危重患者的搶救

關(guān)于危重患者的搶救第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

危重患者的搶救及病情觀察

1.常用搶救技術(shù)2.常用搶救藥3.病情觀察第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR

心肺復(fù)蘇是搶救危重患者最基本的生命支持技術(shù)，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心肺復(fù)蘇理念也在不斷更新，現(xiàn)在通常以美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）制定的心肺復(fù)蘇指南為依據(jù)。第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR2005年指南：強(qiáng)調(diào)和修正了以下幾點(diǎn)1.強(qiáng)調(diào)四早：盡早呼救、盡早CPR、盡早電除顫、盡早進(jìn)一步生命支持研究發(fā)現(xiàn)：心跳停止4-5分鐘，大腦細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆損害。4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者，存活率50%4-6分鐘復(fù)蘇，存活率10%超過(guò)6分鐘，存活率僅4%超過(guò)10分鐘，存活率幾乎為0，第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR2.胸外按壓快速、有力，按壓頻率100次/分，按壓深度4-5厘米，盡量減少按壓中斷3.建議成人室顫或無(wú)脈性室速應(yīng)盡快使用電除顫，1次除顫后立即CPR。第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR4.將按壓與通氣比例由15：2修正為30：2目的：減少按壓的中斷，增加冠狀動(dòng)脈的灌注循證研究發(fā)現(xiàn)：在心跳驟停及室顫最初幾分鐘，血中的氧濃度仍然高，而心排量及心腦血流量則急劇減少，因此認(rèn)為胸外按壓比人工呼吸更重要。但對(duì)主要由窒息引起的創(chuàng)傷、藥物過(guò)量、溺水及兒童的心跳驟停，胸外按壓與人工呼吸同等重要.第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR2010年指南1.胸外按壓的頻率由100次/分，改為“至少100次/分”。2.按壓深度由4-5厘米改為“至少5厘米”3.按壓與呼吸比不變，仍為30：2，按壓間斷t≤5S4.強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，建議將基本生命支持程序由A-B-C（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）改變?yōu)镃-A-B（即胸外按壓、開(kāi)放氣道和人工呼吸）第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPRA-B-C→C-A-B的理由：通過(guò)分析認(rèn)為，大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲](méi)有被進(jìn)行心肺復(fù)蘇的原因可能是A-B-C程序中的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延遲，更改為C-A-B程序可以鼓勵(lì)更多施救者盡快開(kāi)始胸外按壓。

第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR操作要點(diǎn)：1.判斷意識(shí)→呼救→判斷頸A搏動(dòng)及呼吸5-10S2.將患者置于復(fù)蘇體位，松解衣帶3.確定按壓部位4.保持肩、肘、腕在一條直線上，并且垂直于患者身體，靠重力下壓，按壓與放松的時(shí)間比為1:1，按壓過(guò)程中掌根不能移位。第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR5.按壓頻率:至少100次/分,深度：至少5cm6.按壓30次后，清理呼吸道，開(kāi)放氣道，吹氣2次（C→A→B）,每次吹氣1秒，兩次間隔3秒7.雙人操作：按壓和通氣不需同步8.每做5個(gè)循環(huán)后重新判斷頸A搏動(dòng)及呼吸。9.有多個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，應(yīng)2分鐘換人一次，按壓間斷時(shí)間≤5秒第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR錯(cuò)誤1 肘部彎曲第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR錯(cuò)誤2 手掌交叉第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—CPR胸外按壓并發(fā)癥：◆肋骨骨折◆血、氣胸◆心包積血◆肝、脾損傷第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—緊急人工氣道技術(shù)需建立緊急人工氣道的危重?。盒奶E停、呼吸衰竭或呼吸停止、昏迷、嚴(yán)重氣道痙攣、氣道梗阻、誤吸、顱腦外傷、大量上消化道出血等。頭后仰時(shí)，氣道開(kāi)放程度最佳第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—緊急人工氣道技術(shù)1.徒手開(kāi)放氣道：仰頭舉頦法、仰面抬頸法、托下頜法第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—緊急人工氣道技術(shù)2.口咽/鼻咽通氣道

目的：1.限制舌后墜，維持氣道開(kāi)放2.口咽通氣道可預(yù)防舌咬傷3.協(xié)助進(jìn)行口咽部分泌物吸引第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—緊急人工氣道技術(shù)口咽通氣道置入—反向插入法（1）把口咽通氣道的咽彎部朝向腭部插入口腔。（2）當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180°（3）用雙手托下頜，使舌離開(kāi)咽后壁，并用雙手的拇指向下推送，直至口咽通氣道的翼緣到達(dá)唇部上方的位置

對(duì)患者刺激性小，易于接受第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—緊急人工氣道技術(shù)3.面罩加壓通氣操作要點(diǎn)：

1.使用前正確連接，測(cè)試密閉性2.連接氧氣8-10L，并使儲(chǔ)氧袋充分充盈3.去枕平臥，開(kāi)放氣道，必要時(shí)清理氣道分泌物4.“CE”法固定面罩（C用于緊扣面罩，E用于提拉下頜）5.如有自主呼吸，擠壓應(yīng)與自主呼吸同步,擠壓頻率：10-12次/分。6.觀察自主呼吸情況及生命體征變化

第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—緊急人工氣道技術(shù)4.經(jīng)口（鼻）氣管插管術(shù)配合：備齊吸引裝置及吸痰用具、吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、聽(tīng)診器、約束帶、利多卡因、咪唑安定等5.氣管切開(kāi)術(shù)配合：氣切包、利多卡因、無(wú)菌手套、地?zé)?、無(wú)菌紗布、吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸器等。第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救技術(shù)—電除顫1.目的：糾正室顫等心律失常2.操作：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室顫→攜除顫器至床旁→電極板上均勻涂抹適量導(dǎo)電糊→選擇能量150-200J

→充電→將電極板置于心尖及心底部，貼緊胸壁，施加一定壓力（綠燈亮）→觀察心電示波確認(rèn)室顫→囑周圍人閃開(kāi)→放電3.注意事項(xiàng)：（1）指南推薦使用雙向波除顫器除顫。（2)1次電擊后立即CPR，5個(gè)循環(huán)后再次判斷。(3)有起搏器者，應(yīng)避開(kāi)起搏器至少10cm(4)消瘦者，電極板下墊NS紗布?jí)|（5）除顫器常規(guī)自檢，保證正常使用第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日飛利浦除顫器第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

常用搶救藥

多年來(lái)用于心肺復(fù)蘇的藥物變化很快，在我國(guó)曾經(jīng)盛行一時(shí)的“三聯(lián)針”（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素）和“新三聯(lián)”（腎上腺素、利多卡因、阿托品），經(jīng)研究認(rèn)為既無(wú)充分的理論依據(jù)、又無(wú)肯定的療效，且弊多利少，被建議不用于復(fù)蘇，應(yīng)廢棄，應(yīng)按病人的實(shí)際需要給藥。第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—腎上腺素（1mg/1ml)用于心肺復(fù)蘇的藥物變化很快，到目前為止，只有腎上腺素仍為首選藥物，用于復(fù)蘇搶救作用：增強(qiáng)心肌收縮力、提高心率→增加心排量收縮外周血管→升壓；擴(kuò)張冠狀血管→增加冠狀動(dòng)脈血流量和腦血流量。用量：1.成人首次1mg靜注，以后每3-5分鐘重復(fù)2.氣管內(nèi)給藥，劑量至少應(yīng)為靜脈劑量的2-2.5倍。第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—去甲腎上腺素（2mg/1ml)作用：與腎上腺素相似區(qū)別：腎上腺素：正常濃度對(duì)外周血管阻力影響不大，主要作為強(qiáng)心藥使用。去甲腎上腺素：使全身小動(dòng)脈、小靜脈（冠狀血管舒張）均收縮，使外周血管阻力明顯增大而升壓，常作為升壓藥使用第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—多巴胺（20mg/2ml)作用：能加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量使收縮壓升高，一般劑量對(duì)心率增加并不明顯，大劑量可加快心率。

小劑量：0.5-2ug/kg，增加腎臟、冠狀動(dòng)脈、腦血管的灌注中劑量：2-10ug/kg增加心肌收縮力及心排量大劑量：＞10ug/kg外周血管阻力增加，腎血流量及尿量減少，收縮壓、舒張壓均升高第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—呼吸興奮劑

用于各種原因引起的呼吸抑制、通氣不足引起的呼吸衰竭，為了克服呼吸興奮劑的不良反應(yīng)，發(fā)揮其興奮劑的作用，可采用聯(lián)合兩種藥物的交替的給藥方法

1.尼可剎米：0.375mg/2ml興奮延髓呼吸中樞，增加呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸加快加深2.洛貝林：3mg/1ml不直接興奮呼吸中樞，通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加快第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—胺碘酮(150mg/3ml)藥理作用：1.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量。2.抗心律失常：室性和室上性心動(dòng)過(guò)速、早搏；陣發(fā)性房樸和房顫等。劑量：首劑靜脈推注300mg，重復(fù)劑量為150mg.最大劑量不超過(guò)2.2g/d第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—利多卡因局麻藥和抗心律失常藥，主要用于室性心律失常劑量：首次50-100mgiv推，必要時(shí)5分鐘后重復(fù)1-2次，1h內(nèi)不得超過(guò)300mg,以后可用5%GS配成1-4mg/kg靜點(diǎn)第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—阿托品作用：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；加快心率；用于搶救有機(jī)磷中毒、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等劑型：0.5mg/1ml、5mg/1ml劑量：初始劑量1mgiv心搏停止持續(xù)存在每3-5’重復(fù)總劑量3mg第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日常用搶救藥—納洛酮

直接作用于中樞神經(jīng)，作用迅速，能明顯改善通氣、換氣功能，從而迅速改善動(dòng)脈血氧分壓，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肌功能恢復(fù)，近來(lái)觀察認(rèn)為；早期大劑量應(yīng)用納洛酮可提高心肺復(fù)蘇的成功率第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察

病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，患者對(duì)疾病的反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)各種癥狀、體征、情緒等變化反映出來(lái)1.病情觀察的意義：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化（2）預(yù)見(jiàn)病情進(jìn)展（3）為治療護(hù)理提供依據(jù)（4）為患者贏得搶救時(shí)間第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察2.病情觀察的內(nèi)容：（1）一般情況的觀察（2）意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的觀察（3）生命體征的觀察（4）出入量的觀察（5）藥物治療效果的觀察（6）心理狀態(tài)的觀察第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察1.一般情況的觀察：通過(guò)觀察患者的發(fā)育與體型、飲食與營(yíng)養(yǎng)、面容與表情、體位、姿勢(shì)與步態(tài)、皮膚與黏膜等一般情況初步判斷病情的輕、重、緩、急。第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察2.意識(shí)狀態(tài)與瞳孔的觀察意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚、意識(shí)障礙意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，能正確回答問(wèn)題，很快又入睡。意識(shí)模糊：對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平，注意力減退、情感反應(yīng)淡漠、思維語(yǔ)言不連貫、定向力障礙等昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激才能被喚醒，答非所問(wèn)，且很快入睡昏迷：淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)意識(shí)障礙程度加重提示病情加重第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察瞳孔的觀察正常瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑2-5mm，對(duì)光反射靈敏瞳孔變化的臨床意義：危重或昏迷病人：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷中毒、嗎啡等藥物中毒雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高，阿托品中毒、瀕死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔大小不等：提示有顱內(nèi)病變第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察3.生命體征的觀察（1）體溫的觀察正常體溫：36-37℃（腋溫），口溫比腋溫高0.2-0.4℃，直腸溫度又比口溫高0.3-0.5℃(2)正確測(cè)量體溫腋溫：擦干汗液，貼緊皮膚，測(cè)量5-10分鐘口溫：水銀端斜放于舌下，閉口3分鐘后取出肛溫：插入肛門3-4cm，3分鐘后取出第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察（3）發(fā)熱分度（口溫）低熱37.3~38℃；中等發(fā)熱38.1~39℃高熱39.1~41℃；超高熱41℃以上（4）發(fā)熱原因感染：細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲(chóng)等非感染：體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（腦外傷）、腫瘤、內(nèi)分泌與代謝疾病（甲亢）、皮膚散熱減少、抗原抗體反應(yīng)、壞死物質(zhì)的吸收等第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察（5）體溫異常的處理◆體溫過(guò)高：給予物理降溫、藥物降溫；補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)；休息；加強(qiáng)口護(hù)、皮膚護(hù)理；監(jiān)測(cè)體溫變化◆體溫不升：保暖（毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯、溫?zé)犸嬃系龋?，監(jiān)測(cè)體溫變化。（6）注意事項(xiàng)：體溫表及時(shí)斂回，破表（汞泄露）應(yīng)急處理第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察2.心率（脈搏）、心律的觀察（1）測(cè)量：一般情況下心率與脈搏一致，測(cè)量撓動(dòng)脈搏動(dòng)30秒X2，脈搏異常者測(cè)量1分鐘，對(duì)于房顫脈搏短拙的患者，應(yīng)2人同時(shí)測(cè)量，1人聽(tīng)心率，1人測(cè)脈搏，2人同時(shí)開(kāi)始數(shù)1分鐘，記錄心率/脈搏（2）正常：竇性心率60-100次/分，小兒偏快，運(yùn)動(dòng)員偏慢律齊第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察（3）心率異常心率增快：發(fā)熱、甲亢、疼痛、血容量不足、休克、低血鉀、缺氧、劇烈運(yùn)動(dòng)等心率減慢：傳導(dǎo)阻滯、應(yīng)用洋地黃類藥物、顱內(nèi)壓增高、高血鉀等（4）心律失常竇性心律失常、房早、房撲、房顫、傳導(dǎo)阻滯、室早、室撲、室顫等第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察3.呼吸的觀察：（1）正常呼吸：成人16-20次/分，兒童偏快，30-40次/分，節(jié)律均勻穩(wěn)定（2）異常呼吸——頻率改變：增快：高熱、缺氧等減慢：呼吸衰竭、腦腫瘤、巴比妥中毒等——深度改變：呼吸淺快：呼吸肌麻痹、胸部外傷、瀕死者等深快：代謝性酸中毒第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察——呼吸困難：患者出現(xiàn)呼吸頻率、深度和節(jié)律異常，自覺(jué)胸悶、呼吸費(fèi)力、口唇、甲床發(fā)紺等吸氣性呼吸困難：見(jiàn)于喉頭水腫、氣管異物等所致的氣道梗阻，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）呼氣性呼吸困難：見(jiàn)于哮喘等下呼吸道梗阻者，呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間混合性呼吸困難：見(jiàn)于重癥肺炎患者，吸氣呼氣均感費(fèi)力第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察4.血壓的觀察(1)成人正常血壓：90-140/60-90mmHg(2)高血壓：18歲以上成人，只要收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，即可診斷分級(jí)：Ⅰ級(jí)：140-159/90-99mmHgⅡ級(jí)：160-179/100-109Ⅲ級(jí)：大于等于180/110第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—生命體征的觀察(3)血壓測(cè)量操作要點(diǎn)：a.選擇合適的袖帶：寬12cm,長(zhǎng)24厘米；太窄測(cè)得血壓偏高b.血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟保持同一水平C.偏癱患者應(yīng)測(cè)量健側(cè)手臂，因患側(cè)血液循環(huán)障礙，不能反應(yīng)真實(shí)血壓情況d.袖帶下緣距肘窩2-3cme.發(fā)現(xiàn)血壓異常應(yīng)復(fù)測(cè)確認(rèn)f.情緒緊張、活動(dòng)后休息20分鐘再測(cè)第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察—出入量的觀察1.入量：口入量、鼻飼量、靜脈輸入量出量：尿量、便量、引流量、嘔吐量、超濾量、滲出量等2.正常成人每日液體需要量：2000-2500ml尿量：1500-2000ml/日,>2500ml為多尿；＜400ml少尿，＜100ml無(wú)尿≥0.5—1ml/kg/h尿量減少：入量不足、腎衰、大汗、休克