XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭課件

XX醫(yī)師培訓(xùn)-急性左心衰竭2022/12/19XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭XX醫(yī)師培訓(xùn)-急性左心衰竭2022/12/12XX醫(yī)師培訓(xùn)急1病例1—糖尿病酮癥酸中毒男，75歲，“發(fā)現(xiàn)呼吸困難2小時(shí)”入院。晨起時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其呼吸費(fèi)力送至某區(qū)醫(yī)院，疑診“左心衰”轉(zhuǎn)入我院。既往腦梗塞史，遺留飲水嗆咳。生命征平穩(wěn)，倦怠，平臥位，呼吸深而長(zhǎng)，口唇干燥，肺無(wú)啰音，心臟無(wú)雜音。血糖：34mmol/L，尿酮體+++，離子、腎功正常。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭病例1—糖尿病酮癥酸中毒男，75歲，“發(fā)現(xiàn)呼吸困難2小時(shí)”2病例2—喉癌女，55歲，呼吸困難2個(gè)月，加重3天。近2月逐漸出現(xiàn)與活動(dòng)無(wú)關(guān)。近3天明顯呼吸費(fèi)力，端坐位，多汗。無(wú)咳痰。由基層以急性左心衰轉(zhuǎn)我院。端坐位，吸氣費(fèi)力并延長(zhǎng)，可見“三凹征”，可聞喉鳴。聲音嘶啞。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭病例2—喉癌女，55歲，呼吸困難2個(gè)月，加重3天。近2月逐3空氣（氧）肺心血呼吸生理呼吸中樞組織細(xì)胞2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭空氣（氧）肺心血呼吸生理呼吸中樞組織細(xì)胞2010年醫(yī)師培訓(xùn)X4呼吸困難病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭呼吸困難病因分類肺源性呼吸困難2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)51.吸氣困難(三凹征)：大氣道阻塞2.呼氣困難(呼氣延長(zhǎng)及哮鳴音)：COPD哮喘3.混合性呼吸困難(快、淺)：有效呼吸面積減少

胸肺疾病,腹內(nèi)容增加,呼吸肌麻痹,心衰4.呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)/肌肉疾病(肋間肌/膈肌)5.呼吸深而快：需氧增多(運(yùn)動(dòng)/貧血/發(fā)熱)6.酸中毒大呼吸(深、長(zhǎng))：糖尿病，尿毒癥7.呼吸幅度/節(jié)律不整：中樞性疾病8.癔癥性呼吸(淺、快)與嘆息樣呼吸呼吸困難特點(diǎn)分析2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭1.吸氣困難(三凹征)：大氣道阻塞呼吸困難特點(diǎn)分析2010年6胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急7病例3女，72歲，胸骨后悶痛反復(fù)發(fā)作10年，呼吸困難6小時(shí)。期間患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治療后胸痛無(wú)復(fù)發(fā)，1天前出院。勞累激動(dòng)不能入睡為誘因---，逐漸加重，高枕臥位，緊張，泌汗，咳嗽無(wú)痰。BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢溫，呼吸急促，雙肺少許濕啰音，少許干鳴，心尖部2/6級(jí)SM。診斷與治療?2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭病例3女，72歲，胸骨后悶痛反復(fù)發(fā)作10年，呼吸困難6小時(shí)。8冠心病陳舊心肌梗死急性左心衰吸氧,速尿+喘定靜注,硝酸甘油泵入不除外急性再梗未用西地蘭,急查CTnTECG無(wú)典型AMI改變，家屬拒絕冠脈造影15min后呼吸困難進(jìn)行性加重,大汗,頻繁咳嗽,白色泡沫樣痰。BP130/90mmHg,SaO295%,HR130bpm,雙肺較多中小水泡音。下一步怎么辦？？2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭冠心病陳舊心肌梗死急性左心衰吸氧,速尿+喘定靜注,硝9面罩吸氧(5L/min酒精濕化)、嗎啡3mg靜注再次速尿靜注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后

有尿意，呼吸困難仍未緩解，痰量增多，無(wú)力維持坐位，BP128/90mmHg,HR140bpm,SaO290%,雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。ECG無(wú)ST-T的改變與演變。進(jìn)一步強(qiáng)化上述治療？2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭面罩吸氧(5L/min酒精濕化)、嗎啡3mg靜注進(jìn)一步強(qiáng)化上10面罩吸氧10L/min,再次嗎啡3mg靜注西地蘭+喘定靜注，換硝普鈉泵入依血壓調(diào)。地塞米松靜注，吸痰15min+10min+10min后尿床一次，呼吸困難仍未緩解，頻繁吐白泡沫，無(wú)力維持坐位，BP120/80mmHg,HR140bpm,SaO280%,意識(shí)模糊，雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。除了交待病情還能做什么？2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭面罩吸氧10L/min,再次嗎啡3mg靜注除了交待病情還能11無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼氣末正壓通氣(PEEP)15min+10min+10min+20min后呼吸困難逐漸緩解，BP120/80mmHg,HR110bpm,SaO292%,意識(shí)轉(zhuǎn)清入睡，雙肺仍較多中小水泡音，末梢溫。搶救成功！2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭無(wú)創(chuàng)通氣搶救成功！2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭12急性左心衰竭急性心力衰竭的定義急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的診斷與評(píng)估急性左心衰竭的治療2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭的定義2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)13一急性心力衰竭的定義急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心力衰竭可以是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰惡化急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點(diǎn)，伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的臨床癥狀2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭一急性心力衰竭的定義急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心力14我國(guó)急性左心衰竭的常見病因1慢性心衰急性加重2ACS(特別是AMI及其機(jī)械并發(fā)癥)3急性重癥心肌炎/圍生期心肌病4心臟瓣膜病(狹窄/返流/心內(nèi)膜炎)5高血壓急癥6嚴(yán)重心律失常（多為快速性）7容量超負(fù)荷（輸液、急性無(wú)尿性腎衰）8高動(dòng)力循環(huán)（甲亢/貧血）9中毒2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭我國(guó)急性左心衰竭的常見病因1慢性心衰急性加重2010年醫(yī)師15三急性左心衰竭的診斷與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)1.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（30-40）、強(qiáng)迫坐位、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰2.交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁3.重者腦缺氧神志模糊4.血壓先升后降直至休克5.查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音，

S1弱而快，P2亢進(jìn)，心尖部奔馬律。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭三急性左心衰竭的診斷與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)2010年醫(yī)師培16（二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)—腦鈉肽BNP機(jī)制：室壁張力增加和容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)心室釋放.意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指標(biāo).NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可確診左心衰在“閃電肺水腫”病人，入院時(shí)BNP可能于正常水平.BNP對(duì)于排除心衰有著很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。如果心衰的診斷已經(jīng)明確，升高的血漿BNP和NT-proBNP可以預(yù)測(cè)預(yù)后.2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭（二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)—腦鈉肽BNP20117其它有益的檢查與監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查:心臟超聲胸片無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：T,P,R,BP,SaO2,尿量,ECGACS冠狀動(dòng)脈造影（中心靜脈通路與肺動(dòng)脈導(dǎo)管）2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭其它有益的檢查與監(jiān)測(cè)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰18實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須血小板計(jì)數(shù)：必須尿素/肌酐和鈉鉀：必須血糖：必須CK-MB/肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T：必須INR：如果患者在行抗凝治療或嚴(yán)重的心衰，必須D-二聚體：必要時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重心衰或糖尿病患者轉(zhuǎn)氨酶/白蛋白:可考慮尿液分析:可考慮血漿BNP或N末端BNP:診斷不清時(shí)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性19基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?lt;90%）超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP進(jìn)一步治療初始治療明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因圖1急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）考慮肺部疾病或其他疾病正常異常無(wú)

有

2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)?0（三）急性心力衰竭分級(jí)1AMI患者Killp分級(jí)

I級(jí)：無(wú)心衰。II級(jí)：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）IV級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭（三）急性心力衰竭分級(jí)1AMI患者Killp分級(jí)2010年21分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血，無(wú)灌注不良Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位ml·s-1·m-2與舊制單位L·min-1·m-2的換算因數(shù)為16.672Forrester法分級(jí)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭分級(jí)PCWPCI組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)223臨床表現(xiàn)分級(jí)分級(jí)依據(jù)：外周循環(huán)（灌注）狀況、肺部聽診ClassI:溫暖、干（warmanddry）無(wú)啰音ClassII:溫暖、濕（warmandwet）有啰音ClassIII:冷、干（coldanddry）無(wú)/有啰音ClassIV:冷、濕（coldandwet）有啰音2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭3臨床表現(xiàn)分級(jí)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭23

支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡

青少年病史有家族史或過(guò)敏史，哮喘史，無(wú)心臟病史發(fā)作期間任何時(shí)間，多于深秋或冬春季節(jié)咳痰咳白粘痰后緩解

肺部體征雙肺彌漫干啰音心臟體征：正常X線表現(xiàn)：雙肺清晰或肺氣腫表現(xiàn)藥物療效：支氣管解痙藥多于40歲以后無(wú)過(guò)敏史，有基礎(chǔ)心臟病史常于夜間發(fā)作呼吸困難白色/粉紅色泡沫樣痰雙肺底較多濕啰音左心大、奔馬律、雜音肺淤血，左心大嗎啡、速尿、氨茶堿、2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡青少年24四急性左心衰竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂

2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、面罩無(wú)創(chuàng)通氣、氣管插管3.嗎啡：2-5mg靜脈緩注

4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜推5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明6.正性肌力藥7.去病因和誘因8.

氨茶鹼9.其他輔助治療10.輪流結(jié)扎四肢與放血2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭四急性左心衰竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂

2010年25急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療患者伴隨痛苦或疼痛肺淤血?jiǎng)用}血氧飽和度<95%正常心率和心律鎮(zhèn)痛利尿或擴(kuò)血管治療機(jī)械通氣起搏/抗心律失常/電復(fù)律是是是否2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療患者261吸氧（無(wú)創(chuàng)通氣）方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)氧流量：高濃度、大流量（6-8L/min）目標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度≥95%（COPD90%）酒精消泡：50-70%酒精加入濕化瓶禁忌：不能合作/需要?dú)夤懿骞?重度阻塞性氣道疾病2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭1吸氧（無(wú)創(chuàng)通氣）方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)2010年醫(yī)27正壓通氣機(jī)制迅速增加了胸腔內(nèi)壓力，減少了靜脈回流胸腔內(nèi)壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負(fù)荷降低，呼氣末正壓（PEEP)，可擴(kuò)張萎陷的肺泡，肺泡內(nèi)正壓還使肺泡毛細(xì)血管周圍壓升高，水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動(dòng)，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，阻止了肺水腫的形成和進(jìn)一步加重。增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功，緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。治療后肺毛細(xì)血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因肺間質(zhì)和肺泡水腫液的清除速度較慢，需要一定的時(shí)間2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭正壓通氣機(jī)制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭282嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）

作用機(jī)制：擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜使用方法：2.5～5.0mg靜脈緩注(皮下/肌注)間隔15分鐘可重復(fù)，共兩到三次。禁忌：低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD老年患者慎用或減量不良反應(yīng)：呼吸抑制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭2嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）作用機(jī)制：擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜2010293呋塞米（Ⅰ類，B級(jí)）

作用機(jī)制：強(qiáng)效排鈉排鉀、擴(kuò)張靜脈使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg可重復(fù)或靜滴（5～40mg/h）<80mg/6h,<200mg/24h可與其他類利尿劑合用副作用：電解質(zhì)紊亂/低血容量和脫水/神經(jīng)內(nèi)分泌激活2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭3呋塞米（Ⅰ類，B級(jí)）作用機(jī)制：強(qiáng)效排鈉排鉀、擴(kuò)張靜脈230體液潴留利尿劑劑量（mg）注意事項(xiàng)

中度呋塞米布美他尼托塞米20—40，0.5—1，10—20根據(jù)情況靜脈或口服；根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量；監(jiān)測(cè)K、Na、Scr及血壓。重度呋塞米呋塞米靜滴布美他尼托塞米40—100，5—40mg/h1—4，20—100，靜脈用較大劑量靜推好口服或靜脈口服袢利尿劑抵抗加噻嗪類美托拉宗螺內(nèi)酯50—100，2.5—10，25—50合用較單用高劑量袢利尿劑好CCr<30ml/min時(shí)更有效腎功正常及血鉀正?；虻蜁r(shí)的最佳選擇合并堿中毒及利尿劑抵抗醋唑磺胺加多巴胺擴(kuò)張血管多巴酚丁胺強(qiáng)心0.5靜脈用合并腎功能衰竭時(shí)考慮超濾或透析2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭體液潴留利尿劑劑量（mg）注意事項(xiàng)314血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制硝酸酯類(Ⅰ類B級(jí))：急性冠狀動(dòng)脈綜合征硝普鈉(Ⅰ類C級(jí))：嚴(yán)重心衰、高血壓、心源性休克患者重組人腦鈉肽（rhBNP）(Ⅱa類B級(jí))：擴(kuò)管，利尿，抑制RAAS和交感活性。烏拉地爾（Ⅱa類C級(jí)）：擴(kuò)管，不增加心率

2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭4血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心32藥物劑量硝酸甘油開始5—10μg/min，增到200μg/min硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普鈉開始10μg/min，增加到50-250μg/min腦鈉肽（新活素）靜推1.5μg/kg+靜點(diǎn)0.0075—0.015μg/kg/min烏拉地爾靜滴100～400μg/min，靜脈注射12.5～25.0mg藥物50mg+鹽水50ml：6ml/h=100μg/min藥物25mg+鹽水250ml:20gtt/min=100μg/min2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭藥物劑量硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-335正性肌力藥物作用機(jī)制適用于低心排血量綜合征血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭5正性肌力藥物作用機(jī)制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性34藥物靜脈推注靜脈速度洋地黃（西地蘭）0.2～0.4mg，2～4h后半量，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量多巴酚丁胺100～250μg/min靜脈滴注

2-20μg/kg/min多巴胺250～500μg/min靜脈滴注

<3μg/kg/min:腎臟作用3-5μg/kg/min:正性肌力作用>5μg/kg/min:血管收縮米力農(nóng)25-50μg/kg(10-20分鐘以上)0.25-0.50μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg10分鐘以上0.1μg/kg/min可在0.05-0.2μg/kg/min范圍內(nèi)調(diào)整2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭藥物靜脈推注靜脈速度多巴酚丁胺100～250μg/min靜356氨茶堿適應(yīng)癥：哮鳴音明顯者與支氣管哮喘無(wú)法鑒別者使用方法：氨茶堿0.125-0.25g+葡萄糖慢推0.25～0.50μg·kg-1·h-1靜脈滴注二羥丙茶堿0.25～0.50g靜推，25～50μg/h靜滴2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭6氨茶堿適應(yīng)癥：2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭367其他輔助裝置IABP(Ⅰ類)適應(yīng)證：（1）急性冠脈綜合征伴心源性休克（2）急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾?。?）主動(dòng)脈瘤（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證（5）嚴(yán)重血小板缺乏2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭7其他輔助裝置IABP(Ⅰ類)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)37血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)）適應(yīng)證：

（1）高容量負(fù)荷利尿劑抵抗（2）低鈉血癥（＜110mmol/L）伴臨床癥狀（3）血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)）2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)38心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類，B級(jí)）體外模式人工肺氧合器（ECMO）心室輔助泵（可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類，B級(jí)）2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培39急性心衰處理要點(diǎn)◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。◆初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性心衰處理要點(diǎn)◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治40急性心衰處理要點(diǎn)◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)?！鬊NP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。◆要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性心衰處理要點(diǎn)◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmH41演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/19XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202242XX醫(yī)師培訓(xùn)-急性左心衰竭2022/12/19XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭XX醫(yī)師培訓(xùn)-急性左心衰竭2022/12/12XX醫(yī)師培訓(xùn)急43病例1—糖尿病酮癥酸中毒男，75歲，“發(fā)現(xiàn)呼吸困難2小時(shí)”入院。晨起時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其呼吸費(fèi)力送至某區(qū)醫(yī)院，疑診“左心衰”轉(zhuǎn)入我院。既往腦梗塞史，遺留飲水嗆咳。生命征平穩(wěn)，倦怠，平臥位，呼吸深而長(zhǎng)，口唇干燥，肺無(wú)啰音，心臟無(wú)雜音。血糖：34mmol/L，尿酮體+++，離子、腎功正常。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭病例1—糖尿病酮癥酸中毒男，75歲，“發(fā)現(xiàn)呼吸困難2小時(shí)”44病例2—喉癌女，55歲，呼吸困難2個(gè)月，加重3天。近2月逐漸出現(xiàn)與活動(dòng)無(wú)關(guān)。近3天明顯呼吸費(fèi)力，端坐位，多汗。無(wú)咳痰。由基層以急性左心衰轉(zhuǎn)我院。端坐位，吸氣費(fèi)力并延長(zhǎng)，可見“三凹征”，可聞喉鳴。聲音嘶啞。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭病例2—喉癌女，55歲，呼吸困難2個(gè)月，加重3天。近2月逐45空氣（氧）肺心血呼吸生理呼吸中樞組織細(xì)胞2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭空氣（氧）肺心血呼吸生理呼吸中樞組織細(xì)胞2010年醫(yī)師培訓(xùn)X46呼吸困難病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭呼吸困難病因分類肺源性呼吸困難2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)471.吸氣困難(三凹征)：大氣道阻塞2.呼氣困難(呼氣延長(zhǎng)及哮鳴音)：COPD哮喘3.混合性呼吸困難(快、淺)：有效呼吸面積減少

胸肺疾病,腹內(nèi)容增加,呼吸肌麻痹,心衰4.呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)/肌肉疾病(肋間肌/膈肌)5.呼吸深而快：需氧增多(運(yùn)動(dòng)/貧血/發(fā)熱)6.酸中毒大呼吸(深、長(zhǎng))：糖尿病，尿毒癥7.呼吸幅度/節(jié)律不整：中樞性疾病8.癔癥性呼吸(淺、快)與嘆息樣呼吸呼吸困難特點(diǎn)分析2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭1.吸氣困難(三凹征)：大氣道阻塞呼吸困難特點(diǎn)分析2010年48胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急49病例3女，72歲，胸骨后悶痛反復(fù)發(fā)作10年，呼吸困難6小時(shí)。期間患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治療后胸痛無(wú)復(fù)發(fā)，1天前出院。勞累激動(dòng)不能入睡為誘因---，逐漸加重，高枕臥位，緊張，泌汗，咳嗽無(wú)痰。BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢溫，呼吸急促，雙肺少許濕啰音，少許干鳴，心尖部2/6級(jí)SM。診斷與治療?2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭病例3女，72歲，胸骨后悶痛反復(fù)發(fā)作10年，呼吸困難6小時(shí)。50冠心病陳舊心肌梗死急性左心衰吸氧,速尿+喘定靜注,硝酸甘油泵入不除外急性再梗未用西地蘭,急查CTnTECG無(wú)典型AMI改變，家屬拒絕冠脈造影15min后呼吸困難進(jìn)行性加重,大汗,頻繁咳嗽,白色泡沫樣痰。BP130/90mmHg,SaO295%,HR130bpm,雙肺較多中小水泡音。下一步怎么辦？？2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭冠心病陳舊心肌梗死急性左心衰吸氧,速尿+喘定靜注,硝51面罩吸氧(5L/min酒精濕化)、嗎啡3mg靜注再次速尿靜注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后

有尿意，呼吸困難仍未緩解，痰量增多，無(wú)力維持坐位，BP128/90mmHg,HR140bpm,SaO290%,雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。ECG無(wú)ST-T的改變與演變。進(jìn)一步強(qiáng)化上述治療？2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭面罩吸氧(5L/min酒精濕化)、嗎啡3mg靜注進(jìn)一步強(qiáng)化上52面罩吸氧10L/min,再次嗎啡3mg靜注西地蘭+喘定靜注，換硝普鈉泵入依血壓調(diào)。地塞米松靜注，吸痰15min+10min+10min后尿床一次，呼吸困難仍未緩解，頻繁吐白泡沫，無(wú)力維持坐位，BP120/80mmHg,HR140bpm,SaO280%,意識(shí)模糊，雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。除了交待病情還能做什么？2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭面罩吸氧10L/min,再次嗎啡3mg靜注除了交待病情還能53無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼氣末正壓通氣(PEEP)15min+10min+10min+20min后呼吸困難逐漸緩解，BP120/80mmHg,HR110bpm,SaO292%,意識(shí)轉(zhuǎn)清入睡，雙肺仍較多中小水泡音，末梢溫。搶救成功！2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭無(wú)創(chuàng)通氣搶救成功！2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭54急性左心衰竭急性心力衰竭的定義急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的診斷與評(píng)估急性左心衰竭的治療2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭的定義2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)55一急性心力衰竭的定義急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心力衰竭可以是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰惡化急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點(diǎn)，伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的臨床癥狀2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭一急性心力衰竭的定義急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心力56我國(guó)急性左心衰竭的常見病因1慢性心衰急性加重2ACS(特別是AMI及其機(jī)械并發(fā)癥)3急性重癥心肌炎/圍生期心肌病4心臟瓣膜病(狹窄/返流/心內(nèi)膜炎)5高血壓急癥6嚴(yán)重心律失常（多為快速性）7容量超負(fù)荷（輸液、急性無(wú)尿性腎衰）8高動(dòng)力循環(huán)（甲亢/貧血）9中毒2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭我國(guó)急性左心衰竭的常見病因1慢性心衰急性加重2010年醫(yī)師57三急性左心衰竭的診斷與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)1.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（30-40）、強(qiáng)迫坐位、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰2.交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁3.重者腦缺氧神志模糊4.血壓先升后降直至休克5.查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音，

S1弱而快，P2亢進(jìn)，心尖部奔馬律。2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭三急性左心衰竭的診斷與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)2010年醫(yī)師培58（二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)—腦鈉肽BNP機(jī)制：室壁張力增加和容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)心室釋放.意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指標(biāo).NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可確診左心衰在“閃電肺水腫”病人，入院時(shí)BNP可能于正常水平.BNP對(duì)于排除心衰有著很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。如果心衰的診斷已經(jīng)明確，升高的血漿BNP和NT-proBNP可以預(yù)測(cè)預(yù)后.2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭（二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)—腦鈉肽BNP20159其它有益的檢查與監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查:心臟超聲胸片無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：T,P,R,BP,SaO2,尿量,ECGACS冠狀動(dòng)脈造影（中心靜脈通路與肺動(dòng)脈導(dǎo)管）2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭其它有益的檢查與監(jiān)測(cè)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰60實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須血小板計(jì)數(shù)：必須尿素/肌酐和鈉鉀：必須血糖：必須CK-MB/肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T：必須INR：如果患者在行抗凝治療或嚴(yán)重的心衰，必須D-二聚體：必要時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重心衰或糖尿病患者轉(zhuǎn)氨酶/白蛋白:可考慮尿液分析:可考慮血漿BNP或N末端BNP:診斷不清時(shí)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性61基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?lt;90%）超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP進(jìn)一步治療初始治療明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因圖1急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）考慮肺部疾病或其他疾病正常異常無(wú)

有

2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)?2（三）急性心力衰竭分級(jí)1AMI患者Killp分級(jí)

I級(jí)：無(wú)心衰。II級(jí)：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）IV級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭（三）急性心力衰竭分級(jí)1AMI患者Killp分級(jí)2010年63分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血，無(wú)灌注不良Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位ml·s-1·m-2與舊制單位L·min-1·m-2的換算因數(shù)為16.672Forrester法分級(jí)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭分級(jí)PCWPCI組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)643臨床表現(xiàn)分級(jí)分級(jí)依據(jù)：外周循環(huán)（灌注）狀況、肺部聽診ClassI:溫暖、干（warmanddry）無(wú)啰音ClassII:溫暖、濕（warmandwet）有啰音ClassIII:冷、干（coldanddry）無(wú)/有啰音ClassIV:冷、濕（coldandwet）有啰音2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭3臨床表現(xiàn)分級(jí)2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭65

支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡

青少年病史有家族史或過(guò)敏史，哮喘史，無(wú)心臟病史發(fā)作期間任何時(shí)間，多于深秋或冬春季節(jié)咳痰咳白粘痰后緩解

肺部體征雙肺彌漫干啰音心臟體征：正常X線表現(xiàn)：雙肺清晰或肺氣腫表現(xiàn)藥物療效：支氣管解痙藥多于40歲以后無(wú)過(guò)敏史，有基礎(chǔ)心臟病史常于夜間發(fā)作呼吸困難白色/粉紅色泡沫樣痰雙肺底較多濕啰音左心大、奔馬律、雜音肺淤血，左心大嗎啡、速尿、氨茶堿、2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡青少年66四急性左心衰竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂

2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、面罩無(wú)創(chuàng)通氣、氣管插管3.嗎啡：2-5mg靜脈緩注

4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜推5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明6.正性肌力藥7.去病因和誘因8.

氨茶鹼9.其他輔助治療10.輪流結(jié)扎四肢與放血2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭四急性左心衰竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂

2010年67急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療患者伴隨痛苦或疼痛肺淤血?jiǎng)用}血氧飽和度<95%正常心率和心律鎮(zhèn)痛利尿或擴(kuò)血管治療機(jī)械通氣起搏/抗心律失常/電復(fù)律是是是否2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療患者681吸氧（無(wú)創(chuàng)通氣）方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)氧流量：高濃度、大流量（6-8L/min）目標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度≥95%（COPD90%）酒精消泡：50-70%酒精加入濕化瓶禁忌：不能合作/需要?dú)夤懿骞?重度阻塞性氣道疾病2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭1吸氧（無(wú)創(chuàng)通氣）方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)2010年醫(yī)69正壓通氣機(jī)制迅速增加了胸腔內(nèi)壓力，減少了靜脈回流胸腔內(nèi)壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負(fù)荷降低，呼氣末正壓（PEEP)，可擴(kuò)張萎陷的肺泡，肺泡內(nèi)正壓還使肺泡毛細(xì)血管周圍壓升高，水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動(dòng)，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，阻止了肺水腫的形成和進(jìn)一步加重。增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功，緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。治療后肺毛細(xì)血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因肺間質(zhì)和肺泡水腫液的清除速度較慢，需要一定的時(shí)間2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭正壓通氣機(jī)制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭702嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）

作用機(jī)制：擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜使用方法：2.5～5.0mg靜脈緩注(皮下/肌注)間隔15分鐘可重復(fù)，共兩到三次。禁忌：低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD老年患者慎用或減量不良反應(yīng)：呼吸抑制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭2嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）作用機(jī)制：擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜2010713呋塞米（Ⅰ類，B級(jí)）

作用機(jī)制：強(qiáng)效排鈉排鉀、擴(kuò)張靜脈使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg可重復(fù)或靜滴（5～40mg/h）<80mg/6h,<200mg/24h可與其他類利尿劑合用副作用：電解質(zhì)紊亂/低血容量和脫水/神經(jīng)內(nèi)分泌激活2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭3呋塞米（Ⅰ類，B級(jí)）作用機(jī)制：強(qiáng)效排鈉排鉀、擴(kuò)張靜脈272體液潴留利尿劑劑量（mg）注意事項(xiàng)

中度呋塞米布美他尼托塞米20—40，0.5—1，10—20根據(jù)情況靜脈或口服；根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量；監(jiān)測(cè)K、Na、Scr及血壓。重度呋塞米呋塞米靜滴布美他尼托塞米40—100，5—40mg/h1—4，20—100，靜脈用較大劑量靜推好口服或靜脈口服袢利尿劑抵抗加噻嗪類美托拉宗螺內(nèi)酯50—100，2.5—10，25—50合用較單用高劑量袢利尿劑好CCr<30ml/min時(shí)更有效腎功正常及血鉀正?；虻蜁r(shí)的最佳選擇合并堿中毒及利尿劑抵抗醋唑磺胺加多巴胺擴(kuò)張血管多巴酚丁胺強(qiáng)心0.5靜脈用合并腎功能衰竭時(shí)考慮超濾或透析2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭體液潴留利尿劑劑量（mg）注意事項(xiàng)734血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制硝酸酯類(Ⅰ類B級(jí))：急性冠狀動(dòng)脈綜合征硝普鈉(Ⅰ類C級(jí))：嚴(yán)重心衰、高血壓、心源性休克患者重組人腦鈉肽（rhBNP）(Ⅱa類B級(jí))：擴(kuò)管，利尿，抑制RAAS和交感活性。烏拉地爾（Ⅱa類C級(jí)）：擴(kuò)管，不增加心率

2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭4血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心74藥物劑量硝酸甘油開始5—10μg/min，增到200μg/min硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普鈉開始10μg/min，增加到50-250μg/min腦鈉肽（新活素）靜推1.5μg/kg+靜點(diǎn)0.0075—0.015μg/kg/min烏拉地爾靜滴100～400μg/min，靜脈注射12.5～25.0mg藥物50mg+鹽水50ml：6ml/h=100μg/min藥物25mg+鹽水250ml:20gtt/min=100μg/min2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭藥物劑量硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-755正性肌力藥物作用機(jī)制適用于低心排血量綜合征血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭5正性肌力藥物作用機(jī)制2010年醫(yī)師培訓(xùn)XX醫(yī)師培訓(xùn)急性7