甲狀腺功能減低癥課件

甲狀腺功能減低癥

甲減1甲狀腺功能減低癥

甲減1定義甲狀腺功能低減癥是由各種原因引起血清甲狀腺激素缺乏或作用發(fā)生抵抗，而表現(xiàn)出的一組臨床綜合病征，包括機體代謝、各個系統(tǒng)的功能低減和水鹽代謝等障礙。

臨床上可分為呆小病、幼年甲低、成人甲低。若功能減退始于胎兒或新生兒期，稱為克汀病；始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減；始于成人稱成年型甲減。

2定義甲狀腺功能低減癥是由各種原因引起血清甲狀腺激素缺乏或作用一般情況甲減是內(nèi)分泌疾病中比較常見的疾病，可以發(fā)生在各個年齡，從剛出生的新生兒至老年人都可發(fā)生甲減，以老年為多見。非缺碘地區(qū)甲減患病率0.3%～1.0%，60歲以上可達2%，新生兒甲減患病率1/3000～1/7000。

甲減在男女都可發(fā)病，但女性多見，男：女＝1：4～5，臨床甲減的患病率男性為0.1%，女性為1.9%。

3一般情況甲減是內(nèi)分泌疾病中比較常見的疾病，可以發(fā)生在各個年齡分型

1.原發(fā)性甲減由甲狀腺本身疾病所致①先天性甲狀腺缺如；

②甲狀腺萎縮；

③彌漫性淋巴細胞性甲狀腺炎；

④亞急性甲狀腺炎；

⑤甲狀腺破壞性治療（放射性碘，手術(shù)）后,放射性碘131核素治療甲亢唯一的副作用就是甲低、甲減（主要指永久性甲低、甲減）。

⑥甲狀腺激素合成障礙（先天性酶缺陷，缺碘或碘過量）；

⑦藥物抑制；

⑧浸潤性損害（淋巴性癌，淀粉樣變性等）。4分型

1.原發(fā)性甲減由甲狀腺本身疾病所致42.繼發(fā)性甲減

繼發(fā)性甲減是由于垂體和/或下丘腦病變導致促甲狀腺激素(TSH)和/或促甲狀腺激素釋放激素(TRH)減少，包括席漢(Sheehan)病，自身免疫性垂體炎、垂體腫瘤，放射性垂體炎和下丘腦及其周圍組織的腫瘤、炎癥、變性和出血等。

3.周圍性甲減

周圍性甲減包括甲狀腺激素受體和受體后缺陷。

少見，為家庭遺傳性疾病52.繼發(fā)性甲減

繼發(fā)性甲減是由于垂體和/或下丘腦病變導致病因

在非碘缺乏地區(qū)，以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎最為多見；在碘缺乏區(qū)，碘缺乏是甲減的最常見病因。原發(fā)性甲減（1）自身免疫性疾病如橋本氏病、特發(fā)性甲減（2）醫(yī)源性甲減如藥物、同位素I、手術(shù)（3）地方性I缺乏或者I過多（4）酶合成障礙（5）先天性甲狀腺缺如或發(fā)育不良6病因

在非碘缺乏地區(qū)，以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎最為多見；在碘一過性甲減亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎繼發(fā)性甲減垂體性下丘腦、下丘腦性下丘腦7一過性甲減7臨床表現(xiàn)1.一般情況：

病人表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，主要表現(xiàn)以代謝減低和交感興奮減低為突出，病情輕的早期甲減病人可以完全沒有癥狀。典型病人往往感覺乏力、怕冷、少汗、表情呆滯、反應遲鈍、動作遲緩、聲音嘶啞、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、鼻翼寬大、唇厚舌大，皮膚角質(zhì)層過度角化。皮膚呈現(xiàn)淺黃色，毛發(fā)生長減慢。外周血管收縮，表現(xiàn)皮膚蒼白，發(fā)涼，干燥，粗厚，脫屑，缺乏彈性，毛囊角化，毛發(fā)稀疏脫落，眉毛外1/3脫落，指(趾)甲脆而增厚。

8臨床表現(xiàn)1.一般情況：

病人表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，2.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺激素低下時，體檢發(fā)現(xiàn)病人心搏緩慢而弱、心音低鈍、心臟擴大、心動過緩、下肢浮腫、血壓升高、脈壓差減低。心肌假性肥大，心電圖示低電壓，竇性心動過緩。約30%的病人有心包積液，嚴重者還會出現(xiàn)胸腔或腹腔積液。也有久病后心肌纖維腫脹，粘液性糖蛋白（PAS染色陽性）沉積以及間質(zhì)纖維化，稱甲減性心肌病變。患者可出現(xiàn)明顯脂代謝紊亂，呈現(xiàn)高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥以及高β－脂蛋白血癥，常伴有動脈粥樣硬化癥，冠心病發(fā)病率高于92.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺激素低下時，體檢發(fā)現(xiàn)病人心搏緩慢一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少，故很少發(fā)生心絞痛與心力衰竭。有時血壓偏高，但多見于舒張壓。在脂質(zhì)代謝方面，用同位素追蹤法研究膽固醇的結(jié)果證明，T3、T4雖然促進肝組織攝取乙酸，加速膽固醇的合成，但更明顯的作用是，增強膽固醇的降解，因此，當甲狀腺機能減退時，T3、T4分泌減少，病久后出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，降解膽固醇的作用減弱，進而出現(xiàn)高膽固醇血癥。10一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少甲減性心臟病(1)甲狀腺功能低減；

(2)除外其他原因引起的心臟擴大(心電圖表現(xiàn)心動過緩、低電壓、T波低平和/或倒置)；

(3)甲狀腺激素替代治療后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失。

如果病人有心包積液或心臟收縮時間間隔(STI)延長則更有利于甲減性心臟病診斷。11甲減性心臟病(1)甲狀腺功能低減；

(2)消化系統(tǒng)食道、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱，胃腸蠕動緩慢，排空時間延長，胃酸分泌減少，血清抗胃壁細胞抗體陽性。病人表現(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心、胃酸少、排便困難。

半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。

12消化系統(tǒng)食道、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱呼吸系統(tǒng)：

甲減病人安靜時肺功能多為正常，少數(shù)病人通氣功能受損，嚴重者可以引起睡眠呼吸暫停綜合征。甲減合并肥胖者常常有肺泡低通氣障礙，腦缺氧是粘液性水腫發(fā)生昏迷的一個重要原因。

13呼吸系統(tǒng)：

甲減病人安靜時肺功能多為正常，少數(shù)病人通氣功神經(jīng)精神系統(tǒng)：

由于代謝低減和交感興奮性減低，病人表現(xiàn)記憶力減退、尤其是近事遺忘十分顯著，注意力不能集中，理解和計算能力減低。老年甲減病人常常有抑郁癥，輕者為表情淡漠、抑郁不語；重者表現(xiàn)為精神失常，妄想、幻視、違拗、甚至木僵、癡呆和癲癇樣發(fā)作，應該引起注意。

14神經(jīng)精神系統(tǒng)：

由于代謝低減和交感興奮性減低，病人表現(xiàn)記血液系統(tǒng)：

約25%甲減病人表現(xiàn)貧血，多數(shù)為輕度或中度正色素或低色素小細胞貧血，少數(shù)為大細胞貧血。

紅細胞生成減少原因為：(1)由于代謝減低，氧耗量減少，導致腎臟紅細胞生成素減少，(2)甲減對紅細胞前體的影響，(3)甲減患者多為女性，月經(jīng)量增多，(4)胃酸缺乏，胃腸道吸收障礙。

也有部分甲減病人(約12%)表現(xiàn)大細胞貧血，胃壁細胞抗體或內(nèi)因子抗體陽性，維生素B12或葉酸缺乏，表現(xiàn)大細胞貧血。

15血液系統(tǒng)：

約25%甲減病人表現(xiàn)貧血，多數(shù)為輕度或中度正老年甲減老年甲減的特征：

老年甲減的發(fā)病常比較隱匿，癥狀常不典型，粘液性水腫和便秘常常是甲減病人的主訴，引起體重增加，四肢腫脹，聲帶水腫會造成聲音嘶啞、低沉，厭食和便秘在老年甲減十分常見。

16老年甲減老年甲減的特征：

老年甲減的發(fā)病常比較隱匿，癥狀亞臨床甲減亞臨床甲減：

血清甲狀腺激素(T4、T3、FT4、FT3)正常，而促甲狀腺激素(TSH)升高的病人稱為亞臨床甲減。由于甲狀腺激素在正常水平，所以臨床上除了甲狀腺腫大與TSH升高外，沒有其他甲減癥狀和體癥。亞臨床甲減一般不需治療，甲狀腺激素制劑替代治療對甲狀腺腫大治療是有效的，但停藥后甲狀腺腫大又會復發(fā)。亞臨床甲減病人每年有5%發(fā)生臨床甲減。

17亞臨床甲減亞臨床甲減：

血清甲狀腺激素(T4、T3、FT實驗室診斷(一)甲狀腺功能檢查

1.血清甲狀腺激素測定：

血清T4的100%從甲狀腺分泌，由于TT4受到血清甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，尤其是甲狀腺結(jié)合球蛋白(TGB)影響，所以真正代表甲狀腺功能狀態(tài)的是FT4，甲減患者FT4往往低于正常值范圍。

血清中T3的20%來自甲狀腺分泌，80%來自T4在外周的轉(zhuǎn)化，所以T3并不能很好地代表甲狀腺的功能，甲減病人在升高TSH作用下，T4向T3轉(zhuǎn)化增多，T3可以在低下、正常甚至升高，TT3和FT3對甲減的診斷意義不大。

18實驗室診斷(一)甲狀腺功能檢查

2.TSH測定

TSH和甲狀腺激素有著非常好的負相關(guān)關(guān)系，T4和FT4減低合并TSH升高對診斷原發(fā)甲減是肯定的。TT4和FT4降低同時TSH不升高，要考慮繼發(fā)甲減的可能性。

192.TSH測定

TSH和甲狀腺激素有著非常好的負相關(guān)關(guān)3.甲狀腺攝I131率

由于甲減病人病情嚴重程度不同，發(fā)病早期和晚期不同，甲狀腺攝I131率表現(xiàn)是不同的，可以表現(xiàn)低下或正常或升高，所以甲狀腺攝I131率對甲減的診斷沒有意義。

4.TSH試驗和TRH試驗

由于高敏感TSH測定藥盒的出現(xiàn)，使得原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減鑒別診斷變得容易，目前對原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的鑒別診斷很少進行TRH試驗。203.甲狀腺攝I131率

由于甲減病人病情嚴重程度不同，下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查①血清TSH測定，正常人多＜10mu/L(10μu/ml)，在原發(fā)性甲減中，TSH＞20mu/L(20μu/ml);繼發(fā)性甲減則顯著降低，可＜0.5mu/L(0.5μv/ml)，②TSH興奮試驗，皮下注射TSh10單位后，如甲狀腺攝131碘率明顯升高，提示為繼發(fā)性甲減，如不升高，提示為原發(fā)性甲減。③TRH興奮試驗，靜脈注射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延遲增高反應，提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應，病變可能在垂體，如TSH基礎值較高，TRH注射后更高，則提示病變在甲狀腺。

21下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查①血清TSH測定，正常人多＜一般檢查①血常規(guī)常有輕、中度貧血，屬正細胞正色素性，小細胞低色素性或大細胞型。②血糖正?；蚱?，葡萄糖耐量曲線低平。③血膽固醇，甘油三酯和β－脂蛋白增高。甲狀腺自身抗體測定

測定血清甲狀腺自身抗體，則有利于了解甲減的病因，但并非診斷甲減的必要條件，因為一些慢性淋巴性甲狀腺炎病人的抗體可以陰性，甲狀腺功能可以正常。

22一般檢查①血常規(guī)常有輕、中度貧血，屬正細胞正色素性，小細胞鑒別診斷

1.甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征一些急性或慢性非甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)代謝低減和交感神經(jīng)反應低下，如怕冷、乏力、浮腫、納差、便秘等表現(xiàn)，測定血清T3和/或T4低下，容易誤診為甲減。單純T3低下稱為低T3綜合征，嚴重者還可以表現(xiàn)T4低下，稱為低T4綜合征。血清T3、T4下降是一種機體的保護性措施，人為的加服甲狀腺激素制劑以提高機體的代謝率，必然會加劇原發(fā)疾病的病情。

23鑒別診斷

1.甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征一些急性或慢性2.慢性腎炎

甲減病人因水鈉潴留表現(xiàn)為皮膚蒼白、水腫、貧血、高血壓和血膽固醇升高。腎炎慢性腎功能不全的病人，常常會表現(xiàn)甲狀腺激素測定異常，主要是血清T3下降，但TSH是正常的。而甲減病人的血清TSH是明顯升高的。

242.慢性腎炎

甲減病人因水鈉潴留表現(xiàn)為皮膚蒼白、水腫、3.貧血

約有25%～30%的甲減患者表現(xiàn)貧血，貧血原因是多種的，甲減病人多見于女性，常伴月經(jīng)量多、經(jīng)期長，導致失血過多，同時食欲減低、營養(yǎng)不足和胃酸缺乏更加重了貧血。原發(fā)甲減的甲狀腺激素是低下的，TSH是升高的，鑒別診斷并不困難。253.貧血

約有25%～30%的甲減患者表現(xiàn)貧血，貧血原4.漿膜腔積液

甲減發(fā)生漿膜腔積液的原因是由于淋巴回流緩慢、毛細血管通透性增加、淋巴細胞分泌高親水性的粘蛋白和粘多糖，引起腹水、心包積液、胸腔積液和關(guān)節(jié)腔積液。

264.漿膜腔積液

甲減發(fā)生漿膜腔積液的原因是由于淋巴回流緩5.垂體瘤

長期甲減病人，尤其是兒童患者，垂體可以表現(xiàn)增大，有時會被誤診為垂體瘤。原發(fā)甲減長期血T4下降，垂體TSH細胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月經(jīng)紊亂和泌乳，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)催乳素輕度升高，被誤診為垂體催乳素分泌瘤。有些甲減病人由于手足腫脹、唇厚舌大，聲音嘶啞、手足增大，又有蝶鞍增大，會被誤診為垂體生長激素分泌瘤，甲狀腺激素測定可以進行鑒別診斷。

275.垂體瘤

長期甲減病人，尤其是兒童患者，垂體可以表現(xiàn)甲狀腺激素替代治療中的幾個注意問題：

(1)開始劑量宜小。主張從小劑量開始，開始服藥時L-T4（雷替斯、優(yōu)甲樂）為25～50mg/次，甚至12.5mg開始(干燥甲狀腺片為10～20mg/每次)，以后逐漸增量，每2～4周增量一次，每次增量L-T425～50mg/次，2～3個月可達到維持劑量，直至TSH和T4恢復正常。對一些難以增加劑量的患者，可在服用甲狀腺激素制劑的同時加服洋地黃或心得安。

(2)甲狀腺素的半壽期長，服藥后血漿藥物濃度比較穩(wěn)定，可以為每日一次服。

(3)根據(jù)我們對38例原發(fā)甲減病人治療的臨床觀察，三種甲狀腺激素制劑間的等效價為：L-T4100mg≈干燥甲狀腺片40～60mg≈T330～40mg。

(4)測定超敏的TSH可以避免替代劑量過量，TSH的平衡所需時間較長，改變L-T4劑量后4～6周TSH才達平衡。

28甲狀腺激素替代治療中的幾個注意問題：

(1)開始劑量宜甲狀腺功能減低癥

甲減29甲狀腺功能減低癥

甲減1定義甲狀腺功能低減癥是由各種原因引起血清甲狀腺激素缺乏或作用發(fā)生抵抗，而表現(xiàn)出的一組臨床綜合病征，包括機體代謝、各個系統(tǒng)的功能低減和水鹽代謝等障礙。

臨床上可分為呆小病、幼年甲低、成人甲低。若功能減退始于胎兒或新生兒期，稱為克汀病；始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減；始于成人稱成年型甲減。

30定義甲狀腺功能低減癥是由各種原因引起血清甲狀腺激素缺乏或作用一般情況甲減是內(nèi)分泌疾病中比較常見的疾病，可以發(fā)生在各個年齡，從剛出生的新生兒至老年人都可發(fā)生甲減，以老年為多見。非缺碘地區(qū)甲減患病率0.3%～1.0%，60歲以上可達2%，新生兒甲減患病率1/3000～1/7000。

甲減在男女都可發(fā)病，但女性多見，男：女＝1：4～5，臨床甲減的患病率男性為0.1%，女性為1.9%。

31一般情況甲減是內(nèi)分泌疾病中比較常見的疾病，可以發(fā)生在各個年齡分型

1.原發(fā)性甲減由甲狀腺本身疾病所致①先天性甲狀腺缺如；

②甲狀腺萎縮；

③彌漫性淋巴細胞性甲狀腺炎；

④亞急性甲狀腺炎；

⑤甲狀腺破壞性治療（放射性碘，手術(shù)）后,放射性碘131核素治療甲亢唯一的副作用就是甲低、甲減（主要指永久性甲低、甲減）。

⑥甲狀腺激素合成障礙（先天性酶缺陷，缺碘或碘過量）；

⑦藥物抑制；

⑧浸潤性損害（淋巴性癌，淀粉樣變性等）。32分型

1.原發(fā)性甲減由甲狀腺本身疾病所致42.繼發(fā)性甲減

繼發(fā)性甲減是由于垂體和/或下丘腦病變導致促甲狀腺激素(TSH)和/或促甲狀腺激素釋放激素(TRH)減少，包括席漢(Sheehan)病，自身免疫性垂體炎、垂體腫瘤，放射性垂體炎和下丘腦及其周圍組織的腫瘤、炎癥、變性和出血等。

3.周圍性甲減

周圍性甲減包括甲狀腺激素受體和受體后缺陷。

少見，為家庭遺傳性疾病332.繼發(fā)性甲減

繼發(fā)性甲減是由于垂體和/或下丘腦病變導致病因

在非碘缺乏地區(qū)，以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎最為多見；在碘缺乏區(qū)，碘缺乏是甲減的最常見病因。原發(fā)性甲減（1）自身免疫性疾病如橋本氏病、特發(fā)性甲減（2）醫(yī)源性甲減如藥物、同位素I、手術(shù)（3）地方性I缺乏或者I過多（4）酶合成障礙（5）先天性甲狀腺缺如或發(fā)育不良34病因

在非碘缺乏地區(qū)，以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎最為多見；在碘一過性甲減亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎繼發(fā)性甲減垂體性下丘腦、下丘腦性下丘腦35一過性甲減7臨床表現(xiàn)1.一般情況：

病人表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，主要表現(xiàn)以代謝減低和交感興奮減低為突出，病情輕的早期甲減病人可以完全沒有癥狀。典型病人往往感覺乏力、怕冷、少汗、表情呆滯、反應遲鈍、動作遲緩、聲音嘶啞、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、鼻翼寬大、唇厚舌大，皮膚角質(zhì)層過度角化。皮膚呈現(xiàn)淺黃色，毛發(fā)生長減慢。外周血管收縮，表現(xiàn)皮膚蒼白，發(fā)涼，干燥，粗厚，脫屑，缺乏彈性，毛囊角化，毛發(fā)稀疏脫落，眉毛外1/3脫落，指(趾)甲脆而增厚。

36臨床表現(xiàn)1.一般情況：

病人表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，2.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺激素低下時，體檢發(fā)現(xiàn)病人心搏緩慢而弱、心音低鈍、心臟擴大、心動過緩、下肢浮腫、血壓升高、脈壓差減低。心肌假性肥大，心電圖示低電壓，竇性心動過緩。約30%的病人有心包積液，嚴重者還會出現(xiàn)胸腔或腹腔積液。也有久病后心肌纖維腫脹，粘液性糖蛋白（PAS染色陽性）沉積以及間質(zhì)纖維化，稱甲減性心肌病變?；颊呖沙霈F(xiàn)明顯脂代謝紊亂，呈現(xiàn)高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥以及高β－脂蛋白血癥，常伴有動脈粥樣硬化癥，冠心病發(fā)病率高于372.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺激素低下時，體檢發(fā)現(xiàn)病人心搏緩慢一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少，故很少發(fā)生心絞痛與心力衰竭。有時血壓偏高，但多見于舒張壓。在脂質(zhì)代謝方面，用同位素追蹤法研究膽固醇的結(jié)果證明，T3、T4雖然促進肝組織攝取乙酸，加速膽固醇的合成，但更明顯的作用是，增強膽固醇的降解，因此，當甲狀腺機能減退時，T3、T4分泌減少，病久后出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，降解膽固醇的作用減弱，進而出現(xiàn)高膽固醇血癥。38一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少甲減性心臟病(1)甲狀腺功能低減；

(2)除外其他原因引起的心臟擴大(心電圖表現(xiàn)心動過緩、低電壓、T波低平和/或倒置)；

(3)甲狀腺激素替代治療后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失。

如果病人有心包積液或心臟收縮時間間隔(STI)延長則更有利于甲減性心臟病診斷。39甲減性心臟病(1)甲狀腺功能低減；

(2)消化系統(tǒng)食道、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱，胃腸蠕動緩慢，排空時間延長，胃酸分泌減少，血清抗胃壁細胞抗體陽性。病人表現(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心、胃酸少、排便困難。

半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。

40消化系統(tǒng)食道、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱呼吸系統(tǒng)：

甲減病人安靜時肺功能多為正常，少數(shù)病人通氣功能受損，嚴重者可以引起睡眠呼吸暫停綜合征。甲減合并肥胖者常常有肺泡低通氣障礙，腦缺氧是粘液性水腫發(fā)生昏迷的一個重要原因。

41呼吸系統(tǒng)：

甲減病人安靜時肺功能多為正常，少數(shù)病人通氣功神經(jīng)精神系統(tǒng)：

由于代謝低減和交感興奮性減低，病人表現(xiàn)記憶力減退、尤其是近事遺忘十分顯著，注意力不能集中，理解和計算能力減低。老年甲減病人常常有抑郁癥，輕者為表情淡漠、抑郁不語；重者表現(xiàn)為精神失常，妄想、幻視、違拗、甚至木僵、癡呆和癲癇樣發(fā)作，應該引起注意。

42神經(jīng)精神系統(tǒng)：

由于代謝低減和交感興奮性減低，病人表現(xiàn)記血液系統(tǒng)：

約25%甲減病人表現(xiàn)貧血，多數(shù)為輕度或中度正色素或低色素小細胞貧血，少數(shù)為大細胞貧血。

紅細胞生成減少原因為：(1)由于代謝減低，氧耗量減少，導致腎臟紅細胞生成素減少，(2)甲減對紅細胞前體的影響，(3)甲減患者多為女性，月經(jīng)量增多，(4)胃酸缺乏，胃腸道吸收障礙。

也有部分甲減病人(約12%)表現(xiàn)大細胞貧血，胃壁細胞抗體或內(nèi)因子抗體陽性，維生素B12或葉酸缺乏，表現(xiàn)大細胞貧血。

43血液系統(tǒng)：

約25%甲減病人表現(xiàn)貧血，多數(shù)為輕度或中度正老年甲減老年甲減的特征：

老年甲減的發(fā)病常比較隱匿，癥狀常不典型，粘液性水腫和便秘常常是甲減病人的主訴，引起體重增加，四肢腫脹，聲帶水腫會造成聲音嘶啞、低沉，厭食和便秘在老年甲減十分常見。

44老年甲減老年甲減的特征：

老年甲減的發(fā)病常比較隱匿，癥狀亞臨床甲減亞臨床甲減：

血清甲狀腺激素(T4、T3、FT4、FT3)正常，而促甲狀腺激素(TSH)升高的病人稱為亞臨床甲減。由于甲狀腺激素在正常水平，所以臨床上除了甲狀腺腫大與TSH升高外，沒有其他甲減癥狀和體癥。亞臨床甲減一般不需治療，甲狀腺激素制劑替代治療對甲狀腺腫大治療是有效的，但停藥后甲狀腺腫大又會復發(fā)。亞臨床甲減病人每年有5%發(fā)生臨床甲減。

45亞臨床甲減亞臨床甲減：

血清甲狀腺激素(T4、T3、FT實驗室診斷(一)甲狀腺功能檢查

1.血清甲狀腺激素測定：

血清T4的100%從甲狀腺分泌，由于TT4受到血清甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，尤其是甲狀腺結(jié)合球蛋白(TGB)影響，所以真正代表甲狀腺功能狀態(tài)的是FT4，甲減患者FT4往往低于正常值范圍。

血清中T3的20%來自甲狀腺分泌，80%來自T4在外周的轉(zhuǎn)化，所以T3并不能很好地代表甲狀腺的功能，甲減病人在升高TSH作用下，T4向T3轉(zhuǎn)化增多，T3可以在低下、正常甚至升高，TT3和FT3對甲減的診斷意義不大。

46實驗室診斷(一)甲狀腺功能檢查

2.TSH測定

TSH和甲狀腺激素有著非常好的負相關(guān)關(guān)系，T4和FT4減低合并TSH升高對診斷原發(fā)甲減是肯定的。TT4和FT4降低同時TSH不升高，要考慮繼發(fā)甲減的可能性。

472.TSH測定

TSH和甲狀腺激素有著非常好的負相關(guān)關(guān)3.甲狀腺攝I131率

由于甲減病人病情嚴重程度不同，發(fā)病早期和晚期不同，甲狀腺攝I131率表現(xiàn)是不同的，可以表現(xiàn)低下或正?；蛏?，所以甲狀腺攝I131率對甲減的診斷沒有意義。

4.TSH試驗和TRH試驗

由于高敏感TSH測定藥盒的出現(xiàn)，使得原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減鑒別診斷變得容易，目前對原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的鑒別診斷很少進行TRH試驗。483.甲狀腺攝I131率

由于甲減病人病情嚴重程度不同，下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查①血清TSH測定，正常人多＜10mu/L(10μu/ml)，在原發(fā)性甲減中，TSH＞20mu/L(20μu/ml);繼發(fā)性甲減則顯著降低，可＜0.5mu/L(0.5μv/ml)，②TSH興奮試驗，皮下注射TSh10單位后，如甲狀腺攝131碘率明顯升高，提示為繼發(fā)性甲減，如不升高，提示為原發(fā)性甲減。③TRH興奮試驗，靜脈注射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延遲增高反應，提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應，病變可能在垂體，如TSH基礎值較高，TRH注射后更高，則提示病變在甲狀腺。

49下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查①血清TSH測定，正常人多＜一般檢查①血常規(guī)常有輕、中度貧血，屬正細胞正色素性，小細胞低色素性或大細胞型。②血糖正?；蚱?，葡萄糖耐量曲線低平。③血膽固醇，甘油三酯和β－脂蛋白增高。甲狀腺自身抗體測定

測定血清甲狀腺自身抗體，則有利于了解甲減的病因，但并非診斷甲減的必要條件，因為一些慢性淋巴性甲狀腺炎病人的抗體可以陰性，甲狀腺功能可以正常。

50一般檢查①血常規(guī)常有輕、中度貧血，屬正細胞正色素性，小細胞鑒別診斷

1.甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征一些急性或慢性非甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)代謝低減和交感神經(jīng)反應低下，如怕冷、乏力、浮腫、納差、便秘等表現(xiàn)，測定血清T3和/或T4低下，容易誤診為甲減。單純T3低下稱為低T3綜合征，嚴重者還可以表現(xiàn)T4低下，稱為低T4綜合征。血清T3、T4下降是一種機體的保護性措施，人為的加服甲狀腺激素制劑以提高機體的代謝率，必然會加劇原發(fā)疾病的病情。