ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀課件

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2022/12/18ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2022/12/11講課提綱標本的采集運送、評價和細菌學(xué)檢查方法病原體耐藥性檢測藥物敏感試驗?zāi)退帣C制常見耐藥菌的耐藥檢測ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀講課提綱2第一部分標本采集方法

①采血時機：發(fā)熱初期和高峰期采血②采集部位：肘靜脈或其他部位靜脈③

采血次數(shù)：2～3次/24h④

采血量：成人10～20ml,嬰兒和兒童1～5ml（1）BloodICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀第一部分標本采集方法

①采血時機：發(fā)熱初期和高峰期采血（3

blOOdbottle

⑤注入血液培養(yǎng)瓶AerobicbottleFungalbottleAnaerobicbottleICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀blOOdb4（2）腦脊液與其他無菌體液嚴格消毒采集部位無菌方法采集標本可直接接種于血培養(yǎng)瓶中增菌懷疑為腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染的標本應(yīng)該保溫運送或床邊接種。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（2）腦脊液與其他無菌體液嚴格消毒采集部位ICU臨床細菌學(xué)檢5③對痰質(zhì)量的評價

細胞數(shù)/低倍視野 級別白細胞扁平上皮細胞 6<25<25粒細胞減少者？

5>25<104>2510~253>25>25210~25>25不合格1<10≥25 合格ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀③對痰質(zhì)量的評價

細胞數(shù)/低倍視6（4）不適合做厭氧菌培養(yǎng)的標本有正常菌群存在的部位： 鼻咽拭子齒齦拭子會陰部拭子陰道拭子宮頸口拭子ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（4）不適合做厭氧菌培養(yǎng)的標本有正常菌群存在的部位： ICU7第二部分鑒定方法：

1、全自動微生物系統(tǒng)（AMS--VITEK）鑒定細菌、真菌和細菌藥敏試驗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀第二部分鑒定方法：

1、全自動微生物系統(tǒng)（AMS--VI82、病原體抗原檢測用已只抗體檢測未知抗原如：乳膠凝集試驗（latexcoagulationtest）檢測細菌凝集未凝集ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2、病原體抗原檢測用已只抗體檢測未知抗原如：乳膠凝集試驗（l93、病原體核酸檢測

分子生物學(xué)法：PCR、基因芯片

DNAhybridizition技術(shù)（軍團菌、衣原體、支原體、病毒等）測序ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀3、病原體核酸檢測分子生物學(xué)法：PCR、基因芯片IC104、鑒定結(jié)果報告及分析1）、細菌、真菌的種名2)、尿細菌培養(yǎng)：細菌計數(shù)：100----10000------100000CFU/ml，細菌、真菌的種名3)、分子生物學(xué)法：定性，定量4)、臨床意義：結(jié)合臨床分析感染？污染？尿細菌計數(shù)G-100000CFU/mlG+球菌10000CFU/ml5)臺灣ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀4、鑒定結(jié)果報告及分析ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果11第三部分抗菌藥物敏感性試驗與

病原體耐藥性檢測抗菌藥物敏感性試驗?zāi)退帣C制常見耐藥菌的耐藥檢測ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀第三部分抗菌藥物敏感性試驗與

病12一、抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobialsusceptibilitytest，AST）--簡稱藥敏試驗

藥敏試驗體外檢測抗菌藥物抑制或殺滅細菌的能力，即檢測細菌對抗菌藥物的敏感性。關(guān)于CLSIICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀一、抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobialsusc13（一）藥敏試驗的目的

1、預(yù)測抗菌藥物治療的效果Ｓ／Ｒ？抗菌藥物細菌指導(dǎo)臨床合理選藥ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（一）藥敏試驗的目的

1、預(yù)測抗菌藥物治療的效果ICU臨床細142、更換抗菌藥物時,預(yù)測擬選藥物的療效

Ｓ／Ｒ？ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2、更換抗菌藥物時,預(yù)測擬選藥物的療效ICU臨床細菌學(xué)檢驗和15（二）藥敏試驗用藥的選擇

選藥原則：根據(jù)美國CLSI（ClinicalandLaboratorystandardsinstitute)抗微生物藥物敏感試驗的執(zhí)行標準進行（簡稱指南）。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（二）藥敏試驗用藥的選擇

選藥原則：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥16指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組。A組：常規(guī)藥敏試驗的首選藥物。B組：次首選藥物，對A組同類過敏、耐藥、多細菌感染、多部位感染。流調(diào)的需要。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和17C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏者。（氯霉素腸球菌）U組：僅用于泌尿道感染的藥物。（呋喃妥因、某些喹諾酮類）。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏18在非苛氧菌中的藥物分組(A、B、C、U)

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀在非苛氧菌中的藥物分組(A、B、C、U)19ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀20在苛氧菌中的藥物分組（A、B、C）ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀在苛氧菌中的藥物分組（A、B、C）ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物21由表看出：不同種類的病原菌選擇藥物種類不完全相同(G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）選擇有代表性藥物做藥敏試驗，在代表性藥物同類中選擇一、兩種藥物（如何讀取檢驗報告舉例）。不同部位（尿路與其他部位）選擇藥物不完全相同ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀由表看出：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀22（三）藥敏試驗結(jié)果表示及臨床意義1.敏感（susceptible,S）是指當使用常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物進行治療時，該抗菌藥在患者感染部位通常所能達到的濃度可抑制該感染菌生長。2.耐藥(resistant,R)是指使用常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物進行治療時，該抗菌藥在患者感染部位達到的濃度不能抑制該感染菌生長；

或者該藥對該感染菌臨床療效尚未在以往治療研究中可靠；

或抑菌圈直徑落在特定細菌發(fā)揮耐藥機制的合適范圍。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（三）藥敏試驗結(jié)果表示及臨床意義1.敏感（susceptib233.中介（intermediate,I)中度敏感（moderatelysusceptible)，對于毒性低的藥物可加大劑量（高于正常治療濃度）給藥，但是對毒性大的不能用?；蛘哂糜谒幬锷硇詽饧母腥静课蝗缒?。緩沖區(qū)（bufferzone),防止因?qū)嶒炇壹夹g(shù)因素造成的誤差，特別是對安全范圍窄的藥物（治療濃度接近中毒濃度）。重復(fù)試驗。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀3.中介（intermediate,I)ICU臨床細菌學(xué)檢驗244.劑量依賴敏感（susceptible-dosedependent,SDD)是指抗菌藥對感染菌MIC接近該藥在血液和組織中濃度，感染菌臨床應(yīng)答率可能低于敏感菌；若某藥在高劑量使用時安全，則中介意味高劑量給藥可能有效。主要用于真菌藥敏試驗。5.不敏感新藥問世，無耐藥株，只有敏感折點，當MIC值高于敏感折點時，報告不敏感。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀4.劑量依賴敏感（susceptible-dosedepe25

血藥濃度與MIC之間的關(guān)系ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀 血藥濃度與MIC之間的關(guān)系ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感26（四）常用藥敏試驗方法

及其臨床應(yīng)用

常用藥敏試驗紙片擴散法最小抑菌濃度的測定法E-試驗法抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（四）常用藥敏試驗方法

及其臨床應(yīng)用

27

1.紙片擴散法(Diskdifusionmethod)（定性）（1）方法：

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀

1.紙片擴散法(Diskdifusionmeth28（2）結(jié)果報告：敏感（S）或中介（I）、耐藥（R）根據(jù)：參照美國CLSI/NCCLS制定的標準讀取結(jié)果。敏感限=breakpoints（分界點）抑菌圈直徑≥敏感限S

≤耐藥限R敏感限與耐藥限之間IICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀29腸桿菌科的抑菌圈直徑解釋標準和相對應(yīng)的最低抑菌濃度（ＭＩＣ）值ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀腸桿菌科的抑菌圈直徑解釋標準和相對應(yīng)的最低抑菌濃度（ＭＩＣ）30（3）臨床意義根據(jù)患者病情選擇“S”藥物的種類不能選用“R”藥物“I”某些藥物如β-內(nèi)酰胺類，加大藥物劑量能達到治療目的，或該藥在感染部位濃度很高（尿液中喹諾酮類）。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）臨床意義ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀312.最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）的測定（定量）（1）方法：肉湯稀釋法瓊脂稀釋法抗菌藥物倍比稀釋

瓊脂平板????????????2μg/ml4μg/ml8μg/ml2481632ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2.最小抑菌濃度（minimuminhibitoryco32（2）結(jié)果報告：MIC值根據(jù)：CLSI指南判斷結(jié)果例如：苯唑西林（MICμg/ml）SR金黃色葡萄球菌≤2

≥4凝固酶陰性葡萄球菌≤0.25≥0.5ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（2）結(jié)果報告：MIC值ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)33（3）臨床意義根據(jù)病情選用不同種類MIC值小的“S”藥物不能選用“R”藥物“I”對某些藥物如β-內(nèi)酰胺類，當加大藥物劑量能達到治療目的，或該藥在感染部位濃度很高（尿液中喹諾酮類）時可選。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）臨床意義不能選用“R”藥物ICU臨床細菌學(xué)檢驗和343.E-test法（1）E-test法是濃度梯度紙條擴散法,MIC測定（2）方法：操作按紙片擴散法

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀3.E-test法ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果35（3）結(jié)果報告：同稀釋法，MIC值（4）臨床意義“S”、“R”、“I”藥物的應(yīng)用同前述優(yōu)點：各種細菌（苛養(yǎng)、非苛養(yǎng)、生長快的、慢的細菌）及厭氧菌、真菌的MIC測定。對重癥感染病人選藥治療極為重要。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）結(jié)果報告：同稀釋法，MIC值ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥364.抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗（1）目的：是測定兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時的抗菌效果ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀4.抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗37（2）方法：紙片擴散法和稀釋法藥物B稀釋藥物A稀釋ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（2）方法：紙片擴散法和稀釋法藥物藥物A稀釋ICU臨床細菌38（3）計算FIC指數(shù)：部分抑菌濃度指數(shù)(fractionalinhibitoryconcentration,FIC)FIC指數(shù)=A藥聯(lián)合MIC/A藥單測MIC+B藥聯(lián)合MIC/B藥單測MIC結(jié)果：FIC指數(shù)<0.5協(xié)同F(xiàn)IC指數(shù)0.5~1相加FIC指數(shù)1~2無關(guān)FIC指數(shù)>2拮抗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）計算FIC指數(shù)：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果39抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥藥效動力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration,MIC最小殺菌濃度(minimumbactericidalconcentration,MBC)抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect，PAE)亞抑菌濃度下的抗生素后效應(yīng)(PASME)抗菌素后白細胞活性增強效應(yīng)(PostantibioticLeukocyteenhancement,PALE)

殺菌曲線(time-killcurves)ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥藥效動力學(xué)參數(shù)ICU臨床細菌學(xué)40（4）臨床意義（β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類====協(xié)同）提高療效減少藥物毒性減少耐藥菌發(fā)生。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（4）臨床意義ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀41二、細菌耐藥主要機制細菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)產(chǎn)生滅活抗菌藥物的水解酶和鈍化酶細菌的抗菌藥物作用靶位的改變細菌膜外排泵系統(tǒng)細菌生物膜的形成ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀二、細菌耐藥主要機制細菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)I42l.抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2.DNA促旋酶抑制劑：喹諾酮類；3.RNA聚合酶抑制劑：利福平；4.50S蛋白質(zhì)合成抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類；5.30S蛋白質(zhì)合成抑制劑：四環(huán)類、大觀霉素、氨基糖苷類；6.tRNA合成抑制劑：Mupirocin；7.氯霉素?；D(zhuǎn)移酶；8.抑制細胞膜合成：多粘菌素類；9.細胞周質(zhì)空間：β—內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶；10.抑制葉酸代謝：磺胺類。THFA：四氫葉酸；DHFA：二氫葉酸。

細菌耐藥性的機制ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀l.抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2.DNA促旋43抗菌藥物的作用靶位ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀抗菌藥物的作用靶位ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀44多重耐藥主動外排泵

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀多重耐藥主動外排泵ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解45三、常見耐藥菌的耐藥檢測

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀三、常見耐藥菌的耐藥檢測

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試46耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生47超級細菌？多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE---耐萬古霉素的腸球菌ESBLs--產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌MDR-PA--多重耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)NDM-1細菌——耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀超級細菌？多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌IC48WHO對NDM-1的評估與建議強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策加強細菌耐藥性監(jiān)測嚴格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，實施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播;ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀WHO對NDM-1的評估與建議強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗49（二）細菌的耐藥性監(jiān)測方法ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（二）細菌的耐藥性監(jiān)測方法ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗50常見耐藥細菌的

英文簡稱的含義：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCoNSVRSA（耐萬古霉素金黃色葡萄球菌）

ESBLs(超廣譜－內(nèi)酰胺酶)SSBLs（超超廣譜－內(nèi)酰胺酶）=ESBLs+AmpC腸球菌低耐慶大霉素菌株，可－內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類治療；高耐慶大霉素菌株，可用萬古霉素ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀常見耐藥細菌的

英文簡稱的含義：MRSA（耐甲51一）細菌耐藥表型的檢測

1.β-內(nèi)酰胺酶的檢測①β-內(nèi)酰胺酶試驗采用色原法，挑取菌落涂在含有色原頭孢菌素頭孢硝噻吩的試紙片上，若試驗菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，則頭孢硝噻吩被水解，紙片有黃色變成紅色。β-內(nèi)酰胺酶試驗陽性提示對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素（如青霉素、氨芐西林等）耐藥。常規(guī)需做β-內(nèi)酰胺酶試驗菌株有葡萄球菌屬、腸球菌屬、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及其他革蘭陰性厭氧菌。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀一）細菌耐藥表型的檢測

1.β-內(nèi)酰胺酶的檢測ICU臨床細菌52②超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢測（ESBLs)由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生，質(zhì)粒編碼，其活性可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸）抑制。ESBLs檢測包括篩查試驗和確證試驗。

ESBLs陽性提示該菌對青霉素類、頭孢類和單環(huán)類抗生素耐藥。常規(guī)檢測ESBLs的細菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形菌。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀②超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢測（ESBLs)由革蘭陰性桿53③頭孢菌素酶檢測可水解青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類和單氨類，不能水解碳青霉烯類和四代頭孢。④金屬酶檢測可水解單氨類抗生素和碳青霉烯類等各種β-內(nèi)酰胺類抗生素⑤KPC型酶檢測能水解除頭霉素以外的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素，對美羅培南的水解能力最強。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀③頭孢菌素酶檢測ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀54金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：

1.青霉素結(jié)合蛋白的改變：PBP4減少；2.細胞壁通透性下降：肽聚糖合成過量。

2.重要耐藥菌的檢測金黃色葡萄球菌ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：2.重要耐藥菌的檢測金黃色葡萄球551).－內(nèi)酰胺類：產(chǎn)生低親和力PBP4、5、6，其次為產(chǎn)酶。2).萬古霉素：細胞壁粘肽鏈末端成分改變，萬古霉素不能與之結(jié)合.根據(jù)耐藥基因分類：VANA型：染色體上，對萬古霉素高度耐藥，對替考拉寧低度耐藥。VANB型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素高度或低度耐藥，對替考拉寧敏感。VANC型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素低度耐藥，對替考拉寧敏感。腸球菌：耐藥機制：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀腸球菌：耐藥機制：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀56耐萬古霉素腸球菌的vanA基因轉(zhuǎn)移的

金黃色葡萄球菌菌體內(nèi)Ferber,D.2003.Science302:1488.vanAICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀耐萬古霉素腸球菌的vanA基因轉(zhuǎn)移的

57二）檢驗報告單的正確讀取

與抗菌藥物的合理使用ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀二）檢驗報告單的正確讀取

與抗菌藥物的合理使用ICU臨床細菌58？拿到一張典型耐藥菌株的藥敏試驗報告單時，怎樣用？青霉素苯唑西林紅霉素萬古霉素利奈唑烷氧氟沙星唑呋喃妥因……第一步判斷病原種類第二部看清細菌種類ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀？拿到一張典型耐藥菌株的藥敏試驗報告單時，青霉素第59臨床細菌抗菌藥物敏感試驗結(jié)果的含義和應(yīng)用方法：藥敏試驗檢驗報告單列出了抗菌藥物敏感性（耐藥性）結(jié)果。一般認為，這張報告單中列出的藥物敏感性結(jié)果就是可供選擇的藥物，而報告單中未出現(xiàn)的藥物沒有選用的依據(jù)，這種觀點是不全面的。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀臨床細菌抗菌藥物敏感試驗結(jié)果的含義和應(yīng)用方法：藥敏試驗檢驗報60葡萄球菌用藥原則A組（首選藥物）初級試驗的抗菌藥物和常規(guī)報告的抗菌藥物

青霉素、苯唑西林（頭孢西丁結(jié)果）、阿奇霉素或紅霉素、克拉霉素或紅霉素

B組（選擇性地報告）初級試驗的抗菌藥物和選擇報告的抗菌藥物克林霉素、萬古霉素、達托霉素、利奈唑烷、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星

C組（替代性或補充性）補充試驗和選擇菌藥物報告的抗菌藥物加替沙星或阿莫西林、氯霉素、慶大霉素、利福平、四環(huán)素、達福普汀、奎奴普丁/U組（泌尿道感染用）補充試泌尿道的抗菌藥物洛美沙星或諾氟沙星、磺胺異噁唑呋喃妥因、甲氧芐啶ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀葡萄球菌用藥原則A組（首選藥物）初級試驗的抗菌藥物和常規(guī)報61MRSA對所有β－內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合物藥和碳青酶烯類均耐藥；……藥敏試驗中常用的試驗藥物可以代表其他某種或某類藥物的結(jié)果：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀MRSA對所有β－內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合物藥和碳青酶烯類62

1.MRSA與MRCoNS感染流行的預(yù)防：一旦成為流行菌株則很難根除（Boyee報道根除率為13/104）；

注意消毒和無菌操作；MRSA病例應(yīng)予以隔離；

MRSA與MRCoNS的治療：1.糖肽類首選；2.莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米諾環(huán)素等，耐藥率在5-40％不等，單獨用藥療效不確切，必要時可以聯(lián)合用藥。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀1.MRSA與MRCoNS感染流行的預(yù)防：ICU臨63?–內(nèi)酰胺類抗菌藥物--R

1.青霉素類(penicillins)：天然青霉素、耐青霉素酶青霉素、廣譜青霉素2.頭孢菌素類(cephaolosporin)

一代頭孢菌素：對革蘭陽性菌有較強作用二代頭孢菌素：對產(chǎn)?–內(nèi)酰胺革蘭陰性菌有作用三代頭孢菌素：注射:頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮

四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟

3.其他?–內(nèi)酰胺類抗生素與?–內(nèi)酰胺酶抑制劑(1)單環(huán)?–內(nèi)酰胺類(monobactans):氨曲南和卡蘆莫南。(2)頭霉素類:①頭霉素(cephamycins)抗生素:有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑.對革蘭陽性菌有較好的抗菌活性,對厭氧菌有高度抗菌活性,但對銅綠假單胞菌耐藥。②氧頭孢烯類(oxacephems):具有三代頭孢菌素的特點,抗菌譜廣,對產(chǎn)?–內(nèi)酰胺酶陰性菌有很強的抗菌作用,對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌也具有一定的抗菌活性。(3)碳青霉烯類抗生素:碳青霉烯類(carbapenems):亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南。(4)?–內(nèi)酰胺酶抑制劑:①克拉維酸②舒巴坦③三唑巴坦ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀?–內(nèi)酰胺類抗菌藥物--R

1.青霉素類(penici64首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗報告單

姓名ⅹⅹ

性別ⅹ

病歷號ⅹⅹ

臨床診斷ⅹ……標本來源：？泌尿道標本致病菌：MRSA藥敏試驗結(jié)果：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗報告單姓名ⅹⅹICU臨65抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥臨床藥理學(xué)的研究范疇藥代動力學(xué)(Pharmacokinetics,PK)研究抗菌藥的吸收、分布和清除，這三個方面結(jié)合在一起決定著藥物在血清、體液和組織中濃度的時間過程，這一過程與藥物的劑量有一定的關(guān)系。藥效動力學(xué)(Pharmacodynamics,PD)研究藥物的作用機制以及藥物濃度與藥物效果、藥物毒性的關(guān)系。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥臨床藥理學(xué)的研究范疇ICU臨床66恰當?shù)慕o藥劑量、給藥間隔和療程

（rightdosage,rightinterval，righttimeoftherapy）感染控制后需繼續(xù)給藥數(shù)天（通常3天左右），防止處于突變選擇窗的細菌殺滅不徹底而耐藥突變，但也要防止感染完全治愈后的無限制超長時間給藥ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀恰當?shù)慕o藥劑量、給藥間隔和療程

（rightdosage67藥物的穿透性:%組織/血清61%15~40%10~20%7腹透液94%12~40%11~30%6肌肉

104%1477%10炎性滲出

450%1311%–17%4,5ELF（肺組織上皮細胞內(nèi)液）

70%13~10%90%–18%2,3腦脊液

60%12~50%–60%87%–13%1骨

利奈唑酮

替考拉寧

萬古霉素

組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀藥物的穿透性:%組織/血清61%15~40%10~20%768七種抗生素肺組織穿透性比較肺濃度/血漿濃度?(%)Lung/SerumratioMicekST,etal.Pharmacotherapy2006;26:204-13

肺濃度取樣于肺實質(zhì)(Parenchyma)及肺上皮細胞內(nèi)液ELFICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀七種抗生素肺組織穿透性比較肺濃度/血漿濃度?(%)Micek69比較--ESBLs

克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變型桿菌中的產(chǎn)ESBLs菌株應(yīng)報告:對所有青霉素類及氨曲南耐藥?！?/p>

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀比較--ESBLsICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解70比較--ESBLs

?–內(nèi)酰胺類抗菌藥物—部分R部分S1.青霉素類(penicillins)：天然青霉素、耐青霉素酶青霉素、廣譜青霉素

2.頭孢菌素類(cephaolosporin)

一代頭孢菌素：對革蘭陽性菌有較強作用二代頭孢菌素：對產(chǎn)?–內(nèi)酰胺革蘭陰性菌有作用三代頭孢菌素：注射:頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮

四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟

3.其他?–內(nèi)酰胺類抗生素與?–內(nèi)酰胺酶抑制劑(1)單環(huán)?–內(nèi)酰胺類(monobactans):氨曲南和卡蘆莫南。(2)頭霉素類:①頭霉素(cephamycins)抗生素:有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑.對革蘭陽性菌有較好的抗菌活性,對厭氧菌有高度抗菌活性,但對銅綠假單胞菌耐藥。②氧頭孢烯類(oxacephems):具有三代頭孢菌素的特點,抗菌譜廣,對產(chǎn)?–內(nèi)酰胺酶陰性菌有很強的抗菌作用,對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌也具有一定的抗菌活性。(3)碳青霉烯類抗生素:碳青霉烯類(carbapenems):亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南。(4)?–內(nèi)酰胺酶抑制劑:①克拉維酸②舒巴坦③三唑巴坦ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀比較--ESBLs

?–內(nèi)酰胺類抗菌藥物—部分R部分S71三)細菌耐藥基因的檢測（研究熱點，檢驗科醫(yī)師）（1）檢測方法分子生物學(xué)方法如PCR技術(shù)基因芯片技術(shù)（2）臨床意義用于難以判斷菌株對某種藥物是S/R？及對生長慢(如TB菌)或難于培養(yǎng)的病原(如肺炎支原體、衣原體等)的耐藥基因檢測，及時治療選藥。流行病學(xué)研究等ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀三)細菌耐藥基因的檢測（研究熱點，檢驗科醫(yī)師）（1）檢測方法72參考文獻ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀參考文獻ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀73演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/18ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202274ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2022/12/18ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2022/12/175講課提綱標本的采集運送、評價和細菌學(xué)檢查方法病原體耐藥性檢測藥物敏感試驗?zāi)退帣C制常見耐藥菌的耐藥檢測ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀講課提綱76第一部分標本采集方法

①采血時機：發(fā)熱初期和高峰期采血②采集部位：肘靜脈或其他部位靜脈③

采血次數(shù)：2～3次/24h④

采血量：成人10～20ml,嬰兒和兒童1～5ml（1）BloodICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀第一部分標本采集方法

①采血時機：發(fā)熱初期和高峰期采血（77

blOOdbottle

⑤注入血液培養(yǎng)瓶AerobicbottleFungalbottleAnaerobicbottleICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀blOOdb78（2）腦脊液與其他無菌體液嚴格消毒采集部位無菌方法采集標本可直接接種于血培養(yǎng)瓶中增菌懷疑為腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染的標本應(yīng)該保溫運送或床邊接種。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（2）腦脊液與其他無菌體液嚴格消毒采集部位ICU臨床細菌學(xué)檢79③對痰質(zhì)量的評價

細胞數(shù)/低倍視野 級別白細胞扁平上皮細胞 6<25<25粒細胞減少者？

5>25<104>2510~253>25>25210~25>25不合格1<10≥25 合格ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀③對痰質(zhì)量的評價

細胞數(shù)/低倍視80（4）不適合做厭氧菌培養(yǎng)的標本有正常菌群存在的部位： 鼻咽拭子齒齦拭子會陰部拭子陰道拭子宮頸口拭子ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（4）不適合做厭氧菌培養(yǎng)的標本有正常菌群存在的部位： ICU81第二部分鑒定方法：

1、全自動微生物系統(tǒng)（AMS--VITEK）鑒定細菌、真菌和細菌藥敏試驗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀第二部分鑒定方法：

1、全自動微生物系統(tǒng)（AMS--VI822、病原體抗原檢測用已只抗體檢測未知抗原如：乳膠凝集試驗（latexcoagulationtest）檢測細菌凝集未凝集ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2、病原體抗原檢測用已只抗體檢測未知抗原如：乳膠凝集試驗（l833、病原體核酸檢測

分子生物學(xué)法：PCR、基因芯片

DNAhybridizition技術(shù)（軍團菌、衣原體、支原體、病毒等）測序ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀3、病原體核酸檢測分子生物學(xué)法：PCR、基因芯片IC844、鑒定結(jié)果報告及分析1）、細菌、真菌的種名2)、尿細菌培養(yǎng)：細菌計數(shù)：100----10000------100000CFU/ml，細菌、真菌的種名3)、分子生物學(xué)法：定性，定量4)、臨床意義：結(jié)合臨床分析感染？污染？尿細菌計數(shù)G-100000CFU/mlG+球菌10000CFU/ml5)臺灣ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀4、鑒定結(jié)果報告及分析ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果85第三部分抗菌藥物敏感性試驗與

病原體耐藥性檢測抗菌藥物敏感性試驗?zāi)退帣C制常見耐藥菌的耐藥檢測ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀第三部分抗菌藥物敏感性試驗與

病86一、抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobialsusceptibilitytest，AST）--簡稱藥敏試驗

藥敏試驗體外檢測抗菌藥物抑制或殺滅細菌的能力，即檢測細菌對抗菌藥物的敏感性。關(guān)于CLSIICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀一、抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobialsusc87（一）藥敏試驗的目的

1、預(yù)測抗菌藥物治療的效果Ｓ／Ｒ？抗菌藥物細菌指導(dǎo)臨床合理選藥ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（一）藥敏試驗的目的

1、預(yù)測抗菌藥物治療的效果ICU臨床細882、更換抗菌藥物時,預(yù)測擬選藥物的療效

Ｓ／Ｒ？ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2、更換抗菌藥物時,預(yù)測擬選藥物的療效ICU臨床細菌學(xué)檢驗和89（二）藥敏試驗用藥的選擇

選藥原則：根據(jù)美國CLSI（ClinicalandLaboratorystandardsinstitute)抗微生物藥物敏感試驗的執(zhí)行標準進行（簡稱指南）。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（二）藥敏試驗用藥的選擇

選藥原則：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥90指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組。A組：常規(guī)藥敏試驗的首選藥物。B組：次首選藥物，對A組同類過敏、耐藥、多細菌感染、多部位感染。流調(diào)的需要。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和91C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏者。（氯霉素腸球菌）U組：僅用于泌尿道感染的藥物。（呋喃妥因、某些喹諾酮類）。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏92在非苛氧菌中的藥物分組(A、B、C、U)

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀在非苛氧菌中的藥物分組(A、B、C、U)93ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀94在苛氧菌中的藥物分組（A、B、C）ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀在苛氧菌中的藥物分組（A、B、C）ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物95由表看出：不同種類的病原菌選擇藥物種類不完全相同(G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）選擇有代表性藥物做藥敏試驗，在代表性藥物同類中選擇一、兩種藥物（如何讀取檢驗報告舉例）。不同部位（尿路與其他部位）選擇藥物不完全相同ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀由表看出：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀96（三）藥敏試驗結(jié)果表示及臨床意義1.敏感（susceptible,S）是指當使用常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物進行治療時，該抗菌藥在患者感染部位通常所能達到的濃度可抑制該感染菌生長。2.耐藥(resistant,R)是指使用常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物進行治療時，該抗菌藥在患者感染部位達到的濃度不能抑制該感染菌生長；

或者該藥對該感染菌臨床療效尚未在以往治療研究中可靠；

或抑菌圈直徑落在特定細菌發(fā)揮耐藥機制的合適范圍。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（三）藥敏試驗結(jié)果表示及臨床意義1.敏感（susceptib973.中介（intermediate,I)中度敏感（moderatelysusceptible)，對于毒性低的藥物可加大劑量（高于正常治療濃度）給藥，但是對毒性大的不能用?；蛘哂糜谒幬锷硇詽饧母腥静课蝗缒颉＞彌_區(qū)（bufferzone),防止因?qū)嶒炇壹夹g(shù)因素造成的誤差，特別是對安全范圍窄的藥物（治療濃度接近中毒濃度）。重復(fù)試驗。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀3.中介（intermediate,I)ICU臨床細菌學(xué)檢驗984.劑量依賴敏感（susceptible-dosedependent,SDD)是指抗菌藥對感染菌MIC接近該藥在血液和組織中濃度，感染菌臨床應(yīng)答率可能低于敏感菌；若某藥在高劑量使用時安全，則中介意味高劑量給藥可能有效。主要用于真菌藥敏試驗。5.不敏感新藥問世，無耐藥株，只有敏感折點，當MIC值高于敏感折點時，報告不敏感。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀4.劑量依賴敏感（susceptible-dosedepe99

血藥濃度與MIC之間的關(guān)系ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀 血藥濃度與MIC之間的關(guān)系ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感100（四）常用藥敏試驗方法

及其臨床應(yīng)用

常用藥敏試驗紙片擴散法最小抑菌濃度的測定法E-試驗法抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（四）常用藥敏試驗方法

及其臨床應(yīng)用

101

1.紙片擴散法(Diskdifusionmethod)（定性）（1）方法：

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀

1.紙片擴散法(Diskdifusionmeth102（2）結(jié)果報告：敏感（S）或中介（I）、耐藥（R）根據(jù)：參照美國CLSI/NCCLS制定的標準讀取結(jié)果。敏感限=breakpoints（分界點）抑菌圈直徑≥敏感限S

≤耐藥限R敏感限與耐藥限之間IICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀103腸桿菌科的抑菌圈直徑解釋標準和相對應(yīng)的最低抑菌濃度（ＭＩＣ）值ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀腸桿菌科的抑菌圈直徑解釋標準和相對應(yīng)的最低抑菌濃度（ＭＩＣ）104（3）臨床意義根據(jù)患者病情選擇“S”藥物的種類不能選用“R”藥物“I”某些藥物如β-內(nèi)酰胺類，加大藥物劑量能達到治療目的，或該藥在感染部位濃度很高（尿液中喹諾酮類）。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）臨床意義ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀1052.最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）的測定（定量）（1）方法：肉湯稀釋法瓊脂稀釋法抗菌藥物倍比稀釋

瓊脂平板????????????2μg/ml4μg/ml8μg/ml2481632ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀2.最小抑菌濃度（minimuminhibitoryco106（2）結(jié)果報告：MIC值根據(jù)：CLSI指南判斷結(jié)果例如：苯唑西林（MICμg/ml）SR金黃色葡萄球菌≤2

≥4凝固酶陰性葡萄球菌≤0.25≥0.5ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（2）結(jié)果報告：MIC值ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)107（3）臨床意義根據(jù)病情選用不同種類MIC值小的“S”藥物不能選用“R”藥物“I”對某些藥物如β-內(nèi)酰胺類，當加大藥物劑量能達到治療目的，或該藥在感染部位濃度很高（尿液中喹諾酮類）時可選。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）臨床意義不能選用“R”藥物ICU臨床細菌學(xué)檢驗和1083.E-test法（1）E-test法是濃度梯度紙條擴散法,MIC測定（2）方法：操作按紙片擴散法

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀3.E-test法ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果109（3）結(jié)果報告：同稀釋法，MIC值（4）臨床意義“S”、“R”、“I”藥物的應(yīng)用同前述優(yōu)點：各種細菌（苛養(yǎng)、非苛養(yǎng)、生長快的、慢的細菌）及厭氧菌、真菌的MIC測定。對重癥感染病人選藥治療極為重要。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）結(jié)果報告：同稀釋法，MIC值ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥1104.抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗（1）目的：是測定兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時的抗菌效果ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀4.抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗111（2）方法：紙片擴散法和稀釋法藥物B稀釋藥物A稀釋ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（2）方法：紙片擴散法和稀釋法藥物藥物A稀釋ICU臨床細菌112（3）計算FIC指數(shù)：部分抑菌濃度指數(shù)(fractionalinhibitoryconcentration,FIC)FIC指數(shù)=A藥聯(lián)合MIC/A藥單測MIC+B藥聯(lián)合MIC/B藥單測MIC結(jié)果：FIC指數(shù)<0.5協(xié)同F(xiàn)IC指數(shù)0.5~1相加FIC指數(shù)1~2無關(guān)FIC指數(shù)>2拮抗ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（3）計算FIC指數(shù)：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果113抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥藥效動力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration,MIC最小殺菌濃度(minimumbactericidalconcentration,MBC)抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect，PAE)亞抑菌濃度下的抗生素后效應(yīng)(PASME)抗菌素后白細胞活性增強效應(yīng)(PostantibioticLeukocyteenhancement,PALE)

殺菌曲線(time-killcurves)ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥藥效動力學(xué)參數(shù)ICU臨床細菌學(xué)114（4）臨床意義（β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類====協(xié)同）提高療效減少藥物毒性減少耐藥菌發(fā)生。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（4）臨床意義ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀115二、細菌耐藥主要機制細菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)產(chǎn)生滅活抗菌藥物的水解酶和鈍化酶細菌的抗菌藥物作用靶位的改變細菌膜外排泵系統(tǒng)細菌生物膜的形成ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀二、細菌耐藥主要機制細菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)I116l.抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2.DNA促旋酶抑制劑：喹諾酮類；3.RNA聚合酶抑制劑：利福平；4.50S蛋白質(zhì)合成抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類；5.30S蛋白質(zhì)合成抑制劑：四環(huán)類、大觀霉素、氨基糖苷類；6.tRNA合成抑制劑：Mupirocin；7.氯霉素酰基轉(zhuǎn)移酶；8.抑制細胞膜合成：多粘菌素類；9.細胞周質(zhì)空間：β—內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶；10.抑制葉酸代謝：磺胺類。THFA：四氫葉酸；DHFA：二氫葉酸。

細菌耐藥性的機制ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀l.抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2.DNA促旋117抗菌藥物的作用靶位ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀抗菌藥物的作用靶位ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀118多重耐藥主動外排泵

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀多重耐藥主動外排泵ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解119三、常見耐藥菌的耐藥檢測

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀三、常見耐藥菌的耐藥檢測

ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試120耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生121超級細菌？多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE---耐萬古霉素的腸球菌ESBLs--產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌MDR-PA--多重耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)NDM-1細菌——耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀超級細菌？多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌IC122WHO對NDM-1的評估與建議強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策加強細菌耐藥性監(jiān)測嚴格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，實施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播;ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀WHO對NDM-1的評估與建議強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗123（二）細菌的耐藥性監(jiān)測方法ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀（二）細菌的耐藥性監(jiān)測方法ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗124常見耐藥細菌的

英文簡稱的含義：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCoNSVRSA（耐萬古霉素金黃色葡萄球菌）

ESBLs(超廣譜－內(nèi)酰胺酶)SSBLs（超超廣譜－內(nèi)酰胺酶）=ESBLs+AmpC腸球菌低耐慶大霉素菌株，可－內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類治療；高耐慶大霉素菌株，可用萬古霉素ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀常見耐藥細菌的

英文簡稱的含義：MRSA（耐甲125一）細菌耐藥表型的檢測

1.β-內(nèi)酰胺酶的檢測①β-內(nèi)酰胺酶試驗采用色原法，挑取菌落涂在含有色原頭孢菌素頭孢硝噻吩的試紙片上，若試驗菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，則頭孢硝噻吩被水解，紙片有黃色變成紅色。β-內(nèi)酰胺酶試驗陽性提示對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素（如青霉素、氨芐西林等）耐藥。常規(guī)需做β-內(nèi)酰胺酶試驗菌株有葡萄球菌屬、腸球菌屬、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及其他革蘭陰性厭氧菌。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀一）細菌耐藥表型的檢測

1.β-內(nèi)酰胺酶的檢測ICU臨床細菌126②超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢測（ESBLs)由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生，質(zhì)粒編碼，其活性可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸）抑制。ESBLs檢測包括篩查試驗和確證試驗。

ESBLs陽性提示該菌對青霉素類、頭孢類和單環(huán)類抗生素耐藥。常規(guī)檢測ESBLs的細菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形菌。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀②超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢測（ESBLs)由革蘭陰性桿127③頭孢菌素酶檢測可水解青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類和單氨類，不能水解碳青霉烯類和四代頭孢。④金屬酶檢測可水解單氨類抗生素和碳青霉烯類等各種β-內(nèi)酰胺類抗生素⑤KPC型酶檢測能水解除頭霉素以外的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素，對美羅培南的水解能力最強。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀③頭孢菌素酶檢測ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀128金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：

1.青霉素結(jié)合蛋白的改變：PBP4減少；2.細胞壁通透性下降：肽聚糖合成過量。

2.重要耐藥菌的檢測金黃色葡萄球菌ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：2.重要耐藥菌的檢測金黃色葡萄球1291).－內(nèi)酰胺類：產(chǎn)生低親和力PBP4、5、6，其次為產(chǎn)酶。2).萬古霉素：細胞壁粘肽鏈末端成分改變，萬古霉素不能與之結(jié)合.根據(jù)耐藥基因分類：VANA型：染色體上，對萬古霉素高度耐藥，對替考拉寧低度耐藥。VANB型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素高度或低度耐藥，對替考拉寧敏感。VANC型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素低度耐藥，對替考拉寧敏感。腸球菌：耐藥機制：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀腸球菌：耐藥機制：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀130耐萬古霉素腸球菌的vanA基因轉(zhuǎn)移的

金黃色葡萄球菌菌體內(nèi)Ferber,D.2003.Science302:1488.vanAICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀耐萬古霉素腸球菌的vanA基因轉(zhuǎn)移的

131二）檢驗報告單的正確讀取

與抗菌藥物的合理使用ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀二）檢驗報告單的正確讀取

與抗菌藥物的合理使用ICU臨床細菌132？拿到一張典型耐藥菌株的藥敏試驗報告單時，怎樣用？青霉素苯唑西林紅霉素萬古霉素利奈唑烷氧氟沙星唑呋喃妥因……第一步判斷病原種類第二部看清細菌種類ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀？拿到一張典型耐藥菌株的藥敏試驗報告單時，青霉素第133臨床細菌抗菌藥物敏感試驗結(jié)果的含義和應(yīng)用方法：藥敏試驗檢驗報告單列出了抗菌藥物敏感性（耐藥性）結(jié)果。一般認為，這張報告單中列出的藥物敏感性結(jié)果就是可供選擇的藥物，而報告單中未出現(xiàn)的藥物沒有選用的依據(jù)，這種觀點是不全面的。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀臨床細菌抗菌藥物敏感試驗結(jié)果的含義和應(yīng)用方法：藥敏試驗檢驗報134葡萄球菌用藥原則A組（首選藥物）初級試驗的抗菌藥物和常規(guī)報告的抗菌藥物

青霉素、苯唑西林（頭孢西丁結(jié)果）、阿奇霉素或紅霉素、克拉霉素或紅霉素

B組（選擇性地報告）初級試驗的抗菌藥物和選擇報告的抗菌藥物克林霉素、萬古霉素、達托霉素、利奈唑烷、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星

C組（替代性或補充性）補充試驗和選擇菌藥物報告的抗菌藥物加替沙星或阿莫西林、氯霉素、慶大霉素、利福平、四環(huán)素、達福普汀、奎奴普丁/U組（泌尿道感染用）補充試泌尿道的抗菌藥物洛美沙星或諾氟沙星、磺胺異噁唑呋喃妥因、甲氧芐啶ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀葡萄球菌用藥原則A組（首選藥物）初級試驗的抗菌藥物和常規(guī)報135MRSA對所有β－內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合物藥和碳青酶烯類均耐藥；……藥敏試驗中常用的試驗藥物可以代表其他某種或某類藥物的結(jié)果：ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀MRSA對所有β－內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合物藥和碳青酶烯類136

1.MRSA與MRCoNS感染流行的預(yù)防：一旦成為流行菌株則很難根除（Boyee報道根除率為13/104）；

注意消毒和無菌操作；MRSA病例應(yīng)予以隔離；

MRSA與MRCoNS的治療：1.糖肽類首選；2.莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米諾環(huán)素等，耐藥率在5-40％不等，單獨用藥療效不確切，必要時可以聯(lián)合用藥。ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀1.MRSA與MRCoNS感染流行的預(yù)防：ICU臨137?–內(nèi)酰胺類抗菌藥物--R

1.青霉素類(penicillins)：天然青霉素、耐青霉素酶青霉素、廣譜青霉素2.頭孢菌素類(cephaolosporin)

一代頭孢菌素：對革蘭陽性菌有較強作用二代頭孢菌素：對產(chǎn)?–內(nèi)酰胺革蘭陰性菌有作用三代頭孢菌素：注射:頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮

四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟

3.其他?–內(nèi)酰胺類抗生素與?–內(nèi)酰胺酶抑制劑(1)單環(huán)?–內(nèi)酰胺類(monobactans):氨曲