋巴囊腫4.尿路并發(fā)癥12/13/202252（二）腎移植的外科并發(fā)癥1.出血212/18/202253

（三）腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥2.骨髓抑制3.肝臟并發(fā)癥4.消化道并發(fā)癥5.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥6.腫瘤并發(fā)癥7.心血管并發(fā)癥8.糖尿病并發(fā)癥1.感染12/13/202253（三）腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥2.骨髓12/18/202254第三節(jié)血液凈化一、概念12/13/202254第三節(jié)血液凈化一、概念12/18/202255

二、血液透析1.原理了解2.設(shè)備3.抗凝4.并發(fā)癥12/13/202255二、血液透析1.原理了12/18/202256

三、血液濾過12/13/202256三、血液濾過12/18/202257

四、連續(xù)性腎臟替代治療12/13/202257四、連續(xù)性腎臟替代治療12/18/202258

五、腹膜透析12/13/202258五、腹膜透析12/18/202259

術(shù)后腎功能損害（Postoperativerenalfunctionimpairment）

.12/13/20221術(shù)后腎功能損害（12/18/202260

目錄術(shù)后腎衰竭腎移植術(shù)后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點熟悉了解12/13/20222目錄術(shù)后腎衰竭本次課重12/18/202261

第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)

是由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。12/13/20223第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭(ac12/18/202262一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)1？2？3？4？1？2？3？4？5？12/13/20224一、高危因素腎血流灌注不足1？212/18/202263

腎前性二、分類腎性

腎后性

12/13/2022512/18/202264三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測

1、血Cr2、血BUN

GFR功能GFR功能1/3以上血Cr不是反映GFR的敏感指標(biāo)正常值88.4~176.8umol/L(1~2mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上血BUN正常值3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)不是反映GFR的敏感指標(biāo)12/13/20226三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測GFR功能12/18/202265

3、血BUN/Cr正常值為10>20:1>10:1腎前性因素腎實質(zhì)性疾病12/13/202273、血BUN/Cr12/18/202266

4.GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標(biāo)正常值2.0~2.3ml/s程序復(fù)雜,不常規(guī)使用12/13/202284.GFR菊粉清除率肌酐清除率測12/18/202267

5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30~-25-15~0-25~-15正常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴(yán)重?fù)p害12/13/202295.自由水清除率有早期診斷價值-312/18/202268

6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標(biāo)正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高12/13/2022106.血B2微蛋白測定反映GFR的12/18/202269

7.蛋白質(zhì)負(fù)荷實驗反映腎臟儲備功能的指標(biāo)肌酐清除率是否升高?12/13/2022117.蛋白質(zhì)負(fù)荷實驗反映腎臟儲備功12/18/202270

1.FENa可準(zhǔn)確判斷腎小管功能<1%腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小球腎炎>1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監(jiān)測12/13/2022121.FENa可準(zhǔn)確判12/18/202271

2、尿量正常24h尿量1000~2000ml少尿:24h尿量<400ml或每小時<17ml無尿:24h尿量<100ml12/13/2022132、尿量正常24h尿量1000~12/18/202272

3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.015~1.025正常尿滲透壓600~1000mOsm/kg.H2O12/13/2022143、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常12/18/202273

胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調(diào)節(jié)障礙（一）腎前性氮質(zhì)血癥常見原因四、腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）12/13/202215胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑12/18/202274(二)急性腎小管壞死

1、原因１、腎血流灌注不足

是主要發(fā)病原因，占５０％２、腎毒性損害

外源性

內(nèi)源性

12/13/202216(二)急性腎小管壞死1、原因12/18/202275

(三)、

發(fā)病機制

1、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變

腎總血流量減少

腎總血流量減少

腎小球灌注壓下降

休克或嚴(yán)重血容量不足12/13/202217(三)、

發(fā)病機制12/18/202276

各種原因↓低血壓（MAP<80mmHg）↓興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少↓腎血流重新分布↓腎皮質(zhì)血流減少↓腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加↓↓↓↓

尿鈉↓、尿量↓尿滲透壓↑血BUN、Cr↑↓腎前性氮質(zhì)血癥12/13/20221812/18/202277

2、腎小管阻塞學(xué)說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細(xì)胞受損脫落細(xì)胞等使腎小管閉塞腎小管內(nèi)壓升高GFR下降12/13/2022192、腎小管阻塞學(xué)說急性腎12/18/202278

3、腎小球超濾系數(shù)下降Kf=單個腎小球濾過率有效濾過壓腎毒性或缺血

血管收縮

減少毛細(xì)血管表面積12/13/2022203、腎小球超濾系數(shù)下降12/18/202279

毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質(zhì)和血管內(nèi)腎間質(zhì)水腫4、返漏學(xué)說12/13/202221毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏12/18/202280(四)病理生理

1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml12/13/202222(四)病理生理1、正常GFR1012/18/202281

GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓12/13/202223GFR1ml/min24h12/18/202282

GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復(fù)多尿期12/13/202224GFR20ml/mi12/18/202283

GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN，Cr12/13/202225GFR4ml/12/18/202284四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

(一)、臨床表現(xiàn)1.尿量少尿型非少尿型<400ml/d5~10日,最長可達(dá)60天12/13/202226四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

(一)、臨床12/18/202285

2.尿比重固定在1.010左右12/13/2022272.尿比重固定在1.010左右12/18/202286

3.尿常規(guī)可見尿鈉濃度?尿肌酐?12/13/2022283.尿常規(guī)可見尿鈉濃度?尿肌酐12/18/202287

4.電解質(zhì)紊亂(1)?(2)?(3)?(4)?(5)?12/13/2022294.電解質(zhì)紊亂(1)?12/18/202288

5.水平衡失調(diào)6.酸堿平衡失調(diào)7.氮質(zhì)血癥9.貧血與出血8.高血壓10.消化道功能紊亂12/13/2022305.水平衡失調(diào)6.酸堿平衡12/18/202289

(二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期并發(fā)癥恢復(fù)期并發(fā)癥1？2？3？4？5？6？12/13/202231(二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期12/18/202290五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現(xiàn)少尿

最主要癥狀詢問病史

？12/13/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病12/18/202291

（二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定4.自由水清除率的測定12/13/202233（二）、實驗室檢查1.尿液檢查212/18/202292

1.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(2)尿生化檢查(3)其他檢查2.?1.?3.?2.尿鈉?1.尿比重?3.滲透壓?2.尿糖?1.尿PH?3.尿隱血?4.尿蛋白?12/13/2022341.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(12/18/202293

2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:112/13/2022352.血生化檢查(1)BUN、Cr12/18/202294

3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況<1%提示?>1%提示?12/13/2022363.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測12/18/202295

4.自由水清除率的測定早期診斷價值-30~-25提示?-25~-15提示?-15~0提示?

12/13/2022374.自由水清除率的測定早期診斷價12/18/202296

(三)、診斷實驗1.液體補充實驗2.尿激發(fā)實驗?zāi)康?目的意義?12/13/202238(三)、診斷實驗1.液體補充實驗12/18/202297

(四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補充實驗2.實驗室檢查

實驗室檢查功能性ARF器質(zhì)性ARF尿滲量（mmol/L）>500<350尿比重>1.020<1.0尿鈉(mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20自由水清除率(%)<-20>-1排鈉分?jǐn)?shù)（尿鈉x血肌酐）<1>1

血鈉x尿肌酐腎衰竭指數(shù)（尿鈉）<1>1

尿肌酐/血肌酐尿沉渣透明管型棕色顆粒管型12/13/202239(四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎12/18/202298

六、治療（一）原發(fā)病的治療12/13/202240六、治療12/18/202299

（二）、初發(fā)期的治療1.積極治療原發(fā)病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他12/13/202241（二）、初發(fā)期的治療1.積極治12/18/2022100

初發(fā)期腎功能開始下降→確定腎功能衰竭特點：如能確認(rèn)和消除其原發(fā)病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復(fù)的可能。12/13/2