糖尿病腎病診治新進(jìn)展課件

糖尿病腎病診治新進(jìn)展糖尿病腎病診治新進(jìn)展11.流行病和發(fā)病機(jī)理研究2.診斷3.危險(xiǎn)因子4.預(yù)防策略和治療內(nèi)容1.流行病和發(fā)病機(jī)理研究?jī)?nèi)容2流行病和發(fā)病機(jī)理第一部分流行病和發(fā)病機(jī)理第一部分3糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖尿病腎小球硬化癥，涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過異常。持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高定義糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖4據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)(1999)統(tǒng)計(jì)：

我國(guó)的需要進(jìn)行血液透析患者中糖尿病腎

?。―N）患者僅次于腎小球腎炎，高據(jù)第

二位（13.5%）流行病學(xué)(1)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)(1999)統(tǒng)計(jì)：流行病學(xué)5在美國(guó)的同類型研究中我們注意到對(duì)于需要透析治療病人的原始診斷中：

流行病學(xué)(2)在美國(guó)的同類型研究中我們注意到對(duì)于需要透析治療病人的原始6糖尿病腎病約占糖尿病的1/3在2001年,41,312位糖尿病患者因合并終末期腎病開始接受治療2001年用于治療腎衰的花費(fèi)是$228億糖尿病腎病約占糖尿病的1/37多個(gè)系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)氧化應(yīng)激:OxidativeStress糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理（1）多個(gè)系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理（1）8高血糖細(xì)胞外液

血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水9糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內(nèi)皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大糖尿病腎臟局部活性因子↑PKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小10I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進(jìn)展速率

基線時(shí)蛋白尿>500mg/24小時(shí)和平均SCr為1.0mg/dlI型(n=16)Biesenbachetal.;11122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期腎臟病累計(jì)率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期05112診斷

第二部分診斷第二部分13臨床診斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥診斷臨床診斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：診斷14晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選15DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當(dāng)于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）早期糖尿病腎病的診斷16T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診17腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變肥胖相關(guān)性腎病:無結(jié)節(jié)性病變輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色DN鑒別診斷18

DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD)NDRD腎活檢證實(shí)比例為10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，在歐洲以MN常見，在亞洲以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎（LN）、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、淀粉樣腎?。≧A）等也可見DN鑒別診斷DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD19

NDRD臨床表現(xiàn)明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷NDRD臨床表現(xiàn)DN鑒別診斷202型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年21正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變33%典型糖尿病腎病26%2型糖尿病伴微量白蛋白尿53例腎活檢結(jié)果（KI，1999，52（S63）：S40）正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）2型22糖尿病腎病69%非糖尿病腎病（腎炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無法區(qū)分2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變93例腎活檢結(jié)果（KI，2000，58：1919）糖尿病腎病6923典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變76例腎活檢結(jié)果

(NephrolDialTransplant2001,16(S6):S86)典型糖尿病腎病22%2型糖24糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%

（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%

（膜性腎病、微小病變各2例）2型糖尿病伴腎病綜合征18例腎活檢結(jié)果（資料來源同上）糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）225

基底膜增厚系膜基質(zhì)增多足突融合無電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段基底膜增厚電鏡：早期診斷DN的主要手段26

常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分有無白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn)

免疫熒光常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積27危險(xiǎn)因子分析第三部分危險(xiǎn)因子分析第三部分28高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素291型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓與效果之間非“J”曲線。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率530血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響09531糖尿病高血壓

高血壓的II型糖尿病病人

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血壓病人95.6Mpatients

II型糖尿病病人17.7Mpatients糖尿病高血壓高血壓的II型糖尿病病人

15.1Mpat32蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展（MDRD、REIN研究）伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h（KI，2001，59：702）降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）蛋白尿蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展（MDRD、REIN研究）蛋白尿33激活NFKBRANTES粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進(jìn)展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—?jiǎng)用}硬化NH3—C5-9b—腎臟間質(zhì)病變蛋白尿激活NFKB粘附因子激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害其34

肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中50%發(fā)展至終末期腎臟病（ESRD）。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。

Praga對(duì)肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，腎小球?yàn)V過率（GFR）穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。肥胖肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中5351型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病未證實(shí)控制血糖與GFR下降有關(guān)，但有一篇報(bào)告例外(NDT,1997,12:2015)２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險(xiǎn)性HbAlc1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%HbAlc36增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細(xì)胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標(biāo)值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實(shí)血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。多因素分析未能證實(shí)。高脂血癥增加周圍血管阻力高脂血癥37有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降吸煙有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降吸煙38DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病ACE基因多態(tài)性DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。139預(yù)防策略和治療三級(jí)預(yù)防飲食治療第四部分預(yù)防策略和治療第四部分40一級(jí)預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人二級(jí)預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險(xiǎn)因素—如微量白蛋白尿病人三級(jí)預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD預(yù)防一級(jí)預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人預(yù)防41一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖42高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病與高血壓高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上糖尿病與高血432型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=5492型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE3044UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴(yán)格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴(yán)格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無差別控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）控制45血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險(xiǎn)性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)控制血壓目標(biāo)血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生46目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.Diab47DCCT：強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未達(dá)到126mg/dl，也與遺傳因素有關(guān)UKPDS：

嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的發(fā)生控制血糖DCCT：強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率48確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2型糖尿病的相對(duì)效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究49微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)50Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析UKP51二甲雙胍850mgBid1073例

對(duì)照組1082例平均隨訪2.8年與對(duì)照組相比，發(fā)生DM危險(xiǎn)性下降31%糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP)

二甲雙胍850mgBid1073例

對(duì)照組52目的研究血糖控制對(duì)1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展

的影響設(shè)計(jì)病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素

(多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化治療組病人1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMed.1993;329:977-986.糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMe53

并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時(shí)就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 54DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低3955空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下血糖控制的目標(biāo)值空腹血糖FPG<6mmol/L血糖控制的目標(biāo)值56HbA1c的目標(biāo)值（UKPDS結(jié)果）

HbA1c的目標(biāo)值（UKPDS結(jié)果）57二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防58伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對(duì)一類藥物不能耐受時(shí)，可換另一類藥物美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦59

控制蛋白尿?qū)?2個(gè)臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（AnnInternMed2001，134：370）。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥?？刂频鞍啄?0對(duì)血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長(zhǎng)效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同。對(duì)血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果61ARB通過非血流動(dòng)力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展ARB通過非血流動(dòng)力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展62AⅡAT1RTGF-β1細(xì)胞外基質(zhì)成份↑mRNA金屬蛋白酶↓金屬蛋白酶抑制劑↑膠原降解↓膠原沉積細(xì)胞外基質(zhì)↑AⅡ?qū)е履I小球硬化的非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制AⅡAT1RTGF-β1細(xì)胞外基質(zhì)成份↑金屬蛋白酶↓金屬蛋白63TGF-β上皮細(xì)胞凋亡上皮細(xì)胞向系膜細(xì)胞移形足突細(xì)胞凋亡腎小管退變成纖維細(xì)胞活化系膜細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞凋亡足突細(xì)胞缺失腎小管萎縮內(nèi)皮細(xì)胞存活↓間質(zhì)基質(zhì)↑系膜基質(zhì)↑內(nèi)皮細(xì)胞存活↓腎小球毛細(xì)血管叢粘連小管周圍毛細(xì)血管喪失腎小球毛細(xì)血管喪失小管間質(zhì)纖維化腎單位喪失腎小球硬化腎單位進(jìn)行性喪失過程中TGF-β介導(dǎo)的特異性細(xì)胞病理機(jī)制TGF-β上皮細(xì)胞凋亡上皮細(xì)胞向系膜細(xì)胞移形足突細(xì)胞凋亡腎小64嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果?？刂蒲菄?yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪1565低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展，OR0.56（95%CI，0.40-0.77）三級(jí)預(yù)防低蛋白飲食三級(jí)預(yù)防66總熱量35kcal/kg=2450kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g飲食治療（體重70kg）總熱量35kcal/kg=2450kcal飲食治療（體重67降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的68糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程影響蛋白尿緩解的因素691型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開始逐漸升高2型糖尿病中約1/3患者在糖尿病診斷之時(shí)已有高血壓，可能與糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、或其他繼發(fā)性因素如腎血管疾患等有關(guān)控制高血壓(1)1型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微701型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年6%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%控制高血壓(2)1型糖尿病控制高血壓(2)71

TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l38%T2DM血脂異?；疾÷蔍anHamilton-Craig澳大利亞TC>5.5mmol/L51%T72LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）

>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）LDL-C<2.6mmol/L調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）73降低LDL-C

首選:HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

次選:膽堿結(jié)合樹脂或非諾貝特提高HDL-C,降低TG

考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對(duì)禁忌)

藥物治療ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.降低LDL-C藥物治療ADA.DiabetesCar74噻嗪類利尿劑降壓肯定發(fā)生低血鉀可抑制胰島素分泌使用過量有誘發(fā)高滲性非酮癥性昏迷的可能利尿劑噻嗪類利尿劑降壓肯定利尿劑75抑制胰島素分泌掩蓋低血糖癥狀延遲低血糖恢復(fù)減少周圍組織血流，加重間歇性跛行血脂升高支氣管痙攣

?使用外源性胰島素時(shí)，對(duì)血糖升高的作用可忽略，但應(yīng)防止低血糖

?選擇性β1-受體阻滯劑副反應(yīng)輕β-受體阻滯劑抑制胰島素分泌β-受體阻滯劑76可提高胰島素敏感性，對(duì)防治高血糖有利可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇α-腎上腺素能阻滯劑可提高胰島素敏感性，對(duì)防治高血糖有利α-腎上腺素能阻滯劑77調(diào)脂治療：他汀類醛糖還原酶抑制劑氨基胍其他治療措施調(diào)脂治療：他汀類其他治療措施78控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎病，視網(wǎng)膜病79出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。預(yù)后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為1680糖尿病腎病診治新進(jìn)展糖尿病腎病診治新進(jìn)展811.流行病和發(fā)病機(jī)理研究2.診斷3.危險(xiǎn)因子4.預(yù)防策略和治療內(nèi)容1.流行病和發(fā)病機(jī)理研究?jī)?nèi)容82流行病和發(fā)病機(jī)理第一部分流行病和發(fā)病機(jī)理第一部分83糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖尿病腎小球硬化癥，涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過異常。持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高定義糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖84據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)(1999)統(tǒng)計(jì)：

我國(guó)的需要進(jìn)行血液透析患者中糖尿病腎

?。―N）患者僅次于腎小球腎炎，高據(jù)第

二位（13.5%）流行病學(xué)(1)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)(1999)統(tǒng)計(jì)：流行病學(xué)85在美國(guó)的同類型研究中我們注意到對(duì)于需要透析治療病人的原始診斷中：

流行病學(xué)(2)在美國(guó)的同類型研究中我們注意到對(duì)于需要透析治療病人的原始86糖尿病腎病約占糖尿病的1/3在2001年,41,312位糖尿病患者因合并終末期腎病開始接受治療2001年用于治療腎衰的花費(fèi)是$228億糖尿病腎病約占糖尿病的1/387多個(gè)系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)氧化應(yīng)激:OxidativeStress糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理（1）多個(gè)系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理（1）88高血糖細(xì)胞外液

血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水89糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內(nèi)皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大糖尿病腎臟局部活性因子↑PKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小90I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進(jìn)展速率

基線時(shí)蛋白尿>500mg/24小時(shí)和平均SCr為1.0mg/dlI型(n=16)Biesenbachetal.;91922型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期腎臟病累計(jì)率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期05192診斷

第二部分診斷第二部分93臨床診斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥診斷臨床診斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：診斷94晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選95DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當(dāng)于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）早期糖尿病腎病的診斷96T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診97腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變肥胖相關(guān)性腎病:無結(jié)節(jié)性病變輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色DN鑒別診斷98

DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD)NDRD腎活檢證實(shí)比例為10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，在歐洲以MN常見，在亞洲以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎（LN）、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、淀粉樣腎?。≧A）等也可見DN鑒別診斷DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD99

NDRD臨床表現(xiàn)明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷NDRD臨床表現(xiàn)DN鑒別診斷1002型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年101正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變33%典型糖尿病腎病26%2型糖尿病伴微量白蛋白尿53例腎活檢結(jié)果（KI，1999，52（S63）：S40）正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）2型102糖尿病腎病69%非糖尿病腎病（腎炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無法區(qū)分2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變93例腎活檢結(jié)果（KI，2000，58：1919）糖尿病腎病69103典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變76例腎活檢結(jié)果

(NephrolDialTransplant2001,16(S6):S86)典型糖尿病腎病22%2型糖104糖尿病腎病（Scr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%

（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%

（膜性腎病、微小病變各2例）2型糖尿病伴腎病綜合征18例腎活檢結(jié)果（資料來源同上）糖尿病腎病（Scr148-526umol/L）2105

基底膜增厚系膜基質(zhì)增多足突融合無電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段基底膜增厚電鏡：早期診斷DN的主要手段106

常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分有無白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn)

免疫熒光常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積107危險(xiǎn)因子分析第三部分危險(xiǎn)因子分析第三部分108高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素1091型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓與效果之間非“J”曲線。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5110血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響095111糖尿病高血壓

高血壓的II型糖尿病病人

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血壓病人95.6Mpatients

II型糖尿病病人17.7Mpatients糖尿病高血壓高血壓的II型糖尿病病人

15.1Mpat112蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展（MDRD、REIN研究）伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h（KI，2001，59：702）降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）蛋白尿蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展（MDRD、REIN研究）蛋白尿113激活NFKBRANTES粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進(jìn)展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—?jiǎng)用}硬化NH3—C5-9b—腎臟間質(zhì)病變蛋白尿激活NFKB粘附因子激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害其114

肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中50%發(fā)展至終末期腎臟病（ESRD）。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。

Praga對(duì)肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，腎小球?yàn)V過率（GFR）穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。肥胖肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中51151型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病未證實(shí)控制血糖與GFR下降有關(guān)，但有一篇報(bào)告例外(NDT,1997,12:2015)２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險(xiǎn)性HbAlc1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%HbAlc116增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細(xì)胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標(biāo)值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實(shí)血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。多因素分析未能證實(shí)。高脂血癥增加周圍血管阻力高脂血癥117有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降吸煙有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降吸煙118DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病ACE基因多態(tài)性DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。1119預(yù)防策略和治療三級(jí)預(yù)防飲食治療第四部分預(yù)防策略和治療第四部分120一級(jí)預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人二級(jí)預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險(xiǎn)因素—如微量白蛋白尿病人三級(jí)預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD預(yù)防一級(jí)預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人預(yù)防121一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖122高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病與高血壓高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上糖尿病與高血1232型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=5492型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30124UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴(yán)格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴(yán)格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無差別控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）控制125血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險(xiǎn)性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)控制血壓目標(biāo)血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生126目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.Diab127DCCT：強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未達(dá)到126mg/dl，也與遺傳因素有關(guān)UKPDS：

嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的發(fā)生控制血糖DCCT：強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率128確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2型糖尿病的相對(duì)效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究129微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)130Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析UKP131二甲雙胍850mgBid1073例

對(duì)照組1082例平均隨訪2.8年與對(duì)照組相比，發(fā)生DM危險(xiǎn)性下降31%糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP)

二甲雙胍850mgBid1073例

對(duì)照組132目的研究血糖控制對(duì)1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展

的影響設(shè)計(jì)病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素

(多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化治療組病人1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMed.1993;329:977-986.糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMe133

并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時(shí)就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 134DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39135空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下血糖控制的目標(biāo)值空腹血糖FPG<6mmol/L血糖控制的目標(biāo)值136HbA1c的目標(biāo)值（UKPDS結(jié)果）

HbA1c的目標(biāo)值（UKPDS結(jié)果）137二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防138伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對(duì)一類藥物不能耐受時(shí)，可換另一類藥物美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦139

控制蛋白尿?qū)?2個(gè)臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（AnnInternMed2001，134：370）。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用