癌痛的護(hù)理管理講課課件

癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位世界仍然在痛EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPICSurvey癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：世界仍然在痛EPI1疼痛未控原因用藥不規(guī)范20.79%重視不夠20.52%不良反應(yīng)處理不當(dāng)2.93%

44.24%藥物供應(yīng)不暢3.15%其他14.90%疼痛未控原因用藥不規(guī)范202癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨(dú)、絕望，導(dǎo)致自殺癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨4～625%～50％主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)不使用阿片類藥物是萬萬不行的，2～3≤25％英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人沒有兩個(gè)完全相同的癌痛患者，癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗(yàn)之談400-500mg/6h（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。400-500mg/6h根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、200-400g/4-6h即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、護(hù)士在癌痛管理中的地位與作用

護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者4～625%癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。（一）常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（一）常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估（二）量化評(píng)估原則

量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。1、數(shù)字分級(jí)法(NRS)2、面部表情評(píng)估量表法3、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（二）量化評(píng)估原則量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。1強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。沒有兩個(gè)完全相同的癌痛患者，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥護(hù)士在癌痛管理中的地位與作用按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。一定要給予“全程足量”治療NCCN指南：合理選擇阿片類藥物650-1000mg/6h英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人隨著理念的轉(zhuǎn)變，護(hù)士在疼痛管理中將起著越來越重要的作用。一定要給予“全程足量”治療癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。不推薦用于癌痛的藥物英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人數(shù)字分級(jí)法(NRS)

將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜數(shù)字分級(jí)法(NRS)將面部表情測量法（FES）面部表情測量法（FES）主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度兩種工具相結(jié)合兩種工具相結(jié)合（三）全面評(píng)估原則

指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。（三）全面評(píng)估原則指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)癌痛治療治療原則治療方法癌痛治療治療原則（一）治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（一）治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則（二）治療方法

病因治療藥物止痛治療非藥物治療（二）治療方法病因治療1.病因治療針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。1.病因治療針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。2.藥物止痛治療2.藥物止痛治療（1）藥物止痛治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則。

（1）藥物止痛治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯1）口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。1）口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。不使用阿片類藥物是萬萬不行的，警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積400-500mg/6hEPICSurvey用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAIDs警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積（1）藥物止痛治療原則2～3≤25％2）按階梯用藥指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。2）按階梯用藥藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強(qiáng)阿片類非阿片輔助用藥弱阿片類非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥輕度疼痛中度疼痛1986世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛法，已將臨床疼痛治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題四個(gè)重點(diǎn)之一藥物止痛治療原則123重度疼痛強(qiáng)阿片類非阿片弱阿片類21針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想

阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥輕到中度疼痛

中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想阿片類藥物難治性疼痛223）按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。3）按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。4）個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。

4）個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用5）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。5）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛（2）藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生（2）藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID) -COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等

-COX-2抑制劑：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、

尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)27第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸舒林酸非諾洛芬意施丁第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAID28

藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<29

NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出30

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對(duì)長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事31對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁32第二階梯用藥適宜人群：

-輕至中度疼痛患者

-規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物第二階梯用藥適宜人群：33第三階梯用藥強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比， 并無特別過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善第三階梯用藥強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜34最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨岜醢狈舆咛驵せ旌霞?dòng)-拮抗劑(地佐辛)部分激動(dòng)劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不推薦35阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法短效阿片類：嗎啡即釋片長效阿片類：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等慢性癌痛治療，阿片受體激動(dòng)劑類藥物維持用阿片類藥

首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號(hào)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法短效阿片類：嗎啡即釋片衛(wèi)生部辦公廳文3637嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥EAPC推薦WHO推薦嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥

-“第三階梯”的標(biāo)準(zhǔn)用藥

-有多種劑型

-沒有“天花板效應(yīng)”

-大量臨床經(jīng)驗(yàn)

-價(jià)格優(yōu)勢權(quán)威推薦37嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥EAPC推薦WHO推薦嗎啡是治療37初始劑量滴定

對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情。初始劑量滴定對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，進(jìn)行滴定。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，進(jìn)行滴停藥原則如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥

停藥原則如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁面部表情測量法（FES）嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)藥物供應(yīng)不暢3.NCCN指南：合理選擇阿片類藥物即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%-“第三階梯”的標(biāo)準(zhǔn)用藥阿司匹林/NSAIDs劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥慢性癌痛治療，阿片受體激動(dòng)劑類藥物脊柱/硬膜外阿片類藥物同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。41mg，而美國為57.不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良不良反應(yīng)防治

惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。不良反應(yīng)防治

惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未不良反應(yīng)防治出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素不良反應(yīng)防治出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類患者及家屬宣教

鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案患者及家屬宣教

鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；患者及家屬宣教嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪患者及家屬宣教嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗(yàn)之談一定要在“第一時(shí)間”治療，一定要給予“全程足量”治療不使用藥物是萬萬不行的，只靠藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的不使用阿片類藥物是萬萬不行的，只靠阿片類藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的沒有兩個(gè)完全相同的癌痛患者，沒有兩種完全相同的癌痛治療沒有統(tǒng)一的“最佳藥物”，沒有統(tǒng)一的“最大劑量”癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗(yàn)之談一定要在“第一時(shí)間”治療，不使用藥48小結(jié)我們醫(yī)務(wù)工作者在疼痛治療上，首先要提高自己的認(rèn)識(shí)，更新觀念，才能向患者提供有關(guān)疼痛和止痛手段的信息，真正地實(shí)現(xiàn)WHO三階梯止痛目標(biāo)，確?；颊叩奶弁垂芾頇?quán)利得到尊重。隨著理念的轉(zhuǎn)變，護(hù)士在疼痛管理中將起著越來越重要的作用。護(hù)士是疼痛的主要評(píng)估者；患者及家屬的健康教育和指導(dǎo)者；其他醫(yī)療人員的協(xié)作者以及止痛措施的主要實(shí)施者，所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身的素質(zhì)，以便更好地進(jìn)行臨床地疼痛管理工作。小結(jié)我們醫(yī)務(wù)工作者在疼痛治療上，首先要提高自己的認(rèn)識(shí)，更新觀謝謝各位！謝謝各位！癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨(dú)、絕望，導(dǎo)致自殺癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨（一）常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（一）常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估-COX-2抑制劑：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、NSAIDs的胃腸道副作用根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜2～3≤25％②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。只靠阿片類藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。-COX-2抑制劑：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美（二）治療方法

病因治療藥物止痛治療非藥物治療（二）治療方法病因治療

藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<55最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨岜醢狈舆咛驵せ旌霞?dòng)-拮抗劑(地佐辛)部分激動(dòng)劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不推薦56劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)患者及家屬宣教嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪患者及家屬宣教嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治

癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位世界仍然在痛EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPICSurvey癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：世界仍然在痛EPI59疼痛未控原因用藥不規(guī)范20.79%重視不夠20.52%不良反應(yīng)處理不當(dāng)2.93%

44.24%藥物供應(yīng)不暢3.15%其他14.90%疼痛未控原因用藥不規(guī)范2060癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨(dú)、絕望，導(dǎo)致自殺癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨4～625%～50％主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)不使用阿片類藥物是萬萬不行的，2～3≤25％英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人沒有兩個(gè)完全相同的癌痛患者，癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗(yàn)之談400-500mg/6h（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。400-500mg/6h根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、200-400g/4-6h即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、護(hù)士在癌痛管理中的地位與作用

護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者4～625%癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。（一）常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（一）常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估（二）量化評(píng)估原則

量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。1、數(shù)字分級(jí)法(NRS)2、面部表情評(píng)估量表法3、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（二）量化評(píng)估原則量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。1強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。沒有兩個(gè)完全相同的癌痛患者，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥護(hù)士在癌痛管理中的地位與作用按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。一定要給予“全程足量”治療NCCN指南：合理選擇阿片類藥物650-1000mg/6h英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人隨著理念的轉(zhuǎn)變，護(hù)士在疼痛管理中將起著越來越重要的作用。一定要給予“全程足量”治療癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。不推薦用于癌痛的藥物英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人數(shù)字分級(jí)法(NRS)

將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜數(shù)字分級(jí)法(NRS)將面部表情測量法（FES）面部表情測量法（FES）主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度兩種工具相結(jié)合兩種工具相結(jié)合（三）全面評(píng)估原則

指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。（三）全面評(píng)估原則指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)癌痛治療治療原則治療方法癌痛治療治療原則（一）治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（一）治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則（二）治療方法

病因治療藥物止痛治療非藥物治療（二）治療方法病因治療1.病因治療針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。1.病因治療針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。2.藥物止痛治療2.藥物止痛治療（1）藥物止痛治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則。

（1）藥物止痛治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯1）口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。1）口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。不使用阿片類藥物是萬萬不行的，警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積400-500mg/6hEPICSurvey用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAIDs警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積（1）藥物止痛治療原則2～3≤25％2）按階梯用藥指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。2）按階梯用藥藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強(qiáng)阿片類非阿片輔助用藥弱阿片類非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥輕度疼痛中度疼痛1986世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛法，已將臨床疼痛治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題四個(gè)重點(diǎn)之一藥物止痛治療原則123重度疼痛強(qiáng)阿片類非阿片弱阿片類79針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想

阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥輕到中度疼痛

中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想阿片類藥物難治性疼痛803）按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。3）按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。4）個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。

4）個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用5）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。5）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛（2）藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生（2）藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID) -COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等

-COX-2抑制劑：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、

尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)85第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸舒林酸非諾洛芬意施丁第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAID86

藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<87

NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出88

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對(duì)長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事89對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁90第二階梯用藥適宜人群：

-輕至中度疼痛患者

-規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物第二階梯用藥適宜人群：91第三階梯用藥強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比， 并無特別過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善第三階梯用藥強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜92最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨岜醢狈舆咛驵せ旌霞?dòng)-拮抗劑(地佐辛)部分激動(dòng)劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不推薦93阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法短效阿片類：嗎啡即釋片長效阿片類：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等慢性癌痛治療，阿片受體激動(dòng)劑類藥物維持用阿片類藥

首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號(hào)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法短效阿片類：嗎啡即釋片衛(wèi)生部辦公廳文9495嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥EAPC推薦WHO推薦嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥

-“第三階梯”的標(biāo)準(zhǔn)用藥

-有多種劑型

-沒有“天花板效應(yīng)”

-大量臨床經(jīng)驗(yàn)

-價(jià)格優(yōu)勢權(quán)威推薦37嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥EAPC推薦WHO推薦嗎啡是治療95初始劑量滴定

對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情。初始劑量滴定對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，進(jìn)行滴定。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，進(jìn)行滴停藥原則如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥

停藥原則如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁面部表情測量法（FES）嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)藥物供應(yīng)不暢3.NCCN指南：合理選擇阿片類藥物即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%-“第三階梯”的標(biāo)準(zhǔn)用藥阿司匹林/NSAIDs劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥慢性癌痛治療，阿片受體激動(dòng)劑類藥物脊柱/硬膜外阿片類藥物同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。41mg，而美國為57.不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良不良反應(yīng)防治

惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。不良反應(yīng)防治

惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未不良反應(yīng)防治出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素不良反應(yīng)防治出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類患者及家屬宣教

鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案患者及家屬宣教

鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；患者及家屬宣教嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪患者及家屬宣教嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗(yàn)之談一定要在“第一時(shí)間”治療，一定要給予“全程足量”治療不使用藥物是萬萬不行的，只靠藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的不使用阿片類藥物是萬萬不行的，只靠阿片類藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的沒有兩個(gè)完全相同的癌痛患者，沒有兩種完全相同的癌痛治療沒有統(tǒng)一的“最