中日友好醫(yī)院ICU工作手冊

前言ICU的患者病情重，病情復(fù)雜，病情變化快，往往同時接受很多監(jiān)測與治療。對于一名剛剛進(jìn)入 ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師， 或?qū)M(jìn)入一個工作環(huán)境、 理念、習(xí)慣均與之前的 ICU差別很大的進(jìn)修醫(yī)師而言， 如何按照 ICU的基本工作程序和臨床思路盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，并對常用的監(jiān)測技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實(shí)問題。時間過得很快，當(dāng)他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時，又該離開這個ICU去別的地方輪轉(zhuǎn)或打道回府了！ 2004年我成為北京朝陽醫(yī)院 RICU的主治醫(yī)師時，除了負(fù)責(zé)日常臨床工作外， 還要負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教學(xué)工作。 但當(dāng)我每半年就要同時管理幾十名流動性很強(qiáng)的醫(yī)生時， 我感覺很累，每天要花大量的時間去告訴他們?nèi)绾伍_化驗(yàn)單、如何貼化驗(yàn)單 ??死亡病例應(yīng)該如何處置，當(dāng)談及一些具體的診TOC\o"1-5"\h\z治思路與技術(shù)手段時，更要日復(fù)一日地講 ??而每個月都有一批新人來報(bào)到 !這種情況到 2008年4月在搬進(jìn)新病房樓的 RICU時問題就更突出了， 因?yàn)榇参挥梢郧暗?6張?jiān)黾拥?16張，除了醫(yī)生更多之外，還增加了一大批進(jìn)修的呼吸治療師?，F(xiàn)在看來，這里面其實(shí)涉及到很多管理問題：從入 ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請會診 ??把病人轉(zhuǎn)出 ICU，其間涉及太多的細(xì)節(jié)，光靠說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（ RT）一起撰寫了 ―北京朝陽醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊 ‖，這是一本僅僅 64頁，以64開印刷的小冊子。事實(shí)證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學(xué)和管理水平。這本被大家戲稱為 RICU―寶典 ‖的小冊子最初印刷了 500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問題，但由于種種原因，未再修訂。2013年4月，我調(diào)至衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工作。這是一個 48張床的大型綜合 ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實(shí)施一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的 ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護(hù)人員也更多，如何實(shí)現(xiàn)臨床與教學(xué)的規(guī)范化管理，顯得更為復(fù)雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照 ―老寶典‖的思路，撰寫了這本 ―中日友好醫(yī)院 ICU醫(yī)生工作手冊 ‖。與―老寶典‖相比，―新寶典‖有了很大的變化：增加了很多新的內(nèi)容，尤其是評分系統(tǒng)，有關(guān)循環(huán)與 AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件， DNR與臨終關(guān)懷等；對之前部分陳舊的內(nèi)容進(jìn)行了更新；對部分錯誤的地方進(jìn)行了修正；內(nèi)容更加詳實(shí)；篇幅增加了 3倍。在撰寫過程中，全科齊動員：李剛（中日 ICU發(fā)展史），吳麗娟（營養(yǎng)支持治療操作規(guī)程 ,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案， DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ ICU工作程序與 ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分， CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ ICU評分系統(tǒng)），段軍（急性肺動脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常 ,PiCCO股動脈置管技術(shù) ,肺動脈導(dǎo)管置管技術(shù) ,心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ ICU工作程序部分章節(jié)，持續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)， 重度顱腦損傷診治常規(guī)） ，馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，SepsisandSepticShock早期液體復(fù)蘇及 BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯誤、遺漏之處，盼請各位同行批評指正。我們希望每年能在新春來臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學(xué)科進(jìn)展，對 ―寶典‖進(jìn)行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來一點(diǎn)新的氣象。如是，便是對我們最大的鼓勵與褒獎。詹慶元2014年1月4日第一章中日ICU發(fā)展史1984年我院建院開放時，在病房主樓（ A棟）4層西側(cè)（ A4西）專門設(shè)立了 ICU病區(qū)。當(dāng)時該病區(qū)設(shè)有ICU床位12張，其中開放式床位 4張，8張為單間，另外有 5張單間CCU床位，病區(qū)總計(jì) 17張床位。 1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計(jì)劃全歸 ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的 12張床中開辟了 7張床屬ICU，另外5張床供腎內(nèi)科透析病人用，余 5張床歸CCU。當(dāng)時ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任 ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)入 ICU病人的?？漆t(yī)師共管；病區(qū)的護(hù)士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入 ICU，護(hù)士長是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院 ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化， ICU床位也擴(kuò)至 12張，另外 5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護(hù)士也有所增加，王蘭茹仍任護(hù)士長。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至 200-300人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護(hù)士長。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔(dān)任， 手麻科不再兼管， 1999年陳德生醫(yī)生調(diào)入 ICU。年收治病人達(dá) 300-400人次。2001年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護(hù)人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學(xué)科規(guī)范化有了進(jìn)一步的發(fā)展。 2001年下半年尹副主任出國學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。該同志 2002年調(diào)任急診科副主任兼管急診 ICU（EICU）及觀察病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入 ICU醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。以上10年期間，我院 ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)，救治了不少危重病人，特別是經(jīng)歷了長城 6飯店塌方事件傷員救治， 臺灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等 VIP重癥病人的成功救治，擴(kuò)大了我院 ICU的影響。2003年4月SARS肆虐我國， 當(dāng)時ICU的尹培剛副主任、 張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的 4名護(hù)士不顧個人安危，勇于奉獻(xiàn)，在工作中不幸感染 SARS病毒，來我院就診的 SARS病人也越來越多，形勢嚴(yán)峻。國家高度重視，我院也積極行動起來，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急隊(duì)伍，開辟了急診觀察病房（ 24張床）為收治 SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領(lǐng)數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護(hù)士開展了抗擊 SARS工作。隨著 SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增加， 李剛主任又轉(zhuǎn)任專門收治重癥 SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥 SARS病人的定點(diǎn)醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了 EICU的SARS病區(qū)工作。之后的 5月8日我院對醫(yī)院進(jìn)行了大幅改建，在主樓開辟了 7個SARS病區(qū)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時任副院長許樹強(qiáng)直接指揮下，李剛主任與急診 SARS病區(qū)團(tuán)隊(duì)及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的 SARS病人全部安全轉(zhuǎn)移到了主樓相關(guān)病區(qū)，之后又和第一任重癥 SARS病區(qū)（即當(dāng)時的 A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負(fù)責(zé)那里的工作。 在抗擊SARS工作的最后階段， 又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗 SARS工作結(jié)束。 歷時4月余，5次在重癥 SARS病區(qū)工作， 6次隔離休整。 SARS后就又投入到我院首先恢復(fù)的急診科工作中去，直至 11月被調(diào)入 ICU任主任。2004年我院圓滿結(jié)束了抗擊重癥 SARS定點(diǎn)醫(yī)院的工作，受到了國家及北京市政府的高度評價。醫(yī)院經(jīng)過大規(guī)模改造面貌一新。 ICU病房也經(jīng)過重新裝修，恢復(fù)了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至 10張，醫(yī)生減員明顯，護(hù)士也因支援別科工作致 ICU人員明顯不足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 ICU的復(fù)診工作，由時任醫(yī)務(wù)處長的林鵬同志及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護(hù)人員支援 ICU的工作，使其得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ICU也積極行動了起來，在之后的醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子的大力支持下克服人員的不足， 整章建制， 使ICU的工作更加規(guī)范化， 醫(yī)療質(zhì)量和水平也有了新的提高。 在科主任帶領(lǐng)下， 由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的日常醫(yī)療工作， 此后的2004年及2005年又陸續(xù)招進(jìn)了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時護(hù)士長為左選琴，副護(hù)士長為申艷玲，帶領(lǐng)幾位護(hù)理組長負(fù)責(zé)護(hù)理工作?？浦魅芜€向醫(yī)院提出了旨在多收病人的 ICU―零收入 ‖政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時間內(nèi)得到了實(shí)施。年收治病人逐漸增至 500-600人次，成功救治了一些 VIP病人，工作得到了院內(nèi)及業(yè)內(nèi)同行的肯定。 2006年及2007年又招進(jìn)了畢業(yè)新生王書鵬、 李敏，護(hù)理隊(duì)伍也進(jìn)一步擴(kuò)大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診及住院病人大幅增加，醫(yī)教研工作快速進(jìn)步，還給科室下達(dá)了目標(biāo)責(zé)任書，并開始接受上級部門的各種評審。 ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進(jìn)一步完善和健全了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會及質(zhì)控、院感防控、醫(yī)療護(hù)理安全等若干小組，工作分工進(jìn)一步細(xì)化，使ICU的工作有了長足的進(jìn)步，收治病人經(jīng)常飽和，因床位有限，經(jīng)常有些重癥病人收不進(jìn) ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級醫(yī)師乃至主任去幫助各專科處理那里的病人。教學(xué)更加規(guī)范化，科研項(xiàng)目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是 2008年，ICU在當(dāng)年的抗震救災(zāi)及北京奧運(yùn)醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護(hù)人員去地震災(zāi)區(qū)支援那里的醫(yī)療工作，還成功救治了一位重癥殘奧運(yùn)動員病人。在后來的 2009年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。2009年衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院管理協(xié)會及重癥醫(yī)學(xué)會在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入評審，我院 ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準(zhǔn)入的重癥醫(yī)學(xué)科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國病生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會全國委員、北京重癥醫(yī)學(xué)會委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)系副主任委員，《中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志》編委，還兼任了當(dāng)年成立的中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)師分會首批全國委員，及隨后2010年成立的北京重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的首批委員，及 2011年新出版的《中華麻醉大查房雜志》編委。隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實(shí)力的不斷提升，也是爭創(chuàng)國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求， 院領(lǐng)導(dǎo)十分重視我院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展， 不斷擴(kuò)展重癥醫(yī)學(xué)科床位，在2012年使ICU床位擴(kuò)展到了 18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有 RICU8張，KICU4張，共計(jì) 30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學(xué)科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個部分，共計(jì) 48張床，東病區(qū)主要收治內(nèi)科病人（MICU），西病區(qū)主要收治外科病人（ SICU），迎來了我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面 2010年及2011年招收進(jìn)了宋韓明、李濤、顧思超 3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支持重癥醫(yī)學(xué)科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時還有正在及開始在各科輪轉(zhuǎn)的兩批共 11名畢業(yè)生；護(hù)士隊(duì)伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝陽醫(yī)院 RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師調(diào)來我科，他還兼任中國病理生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會常委、副秘書長，北京重癥醫(yī)學(xué)會委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師 24名、護(hù)士 110名，按重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南的人力資源配置，還在計(jì)劃招收醫(yī)護(hù)人員；設(shè)備也有了新的增加，一些關(guān)鍵診療設(shè)備也在申報(bào)購入?，F(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護(hù)士長王建（主持工作），東病區(qū)護(hù)士長申艷玲（自 2009年升為原 ICU護(hù)士長）；西病區(qū)護(hù)理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護(hù)理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學(xué)科自去年擴(kuò)床以來收治病人 760余人次，預(yù)計(jì)今年將超過1000人次，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷提升，醫(yī)療護(hù)理安全也得到了保障，科室建設(shè)更加規(guī)范，制度齊全，診療護(hù)理常規(guī)正在原有的基礎(chǔ)上修改完善，使其更具先進(jìn)性及可操作性。學(xué)科建設(shè)有了新的更大的進(jìn)步，現(xiàn)已獲得 2項(xiàng)國家級繼教項(xiàng)目，還正在申報(bào) 2項(xiàng)省部級繼教項(xiàng)目?？蒲蟹矫嬲撐臄?shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得 1項(xiàng)省部級科研課題， 2項(xiàng)省部級課題及 2項(xiàng)國家級課題也正在申報(bào)中。我院的重癥醫(yī)學(xué)科歷經(jīng) 20多年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)支持下，在各職能處室及兄弟?？频男湃螏椭氯〉玫?， 也是歷屆 ICU人辛勤工作、 不懈努力的結(jié)果。 現(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)科大團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)、 工作努力、學(xué)習(xí)科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級評審及在不久的將來爭創(chuàng)衛(wèi)生部重點(diǎn)專科。第二章ICU工作程序ICU布局及床位分布中日友好醫(yī)院 ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位 18張，以收治內(nèi)科危重癥病人為主，西病區(qū)開放 30張，以收治外科危重癥病人為主?？偞参?48張。進(jìn)入ICU時的注意事項(xiàng)為保持ICU清潔，預(yù)防院內(nèi)感染，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。進(jìn)入病房應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)每日更換。每檢查一個病人前、后均應(yīng)正規(guī)洗手，以避免交叉感染。對于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進(jìn)入病房。應(yīng)使用各病床獨(dú)立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。為避免手機(jī)輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護(hù)室內(nèi)接打手機(jī)。注意保持查房室和休息室的整潔。在 ICU輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的人員，可與護(hù)士長聯(lián)系，領(lǐng)取衣柜鑰匙。休息室內(nèi)物品擺放整齊，鞋子請放在衣柜內(nèi)；離開 ICU時應(yīng)及時清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項(xiàng)檢查患者前請穿好白大衣， ICU專用鞋，戴好口罩，洗手 /手消毒。注意保護(hù)患者隱私，檢查完畢再次手消毒/洗手。ICU的人員編制及組織管理ICU日常工作由主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)。主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)主任醫(yī)師查房，查房時間為東病區(qū)每周一～周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師每天參加查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)ICU的日常臨床、 科研和教學(xué)工作 ,負(fù)責(zé) 24小時住院醫(yī)師的教學(xué)與管理， 同時負(fù)責(zé)與護(hù)士長協(xié)調(diào)護(hù)理工作。住院總醫(yī)師：負(fù)責(zé)其他科室的會診工作及病人的分配。兩名住院總隔日值 24小時班。住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體病人的日常診療工作。值班：東西病區(qū)每天各有一名住院 /進(jìn)修醫(yī)師值夜班，院總 1名，二線 1～2名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師禁止無故離開病區(qū)。白班職責(zé)：白班醫(yī)師除負(fù)責(zé)自己的病人外也負(fù)責(zé)病區(qū)上下班醫(yī)師的病人；收治新病人；參加查房，認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房意見；書寫病程記錄，病情變化隨時記錄；與夜班醫(yī)生詳細(xì)交班，并在白班查房時與夜班醫(yī)生配合匯報(bào)病情。夜班職責(zé)：參加白夜班交接，查看病人；書寫病程記錄，病情變化隨時記錄；熟悉患者病情變化，次日查房時匯報(bào)病情。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序 （一）ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)者；存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過 ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效的治療可能減少死亡風(fēng)險者；在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)者；慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從 ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處者，一般不屬于 ICU的收治范圍。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序 ——新收病人程序與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師交接班后，完成詢問病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護(hù)士執(zhí)行。注意：病人接入病房后，在問診、查體過程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，向家屬詢問病情時也應(yīng)讓家屬離開病房。了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署病危 /重通知單、各項(xiàng)知情同意書、自費(fèi)協(xié)議書等；如果患者具有民事行為能力， 需簽署委托書， 由被委托人簽署 ―病危通知 ‖及各種知情同意書； 如果患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關(guān)系。完成病歷書寫。收治新病人或轉(zhuǎn)入病人需完成項(xiàng)目列表：8小時內(nèi)完成：首次病程記錄 /轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成：入院記錄 /轉(zhuǎn)入記錄如有搶救，則搶救后 6小時內(nèi)完成搶救記錄簽署授權(quán)委托書（清醒病人簽署）病危 /病重通知書根據(jù)需要簽署以下知情同意書：自費(fèi)藥品知情同意書氣管插管及機(jī)械通氣知情同意書氣管切開知情同意書纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書深靜脈穿刺知情同意書PICCO知情同意書Swan-Ganz導(dǎo)管知情同意書CRRT知情同意書胸腔穿刺或閉式引流知情同意書腹腔穿刺知情同意書骨髓穿刺 /活檢知情同意書腰椎穿刺知情同意書胃鏡 /腸鏡檢查 /治療知情同意書高值耗材（單價超過 500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測導(dǎo)管、抗感染中心靜脈導(dǎo)管等）三聯(lián)單主管醫(yī)師認(rèn)為需要簽署的其他知情同意書接收及轉(zhuǎn)出病人的程序 ——ICU的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病得到控制， 脫離機(jī)械通氣及血管活性藥物 （或使用小劑量血管活性藥物， 如多巴胺小于 5μg/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復(fù)至正常水平或此次發(fā)病前水平，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者；家屬放棄治療或自動出院者。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序 ——轉(zhuǎn)出病人程序上級醫(yī)師查房指示患者可轉(zhuǎn)普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無首診科室者由上級醫(yī)師查房決定轉(zhuǎn)入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務(wù)處幫助協(xié)調(diào)。確定轉(zhuǎn)入科室及轉(zhuǎn)科時間后， 與患者家屬聯(lián)系， 向家屬談轉(zhuǎn)普通病房事宜， 包括目前病情、 轉(zhuǎn)出相關(guān)情況等。通知主管護(hù)士、主班護(hù)士擬轉(zhuǎn)科一事，以便護(hù)士做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。整理病歷資料，完成以下項(xiàng)目：轉(zhuǎn)出記錄填寫APACHEⅡ評分仔細(xì)清點(diǎn)和整理病歷資料當(dāng)班醫(yī)生須隨同病人轉(zhuǎn)至病房，并與病房主管醫(yī)生當(dāng)面交接班患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者接收及轉(zhuǎn)出病人的程序 ——死亡病人處理程序死前明確是否進(jìn)行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情同意書。死后即刻完成如下內(nèi)容：行床旁心電圖，明確死亡時間，要求心電圖時間、病程記錄 /搶救記錄時間、死亡醫(yī)囑時間、特護(hù)記錄時間、體溫單時間和首頁的出院時間一致。協(xié)助護(hù)士進(jìn)行尸體處理，拔除各種導(dǎo)管，保持尸體相對美觀整潔。補(bǔ)錄搶救及死亡醫(yī)囑，要求各種藥物和治療的時間與實(shí)際時間一致。與患者家屬簽尸檢同意書，家屬同意或不同意均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說明并備案，必要時留取錄音或錄像證據(jù)。視情況簡單慰問家屬，填寫尸體牌（ 2 份）和尸體處置單（ 1 份），通知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬 15°，目送尸體進(jìn)入電梯。死后1周內(nèi)完成如下內(nèi)容：死前搶救者，死亡 6小時內(nèi)完成搶救記錄。死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄和診斷證明書，住院 24小時內(nèi)死亡者，入院 24小時內(nèi)完成入院死亡記錄。與家屬約時間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項(xiàng)錯項(xiàng)，簽字并蓋章，確認(rèn)不欠費(fèi)后帶領(lǐng)家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。死亡 1 周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。死亡 1 周內(nèi)完成全部病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當(dāng)月送交病案室，供其完成月度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，若此時距離患者死亡尚不足 1周，還未進(jìn)行死亡討論，可于病案室登記完成后借回，繼續(xù)完成病歷書寫。上級醫(yī)師查房及交接班程序 ——上級醫(yī)師查房程序每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進(jìn)行晨查房。為避免交叉感染，晨查房時只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進(jìn)入床旁，其他人員請于病房外等候。交班大夫在晨查房前應(yīng)整理好患者病歷資料（包括影像資料等），查房時向上級醫(yī)師匯報(bào)前一日患者病情總結(jié)，從主訴、癥狀、體征、 24小時儀器監(jiān)測情況、重要實(shí)驗(yàn)室檢查、目前主要治療及治療反應(yīng)等方面匯報(bào)病情的動態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要匯報(bào)病例。主管醫(yī)師當(dāng)天完成查房記錄，簽字并請查房醫(yī)師簽字確認(rèn)。上級醫(yī)師查房及交接班程序 ——交接班程序早交班：夜班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，夜班二線確認(rèn)并簽字； 8am交班，二線醫(yī)師簡要匯報(bào)夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。晚交班：白班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，白班二線確認(rèn)并簽字； 4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人詳細(xì)介紹患者目前病情的主要特點(diǎn)、儀器監(jiān)測情況、出入量、主要治療、上級醫(yī)師查房意見等， 接班醫(yī)生除復(fù)習(xí)患者病歷、 護(hù)理記錄單、 影像學(xué)資料外， 還須對患者進(jìn)行仔細(xì)的問診和體格檢查，特別注意接班后仔細(xì)檢查核對醫(yī)囑，必要時進(jìn)行增減修改。搶救注意事項(xiàng)患者需要行氣管插管時應(yīng)及時與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場。患者進(jìn)行搶救時病房中只留下上級醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，其他人員無事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。搶救結(jié)束后 6小時以內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，搶救記錄需說明病情、搶救的主要經(jīng)過和措施，搶救的結(jié)果、主要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過程時，需要精確到分鐘。及時補(bǔ)錄搶救醫(yī)囑，注意時間與實(shí)際使用時間一致。及時與家屬溝通、交代病情，完成各種簽字；保持現(xiàn)場莊嚴(yán)肅穆，嚴(yán)禁嬉笑打鬧或談?wù)撆c搶救無關(guān)的話題。其他注意事項(xiàng)家屬須穿鞋套和探視服進(jìn)入病房， 原則上不得進(jìn)入其他病人房間和治療室， 探視之外的時間應(yīng)在等候區(qū)等候。標(biāo)本由專人送出病房，放在專門的容器內(nèi)運(yùn)輸。注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費(fèi)，不可將醫(yī)療用紙作它用。勿用病房工作電話接打私人電話。當(dāng)班醫(yī)生準(zhǔn)時到崗，嚴(yán)禁脫崗、漏班，值班時原則上不允許離崗去聽課。配合護(hù)士進(jìn)行各種治療及護(hù)理工作。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（包括廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。休息室空間有限，注意及時清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套收拾整齊。第三章ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)與醫(yī)囑有關(guān)的注意事項(xiàng)醫(yī)囑系統(tǒng)主要指本院 HIS工作系統(tǒng)， 主要為開立長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑， 包括臨床用藥、 輸血醫(yī)囑、 各種化驗(yàn)、檢查，原則上所有臨床工作應(yīng)體現(xiàn)在 HIS系統(tǒng)中。對于轉(zhuǎn)入及新入病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時通知上級醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關(guān)醫(yī)師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑。除搶救及緊急處理外，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護(hù)士復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補(bǔ)錄醫(yī)囑時間與用藥時間相附。北京市基本醫(yī)療保險病人，應(yīng)注意各類藥品適應(yīng)癥，若為超出適應(yīng)癥用藥，請務(wù)必將醫(yī)保內(nèi)用藥選項(xiàng)去除，同時與家屬簽訂自費(fèi)藥品知情同意書。長期醫(yī)囑：包括藥物、治療、病情、膳食、護(hù)理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費(fèi)部分） :長期用藥：包括所有長期口服藥物、靜脈輸注藥物，包括：具體藥物劑量、輸注方式（點(diǎn)滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應(yīng)為囑托長囑。附：QD：9amQ12h：9am\9pmQ8h：9am\5pm\1amQ6h:9am\3pm\9pm\3am若目前開立長期醫(yī)囑時間在用藥頻度之后，應(yīng)臨時開立一次。如：每日一次用藥若開立時間大于 9am，應(yīng)臨時開立一次，保證今日用藥，否則默認(rèn)明日開始用藥。治療：常用的包括輸液泵、營養(yǎng)泵、微量泵、測血糖、呼吸機(jī)、監(jiān)測、引流，除引流頻度為 QD外，其他治療頻度均為 1小時x24小時持續(xù)。臨時醫(yī)囑：包括所有的臨時用藥及治療、補(bǔ)錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉(zhuǎn)科、輸血醫(yī)囑等。輸血醫(yī)囑：包括開立輸血申請單、取血單及輸血相關(guān)用藥，輸血前應(yīng)與輸血科聯(lián)系（ 5488）。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)在接到主班護(hù)士通知后開立，同時停止全部長期醫(yī)囑，并打印停止時間。死亡病人錄入臨床死亡時間必須與宣布臨床死亡時間一致，所用搶救藥品應(yīng)按實(shí)際搶救時間錄入，同類藥品若非同時使用，不得一次錄入。ICU檢查項(xiàng)目（血?dú)?、指尖血糖）目前本科室可自行檢查項(xiàng)目為血?dú)?+乳酸 +離子及指尖血糖。指尖血糖監(jiān)測頻度可根據(jù)患者病情調(diào)整，常用頻度為 4-6小時一次，調(diào)整胰島素后應(yīng)常規(guī) 1-2小時后復(fù)查。化驗(yàn)、預(yù)約檢查及會診注意事項(xiàng)每日常規(guī)送檢時間為上午 8時至下午 16時，其余時間均送急診化驗(yàn)室。相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡量下午 16時前留取及送檢。本院 T-SPOT為周一、周三送檢。床旁胸片、 B超檢查，均應(yīng)向相關(guān)科室提交申請單，若需急查應(yīng)與相關(guān)科室電話溝通。需外出行 CT等檢查的病人，應(yīng)提前與檢查科室預(yù)約時間，并提前告知家屬，簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險知情同意書，征得家屬同意后，應(yīng)準(zhǔn)備必要搶救藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護(hù)士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖部分病人需請?？茀f(xié)助診治， 應(yīng)盡可能完善專科檢查， 并于病例系統(tǒng)中提交會診申請。 應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，若緊急會診應(yīng)立即電話聯(lián)系相關(guān)科室，告知會診醫(yī)師目前情況（普通會診： 48小時以內(nèi)，緊急會診： 30分鐘以內(nèi)）；會診完成后應(yīng)將會診意見向上級醫(yī)師匯報(bào)，并參考會診意見完善檢查或調(diào)整治療。送外院化驗(yàn)流程（ PCP、GM、病毒、毒物等）朝陽醫(yī)院地址：朝陽區(qū)工體南路8號乘乍路線:地鐵6號線東大橋站;公交：乘坐109路、440路、101路、112路電、28路公共汽乍可到達(dá)東大橋卜乍,43路、110路、120路、403路、118路電乍設(shè)行朝陽長院站。掛號：東門北側(cè)“發(fā)熱門診”，診斷"發(fā)熱原因待查''價格：檢查項(xiàng)H：流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、EB病毒、鼻病毒、偏肺病毒等病體檢起.PCR標(biāo)本來源：支氣管肺泡支洗液5ml,或咽拭公血、體液等電話:85231133送檢時間:周一不周日北大醫(yī)院地址：北京市西城區(qū)西什庫大街八號乘乍路線:地鐵4號線地四站;公交：14、55、612、107、42、1（）1、109、846、823路公交乍在西安門或府佑街站,或690、22西四站。價格:電話:83575314掛力“皮膚F價格:電話:83575314檢杳項(xiàng)II:半孔II嘲聚糖試驗(yàn)標(biāo)本來源：m（普通生化管.無抗凝劑）或支，管肺泡灌洗液（BALF）5ml送檢時間：周?、周三10點(diǎn)之前接收標(biāo)本,兩天后出結(jié)果ICU病歷書寫具體要求除非特殊說明，所有病人至少每天記一次病程，病情重大變化或治療重要更改需隨時記錄。杜絕誤寫或不認(rèn)真情況，如 ―經(jīng)口氣管插管 ‖寫成―井口氣管插管 ‖；昏迷病人寫 ―查體合作，腹部無壓痛‖等。急診病人和外科急診術(shù)后入 ICU，要求手術(shù)外科相關(guān)醫(yī)師書寫大病歷及首程。 入院診斷要全， 主要診斷要明確。首程病例特點(diǎn)部分嚴(yán)禁復(fù)制大病歷。鑒別診斷 2-4個，應(yīng)緊緊圍繞患者的主要問題進(jìn)行鑒別。有創(chuàng)操作（包括氣管插管、中心靜脈置管、 PICCO股動脈置管、氣管切開術(shù)、胸穿、腹穿等）必須簽署知情同意書，上級醫(yī)生簽名。病人或家屬簽名并簽署時間（如為家屬簽名，則清醒病人需首先簽署授權(quán)書，簽名家屬與被授權(quán)家屬應(yīng)為同一人）。操作后及時單獨(dú)記錄相關(guān)操作病程，包括操作時間、名稱、過程、病人反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明。尤其注意病程中寫明 ―操作者：某某住院醫(yī)師 /主治醫(yī)生 ‖并操作醫(yī)師簽名。輸血前查術(shù)前檢查，輸血知情同意書，簽名要求同 ―4。輸血記錄完整，最后注明輸血護(hù)士某某?！D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、上級醫(yī)生查房記錄勿全部復(fù)制粘貼！轉(zhuǎn)入 /入院、轉(zhuǎn)出記錄診療計(jì)劃 /轉(zhuǎn)出注意事項(xiàng)要明確，有針對性。盡量不要書寫 ―完善相關(guān)檢查、抗炎補(bǔ)液、請示上級醫(yī)師 ‖等。轉(zhuǎn)入當(dāng)天需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉(zhuǎn)入）病人家屬需簽署病重 /病危通知書并粘貼于病歷中。查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關(guān)的順序匯報(bào)并書寫病程，查房意見體現(xiàn) ICU特色，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人應(yīng)有 GCS評分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)的設(shè)置變化， VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷評價，組織灌注的指標(biāo)分析；消化系統(tǒng)： EN/PN的實(shí)施， EN不耐受的表現(xiàn) /預(yù)防，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的分析 /目標(biāo)；感染：感染的有無，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經(jīng)驗(yàn)及目標(biāo)抗感染治療，如何預(yù)防。病程中應(yīng)記錄陽性癥狀、體征及輔查，上級醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對陽性結(jié)果的分析及治療方案。如 ―腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應(yīng)分析腎功能惡化的原因，如何處理 ‖。住ICU超過30天的病人寫階段小結(jié)。注意：不以管床醫(yī)師更換作為 30天的節(jié)點(diǎn)，以上次階段小結(jié)的時間計(jì)算。超過 30天不能轉(zhuǎn)出 ICU的原因要認(rèn)真填寫。病危、 VIP、糾紛病人的病程記錄要尤其及時，并請上級醫(yī)師復(fù)核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。搶救記錄在搶救后 6小時內(nèi)補(bǔ)記， 時間記錄到分鐘！ 用藥具體到藥名、 用藥時間和劑量。 參加搶救人員 （包括醫(yī)生和護(hù)士）按級別書寫姓名及職稱。放棄搶救的應(yīng)簽署放棄治療同意書，病程中記錄詳細(xì)。有會診的病人當(dāng)天將會診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關(guān)意見。所有病人轉(zhuǎn)出前需要主管上級醫(yī)師確認(rèn)病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復(fù)核。尤其是病歷首頁！所有死亡病例流程詳見死亡病人處理程序。化驗(yàn)單按順序粘貼，最好分門別類粘貼。正常用藍(lán)筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項(xiàng)目。每月2次疑難病例討論，內(nèi)容包括討論時間、討論地點(diǎn)、參加人員（所有醫(yī)師無故不得缺席，一定包括護(hù)士長）、主持人，應(yīng)書寫每位醫(yī)師及護(hù)士長的發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。危急值一定記錄在病程和交接班本上！壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序感染病人應(yīng)于病歷夾中粘貼目前感染病原學(xué)檢查結(jié)果感染監(jiān)測表住院志首次病程記錄及其后相關(guān)病程術(shù)前討論記錄、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄及其后相關(guān)病程會診記錄疑難病例討論記錄各種檢查單（ X線、B超、 CT、超聲心動、心電圖、病理報(bào)告單等），各類按時間順序排列化驗(yàn)粘貼單麻醉恢復(fù)記錄單及其他相關(guān)收費(fèi)單各種知情同意文件、病重通知單日常護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、手術(shù)護(hù)理記錄單等外院檢查資料我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋第四章ICU評分系統(tǒng)APACHEII評分（急性生理和慢性健康 II評分）A.急性生理學(xué)評分（ APS）:如下表所示B．年齡評分：年齡≤4445-54 55-6465-74≥75評分0 2 3 5 6C．慢性健康狀況評分：如果患者有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫抑制，應(yīng)如下評分：①非手術(shù)或急診手術(shù)后患者 —5分；②擇期術(shù)后患者 —2分。定義：器官功能不全和免疫功能抑制狀態(tài)必須在此次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：肝臟：活檢證實(shí)肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓造成的上消化道出血；或既往發(fā)生過肝臟功能衰竭/肝性腦病 /昏迷。心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會心功能第四級。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動脈高壓(> 40mmHg)，或呼吸機(jī)依賴。腎臟：接受長期透析治療。免疫功能抑制：患者接受的治療能抑制對感染的耐受性，如免疫抑制治療、化療、放療、長期或最近大劑量類固醇治療，或患有足以抑制對感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、 AIDS。APACHEII評分總分 =A+B+C意義：APACHEII評分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)測住院死亡率越高。GCS評分(Glasgow昏迷評分)

GCS評分=①+②+③氣管插管 /切開患者 GCS評分 =①+③+ETT意義：GCS評分越低，昏迷程度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評估標(biāo)準(zhǔn)意義：1～3分，為清醒狀態(tài)； 4～6分，為睡眠狀態(tài)。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜時控制在 2～4之間。譫妄評估量表( CAM-ICU)ICU意識紊亂評估法 (CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測工具。

第一步，評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（ Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表， RASS）如RASS得分-3～+4，進(jìn)行下一步評估

譫妄評估：注：特征 1+2+3或1+2+4為陽性，即說明患者存在譫妄。Murray肺損傷評分

注：X線胸片以心臟為中心， 將肺野分為 4個象限；順應(yīng)性的測定必須在自主呼吸基本消失 （鎮(zhèn)靜 /肌松狀態(tài)下）定容控制通氣時進(jìn)行?？傇u分=各參數(shù)評分之和 /所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為 4分，最低分為 0分；意義：總評分 0為無肺損傷， 0.25-2.5分有輕微 -中度肺損傷， 2.5分以上為嚴(yán)重肺損傷。SOFA評分SOFA（SequentialOrganFailureAssessment）用于評估 6個主要臟器的功能（包括：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評分為入 ICU當(dāng)天及之后每天進(jìn)行，由于 SOFA評分每日進(jìn)行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評估患者對治療的反應(yīng)，并可以預(yù)測患者在 ICU的最后結(jié)局。急性胰腺炎 RANSON評分

包括入院時參數(shù)（ 5個）和入院后第一個 24小時（6個）參數(shù)。 RANSO≥3N 分，即可診斷為重癥胰腺炎。急性腎損傷 KDIGO分級KDIGO（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes）組織2012年3月發(fā)布了 《急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》提出的AKI定義為① 48小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L，或②） 7天內(nèi) SCr≥1.5倍基線值，或③連續(xù) 6小時尿量＜ 0.5ml/（kg﹒h）。KDIGO指南還提出了相應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)， 在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。臨床肺部感染評分（ CPIS）

第五章ICU部分常用藥物ICU常用抗感染藥物常用抗感染藥物每次藥事會及醫(yī)保政策改變后均有變動， 醫(yī)囑開立時， 輸入藥品保存前通過鍵盤 ―↑↓‖可查看價格及醫(yī)保適應(yīng)癥，抗生素分級使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權(quán)限。類別通用名商品名（價格）單支劑砒濟(jì)用劑址醫(yī)保類型特殊適應(yīng)疣哌拉西林舒巴坦?（125g）百定（35.7）哌付西林納1g.舒巴坦的0.25g2.5或5gq12h/8h0產(chǎn)里感染.限二級以上醫(yī)院使用哌時西林優(yōu)?他理巴坦鈉（4.5g）特治星（165）哌付西林鈉4g.他理巴坦鈾0.5g4.5gq8h*X4.5gq6h0嚴(yán)重感染.限二級以上醫(yī)院使用（時間依敕）哌拉西林的?他理巴坦鈉（1.125g）先奇(35.7)哌付西林鈉1g.他哩巴坦輛0.125g同上0產(chǎn)更感染.限二級以上醫(yī)院使用哌拉西林優(yōu)?他理巴坦的（2.25g）凱倫(37.6)哌拉西林納2g.他慳巴坦輛0.25g同上0嚴(yán)生感染.限二級以上醫(yī)院使用一代頭胞（時間依贛）頭抱哩林的頭抱曖林的（0.9）0.5g?^1gq6h/8h0頭抱疏瞇頭均破肝（32.8）ig靜點(diǎn)1gq12h. 1gq6h0二代夫施（時間依贛）頭抱尼西的立健把（60.95）;力克利（35.19）1g0.5g除點(diǎn)1gqd.量高2gqd0頭抱味辛伯達(dá)力斯（9.79）750mg薛點(diǎn)2250mgq12h0三代頭胞（時間依贛）頭抱曲松羅氏芬(65.69)1g除點(diǎn)1gqd0頭抱他晚復(fù)出欣（55.30）ig2gq12h,■高6g/d0產(chǎn)重黑級葭惑染.限二級以上醫(yī)院使用三代頭布?胸抑M制（時間依檢）頭跑哌螞鈉?努巴坦鈉（1.5g）舒普潭（79.7）頭抱般螞鈉1.0g,舒巴坦輛0.5g3gq12h,崇高12g/d01.嚴(yán)重混合感染2.藥敏敏感的混合感染頭卷去類（做二代）（時間依贛）拉氧頭抱嘎嗎靈（40）0.25g1gq12h,最高1gq6h0嚴(yán)重需里蓄感染,限二級以上醫(yī)院使用頭抱米諾美士靈（111）ig1gq12h9量高2gq8h0嚴(yán)重需級螢感染.限二級以上醫(yī)院使用四代頭蔻（時間依林）頭抱毗后英蘭（49.77）馬斯平（124）ig1-2gq12h..高2gq8h01.嚴(yán)重混合感染2.藥敏敏感的混合感染大環(huán)內(nèi)脂（時間依贛）阿奇零索希舒美（108）0.5g靜點(diǎn)0.5gqd.1-2B,繼以口0.25-0.5gqd,芯療程7?10日0林可胺類（時間依檢）克林?素磷酸新福德(7.93)0.3g0.6gq12h,最高122.7g/d0依基物〔F類（濃度依檢）硫酸依普米星創(chuàng)成(29.70)50mg5gq12h1二線用藥端酸異帕米星伊美推（107）400mg400mgqd1二線用藥

峰諾陽奧（濃度依賴）左氧氟沙星氯化鈉注射液可樂必妥（123.99）500mg/100ml500mg/d0鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液拜復(fù)樂注射液（31600）0.4g/250ml400mg,qd0「肽一（時間依賴）鹽酸萬古霉素穩(wěn)可信（144）500mg1gq12h0.嚴(yán)重感染.MRSA、MRSE感染，限二級以上醫(yī)院使用鹽酸去甲萬古霉素萬迅(65.8)400mg0.8gq12h0.嚴(yán)重感染.MRSA、MRSE感染，限二級以上醫(yī)院使用替考拉寧他格適（334）200mg400mgqd(頭三劑可400mgq12h)最高12mg/kg3耐甲氧西林金葡菌感染志哇燒陽突利奈理胺斯沃（453）600mg/300ml600mg靜滴q12h2（需臨時購藥）限萬古霉素治療無效或不能耐受的重癥感染PM環(huán)素類替加環(huán)素替加環(huán)素（985）50mg初始劑量為100mgt維持劑量為50mg,q12h2（需臨時購藥）復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重皮膚軟組織感染礙療毒爆（時間依賴）亞胺培南+西司他丁鈉泰能(182)亞胺培南500mg,西司他丁500mg0.5q8h,*高1g,q6h0.產(chǎn)酶耐藥菌引起的嚴(yán)重感染.嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染.嚴(yán)重的混合感染.藥敏敏感的的嚴(yán)重感染美羅培南美平(192)500mg0.5-1gq8h,最高2g/q8h0同上硝味哇類臭硝唾今達(dá)（233）普司立（21.6）025g0.5gq12h或1gqd0三」類氟康哇大扶康（257）200mg/100ml400-000mg/d3系統(tǒng)真菌感染伊曲康嚏斯皮仁諾（987）250mg第1、2天250mgq12h,以后250mgqd3系統(tǒng)真菌感染注射用伏立康建威凡（1221）匯邦靈（133）200mg/支50mg/支第一天：6mg/kgq12h,以后：4mg/kgq12h3限重癥真菌感染多%類兩性騫素B兩性霉素8（4848）25mg初始1-5mg/d,逐漸增加劑量至06-0.7mg/kg3兩性霉素B脂質(zhì)體安浮特克（966.92）50mg3.0-4.Omg/kg/d若無改善可增至6mg/kg/d,具體用法參照說明2（需臨時購藥）系統(tǒng)真菌感染林口菌素類米卡芬凈米開民（607）50mg/支50mgqd2卡泊芬凈科賽斯(1792.42)(2292.08)50mg/支第一天：70mgqd以后：50mgqd2（需臨時購藥）70mg/支常用抗菌素溶液配制注意事項(xiàng)（ HIS系統(tǒng)中，右鍵點(diǎn)擊藥物，通過合理用藥查看藥物說明書）阿奇霉素：可溶于 5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時間不小于 60分鐘，滴注濃度不得高于 2.0mg/ml。建議首先靜脈給藥 500mgqd，1-2日，繼以口服 250-500mgqd，總療程 7-10日。（肝功能損害者慎用）福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或 5%葡萄糖溶液稀釋成小于 6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過 20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。拜復(fù)樂：中國人 0.4g推薦輸注時間為 90分鐘（國外 0.4g推薦輸注時間大于 60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不推薦使用）穩(wěn)可信：配制方法為 0.5g溶于10ml注射用水，再以至少 100ml生理鹽水或 5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。（監(jiān)測血藥濃度）萬迅：每次劑量（ 0.4-0.8g）至少用 200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在 1小時以上。他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報(bào)告）斯皮仁諾：單劑量輸注時間應(yīng)在 1小時（包裝中附有 0.9%氯化鈉溶液 50ml和伊曲康唑注射液 25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注 1小時后停止 ）。兩性霉素 B：開始靜脈滴注時，先試以 1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增加 5-10mg，當(dāng)增至一次0.6-0.7mg/Kg時即可暫停增加劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過 1mg/Kg。用 5%葡糖糖注射液稀釋至 250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過 10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時間需 16小時以上。為減少不良反應(yīng)，給藥前建議給予地塞米松 2-5mg，靜滴過程中或靜滴后需要嚴(yán)密檢測不良反應(yīng)。安浮特克：粉劑藥品以無菌注射用水稀釋（ 50mg/10ml），然后用 5%葡糖糖注射液稀釋至 250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀） ,避光緩慢靜滴，每次滴注時間需 16小時以上。藥液稀釋后須存于 2-8℃，并于 24小時內(nèi)使用，禁止冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質(zhì)混合，因此不要用過濾器，而且預(yù)先要用 5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時避光?？瀑愃梗喝芙夥勰钏幬飼r，將儲存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無菌條件下加入 10.5ml無菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：生理鹽水或乳酸林格氏液 70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg?？蓪⑤斪⒁旱娜莘e減少到 100ml。輸注液須在大約 1小時內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應(yīng)儲存于 2至8℃。威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成 10mg/ml，再以生理鹽水或 5%葡萄糖注射液稀釋成 2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過 3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時間須 1-2小時以上。***對于腎功能不全的患者均須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說明書。CRRT時常用藥物劑量的調(diào)整正在接受 CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜， 很多參數(shù)會影響抗菌藥物的清除， 主要包括藥物理化性質(zhì)因素、患者因素和機(jī)械因素。藥物因素主要包括：①藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，藥物越容易與血清蛋白結(jié)合，越不容易透過 CRRT清除，而蛋白結(jié)合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；②藥物的分布容積， 分布容積越大， 藥物與組織結(jié)合能力越大， 越難以被清除。 患者因素主要和藥物的理化性質(zhì)相關(guān)，如低蛋白血癥時， 血清蛋白水平下降， 藥物結(jié)合能力下降， 可能出現(xiàn)游離藥物比例增加， 藥物容易經(jīng) CRRT清除；感染中毒癥（ Sepsis）時，藥物通透性增加，客觀上增加了藥物的組織結(jié)合能力、增加了藥物分布容積，藥物不容易清除。機(jī)械因素包括：① CRRT時血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；②濾器膜孔徑的大小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，能夠更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)將常規(guī) CRRT條件下（ CVVH），常用抗菌藥物的劑量調(diào)整建議列表如下， 供參考。需要指出的是， CRRT是抗菌藥物的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜， 影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測血藥濃度將更有利于藥物的規(guī)范、有效的應(yīng)用。

ICU常用泵入藥物

第六章 ICU常見疾病診治常規(guī)術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處理常規(guī)術(shù)后患者返 ICU接收程序如有氣管插管，接 ICU呼吸機(jī)，建議模式 SIMV+PS，建議參數(shù) FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O監(jiān)測生命體征與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量 1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)( PN)。當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、 DIC、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒋才孕仄?ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血?dú)夥治?。如有冠心病高危因素，也要查心梗五?xiàng)。 ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。術(shù)后抗生素使用： I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。 24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口(相對清潔手術(shù))，胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時限應(yīng)控制在 48小時之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后 96～120小時內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后 24小時如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多 >100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動(心率快、血壓低)，應(yīng)第一時間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)的診治常規(guī)(一)定義有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后 1周內(nèi)發(fā)病。胸部X線平片 /胸部 CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉 /全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查(如超聲心動圖)來評價心源性肺水腫。低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)確立 ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度 3種。所在地海拔超過 1000米時，需對 PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的 PaO2/FiO2＝(PaO2/FiO2)×(所在地大氣壓值/760)。輕度： 200mmHg < PaO2/FiO2≤ 300 mmHg( PEEP≥ 5cmH2O)中度： 100mmHg < PaO2/FiO2≤ 200 mmHg( PEEP≥ 5cmH2O)重度： PaO2/FiO 2≤ 100mmHg ( PEEP≥ 5cmH 2O)(二)ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷（三）治療常規(guī)原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是 ARDS的常見原因，也是 ARDS的首位高危因素；而 ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、 CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。糾正缺氧采取有效措施，盡快提高 PaO2。一般需高濃度給氧，使 PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣一旦診斷為 ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度和部分中度 ARDS患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV），無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前， ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（ PEEP）和小潮氣量。PEEP的調(diào)節(jié)應(yīng)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用 5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持 PaO2大于60mmHg而FiO2小于 0.6。一般PEEP水平為 8～18cmH2O。小潮氣量，初始設(shè)置可 6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約 6～8ml/kg，旨在將吸氣平臺壓控制在 30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定程度的 CO2潴留和呼吸性酸中毒（ pH7.20～7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（ recruitmentmaneuver）、俯臥位通氣、 ECMO等以進(jìn)一步改善氧合。液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。其他治療糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在 ARDS中的治療價值尚不確定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)（一）AECOPD四階梯療法誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴(kuò)血管等治療。營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。（二）無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）指征對AECOPD患者應(yīng)用 NPPV時，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。對于病情較輕（動脈血 pH>7.35，PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用 NPPV。對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（ 7.25<pH<7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率> 25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用 NPPV。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒 （pH<7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間 （1-2h）試用NPPV。對于伴有嚴(yán)重意識障礙的 AECOPD患者不宜行 NPPV。對AECOPD實(shí)施NIPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員， 在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)猓?2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征危及生命的低氧血癥（ PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動脈血 pH值≤7.20）；嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率> 40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率< 8次/分）；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。（四）有創(chuàng) -無創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗 ―PIC窗‖）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素 3-7天后，支氣管 -肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、 X線胸片上支氣管 -肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為 ―肺部感染控制窗 ‖，出現(xiàn) PIC窗后若不及時拔管，則有可能隨插管時間延長并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）；此時痰液引流問題已不突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行 NPPV，可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的處理原則解除支氣管痙攣：可應(yīng)用 β2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍 80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。如哮喘發(fā)作誘因?yàn)楦腥緞t應(yīng)積極控制感染。注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。呼吸支持：氧療：吸氧濃度一般不超過 40%，維持SpO2大于90%即可；機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療， 其指征主要包括： 意識改變、 呼吸肌疲勞、 PaCO≥245mmHg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻 （面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì) PaCO2開始超過患者基礎(chǔ) PaCO2值時，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)置如下：肺栓塞關(guān)鍵詞：高凝 呼吸困難 胸痛休克早期死亡率高 醫(yī)學(xué)緊急事件 抗凝溶栓rt-PA肝素華法令A(yù)PTT常見就診原因：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死。【診療流程】【診療流程注釋】注1.1詢問病史采集應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（ pulmonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（ DVT）的發(fā)生率為 26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有 50%病人生前獲得正確診斷。 CVC（中心靜脈置管） -相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。 ICU患者靜脈血栓栓塞癥 （VTE）發(fā)生率高 ,但是VTE的診斷率低。癥狀呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、 CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。體格檢查呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于 20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機(jī)械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過 1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動過速等；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂， P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。注1.2血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、 低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血?dú)夥治隹烧?，不能?jù)此排除肺栓塞診斷。心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀察對診斷意義更大。最常見的改變是 V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和 ST段壓低。比較有意義的改變是 SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型 P波和低電壓等。D二聚體常常升高， 對急性PTE診斷敏感度高， 特異性低。 主要價值在于排除 APTE：低度可疑患者若 <500μg/L可排除；中度懷疑患者若 <500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。注1.3新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重， 胸痛或沒有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個或多個危險因素的患者可擬診肺栓塞。注1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷。肺螺旋CT動脈造影和磁共振肺動脈造影（ MRPA）：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。 MRPA適用于段以上的肺動脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者。核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。超聲心動圖： 嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動幅度降低， 右心室和或右心房擴(kuò)大， 室間隔左移和運(yùn)動異常，近端肺動脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快，肺動脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動脈近端血栓。腦利鈉肽（ BNP）或N末端腦鈉肽前體 （NT-proBNP）：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。 BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml提示存在明確的右心功能不全。肌鈣蛋白： 排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下， 是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)， 臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白 I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白 T>0.1ng/ml提示存在心肌損傷。肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。靜脈加壓超聲（ CUS）：主要用于診斷 DVT。單層螺旋 CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑 PE患者，建議行下肢 CUS，進(jìn)一步排除診斷。注1.5Dutch臨床診斷評價評分表（ 2009年專家共識推薦）對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。>4分為高度可疑， ≤4分為低度可疑對確診肺栓塞患者進(jìn)行危險評估， 2011年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進(jìn)行危險分層：大面積肺栓塞 (高危):大面積肺栓塞 :急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓 (收縮壓< 90mmHg持續(xù)15min以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩 (心率<40次/min伴有休克)等。次大面積肺栓塞 (中危 ):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓 (收縮壓 ≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者 :(1)右室擴(kuò)張，心臟超聲心動圖提示心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值 >0.9或右室收縮功能障礙 ;(2)右心室擴(kuò)張， CT示右室與左室內(nèi)徑比值>0.9； (3)腦利鈉肽 >90pg/ml，或N末端腦鈉肽前體 >500pg/ml;(4)心電圖改變， 新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯， 胸前導(dǎo)聯(lián) ST段抬高或壓低 T波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋白 I>0.4ng/ml;(2)肌鈣蛋白 T>0.1ng/ml。低危肺栓塞 :排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。根據(jù)急性肺栓塞危險度分層制定治療策略肺栓塞 休克或 右室功 心肌 推薦死亡危險 低血壓 能不全 損傷 治療注1.6一般處理：動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?。使患者安靜、保暖、吸氧 ;保持大便通暢，防止用力。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。有胸痛癥狀者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。注1.7呼吸循環(huán)支持治療：呼吸支持：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時出現(xiàn)局部大出血。循環(huán)支持：對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降 ,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后 （多巴胺 3～5mg，去甲腎上腺素 1mg），持續(xù)靜脈滴注維持。液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于 500mL之內(nèi)。過多液體會加重右室擴(kuò)大，減少心排出量。注1.8溶栓和抗凝治療抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?;中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施 ;懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；口服抗凝藥：華法林。普通肝素應(yīng)用指征：腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝） ;高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為 80U/kg（一般3000－5000U），繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（ APTT）,APTT至少要大于對照值的 1.5倍（通常是 1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測 APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低， 可在療程大于 7天時每隔 2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。 依諾肝素 1.0mg/kg每12h一次或1.5mg/kg每天一次 ;亭扎肝素 175U/kg每天一次。 使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹ a因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹ a因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日 2次，當(dāng)抗Ⅹ a因子活性在 1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日 1次。選擇性Ⅹ a因子抑制劑： 磺達(dá)肝葵鈉無需監(jiān)測 APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝， 藥物半衰期為 15～20h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射 1次，使用劑量為 5mg（體重<50kg）；7.5mg（體重50-100kg）；10mg（體重>100kg）。建議至少應(yīng)用 5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥?？诜鼓幙鼓委?：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在 2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r間應(yīng)因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療 3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少 6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的 APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并 APTE患者抗凝治療至少 6個月，部分病例也需長期抗凝治療。溶栓治療 :存在心源性休克及 /或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中?；颊邫?quán)衡出血獲益風(fēng)險可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。溶栓時間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后 2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn) 48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓適應(yīng)癥：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注 (及低血壓、乳酸酸中毒和 /或心排血量下降 )者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀 (包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等 )的肺栓塞患者；有竇性心動過速