新生兒家庭訪視記錄表

新生兒家庭訪視記錄表新生兒家庭訪視記錄表新生兒家庭訪視記錄表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月新生兒家庭訪視記錄表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周□助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱□/□新生兒窒息1無(wú)2有(Apgar評(píng)分：1分鐘5分鐘不詳）□是否有畸型1無(wú)2有□新生兒聽(tīng)力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病□新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長(zhǎng)cm工□*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無(wú)2有□*大便1糊狀2稀□*大便次數(shù)次/日體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外觀1未見(jiàn)異常2異?！跛闹顒?dòng)度1未見(jiàn)異常2異?！醵庥^1未見(jiàn)異常2異?！躅i部包塊1無(wú)2有□鼻1未見(jiàn)異常2異?！酢蹩谇?未見(jiàn)異常2異?！醺亻T(mén)1未見(jiàn)異常2異?！跣姆温?tīng)診1未見(jiàn)異常2異常□外生殖器1未見(jiàn)異常2異?！醺共坑|診1未見(jiàn)異常2異?！跫怪?未見(jiàn)異常2異常□臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：□指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名

填表說(shuō)明1．姓名：填寫(xiě)新生兒的姓名。如沒(méi)有取名則填寫(xiě)母親姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如。3．身份證號(hào)：填寫(xiě)新生兒身份證號(hào)，若無(wú)，可暫時(shí)空缺，待戶口登記后再補(bǔ)填。4．父親、母親情況：分別填寫(xiě)新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系電話、出生日期。5．出生孕周：指新生兒出生時(shí)母親懷孕周數(shù)。6．新生兒聽(tīng)力篩查：詢問(wèn)是否做過(guò)新生兒聽(tīng)力篩查，將詢問(wèn)結(jié)果相應(yīng)在“通過(guò)”、“未通過(guò)”、“未篩查”上劃“√”。若不清楚在“不詳”上劃“√”。7.新生兒疾病篩查：詢問(wèn)是否做過(guò)新生兒甲低、新生兒苯丙酮尿癥及其他遺傳代謝病的篩查，篩查過(guò)的在相應(yīng)疾病上面劃“√”；若是其他遺傳代謝病，將篩查的疾病名稱填入。8.喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)?；旌衔桂B(yǎng)指嬰兒在喂母乳同時(shí)，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng)指無(wú)母乳，完全喂其他乳類和代乳品。將詢問(wèn)結(jié)果在相應(yīng)方式上劃“√”。9．“*”為低出生體重、雙胎或早產(chǎn)兒需詢問(wèn)項(xiàng)目。10．查體眼外觀：嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動(dòng)的物體移動(dòng)，結(jié)膜無(wú)充血、溢淚、溢膿時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。耳外觀：當(dāng)外耳無(wú)畸形、外耳道無(wú)異常分泌物，無(wú)外耳濕疹，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。鼻：當(dāng)外觀正常且雙鼻孔通氣良好時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常?？谇唬寒?dāng)無(wú)唇腭裂、高腭弓、誕生牙、口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。四肢活動(dòng)度：上下肢活動(dòng)良好且對(duì)稱，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。頸部包塊:觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結(jié)果，在“有”或“無(wú)”上劃“√”。皮膚：當(dāng)無(wú)色素異常，無(wú)黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無(wú)潮紅或糜爛時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為其他相應(yīng)異常。肛門(mén)：當(dāng)肛門(mén)完整無(wú)畸形時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否則為異常。外生殖器：當(dāng)男孩無(wú)陰囊水腫、