心內(nèi)科常見技能操作規(guī)程

叮叮小文庫叮叮小文庫歡迎有需要的朋友下載??！ 歡迎有需要的朋友下載！！ 提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動靜脈痿管。相對禁忌證：梯動脈搏動差或細小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動脈異常）；用6F或7F鞘管不能完成的治療；不能用右梯動脈行右位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左梯動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療。③梯動脈鞘管置入技術(shù)： 手臂外展70°角，手腕保持過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動脈。手臂板應(yīng)達到與患者呈45°角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點，予1嘛1」多卡因浸潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對模動脈搏動的觸摸。穿刺前首先摸清梯動脈的走行，選擇梯動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般選擇梯骨莖突近端 lcm處。如果該部位梯動脈纖曲，應(yīng)向近心端移 1?2cmi采用21號穿刺針進行穿刺，進針的方向應(yīng)與梯動脈走行保持一致，角度為30?60°,可以在梯動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透梯動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴由。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會引起梯動脈痙攣，使穿刺更為困難。如果穿刺部位由現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長時間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1?2cmo穿刺成功后送入25cm0.019英寸直導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個小 J形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、梯動脈閉塞或狹窄、鋼絲進入小的血管分支、肱動脈發(fā)生梯動脈的起源異常或鋼絲進入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人11cm5F或6F鞘管。（3）經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈經(jīng)過處皮下注射 2麻1」多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良 Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針送入血管腔，見血液從穿刺針尾部噴由后，送人導(dǎo)絲及鞘管。一般來說， 6F8F鞘管均很容易置入。.深靜脈穿刺和置管深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、肢靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗和習慣，患者血管的解剖特點及特殊臨床特點如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。（1）頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點為， a.解剖位置相對固定，插管的成功率較高； b.距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈； c.并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動脈又相對較遠、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg體位（平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè)（左側(cè)）；②確定穿刺部位，必要時做好標記；③碘伏消毒后2麻1」多卡因局部浸潤麻醉；④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路A.中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動并在穿刺時固定皮膚。先用注射器接20?24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35?45°角向同側(cè)乳頭方向進針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進針。定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負壓吸引下進針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入 45cm長的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推由穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因為導(dǎo)絲置人過深會進入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時將導(dǎo)絲退由少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號刀片在導(dǎo)絲進入皮膚處做一小切口。沿導(dǎo)絲置人鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露由于鞘管。退由導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管?？捎每p線將鞘管固定于皮膚。如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。B.前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。用注射器接小號針頭（20?22G）定位頸內(nèi)靜脈，在頸動脈搏動的外側(cè)0.5?1.0cm,與皮膚成30°角，針尖指向乳頭方向進針。定位穿刺成功后，將注射器接 18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般為4cm,如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進針。送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。C.后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號針頭（20?22G）定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處（或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方）進針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30?45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般不超過5?7cm,如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進針，有時在針頭回撤時也可能進入頸內(nèi)靜脈。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。（2）鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對患者活動影響較小，患者頭頸部的活動也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風險大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動脈等。在肺充氣過度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用 PEEP以及由凝蟲功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取15°?25°角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對側(cè)。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。③確定穿刺點：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標志，具下 1-2cm即為穿刺點。④2麻1」多卡因局部浸潤麻醉。⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。⑥從定位點穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°?30°角，持續(xù)負壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進針，密切注意有無回血。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。⑦一旦有溢血，應(yīng)立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流由血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認后放入導(dǎo)引鋼絲 (若有X線，應(yīng)再次確認導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi))，拔由穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴張管一并拔由，固定鞘管。⑧肝素鹽水沖洗鞘管。⑨如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認鞘管位置。(3)股靜脈穿刺術(shù)：經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時間較短的心導(dǎo)管術(shù)，穿刺較為容易，嚴重并發(fā)癥少。穿刺方法如下。①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。③觸摸股動脈搏動，在股動脈內(nèi)側(cè) 1cn腹股溝韌帶下2?3cm處作為股靜脈穿刺部位。④2噴1」多卡因局部浸潤麻醉。⑤在穿刺點皮膚做一小切口，并可適當進行鈍性分離。⑥左手示指及中指觸及股動脈搏動，選用 16,18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30?--45°角刺入皮膚，持續(xù)保持負壓，當穿刺針進入股靜脈時，注射器內(nèi)可見靜脈回血。⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免由血過多或空氣吸入。⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強力操作，必要時在 X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。⑨撤由穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露由于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴張管一并退出。⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管?！静l(fā)癥與防治】.動脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括由血、血腫、感染、假性動脈瘤、動靜脈痿、動脈夾層或夾層動脈瘤、動脈閉塞等。(1)由血與血腫。①原因：反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動脈周圍小動脈分支或毛細血管叢損傷，引起局部滲血；穿刺點過高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲生，嚴重時可由現(xiàn)腹膜后皿腫；拔由動脈鞘管后壓迫止血不當、壓迫時間過短或患者過早下床活動；肝素用量過大。②預(yù)防：嚴格、規(guī)范、準確的股動脈穿刺，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺；嚴格掌握肝素用量；正確的壓迫止血方法；叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動穿刺側(cè)肢體，避免過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。③處理：穿刺局部由血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠生。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進血腫吸收；監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補液、輸血、升壓藥物；必要時借助超聲檢查判斷由血部位，是否有活動由血。若由血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。(2)感染：穿刺點皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎?；颊邥涩F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。①預(yù)防：嚴格的皮膚消毒及無菌措施， 包括衣服、帽子、口罩等。②處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。由現(xiàn)菌血癥時應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時外科手術(shù)治療。(3)血管損傷。①動脈夾層：多見于股動脈、骼動脈及腹主動脈，在 X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。A.原因：患者原有嚴重的主動脈硬化、狹窄病變；骼動脈、腹主動脈嚴重扭曲；穿刺或推送導(dǎo)絲時動作粗暴。B.預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管的認真、仔細檢查與評價，對可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度；動脈穿刺準確、規(guī)范，穿刺針刺入動脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲；推送導(dǎo)絲過程中，動作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢送入動脈鞘管，強盡可能選擇小鞘管；對于嚴管狹窄、扭曲的能動脈、腹主動脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對血管的損傷。C.處理：動脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療；一般夾層不影響肢體供血可不處理；嚴重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。②血管破裂：包括動脈主支（骼動脈、腹主動脈）及其分支的破裂。患者會由現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)生血及血腫，嚴重時可導(dǎo)致失血性休克。A.原因：動脈本身存在著嚴重的硬化、狹窄、扭曲；操作動作粗暴。B.預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管的認真、仔細評價；穿刺方法準確、規(guī)范，一定要在穿刺針尾部噴血好時再送入導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力，應(yīng)在 X線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲；盡可能選擇小徑鞘管。C.處理：密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補液、輸血及升壓藥物；分支血管的破裂、由血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。③假性動脈瘤：血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，收縮期血液向管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊，聽診以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。A.原因：穿刺不當；壓迫止血不當；動脈鞘過大，造成過大。B.預(yù)防：準確、規(guī)范的股動脈穿刺；正確的止皿方法。C.處理：在超聲多普勒指導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動脈破口（瘤頸部），若超聲提示無血液流動信號，加壓包扎24?48h;瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。④動靜脈痿：由于穿刺時同時穿透動、靜脈，在動、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)由現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈間有相交通的通道。A.原因：穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動脈過短，送入動脈鞘時，鞘芯穿透動靜脈管壁。B.預(yù)防：準確、規(guī)范的股動脈穿刺。C.處理：損傷較小的動靜脈痿，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動靜脈痿須外科手術(shù)治療。⑤血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)模動脈及肱動脈穿刺置管，動脈損傷后遠端血管閉合。穿刺部位遠端動脈搏動消失，超聲多普勒檢查可以確診。A.原因：穿刺血管過于細小；術(shù)后加壓包扎過緊或時間過長。B.處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠端肢體可以通過其他血管供血。如果由現(xiàn)遠端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。⑥血栓和栓塞：A.原因：穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達遠端動脈；在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當、動作過于粗暴，或動脈本身存在著嚴重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠端動脈的栓塞；臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。B.預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管認真、仔細的檢查與評價；穿刺前肝素鹽水認真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管；穿刺方法正確、規(guī)范，手法輕柔，在送導(dǎo)絲有阻力時,應(yīng)選擇超滑導(dǎo)絲在X線透視下操作；避免加壓包扎過緊、時間過長；囑患者盡早下床活動；高危患者預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。C.處理：一般小動脈栓塞不需特殊處理；深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，避免發(fā)生肺栓塞，如發(fā)生肺栓塞時,應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊急搶救措施。.深靜脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇路徑不同，深靜脈穿刺的并發(fā)癥種類與概率亦不盡相同。常見的并發(fā)癥有由血與血腫、感染、血管損傷、血氣胸、血栓與栓塞。(1)由血與血腫：由于穿刺方法不當、反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致血管分支或周圍組織毛細血管損傷，誤穿周圍的動脈特別是損傷不易壓迫止血的動脈，或患者存在凝血功能障礙，會導(dǎo)致局部由血或血腫，頸部的血腫還會壓迫氣管和神經(jīng)。預(yù)防的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范的操作方法，力爭一次穿刺成功,避免多次、反復(fù)穿刺。股靜脈穿刺發(fā)生的生血和血腫可以壓迫，而嚴重的頸部血腫則須外科切開引流。(2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴重時會由現(xiàn)敗血癥。預(yù)防在于操作過程中嚴格的無菌操作。(3)血管損傷：①血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴重時須靜脈補液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細小、血容量不足、操作手法粗暴等。預(yù)防措施包括術(shù)前對血容量認真評估，仔細辨認穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時X線透視下證實導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。②動靜脈痿：見動脈穿刺并發(fā)癥。(4)血栓及栓塞：當患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時間過長等情況時均易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應(yīng)注意預(yù)防。血管超聲多普勒檢查可以明確深靜脈血栓形成的診斷。高?；颊呖梢灶A(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，由現(xiàn)肺栓塞時應(yīng)視病情給予相應(yīng)緊急治療。臨時心臟起搏器操作規(guī)范^適應(yīng)癥：可逆性的或一過性的嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、 三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等（如藥物過量或中毒、電解質(zhì)失衡、急性心肌梗死、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等）。（二）保護性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。反復(fù)發(fā)作的阿-斯綜合征（Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的快速心律失常，如心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，達到治療目的。二、術(shù)前準備藥品消毒用聚維酮碘或碘酊， 70%乙醇溶液，局部麻醉藥，1%利多卡因或1%普魯卡因。器械：穿刺針及靜脈穿刺鞘：雙極臨時起搏導(dǎo)管，臨時起搏器。急救裝置：心電監(jiān)護儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。（四）知情同意：向患者說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項，簽署知情同意書。其他：備皮，建立靜脈通路。三、手術(shù)方法（一）靜脈途徑：常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。穿刺方法：6F或7F穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退由導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進入15-20cm或右心房后，氣囊充氣1.0-1.5ml,電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進入右心室。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。（三）電極導(dǎo)管定位與固定：心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大 QR酸時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進入右心室，依起搏圖形 QRS^方向調(diào)整電極位置直至由現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯 （LBBB）及左前分支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏（LAD）-30-90 ,VV的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流由道起搏，起搏的QRSa群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，n、m、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏 ，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流由道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v）,在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。四、 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：（一）起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。 一般為40-120次/分，通常取60次/分-80次/分為基本頻率。（二）起搏閾值：電壓3-6V。（三）感知靈敏度：靈敏度值一般為1-3mV。五、術(shù)后處理（一）患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。（二）持續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功能。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。每日檢查臨時起搏器的電池狀態(tài)，及時更換電池。（五）臨時起搏導(dǎo)線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、由血及靜脈血栓形成。術(shù)后放置一般不超過7天。六、并發(fā)癥預(yù)防及處理（一）心臟穿孔、心臟壓塞臨時起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬。在植入時，動作應(yīng)輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。另外導(dǎo)線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔。一旦發(fā)生穿孔，可在 X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時做好心包穿刺的準備，必要時進手術(shù)修補。（二）導(dǎo)管移位臨時起搏導(dǎo)線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導(dǎo)線移位。植入術(shù)中應(yīng)固定牢靠、張力合適。張力過大及過小均可引起移位。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動，以臥床休息為主。若發(fā)生導(dǎo)線移位，應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。（三）下肢靜脈血栓形成股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動，加上導(dǎo)管對血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對于預(yù)計臨時起搏器放置時間較長的患者及有高凝狀態(tài)的患者，避免股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時起搏時間?？蛇M行患肢被動運動，必要時給予低分子肝素抗凝治療。一旦發(fā)生患側(cè)下肢靜脈血栓，患側(cè)肢體應(yīng)制動，行靜脈溶栓及抗凝治療。切忌拔除臨時起搏導(dǎo)線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。（四）閾值增高由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導(dǎo)線微移位，使起搏閾值增加。可提高輸由電壓，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導(dǎo)線。胸腔穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥應(yīng)該是腫瘤等原因所致的反復(fù)持續(xù)由現(xiàn)的大量胸水患者且沒有明顯的粘連、包裹或分隔，胸水一兩次根本抽不凈，而且會持續(xù)生成或者需要反復(fù)穿刺沖洗注藥的患者，可以減少穿刺次數(shù)從而減輕患者的痛苦。禁忌癥病情垂危者；有嚴重由血傾向者；頑固性咳嗽；（操作前應(yīng)查血常規(guī)、止凝血時間）三操作步驟胸水超聲定位明確穿刺部位以及局部有無包裹粘連分隔等；常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪巾；2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜腔；持穿刺針（y型）沿麻醉點進針至回吸有胸水流生;通過穿刺針針芯置入導(dǎo)引鋼絲（彎頭朝前）深度彎頭超過穿刺針針尖即可，不要過深以免導(dǎo)絲打折，固定導(dǎo)絲不動拔生穿刺針；沿導(dǎo)引鋼絲置入擴皮器擴皮，注意力度適當，不要采取暴力,拔由擴皮器。沿導(dǎo)絲置入靜脈留置軟管，深度 10—15厘米均可，寧深勿淺，因為可以逐漸往外拔管以利于引流，膠貼固定；胸穿前要和患者溝通，盡量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知，因為我見過有的醫(yī)生叫患者忍著不咳嗽，最后患者實在忍不住時突然劇烈咳嗽導(dǎo)致氣胸。四、注意事項：1、術(shù)前最好能完善胸部X線及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床邊核對胸片和病人的定位點，這樣可以避免定位錯位時造成的嚴重后果。2、消毒、鋪巾、戴手套后，局麻前要再次觸摸肋骨的位置，確定穿刺點。3、下一肋上緣進針很重要；但肋間隙中間也是可以的。4、“垂直進針”是相對的，病人往往倒座在木椅上并不是筆直的，需要把針尾抬高一點才是真正的垂真進針；當手下感覺穿刺受阻，穿刺針可能刺到骨頭，此時可退針至皮下，微微調(diào)整穿刺方向后再繼續(xù)進針。注意用擴張管擴張皮膚，若不擴皮，軟管穿進去后因皮膚緊縮，容易由現(xiàn)引流不暢。新手穿刺時一定要謹慎，進針深度不可太深；如抽不由胸腔積液，需及時請上級醫(yī)師接手。局麻進針及穿刺進針時，均應(yīng)邊進針邊回抽。呼吸機操作規(guī)范目的：描述呼吸機的標準操作規(guī)程及一般維護。范圍：適用于呼吸機的操作。規(guī)程：【適應(yīng)癥】.嚴重通氣不良。.嚴重換氣障礙。.神經(jīng)肌肉麻痹。.心臟手術(shù)后。.顱內(nèi)壓增高。.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時.窒息、心肺復(fù)蘇。.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂！窘砂Y】沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量