直腸癌：MRI與臨床課件

直腸癌：MRI與臨床2022/12/18直腸癌：MRI與臨床2022/12/141直腸為大腸的末段，長約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。直腸肛門直腸為大腸的末段，長約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第2外科學(xué)上，將由盆筋膜臟層包繞的直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜（mesorectum）。直腸癌環(huán)周切緣（circumferentialresectionMargin，CRM）是一個外科學(xué)概念，是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜，即直腸系膜筋膜（mesoretalfascia，MRF）。相關(guān)基本概念全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcisionTME）解剖學(xué)基礎(chǔ)：腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸無腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層，其臟層是由腹膜下筋膜向下位于腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成。盆筋膜壁層與臟層相對應(yīng)，是由腹膜下筋膜的深葉進入盆腔后覆蓋盆壁四周而形成的。臨床意義：直腸系膜筋膜（MRF）是直腸與周圍鄰近器官間的重要屏障，可有效防止直腸炎癥或腫瘤等向其它腹膜外間隙擴散，對阻止腫瘤局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要意義。外科學(xué)上，將由盆筋膜臟層包繞的直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神3來源：中國臨床解剖學(xué)雜志2005年第23卷第4期明確直腸系膜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision,TME)

治療直腸癌的基礎(chǔ)。但至今，有關(guān)直腸系膜的報道也僅限于零星的外科解剖資料[1,2]，對直腸系膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究存在較大的分歧[3]。該文章進行了專題解剖學(xué)研究，以期為臨床TME廣泛開展提供應(yīng)用基礎(chǔ)理論。研究顯示：1直腸系膜筋膜（即盆臟筋膜）在直腸和直腸系膜周圍是一個連續(xù)、完

整的結(jié)構(gòu)，下端止于直腸肛管連接處；2直腸系膜是由環(huán)繞在直腸周圍的血管、淋巴管、神經(jīng)及脂肪等疏松

的結(jié)締組織構(gòu)成。本結(jié)果與Bisset等[4]的研究相類似。直腸系膜的定義應(yīng)該是包繞在袖套樣直腸系膜筋膜（即盆臟筋膜，并包括該筋膜在內(nèi)）之內(nèi)的直腸周圍所有的血管、淋巴管和淋巴結(jié)、神經(jīng)及脂肪組織等。作者通過仔細(xì)地解剖盆臟筋膜，認(rèn)為直腸和“直腸系膜”一起被完整地包裹在含膠原纖維的袖套樣盆臟筋膜中，因此，沿直腸盆臟筋膜外解剖，可以將直腸系膜完整地切除，并且切除后腹下神經(jīng)和盆叢仍完整地保留在盆腔側(cè)壁上，未受損害。本研究用MRI檢測直腸系膜的結(jié)果也證實了這一點。解剖學(xué)研究與MRI影像來源：中國臨床解剖學(xué)雜志2005年第23卷第4期明確直腸系膜4圖2盆腔標(biāo)本解剖前的MRI(T1WI)箭頭示直腸系膜筋膜為均勻的低信號線；三角示直腸系膜則為均勻高信號。圖3盆腔標(biāo)本解剖后的MRI(T1WI)箭頭示直腸系膜筋膜所產(chǎn)生的低信號線所在的位置；三角示直腸系膜。

圖1盆腔矢狀剖面新鮮標(biāo)本（虛線之間為直腸系膜）。來源：中國臨床解剖學(xué)雜志2005年第23卷第4期圖2盆腔標(biāo)本解剖前的MRI(T1WI)圖3盆腔標(biāo)本解剖5RectalCancer-MRstaging2.0

RhiannonvanLoenhout,FrankZijta,MaxLahaye,ReginaBeets-TanandRobinSmithuis

RadiologyDepartementoftheMedicalCentreHaaglandenintheHague,TheNetherlandsCancerInstituteinAmsterdamandtheAlrijneHospitalinLeiderdorp,theNetherlands直腸癌：MR分期RectalCancer-MRstaging2.06Introduction

Totalmesorectalexcision

TNM-stage

MRprotocolDWI

Locationofthetumor

Lowrectalcancer

T-stage

T1andT2

T3T3withMRFinvolvement

T4a-Invasionperitonealreflection

T4b-Invasionsurroundingorgans

Extramuralvascularinvasion(EMVI)

N-stage

Extramesorectallymphnodes

RegionalLymphnodes

Surgery

LowAnteriorResection(LAR)

Abdomino-Perineal-Resection(APR)

IntersphinctericAPRandELAPE

Chemo-andRadiotherapy

StructuredMRreport

PublicationdateDecember17,2015Thisisanupdatedversionofthe2010article.Thetwomajoradvancementsinthetreatmentofrectalcanceraretotalmesorectalexcision(TME),andneoadjuvantradiotherapyandchemotherapy(1,2,3).

Bothhavedramaticallychangedthelocalrecurrenceandsurvivalrates.MRIisthemostaccuratetoolforthelocalstagingofrectalcancerandisapowerfultooltoselecttheappropriatetreatment(4,5,6).

ThedecisionwhetherapatientwithrectalcancerisacandidateforTMEonlyorneoadjuvanttherapyfollowedbyTME,ismadeonthefindingsonMRI(7).2015年12月17日的更新版：直腸癌治療的2個重要進展，一是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，二是新輔助放療和化療。這兩方面的措施明顯改善了直腸癌局部的復(fù)發(fā)率和生存率。MRI是直腸癌局部分期最精確的評價方法，并作為非常有用的工具用于選擇適宜的治療。這里討論的問題是：直腸癌病人，是只能選擇TME？還是采用新輔助治療而隨后再行TME？通過MRI的表現(xiàn)作出決定。IntroductionSurgeryPublicati7Themesorectalfascia(MRF)playsacrucialroleinthetreatmentplannnig.InTMEthemesorectalfasciaistheresectionplaneandithastobetumor-free.

Adistanceofthetumortothemesorectalfasciaof?1mmisregardedasnotsuitableforTMEandiscalledaninvolvedMRF.ThismeansthatthetumorhastobedownstagedbeforeTMEispossible.OnMRIthemesorectalfathashighsignalintensityonbothT1-andT2-weightedimages.

Themesorectalfatissurroundedbythemesorectalfascia,whichisseenasafinelineoflowsignalintensity(arrows).

HighresolutionT2-imagesareneededtoclearlyidentifytheMRF(7).Rectumissurroundedbymesorectalfatwithinthemesorectalfascia(arrows).TotalmesorectalexcisionIn1979surgeonRichardJohnHealdintroducedthetotalmesorectalexcision(TME).InTMEtheentiremesorectalcompartmentincludingtherectum,surroundingmesorectalfat,perirectallymphnodesanditsenvelope,themesorectalfascia(MRF),iscompletelyremovedbyprecisedissectionalonganatomicalplanes(figure).TMEisthebestsurgicaltreatmentforrectalcancerprovidedthattheresectionmarginisfreeoftumor.Itisnowastandardtechniqueandpartofproceduressuchaslowanteriorresection(LAR),inwhichtherectumandsigmoidcolonareresectedorabdominoperinealresections(APR),inwhichtherectumandanalcanalareresected.1979年外科醫(yī)生RichardJohnHeald開展了全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）.TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及其包膜，即直腸系膜筋膜（mesoretalfascia，MRF）完全切除（圖）。全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。直腸由直腸系膜筋膜（箭）內(nèi)直腸系膜的脂肪包繞直腸系膜筋膜全直腸系膜切除*MRF在直腸癌治療計劃中扮演關(guān)鍵角色。*在TME中，做直腸系膜筋膜切除計劃必須要求該系膜筋膜無腫瘤侵犯。*癌灶至直腸系膜筋膜的距離?1mm時，被認(rèn)為不適合TME，這稱為直腸系膜筋膜受侵。*這意味著直腸癌在做TME之前必須處于早期。*在MRI上，直腸系膜脂肪在T1WI和T2WI表現(xiàn)為高信號。*直腸系膜脂肪由直腸系膜筋膜（盆腔臟層筋膜）環(huán)繞，表現(xiàn)為線樣低信號影（箭）。*為清晰地證實MRF結(jié)構(gòu)，高分辨T2WI是必須的。Themesorectalfascia(MRF)pl8TheMRFisonlycircumferentialinthelow-rectumbelowtheanteriorperitonealreflection(seenextillustration).TheMRFdoesnotapplytotheanteriorperitonealizedsurfaceoftheanteriormid-andhighrectum.直腸系膜筋膜（MRF）僅僅是在前腹膜返折處下面的直腸下段呈圓周環(huán)繞；而直腸系膜筋膜（MRF）不適用于前表面由腹膜被覆的中、上段直腸。直腸系膜（mesorectum）TheMRFisonlycircumferentia9ThetreatmentofapatientwithrectalcancerdependsontheTNM-stageandwhethertheMRFisinvolved.T-staging

T1andT2tumorsarelimitedtothebowelwall.

T3tumorsgrowthroughthebowelwallandinfiltratethemesorectalfat.

Theyarefurtherdifferentiatedin:T3a

<1mmextensionbeyondmuscularispropriaT3b

1-5mmextensionbeyondmuscularispropriaT3c

5-15mmextensionbeyondmuscularispropriaT3d:>15mmT3MRF+tumorwithin1mmofMRFMRF-notumorwithin1mmofMRFTheN-stageisbasedonthenumberofsuspiciouslymphnodes:N0nosuspiciousnodesN11-3suspiciousnodesN2?4suspiciousnodesRef:ColonandRectumCancerStaging-quickreference(AJCC)直腸癌病人的治療依賴于TNM分期以及是否存在MRF受侵。T（腫瘤）分期T1和T2腫瘤限于腸壁；T3腫瘤穿過腸壁和侵犯直腸系膜的脂肪，亞型：T3a:超出腸壁固有肌層小于1mmT3b:超出腸壁固有肌層1-5mmT3c:超出腸壁固有肌層5-15mmT3d:大于15mmT3MRF+：腫瘤在MRF的1mm之內(nèi)MRF-：MRF的1mm之內(nèi)沒有腫瘤T4a:侵犯腹膜T4b：侵犯鄰近臟器N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期是根據(jù)可疑淋巴結(jié)的數(shù)目N0沒有可疑淋巴結(jié)N1發(fā)現(xiàn)1-3個可疑淋巴結(jié)N2發(fā)現(xiàn)4個或以上的可疑淋巴結(jié)直腸癌的TNM分期（腫瘤分期、區(qū)域淋巴結(jié)分期）Thetreatmentofapatientwit10ThisfigureillustratestheT-stageandmesorectalfasciainvolvementintheaxialplane,whichisusuallythebestimagingplanefortheT-staging.左圖：直腸癌的T分期與直腸系膜筋膜受侵在軸位上的表現(xiàn)。器官軸位掃描是腫瘤T分期最好的成像方位。直腸環(huán)周切緣（CRM,即MRF）示意圖：

T2腫瘤限于腸壁

T3腫瘤

：T3CRM（環(huán)周切緣）-；T3CRM+（紅箭）

T4腫瘤浸潤精囊和前列腺

當(dāng)距筋膜1毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時則需要報告，尤其是大的淋巴結(jié)（藍(lán)箭）。ThisfigureillustratestheT-11Nstaging

Lymphnodeinvolvementisanimportantfactorforthetreatmentandtheprognosisofthepatient.

MRhasproventohavealowdiagnosticaccuracyfordistinguishingpositiveornegativelymphnodeswhencharacterizationisbasedonsizecriteriaalone.AtthemomentintheNetherlandsweuseacombinationofbothsizeandmorphologiccriteriaaslistedinthetable.Nodeslargerthan9mmarealwaysregardedassuspicious.

Smallerlymphnodesneedadditionalmalignantcharacteristicstobeconsideredsuspicious.Sincestagingandtreatmentofrectalcancerisconstantlyevolving,youmayhavetocheckyourlocaloncologyteamforthelatestdevelopments.N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期區(qū)域淋巴結(jié)受侵是直腸癌治療和預(yù)后的一個重要因素。對形態(tài)上屬于正常大小的淋巴結(jié)，究竟是屬于陽性還是陰性的淋巴結(jié)，MR對此診斷正確率很低。N分期：可疑淋巴結(jié)惡性特征邊界模糊不均勻圓形短軸cN期N0:無可疑淋巴結(jié)N1:1-3可疑淋巴結(jié)N2:4或4個以上的淋巴結(jié)小于5mm:需要3個惡性特征5-9mm:需要2個惡性特征大于9mm:常為提示惡性左邊的圖表是依據(jù)淋巴結(jié)大小與具有的惡性特征兩方面定義可疑惡性淋巴結(jié)：大于9mm的淋巴結(jié)應(yīng)列為可疑惡性。較小的淋巴結(jié)需要有惡性特征，方可考慮可疑惡性。（注：這里沒有提到MRI的DWI表現(xiàn)）區(qū)域淋巴結(jié)分期：可疑淋巴結(jié)的影像學(xué)判定Nstaging

Lymphnodeinvolvem12Treatment

ThetreatmentisbasedontheclinicalorcTNM.

ThecTNMisbasedontheresultsofendoscopyandimaging.Lowrisktumors

T1,T2andborderlineT3withoutsuspiciousnodescandirectlyundergosurgery.Intermediaterisktumors

T3with>5mminvasionortumorswith1-3suspiciousnodes-willbetreatedwithshorttermradiotherapypreoperatively.Highrisktumors

T3withinvolvedMRForT4tumorsortumorswith4ormoresuspiciousnodeswillreceiveneoadjuvantchemotherapyandlongtermradiationtherapyandwillberestagedtodeterminewhetherTMEispossibleAftertheoperationthesurgicalspecimenisanalyzedbythepathologist.直腸癌治療直腸癌的治療依據(jù)臨床或cTNMcTNM是依據(jù)內(nèi)窺鏡和影像學(xué)一、低風(fēng)險腫瘤T1，T2和T3邊緣線沒有可疑淋巴結(jié)能夠直接接受外科手術(shù)。二、中間級風(fēng)險腫瘤侵犯范圍大于5mm或伴1-3個可疑淋巴結(jié)的T3，需要做短期的術(shù)前放療。三、高風(fēng)險腫瘤MRF侵犯的T3，或T4腫瘤或腫瘤伴4個或更多可疑淋巴結(jié)，需要接受新輔助化療和長時間的放療再重新評價實施TME的可能性。手術(shù)后，切除標(biāo)本由病理學(xué)家分析。新輔助化療、長時間放療TME短時間放療

N0無可疑淋巴結(jié)N11-3個可疑淋巴結(jié)

N24個以上可疑淋巴結(jié)

T1T2T3≤5mm侵潤T3>5mm侵潤T3≤1mm距離MRFT4器官侵犯TMETreatment直腸癌治療直腸癌的治療依據(jù)臨床或cTNM13MRprotocolT2-weightedFSE

Highresolution2DT2WIFSEinthesagittal,axialandcoronalplanearerequiredforstate-of-the-artstagingofrectalcancer.

Theslicethicknessshouldbe3mm.Gadolinium-enhancedMRdoesnotimprovediagnosticaccuracyandisnotincludedintheprotocol.Startwiththesagittalseries.

Thesecanbeusedtoplantheaxialimages,perpendiculartotherectalwallatthelevelofthetumortoavoidvolumeaveraging(yellowbox).Coronalimagesareplannedparalleltotheanalcanal(greenbox),especiallyinlow-rectaltumorsinordertoaccuratelyevaluatethedepthoftumorinvasionintotheanalsphincter.ThecranialborderoftheFOVisvertebralbodyL5,thecaudalborderisbelowtheanalcanal.Angulation

Properangulationisofvitalimportanceincorrectlyidentifyingtumorborders.

Inthisexampletheaxialimageswereoriginallynotproperlyangulated(redlinesnotperpendiculartothetumor).

ThisresultedinthefalseimpressionthattheMRFwasinvolvedontheanteriorside(redcircle).

AfterproperangulationitwasclearthattheMRFwasnotinvolved(yellowcircle).MR檢查方案T2WIFSE序列高分辨2D快速自旋回波T2WI的矢狀、軸位及冠狀是直腸癌檢查的基本序列，層厚取3mm。Gd-DTPA不改善診斷的準(zhǔn)確性，故檢查方案中不予包括。掃描從矢狀序列入手。軸位成像時注意要使掃描線垂直于腫瘤部的腸壁，從而避免形態(tài)的失真（黃框）。冠狀成像，掃描線平行于肛管（綠框），尤其是低位直腸癌用于準(zhǔn)確評價腫瘤侵犯肛門括約肌的深度。掃描范圍：FOV的頭側(cè)包括腰5椎體，尾側(cè)緣包括肛管下緣。掃描線的傾斜角適當(dāng)?shù)膾呙杈€傾斜角對識別腫瘤的邊界至關(guān)重要。左圖的舉例：紅線未與腫瘤垂直，造成MRF前緣受侵之假象（紅圈）。在給予適當(dāng)?shù)膬A斜角后，清楚顯示MRF未受侵（黃圈）。MRprotocolT2-weightedFSEAn14DWIDiffusionweightedimagingcanbeusefulfor。ThefigureshowsasemicircularT3tumorwithperirectalinvasionextendingfrom3-9o'clockofthecircumference.CorrespondingdiffusionrestrictionontheADCmapandcalculatedDWI(b=1000s/mm2)。DWIinrestaging

DWIisveryusefulindeterminingtheresponsetochemoradiation.InthiscasethereispersistenthighsignalonimageswithhighB-values.whichindicatesincompleteresponse.DWI在原發(fā)癌的分期中，DWI有助于腫瘤及淋巴結(jié)的檢測。左上圖顯示半環(huán)形T3腫瘤并周圍3-9點鐘范圍的環(huán)周侵犯。對應(yīng)的DWI擴散受限（b值=1000）。腫瘤再分期：DWIDWI在腫瘤化療、放療效果判斷中，是非常有用的。右上圖病例在新輔助放療后，在高B值圖上存在持久性的高信號，它表明療效反應(yīng)的不均衡性。ADCADCDWIB=1000放化療后，不能只對比大小，也不可能又做活檢吧？DWIDWIinrestagingDWI腫瘤再分期：D15插入：轉(zhuǎn)移性腫瘤治療效果影像學(xué)的評估：DWI

（附2個病例展示）加深印象插入：轉(zhuǎn)移性腫瘤治療效果影像學(xué)的評估：DWI加深印象16T2WIT1WIDWIADC8月9月11月本院3.0T病例膽囊癌腹膜后轉(zhuǎn)移癌灶治療前后三個月的變化（同樣的B值）?？碊WI對癌灶活性檢測敏感性評價。T2WIT1WIDWIADC8月9月11月本院3.0T病例膽172015年5月、6月、9月、12月CT平掃。期間化療射頻治療后呢？如何評價療效？結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移灶2015年5月、6月、9月、12月CT平掃。期間化療射頻治療182016年3月CT平掃（右下肺腫塊增大，另注意左肺新出現(xiàn)了結(jié)節(jié)灶）。4月下旬行右肺腫塊的射頻消融治療5.5mm2016年3月CT平掃（右下肺腫塊增大，另注意左肺新出現(xiàn)了結(jié)195月11日CT平掃軸位：右肺腫塊CT增強后期軸位：右肺腫塊射頻消融治療后，右肺的腫塊療效如何？5月11日CT平掃軸位：右肺腫塊CT增強后期軸位：右肺腫塊射20冠狀圖：右下葉腫塊平掃加增強那么射頻治療后的CT平掃加增強能判斷右下灶的治療效果嗎？很難判斷！冠狀圖：右下葉腫塊平掃加增強那么射頻治療后的CT平掃加增強能21平掃增強CT值無大的差別8.0mm2016年5月11日CT，再看看左側(cè)結(jié)節(jié)也只是較前稍增大，打藥前后密度上沒啥特征平掃增強CT值無大的差別8.0mm2016年5月11日CT，22再看看：右肺病變2016年5月20日MRIT1WIT2WI軸位壓脂肪T2WI再看看：右肺病變2016年5月20日MRIT1WIT2WI軸23左肺結(jié)節(jié)的T2WI壓脂肪圖：與右肺病灶的信號明顯不同左肺結(jié)節(jié)的T2WI壓脂肪圖：與右肺病灶的信號明顯不同24注：ADC圖中央?yún)^(qū)的低值，不要誤認(rèn)為擴散受限！為什么？左肺的結(jié)節(jié)擴散受限右側(cè)肺腫塊及左肺結(jié)節(jié)的DWI（b=800）注：ADC圖中央?yún)^(qū)的低值，不要誤認(rèn)為擴散受限！為什么？左肺的25左右肺部病灶的中b值（b=150）圖左右肺部病灶的中b值（b=150）圖26MRI多期增強檢查：右側(cè)肺腫物無明顯強化MRI多期增強檢查：右側(cè)肺腫物無明顯強化27左肺小結(jié)節(jié)MR動態(tài)增強：可見強化預(yù)掃早期中期后期左肺小結(jié)節(jié)MR動態(tài)增強：可見強化預(yù)掃早期中期后期28左肺的結(jié)節(jié)灶可見強化（冠狀）左肺的結(jié)節(jié)灶可見強化（冠狀）292016-8-15即3個月后再復(fù)查MRI9.79cm2016-8-159.79cm30直腸癌：MRI與臨床課件31從這個肺部病例，也看出MRI技術(shù)綜合使用的優(yōu)勢，尤其DWI技術(shù)在評價腫瘤活性的重要應(yīng)用價值。從這個肺部病例，也看出MRI技術(shù)綜合使用的優(yōu)勢，尤其DWI技32LocationofthetumorTherectumextendsfromtheanorectaljunctiontothesigmoid.

Therectosigmoidjunctionisarbitrarilydefinedas15cmabovetheanorectalangle.

Atumormorethan15cmabovetheanorectalangleisregardedandtreatedasasigmoidtumor.Rectalcancercanbedividedinto:Lowrectalcancer:

Distalborderis0-5cmfromtheanorectalangleMidrectalcancer:

Distalborderis5-10cmfromtheanorectalangleHighrectalcancer:

Distalborderis10-15cmfromtheanorectalangle腫瘤的定位直腸是由肛門上延伸并與乙狀結(jié)腸相接的部分。*直腸-乙狀結(jié)腸結(jié)合部長度不恒定，一般指位于直腸肛管角上15cm處。*超過直腸肛管角15cm以上的腫瘤，是作為乙狀結(jié)腸腫瘤定義并治療。直腸癌的劃分：*低位直腸癌直腸肛管角上0-5cm的直腸末端*中位直腸癌直腸肛管角上5-10cm的直腸末端*高位直腸癌直腸肛管角上10-15cm的直腸末端LocationofthetumorTherectu33LowrectalcancerLowrectalcancerhasahigherlocalrecurrencerate.

Thedistaltaperingofthemesorectalfatimpliesthatlowrectalcancermoreeasilyinvadesthemesorectalfascia,pelvicwallandsurroundingorgans.

Itwillbemoredifficultforthesurgeontogetatumorfreeresection(seefigure).Thereportshoulddescribetherelationshipofthetumortotheanalsphinctercomplexincaseoflowrectalcancer.Theinternalsphincteristhedistalcontinuationofrectalcircularfibers.

Consequently,ifatumorextendscaudallyintotheinternalsphincter,itisconsideredaT3tumor.Involvementoftheintersphinctericplane,externalsphincterandlevatormusculatureshouldbeassessed,asthismayinfluencetreatmentplanning(seesectionsurgery).

Involvementoftheintersphinctericplaneisbestobservedoncoronalplanes(figure)(7).Lowrectalcancerwithextensionofthetumorintheinternalsphincterandintersphinctericspace.Thelongitudinalmusclelayerwithintherightintersphincterisspace,canstillbedepicted(arrow)低位直腸癌

低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入MRF及盆壁與周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難。低位直腸癌，腫瘤侵犯內(nèi)括約肌及內(nèi)括約肌間隙。右側(cè)內(nèi)括約肌間隙內(nèi)的縱行的肌層得以顯示（箭）。*低位結(jié)腸癌病例，診斷報告應(yīng)敘述腫瘤與直腸括

約肌復(fù)合體的關(guān)系。*肛門內(nèi)括約肌是直腸環(huán)形纖維在末端的延續(xù)，因此，如果腫瘤延伸至尾側(cè)而進入內(nèi)括約肌，則

被認(rèn)定為T3腫瘤。*腫瘤對內(nèi)括約肌平面的侵犯時，由于會影響到治療計劃，因而要對外括約肌、肛提肌進行評估。*MR上采用冠狀位（注意掃描角度，見前述），最適于觀察內(nèi)括約肌平面的侵犯。LowrectalcancerThereportsh34T-stageSemicircularT2tumorinthedistalrectum,withsharplydemarcationoftheexternalmuscularlayer.T1andT2T1andT2tumorsarelimitedtothebowelwallandhaveagoodprognosis.MRimagingisunabletodistinguishbetweentumorextensionintothemucosa,submucosaandmuscularispropriaandthereforecannotdifferentiatebetweenTis(insitu),T1andT2tumors.AlthoughT1tumorscouldbetreatedwithlocalexcision,thetreatmentofchoiceinbothT1andT2tumorsisTME.Onlyifthereisapreferenceforlocalexcisionthroughtransanalendoscopicmicrosurgery(TEM-procedure),endorectalUScanbehelpful,becauseitsometimescandifferentiatebetweenT1andT2tumors.KeyfindinginT1andT2rectaltumorsisanintactexternalmuscularislayer,whichisidentifiedasahypointensethinlinesurroundingtherectum(figure).腫瘤分期腫瘤分期T1或T2腫瘤限于腸壁；T3a:超出腸壁固有肌層小于1mmT3b:超出腸壁固有肌層1-5mmT3c:超出腸壁固有肌層5-15mmT3d:大于15mmT3MRF+：腫瘤在MRF的1mm之內(nèi)MRF-：MRF的1mm之內(nèi)沒有腫瘤T4a:侵犯腹膜T4b：侵犯鄰近臟器（見前介紹）腫瘤1期和腫瘤2期1期和2期的腫瘤限于腸壁，預(yù)后好。MR成像不能區(qū)分二者：侵犯粘膜層或粘膜下層，還是侵及固有肌層。因此，不能鑒別1期即原位癌和2期的腫瘤。雖然1期的腫瘤應(yīng)該是局部切除，但在實際治療的選擇上，對1、2期還是采用TME.如果適合經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)做腫瘤局部切除，直腸超聲會有幫助，因有時可區(qū)分T1與T2期的腫瘤。T1與T2期的直腸腫瘤關(guān)鍵的表現(xiàn)是外肌層完整，它表現(xiàn)為直腸環(huán)周的線狀低信號（圖，此時若結(jié)合DWI更有意義）。直腸遠(yuǎn)側(cè)半圓形T2期腫瘤，外肌層邊緣銳利。T-stageSemicircularT2tumori35T3T3-tumorsgrowthroughtheexternalmuscularisintothesurroundingmesorectum.Astherectumdoesnotcontainaserosallayer,tumorinvadesdirectlyintothemesorectalfatandcanspreadtolymphnodesandbeyond.Spreadintothemesorectumcanbedepictedasspiculesoflowsignalintensityinthehyperintensemesorectalfatordistortionofthehypointensemuscularispropria.T3-tumorsarefurtherdifferentiatedin:T3a:tumourextends<1mmbeyondmuscularispropriaT3b:tumourextends1-5mmbeyondmuscularispropriaT3c:tumourextends5-15mmbeyondmuscularispropriaT3d:tumourextends>15mmbeyondmuscularispropriaMRF-notumorwithin1mmofMRFMRF+tumorwithin1mmofMRFT3MRF-rectalcancer.Semicircularmidrectumtumorwithtumorinvasionintothemesorectum,extendingfromapp.1-4o’clockofthecircumference.直腸癌T3期伴直腸系膜筋膜陰性（MRF-）。半圓形的中位直腸癌伴腫瘤侵犯直腸系膜，侵及圓周范圍1-4點鐘位。*T3（腫瘤3期）腫瘤生長透過外肌層而侵犯周圍的直腸系膜。*因為直腸沒有漿膜層，腫瘤直接侵犯直腸系膜脂肪并可擴散至淋巴結(jié)甚至其以外。*腫瘤擴散至直腸系膜，表現(xiàn)為位于直腸系膜脂肪內(nèi)針狀的低信號或者為低信號的粘膜固有層變形。T3期腫瘤進一步劃分：T3a:腫瘤超出腸壁固有肌層小于1mmT3b:腫瘤超出腸壁固有肌層1-5mmT3c:腫瘤超出腸壁固有肌層5-15mmT3d:腫瘤超出腸壁固有肌層大于15mmMRF-：MRF的1mm之內(nèi)沒有腫瘤MRF+：腫瘤在MRF的1mm之內(nèi)T3T3MRF-rectalcancer.Semi36Perirectalstranding

Difficultyindistinguisingtruemesorectaltumorinvasionfromdesmoplasticreaction,isthemaincauseofoverstaging.However,topreventunderstaging,itisrecommendedtostageatumorasT3whenstrandingispresent.HereweseetwotumorswithasimilarMR-appearance.

InAtherewasperirectaltumorinvasion.

InBthetumorwaslimitedtothebowelwall,i.e.aT2-tumor.

Theperirectalstrandinginthelattercasewastheresultofadesmoplasticreaction.直腸周“繩索征”直腸系膜腫瘤侵犯還是促結(jié)締組織增生反應(yīng)，二者的鑒別困難，而且是造成高估的主要原因。然而，為了防止低估，如若存在繩索征，則被推薦用于T3期腫瘤的分期。這里的兩例腫瘤具有相似的MRI表現(xiàn)。圖A有腫瘤周圍侵犯圖B腫瘤被限制在腸壁，即T2期腫瘤。其周圍的繩索征是一種促結(jié)締組織增生性反應(yīng)。Perirectalstranding直腸周“繩索征”直37T3withMRFinvolvementInthedescriptionofT3-tumors,thereportshouldincludetheshortestdistancebetweenthetumormarginandtheMRF.

InvolvementoftheMRFresultsinanincreasedriskforlocalrecurrence.TheMRFisconsideredinvolvedwhenthedistancebetweenthetumormarginandMRFislessthan1mm.

Althoughapositivemarginduetoasuspiciouslymphnodeshouldbeassessedandreported,thisisnotregardedasadeterminationfactorindefiningMRFinvolvement.Theimageshowsatumorthatinfiltratesthemesorectalfatwithinvolvementoftheresectionmarginontheposteriorside(arrow).

ThistumorisclassifiedasT3MRF+.

Thispatientwillbetreatedwithchemotherapyandalongcourseofradiotherapy.Ifthetreatmentissuccessful,asdemonstratedbyarestagingMRI,aTMEwillbeperformed.Lowrectaltumorwithinvolvedmesorectalfascia.低位直腸癌侵犯直腸系膜筋膜T3期腫瘤伴直腸系膜筋膜（MRF）侵犯*在T3腫瘤的描述中，需要報告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤邊緣至MRF的最短距離。*MRF侵犯可增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險。*MRF受侵的定義：腫瘤緣與MRF間的距離小于1mm。*盡管由于可疑淋巴結(jié)導(dǎo)致MRF緣陽性的評估及診斷報告，但這并不能當(dāng)做確定MRF受侵的決定性因素。*左圖的影像顯示有直腸系膜脂肪侵潤的直腸腫瘤侵犯后側(cè)的切緣。該例腫瘤分期為T3MRF+。*該病人采取的治療：化療加長時間的放療。*若治療效果是成功的，則由MRI對其再分期并決定實施TME。T3withMRFinvolvementLowrec38T4a-InvasionperitonealreflectionThelowrectumistotallycoveredbythemesorectalfascia.

Inthemid-rectumitiscoveredbythemesorectalfasciaontheposteriorandlateralside,butontheanteriorsideitiscoveredbythevisceralperitoneum.

Growthintothevisceralperitoneummeansspreadtotheperitonealcavity.Onasagittalimagetheanteriorperitonealreflectionisthetransitionbetweenthenon-peritonealizedandperitonealizedportionoftherectum.

Itisimportanttonoticeiftumorspreadontheanteriorsideisbeloworabovetheperitonealreflection.OnsagittalT2-weightedimagestheperitonealreflectioncanbedepictedasahypointensethinlineconnectingthebladderwiththeanterosuperioraspectoftherectum.T4a期腫瘤：腹膜反折部的侵犯*低位直腸全部由直腸系膜筋膜覆蓋。*中位直腸由后部、側(cè)部的直腸系膜覆蓋，而前部則由腹膜臟層覆蓋。*當(dāng)病變累及臟層腹膜則意味著腫瘤向腹膜腔擴散。*左側(cè)矢狀圖上，腹膜前反折部是直腸非腹膜化與腹膜化的過度部分。*如果腫瘤擴散點是在前側(cè)，應(yīng)將腹膜反折的上或下區(qū)作為重要的關(guān)注點。*T2WI矢狀圖上，腹膜的反折被描述為連接膀胱與直腸前上方向的細(xì)線狀低信號影。T4a-Invasionperitonealrefl39OnthisaxialT2-weightedimagethereistumoringrowthalongthevisceralperitoneum(arrow).Theperitonealreflectionismarkedbythearrow-youmayhavetoenlargetheimage.Theperitonealreflectioncanbedifficulttorecognize.

Itistheborderbetweentheintraperitonealmesocolicfatandthemesorectalfat.Onthissagittalimageofthesamepatientperitonealmetastasesareseen(arrow).Noticethattherearealsosuspiciouslymphnodesinthemesorectum.同一病人的矢狀T2WI圖顯示腹膜轉(zhuǎn)移灶（箭）注意到，直腸系膜也有數(shù)個可疑淋巴結(jié)。腹膜轉(zhuǎn)移可疑淋巴結(jié)軸位T2WI，腫瘤沿臟層腹膜生長（黃箭）。腹膜反折由白箭標(biāo)記。可放大看。腹膜反折不容易顯示出來。腹膜反折是腹腔內(nèi)結(jié)腸系膜脂肪與直腸系膜脂肪的界限。腹膜反折OnthisaxialT2-weightedimag40AT4b-tumorinvadesthesurroundingstructuressuchaspelvicwall,vagina,prostate,bladderorseminalvesicles.TumorinvasionisdefinedaslossoftheinterveningfatplaneandcorrespondingT2signalabnormalitywithintheinvolvedsurroundingstructure.OnthesagittalT2W-imagethereislossoffatplanebetweentherectumandtheposteriorwallofthevagina.

Onaxialimagestherelativelylowsignalintensityofthetumorisseentoextendintotheposteriorwallofthevagina(arrow).T4b-InvasionsurroundingorgansT4b腫瘤：鄰近器官侵犯T4b腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，比如盆壁、陰道、前列腺、膀胱、或精囊腺。臨近結(jié)構(gòu)侵犯：受侵的結(jié)構(gòu)周圍脂肪層消失并相應(yīng)的T2WI信號異常。T2WI矢狀位像，陰道后壁與直腸間的脂肪層消失。T2WI軸位像，可見相對低信號的腫瘤侵及陰道后壁（箭）。AT4b-tumorinvadesthesurrou41Scrollthroughtheaxialimagesandseehowthelowsignalintensityofthetumorisseentoextendintotheposteriorwallofthevagina(arrows).Theseimagesdemonstrateatumorextendingintotheposteriorwalloftheuterus.這些圖像證實腫瘤侵及子宮后壁連續(xù)的軸位圖顯示直腸較低信號的腫瘤侵及陰道后壁的程度（箭）Scrollthroughtheaxialimage42Extramuralvascularinvasion(EMVI)VascularinvasionisariskfactorforrecurrentdiseaseandistobeincludedinstandardizedMRreporting.

EMVIisassociatedwithT3-andT4tumors(10,11).EMVIissuspectedifavascularstructureincloseproximitytothetumorisexpanded,irregularorinfiltratedbytumorsignalintensity(seefigure).壁外的血管侵犯（EMVI）腫瘤壁外血管侵犯是病變復(fù)發(fā)的危險因素，需體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的MR診斷報告中。若血管結(jié)構(gòu)密切貼近鄰近的腫瘤，表現(xiàn)為擴展性、不規(guī)則或侵潤性并接近腫瘤信號特點時，應(yīng)該懷疑EMVIExtramuralvascularinvasion(43N-stageTheN-stageisanimportantriskfactorforlocalrecurrence.MRhasalowaccuracyfordistinguishingpositiveornegativelymphnodesifcharacterizationisbasedonsizealone.

Predictionofnodalinvolvementisimprovedbyusingthebordercontourandsignalintensitycharacteristicsoflymphnodes(Table)(12).Lymphnodes<5mmareconsideredsuspiciousifthreemalignantcharacteristicsarepresent(seetable).Lymphnodes5-9mmareconsideredmalignantiftwooutofthreemalignantcharacteristicsarepresent.Lymphnodeswithashortaxis?9mmarealwaysincludedinthenumberofsuspiciousnodes.Whenindoubt,aborderlinesuspiciouslymphnodeshouldnotbeconsideredassuspicious.

Consequently,alesserN-stageshouldbeassigned.區(qū)域性淋巴結(jié)分期N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期區(qū)域淋巴結(jié)分期是直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。若僅以大小特征評價，MR依此很難區(qū)分陽性還是陰性的淋巴結(jié)，診斷正確率很低。對淋巴結(jié)的信號特征及邊緣輪廓的評價可改善受侵淋巴結(jié)的預(yù)測（見表）。*<5mm的淋巴結(jié)，如果具備左邊的圖表中3個惡性特征則被考慮可疑淋巴結(jié)。*5-9mm的淋巴結(jié)，如果具備左邊的圖表中2個惡性特征則被考慮可疑淋巴結(jié)。*淋巴結(jié)最短經(jīng)?9mm的淋巴結(jié)，多被考慮可疑淋巴結(jié)。N分期：可疑淋巴結(jié)惡性特征邊界模糊不均勻圓形短軸cN期N0:無可疑淋巴結(jié)N1:1-3可疑淋巴結(jié)N2:4或4個以上的淋巴結(jié)小于5mm:需要3個惡性特征5-9mm:需要2個惡性特征大于9mm:常為提示惡性當(dāng)淋巴結(jié)不確定或處于可疑淋巴結(jié)臨界線時，按非可疑淋巴結(jié)看待。N-stageTheN-stageisanimpor44Diffusionweightedimagescanbehelpfulindetectinglymphnodes(figure).Howeverdiffusionimagesarenotsuitableforcharacterization.

HighresolutionT2W-imagesareusedtodeterminesizeandmorphologiccharacteristics.Noticethatthediffusionimageisinverted.BettervisualisationoflymphnodesoninvertedDWIcomparedtocorrespondingT2WI.OnthissagittalT2W-imagealowrectalcancerwithmultiplenodesinthemesorectalfatontheposteriorside.Someofthenodesonthisimageareheterogenousandhaveirregularborders.

Thereweremorethan4suspiciousnodesinthispatient(N2-stage).ThispatientwillreceiveneoadjuvantchemoradiationandaTMEdependingonthefindingsofthefollow-upMRI.受侵淋巴結(jié)極佳的視覺：DWI圖與對應(yīng)的T2WI圖*DWI有助于淋巴結(jié)檢測（圖）。*然而，DWI圖像不適宜描述病變的特征。*高分辨T2WI用于淋巴結(jié)大小及其形態(tài)特征的描述。*注：DWI圖是反轉(zhuǎn)圖。*T2WI矢狀圖顯示低位直腸癌伴后部直腸系膜的脂肪內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。*該圖上，一些結(jié)節(jié)信號不均勻并邊緣不規(guī)則。*該病人有4個以上的可疑淋巴結(jié)（分期：N2）。*需要接受新輔助化療，TME手術(shù)取決于MRI隨訪的表現(xiàn)而定。Diffusionweightedimagescan45ExtramesorectallymphnodesItisimportanttolookbeyondthemesorectumforlymphnodes(arrow).

Theseextramesorectalnodesareimportant,becausetheycanbeacauseoflocalrecurrence,becauseinastandardTMEproceduretheseextramesorectallymphnodeswillnotberesected.Suspiciousextramesorectallymphnodeshavetobeincludedinthestandardreporting,sotheradiationandsurgicalplanningcanbeadapted.TheimageshowsacircularT3tumorwithextramuralvascularinvasion(EMVI),bridgingtotherightextramesorectalspace(yellowarrow).Inadditionthereisasuspiciousextramesorectallymphnode(greencircle).直腸系膜外淋巴結(jié)*直腸系膜遠(yuǎn)處看到的淋巴結(jié)非常重要。*這些直腸系膜外的淋巴結(jié)之所以重要，是因為它是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的原因；

還因為在TME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中，這些直腸系

膜外淋巴結(jié)并不被切除。*直腸系膜外可疑淋巴結(jié)必須要包括在標(biāo)準(zhǔn)的診斷報告中，以便放療或手術(shù)

計劃參考。*左圖：顯示直腸環(huán)形T3期腫瘤伴壁

外血管侵犯（EMVI），該血管橋接至右

側(cè)直腸系膜外間隙（黃箭）。*此外，直腸系膜外有一可疑淋巴結(jié)（綠圈）。Extramesorectallymphnodes直腸系46ThisaxialT2W-imageisofapatientwithextramesorectalnodalrecurrenceafterTME(arrow).

InastandardTMEproceduretheseextramesorectallymphnodesarenotresected.

ThismeansthatafterTMEsurgerynotalltumordepositswillhavebeenremoved.

Thefindingofmalignantextramesorectallymphnodesentailsthatatleastamoreextensivesurgicalapproachisnecessarytoremoveallthecancerdepositsoraboostofradiotherapytotheareasofrisk.LocalrecurrenceofrectalcancerafterTMEduetopositiveextramesorectallymphnodes由于直腸系膜外的淋巴結(jié)陽性，直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)。軸位T2WI圖，TME術(shù)后直腸系膜外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)灶（箭）。在標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)中，這些直腸系膜外淋巴結(jié)是不切除的。直腸系膜外惡性淋巴結(jié)表現(xiàn)至少得需要廣泛性的外科手術(shù)，用于切除所有的癌轉(zhuǎn)移灶或?qū)梢蓞^(qū)域?qū)嵤┓暖焻f(xié)助。ThisaxialT2W-imageisofap47RegionalLymphnodesRegionallymphnodesarelocatedalongtheprovidingvesselsoftherectum.

Notethatlymphnodesarepotentiallysuspiciousatthelevel-orproximallyoftheprimarytumor,followingthenormallymphdrainage(figure).TheAJCCconfineslocoregionallymphnodeinvolvementtotheperirectal,sigmoidmesenteric,inferiormesenteric,lateralsacral,presacral,internaliliac,sacralpromontory(Gerota's),internaliliac,superiorrectal(hemorrhoidal),middlerectal(hemorrhoidal),andinferiorrectal(hemorrhoidal)lymphnodes.Lymphnodesoutsideoftheseareasareconsideredmetastaticdisease(M1).

Forexamplesuspiciousinguinallymphnodesifthedistalanalsphinctercomplexisinvolved.Regionallymphnodedrainage.Thelymphnodesinredaremetastaticnodes.區(qū)域淋巴結(jié)（N）引流。紅色的淋巴