壓瘡的護理查房

關于壓瘡的護理查房第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

病情簡介患者女性，82歲，主因納差伴間斷意識不清一周，被診為肺炎Ι型呼衰、腦梗收入院。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

既往史：患者于10余年患風濕性關節(jié)炎，一個月前查頭顱CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)小梗塞，口服“丹參片、阿司匹林”等治療，一周前以氣短、納差起病，進行性加重，痰多粘稠不易咳出，無發(fā)熱，伴間斷意識不清，頭顱CT提示腦梗塞，胸部CT提示雙肺感染性病變，給予抗感染等對癥治療無好轉(zhuǎn)。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

輔助檢查：外院胸部CT示雙肺多發(fā)片狀、斑片狀高密度增高影，以右肺為著，其內(nèi)可見支氣管氣相，雙肺胸腔積液，縱膈4、5區(qū)多個小淋巴結(jié)。血氣分析示：Ι型呼吸衰竭。暫給予抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持治療。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

體格檢查入院時輪椅送入，表情淡漠、間斷意識不清、大小便失禁評分：依賴程度為重度依賴，壓瘡評分20分，跌倒評分18分查體：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、雙肺呼吸音低，布滿干濕性羅音，心律規(guī)整，雙下肢水腫。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

體格檢查患者由外院帶入壓瘡，右側(cè)臀部II度18x10c㎡左側(cè)臀部Ι度8x6c㎡左側(cè)足跟Ⅱ度5x2c㎡右腿內(nèi)踝Ⅰ度4x3c㎡第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

體格檢查給予安普帖及愛孚貼對癥處理，經(jīng)過換藥五天后患者壓瘡逐漸好轉(zhuǎn)第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

護理計劃及措施護理計劃焦慮：與住院及擔心疾病預后有關護理措施1.給病人提供安靜舒適的住院環(huán)境2.耐心做好心理護理，告知各種治療護理的意義3.加強與家屬溝通，爭取患者心理及經(jīng)濟上給予配合第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

護理計劃知識缺乏：缺乏對疾病的相關知識護理措施1.教會患者有效咳嗽2.指導患者飲食第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

護理計劃氣體交換受損：與氣體交換面積減少有關護理措施給予吸氧，注意休息，減少耗氧量第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

護理計劃營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者食欲下降，攝食較少有關護理措施1.囑病人進食高蛋白，高熱量，高維生素飲食2.滿足病人進食習慣，少食多餐3.為病人創(chuàng)造愉快的進餐環(huán)境第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

護理計劃有壓瘡的危險:與機體抵抗力下降，長期臥床有關護理措施保持床單位整潔，合理飲食，增強抵抗力第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

學習目標

1、壓瘡的概念。2、危險因素以及好發(fā)部位。3、壓瘡評分量表以及最新分期。4、壓瘡的護理5、預防壓瘡的誤區(qū)。6、壓瘡的健康教育。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護理中一個較為棘手的問題壓瘡（pressureulcer）

是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

壓瘡的危險因素---4.潮濕

Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，，尿和糞均為堿性。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

壓瘡的好發(fā)部位

足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

壓瘡的好發(fā)部位足趾膝部生殖器（男性）

乳房(女性)肩峰面頰和耳廓第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

壓瘡的好發(fā)部位內(nèi)外踝部膝關節(jié)的內(nèi)外側(cè)髖部肋部肩峰耳部第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

壓瘡的好發(fā)部位在壓瘡的好發(fā)部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應用NortonScale評分表WaterlowScale評分表BradenScale評分表第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日NortonScale評分表（1962年）

第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日WaterlowScale評分表（1988年）第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日BradenScale評分簡表

第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP2007壓瘡分期

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日1、可疑的深部組織損傷

1.皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?.與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述（補充說明）3.在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。4.足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動脈反應性擴張,局部充血,皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應性擴張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時處理，短時間內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。2、淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進一步發(fā)展。3、炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進一步發(fā)展。4、淺度潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。5、壞死潰瘍期（Ⅳ度壓瘡）第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

6、不明確分期全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

新型傷口敷料及產(chǎn)品康惠爾清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料片狀/填充條水膠體敷料潰瘍貼透明貼減壓貼糊劑以及粉劑泡沫類敷料有粘膠/無粘膠銀離子抗菌敷料有粘膠/無粘膠

第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍小水皰(直徑小于5MM)-用生理鹽水清潔,待干燥-用透明薄膜敷料或水膠體敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換大水庖((直徑大于5MM)-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無菌紗布或棉簽壓干液體-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

預防摩擦力的誤區(qū)1、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚2、獨自搬動危重患者3、頻繁、過度清潔皮膚第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區(qū)第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

危重病人的壓瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質(zhì)量得到保證。

健康教育第四十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

健康教育1.教會患者