化療藥外滲的處理

關(guān)于化療藥外滲的處理第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日1化療藥物外滲概述化療藥物外滲的定義化療藥物分類化療藥物外滲的機(jī)理2345化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物外滲的原因化療藥物外滲的預(yù)防化療藥物外滲的處理678第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日目前靜脈化療是治療惡性腫瘤主要途徑之一。抑制腫瘤細(xì)胞的生長，延緩腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，使人的生命得以延續(xù)。

隨著腫瘤內(nèi)科治療的普及，臨床上化療藥物滲漏發(fā)生有增長的趨勢，藥液一旦滲到血管周圍組織中，輕度腫脹劇痛，重度可引起紅斑、水泡、皮膚缺血性壞死、潰瘍，甚至神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)損害引起功能障礙或肢體殘廢（也稱之為“滲透性損傷”）。造成不必要的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的痛苦，有的甚至留下了終身的殘疾。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%定為四級醫(yī)療事故。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日定義滲出：指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。外滲：指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織。（不僅僅是指穿破血管，包括藥物刺激血管內(nèi)膜，造成血管壁通透性升高，藥物滲漏至血管外引起局部組織炎癥和壞死）（美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會2006年制定《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》)第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日定義化療藥物外滲：化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛，腫脹，局部組織壞死，嚴(yán)重者甚至經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)。化學(xué)性靜脈炎：是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無菌性炎癥。主要表現(xiàn)為靜脈注射部位的局部及周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，沿血管走形出現(xiàn)燒灼樣疼痛，有時伴有硬結(jié)，有的血管顏色改變出現(xiàn)樹杈樣色素沉著，經(jīng)過一段時間血管會變硬，有條索樣感，嚴(yán)重的靜脈閉鎖。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥物分類根據(jù)外滲藥物產(chǎn)生的不同損害對藥物進(jìn)行分類：1.發(fā)皰性：滲漏后可引起局部組織壞死的藥物烷化劑、蒽環(huán)類（阿霉素，表阿霉素，柔紅霉素，米托蒽醌）、生物堿（長春新堿，長春瑞濱，長春地辛）、紫杉類（多西他賽，紫杉醇）2、刺激性：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（伊立替康，拓?fù)涮婵担⒖勾x類（氟尿嘧啶）、鉑類3、非刺激性：無明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物阿糖胞苷，磷酸依托泊苷，吉西他濱，培美曲塞，單克隆抗體，環(huán)磷酰胺

第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日藥物外滲的機(jī)理

無刺激性化療藥（如氨甲喋呤）滲出可干擾葉酸代謝，影響正常細(xì)胞的新陳代謝。刺激性藥物損傷血管內(nèi)膜，使內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起靜脈炎。腐蝕性化療藥物外滲后與核酸結(jié)合，導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，引起進(jìn)行性的長期組織損傷和潰爛?；蜉斪⒌撵o脈發(fā)生痙攣、血管壁缺血缺氧、通透性增加、使細(xì)胞毒藥物發(fā)生滲漏。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥的臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床癥狀和體征可分為三期Ⅰ期：局部組織炎性反應(yīng)期局部組織腫脹，紅斑，呈持續(xù)性刺痛，劇痛，燒灼樣痛Ⅱ期：靜脈炎性反應(yīng)期化療藥滲漏后2-3天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹，變紅，同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大，疼痛，可伴有發(fā)熱；Ⅲ期：組織壞死期淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日局部組織炎性反應(yīng)第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日組織壞死期第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲的原因1.血管因素：①老年體弱患者血管脆性變大、管腔變細(xì)、血流速度變慢，長期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷。②血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起的血管阻力增加。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲的原因2、藥物因素：藥物濃度，ph值，滲透壓，藥物對細(xì)胞代謝功能影響

①高濃度刺激性化療藥物,可致血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，血管通透性增加，引起血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷。②改變血漿滲透壓或ph值，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如nvb（長春瑞賓）是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏至皮下組織。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲的原因3.操作因素：穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥多次穿刺選擇血管不當(dāng)針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確4.其它因素：淋巴水腫輸液量大病人不合作而穿破血管、針頭滑脫病人血小板數(shù)量少靜脈注射部位彎曲第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲的預(yù)防第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲預(yù)防（一）1.合理選擇血管和通路首選上肢遠(yuǎn)端粗直，彈性好的血管，再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端;化療給藥后套管針不保留；下肢靜脈不作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位;切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注射。建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃：注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈。上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)或淋巴結(jié)清掃術(shù)患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液；選擇中心靜脈：持續(xù)給藥（5-Fu）

強(qiáng)刺激性藥物及發(fā)皰劑（長春瑞賓PH3.5;表阿霉素PH3）

第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲預(yù)防（二）2.正確使用藥物

掌握化療藥物給藥的方法、濃度和輸入速度聯(lián)合藥時，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注入低濃度的，兩種化療藥之間用等滲液（生理鹽水或5%葡萄糖液）快速沖洗第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲預(yù)防（三）3.提高專業(yè)技能必須熟練掌握各個化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心；避免操作中機(jī)械損傷，避免反復(fù)穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端再行穿刺；正確固定針頭，避免滑脫；雙人確認(rèn)血管后給藥（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等）；給藥過程中不斷觀察患者靜脈情況并詢問有無疼痛和燒灼感；拔針后準(zhǔn)確按壓針眼5分鐘以上（有出血傾向增加按壓時間）。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲預(yù)防（四）4.加強(qiáng)患者配合化療前做好解釋工作,告知患者藥物的刺激性,外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便,輸液時肢體盡量制動如有異常感覺，如局部疼痛、腫脹等要及時報告護(hù)士.第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥外滲緊急處理第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日

化療藥物外滲處理方法1、如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液，保留針頭。2、連接空注射器盡可能回抽外滲藥液。3、評估外滲部位、量，皮膚溫度、患者疼痛情況4、外滲化療藥有解毒劑者使用相應(yīng)的解毒劑；如無解毒劑者，使用地塞米松5mg+利多卡因5ml+生理鹽水至10ml局部封閉。5、抬高患肢，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇冷敷或者濕熱敷，局部外涂藥物。6、行氦氖激光照射、紅外線、超短波等理療。

第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日

化療藥物外滲處理方法7、必要時請外科會診，清除壞死組織或考慮手術(shù)治療（多數(shù)外科醫(yī)生的觀點(diǎn)主張保守治療，因?yàn)榘l(fā)泡劑外滲只有1/3發(fā)展成潰瘍。）6、避免外滲部位受壓。7、記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、病人癥狀及累計(jì)范圍等。8、強(qiáng)交接班9、上報不良事件

第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日中心靜脈（CVC）發(fā)生外滲的處理一旦病人感覺cvc部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。盡可能回抽滲出液。給予適當(dāng)?shù)慕舛緞?，給予解毒劑時應(yīng)避免藥液量過多引起局部壓力過大，而加大外滲面積。同外周靜脈外滲處理的流程。必要時拍正側(cè)位片，確定滲液影響范圍，并請外科會診手術(shù)處理。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日進(jìn)針角度15-200第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日常用化療藥物解毒劑藥物解毒劑劑量作用更生霉素（ACTD)10%硫代硫酸鈉或Vc（50mg/ml）4ml1ml減低與DNA結(jié)合減低與DNA結(jié)合阿霉素（ADM)8.4%碳酸氫鈉，地塞米松4mg/ml5ml1ml減低與DNA結(jié)合減輕炎癥光輝霉素（MTH)10%硫代硫酸鈉4ml迅速堿化長春花堿（VLB)8.4%碳酸氫鈉或透明質(zhì)酸酶150u/ml加熱5ml1ml化學(xué)沉淀促進(jìn)藥物吸收卡氮芥（BCNU)8.4%碳酸氫鈉5ml化學(xué)沉淀氮芥10%硫代硫酸鈉+注射用水6ml2ml皮下注射對皮膚有保護(hù)作用第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)化療藥液外滲