危重病人營養(yǎng)支持詳述

關于危重病人營養(yǎng)支持詳述第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日主要涉及內(nèi)容創(chuàng)傷應激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變危重病人臨床營養(yǎng)支持的目的病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定營養(yǎng)支持的時機、途徑、方法危重病人營養(yǎng)支持應掌握的原則腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

能量

機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.

測定單位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運動、代謝反應維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

代謝率變化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常燒傷面積多發(fā)創(chuàng)傷嚴重感染長骨骨折腹膜炎中小手術后中度禁食創(chuàng)傷或感染后外科病人的能量需要變化第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護與支持麻醉技術免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降

胰島素創(chuàng)傷應激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變的關系兒茶酚胺↑胰島素抵抗第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日各種手術后的氮丟失乳腺癌手術腹股溝疝修補術闌尾炎腹腔感染迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術胃次全切除術粗隆下截骨術膽囊切除術（復雜）潰瘍病穿孔修補術（感染）全胃切除術平均氮丟失(g)151849546575114136175時限（天）1012101055101010第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長

營養(yǎng)不良的結果醫(yī)療費用增高第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日

危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持與ICU預后MICU調(diào)查：N＝138，營養(yǎng)攝入過低和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響ICU病人預后。

RobinsonL,etal.CCM.2004;32:350.MICU調(diào)查：N＝200,有計劃的營養(yǎng)支持管理，明顯縮短了機械通氣時間。

；125：1445－57第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.病史

營養(yǎng)不良的原因

2.靜態(tài)指標－－人體測量指標體重(kg)

=×100％

體重

實測體重

標準或平時體重

體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標準值營養(yǎng)狀況

>90無營養(yǎng)不良

80~90輕度營養(yǎng)不良

60~80中度營養(yǎng)不良

<60重度營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的篩查和評價第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)不良的篩查和評價體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

20-25：正常

>30：肥胖

18-20：可能營養(yǎng)不良

<18：營養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風險極大

BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314×TSF第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日肌酐/身高指數(shù)(CHI)

從腎臟排泄的肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時實際排泄肌酐量(mmol)標準24小時尿肌酐排泄量（mmol)（由標準量表查得）

營養(yǎng)不良的篩查和評價第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結合蛋白(RBP)、甲狀腺素結合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。

營養(yǎng)不良的篩查和評價第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

免疫功能測定

營養(yǎng)不良能影響機體的細胞免疫功能。

淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞總數(shù)×淋巴細胞百分率

動態(tài)評定－－氮平衡測定

氮平衡=24小時攝入氮量–24小時總氮喪失量

24小時總氮喪失量＝24小時尿內(nèi)尿素氮＋3g非尿素氮

營養(yǎng)不良的篩查和評價第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)不良的篩查和評價

表營養(yǎng)指標的正常值和營養(yǎng)不良時的數(shù)值檢查項目

正常值營養(yǎng)不良輕度中度重度

三頭肌皮皺厚度男>10mm40%—50%*30%—39%*<30%*

女>13mm上臂中部肌周長男>20.2cm40%—50%*30%—39%*<30%*

女>18.6cm肌酐/身高指數(shù)

>160%—80%*40%—59%*<40%*

白蛋白

35g/L28—34g/L21—27g/L<21g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白

2.5—2.0g/L1.8—2.0g/L1.6—1.8g/L<1.6g/L淋巴細胞總數(shù)

>20001200—2000900—1200<900免疫皮膚實驗

+++-

氮平衡測試

±1g-5—-10g-10—-15g>-15g*第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日經(jīng)驗性估計：輕度應激：20～30kcal/天；中度應激：30～40kcal/天；重度應激：40～50kcal/天；特殊病例（嚴重復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：60～80kcal/天。Harris-Benedict預計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75×體重+5×身高-6.76×年齡REE(女)=65.09+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡

危重病人能量需求的評估第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來間接計算代謝率。是現(xiàn)代臨床的金標準。第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日危重病人能量補充原則

——“允許性”低熱卡應激早期合并有全身炎癥反應的急性重癥病人能量供給在20～25kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。補充代謝需要的底物，避免加重應激狀態(tài)下的代謝紊亂避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽、脂代謝障礙與脂肪沉積等第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的時機1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持途徑與選擇原則通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）為主要的營養(yǎng)供給方式TPNPN+ENTEN第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）Totalparenteralnutrition,TPNPartialparenteralnutrition,PPN應用指征

TPN:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；

2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；

3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）不宜給予腸外營養(yǎng)支持的情況：①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制。

第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

碳水化合物種類:單糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；雙糖:蔗糖、麥芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、功能:提供能量;

構成細胞，構成神經(jīng)組織；保肝解毒作用；需求:最低需要量100克/天.(防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中毒)腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則

1第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則1重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，強化胰島素治療控制血糖水平。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

脂肪組成:大豆油/紅花油、卵磷脂、甘油。

功能:1.濃縮的能源;2.構成機體組織；

3.必需脂肪酸的來源;4.促進脂溶性維生素的吸收;5.維持體溫，保護臟器；

6.飽腹作用(延長胃的排空).需求:1.占總能量的30%～50%;2.平衡攝入各種脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于總能量的3%腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則2細胞膜第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則2常用類型：長鏈脂肪乳劑（LCT）中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）。10％，20％，30％。每500ml將分別提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則2脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用產(chǎn)生影響含脂肪的全營養(yǎng)混合液應24小時內(nèi)勻速輸注如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則3

氨基酸/蛋白質(zhì)

腸外營養(yǎng)的核心。目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。輸入要求：氮量足夠，同時有足夠的非蛋白熱量供給。組成：結晶L-氨基酸。含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1：1～1：3。第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則3細胞內(nèi)氨基酸的平衡支鏈氨基酸（BCAA）BCAA強化的復方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。精氨酸能調(diào)理機體的免疫功能，在復方氨基酸液增加精氨酸的含量達2%，將有利于增加病人的免疫功能。腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則3第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則3谷氨酰胺

利于蛋白質(zhì)合成改善免疫功能是腸粘膜細胞，淋巴細胞所需的能量底物組織特殊營養(yǎng)非蛋白能量/氮的比值NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應.建議標準:NPC:N=150:1第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

礦物質(zhì),微量元素包括:鈉、氯、鉀(電解質(zhì))

鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能:1.參與酸堿平衡,及滲透壓作用.2.參與化合物經(jīng)細胞壁的轉(zhuǎn)運.3.參與神經(jīng)沖動的傳導和肌纖維的興奮.4.構成機體的組分,如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整腸外營養(yǎng)支持

——主要營養(yǎng)素及其應用原則4第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日電解質(zhì)鉀和磷是細胞內(nèi)的主要離子，每4180kj（1000kcal）營養(yǎng)液中應加入鉀50mmol、磷8.33～13.9mmol。鈉是細胞外液主要的陽離子，每日需125～150mmol（9~11g/d）。氯離子的輸入量與鈉相當。鎂在體內(nèi)其半量在細胞外液中，另半量在骨中，每日需鎂7.5～10mmol。鈣是骨骼的構成物。每日應輸入鈣2～5mmol。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

1.外周靜脈①貴要靜脈②簡便,安全,靜脈炎,反復穿刺,流量小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）①淺靜脈，管徑細，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高②

PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生。第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

3.中心靜脈

－鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件－氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥

第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日危重病人營養(yǎng)液的配制及用法

1熱量：25-30Kcal/kg.d

葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50

2氮量：0.2-0.24g/kg.d

N/C=1:100-150(術后早期1:120)

3電解質(zhì)

4維生素

5微量元素

第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日危重病人營養(yǎng)液的配制及用法TNA配制的步驟為：1將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日1

將安達美?及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?

加入葡萄糖溶液。3.

將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。

1液中葡萄糖的濃度應＜25%；2鈉、鉀離子的總量應＜150mmol/L，鈣與鎂離子應＜4mmol/L；3TNA液的pH值應＞5.0；4應含有足量的氨基酸；5不加入其他藥物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h內(nèi)輸注。7嚴格無菌操作（無菌臺、層流治療室）注意：第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日胃腸道的生理功能

消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)維護腸粘膜屏障

保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）EN優(yōu)點※改善和維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染※刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生※支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征與時機應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。EN時機：早期EN是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

當重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腹臥位第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ術中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日無誤吸風險有誤吸風險時間長于6周無誤吸風險有誤吸風險第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次投給,每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，維持原速度如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安

全性評估有助于增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的措施：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可予促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？

腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方

高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方

需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方重癥病人的營養(yǎng)支持－

－營養(yǎng)制劑的選擇無是否否有否是是是是否否否是第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測液體平衡血尿滲透壓、血氣分析檢查、血糖、尿糖、血清電解質(zhì)檢查、肝功能檢查、血脂測定、血常規(guī)檢查體重、氮平衡肌酐/身高指數(shù)免疫功能測定第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日代謝調(diào)理與營養(yǎng)藥理學一、代謝調(diào)理1、環(huán)氧化酶抑制劑2、促蛋白質(zhì)合成因子的作用二、營養(yǎng)藥理學：Gln、精氨酸、膳食纖維、魚油、核苷酸等的作用。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病