苦參素抗病毒和臨床應(yīng)用的若干問題探討課件

苦參素抗病毒和臨床應(yīng)用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應(yīng)用的若干問題探討1對當(dāng)前抗HBV藥物的評價干擾素核苷類似藥苦參素（我國自主研發(fā)）其他：膦甲酸鈉、胸腺肽、中醫(yī)中藥對當(dāng)前抗HBV藥物的評價干擾素2第一部分初步認(rèn)識苦參素第一部分3苦豆子認(rèn)識苦參素苦豆子認(rèn)識苦參素4苦豆子認(rèn)識苦參素苦豆子認(rèn)識苦參素5我們的國寶豐富的資源高純度的產(chǎn)品抗病毒和抗肝纖維化的療效確實認(rèn)識苦參素我們的國寶認(rèn)識苦參素6

苦參素，即氧化苦參堿，是由中藥苦豆子中提取的一種生物堿，苦參素注射液及其膠囊中含有氧化苦參堿98%以上。是我國草藥中有效成分被純化的“三素”（另有黃連素、青蒿素）之一。認(rèn)識苦參素苦參素，即氧化苦參堿，是由中藥苦豆子中提取的一種生物7

氧化苦參堿（Oxymatrine，OM）的分子量282，分子式為C15H22O2N2，結(jié)構(gòu)式為：ONON認(rèn)識苦參素羰基的作用以芳香族苯環(huán)結(jié)構(gòu)為主氧化后，與苦參堿的區(qū)別氧化苦參堿（Oxymatrine，OM）的分子量2828苦參素的分子結(jié)構(gòu)給我們的提示認(rèn)識苦參素芳香族苯環(huán)的分子結(jié)構(gòu)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的過程以及入胞后作用機制可能比較復(fù)雜，有必要進(jìn)一步研究有必要也有可能對該藥的抗病毒分子機制進(jìn)行進(jìn)一步研究—作用于病毒分子結(jié)構(gòu)的什么部位？有可能通過改變分子結(jié)構(gòu)，比如引入某些化學(xué)基團(tuán)以期增加水溶性或脂溶性，達(dá)到提高進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的濃度和腸道吸收利用度（膠囊）的目的苦參素的分子結(jié)構(gòu)給我們的提示認(rèn)識苦參素芳香族苯環(huán)的分子結(jié)構(gòu)9第二部分苦參素的作用機制第二部分10作用機制一、細(xì)胞模型實驗結(jié)果苦參素能抑制含有HBV全基因的細(xì)胞分泌HBeAg和HBsAg，對二者的抑制率分別達(dá)93%和63%，并且細(xì)胞毒性低。結(jié)果表明其抗病毒效應(yīng)不需要免疫細(xì)胞的介入，可能為“直接”作用。作用機制一、細(xì)胞模型實驗結(jié)果11作用機制如何理解直接效應(yīng)？·直接作用于病毒，殺滅或抑制病毒，與抗菌藥物有何不同？·通過受感染細(xì)胞發(fā)揮作用，不需要免疫系統(tǒng)參與·從上述意義上講，干擾素通過雙重機制發(fā)揮抗病毒作用。干擾素活性測定方法能夠解釋這個問題?！た鄥⑺刂苯影l(fā)揮效應(yīng)的依據(jù)作用機制如何理解直接效應(yīng)？12作用機制作用機制13作用機制作用機制14作用機制作用機制15二、轉(zhuǎn)基因小鼠模型實驗結(jié)果

我們采用乙型肝炎病毒全基因組轉(zhuǎn)基因小鼠為動物模型，進(jìn)行了苦參素對乙型肝炎病毒作用的研究。作用機制二、轉(zhuǎn)基因小鼠模型實驗結(jié)果作用機制16不同劑量氧化苦參堿作用30天后

小鼠肝組織內(nèi)HBeAg的ELISA定量（？）檢測結(jié)果作用機制不同劑量氧化苦參堿作用30天后

小鼠肝組織內(nèi)HBeAg的EL17苦參素治療前肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療前肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機18苦參素治療后肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療后肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機19苦參素治療前肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療前肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機20苦參素治療后肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療后肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機21三、苦參素對HBVcccDNA的作用我們實驗室于2003年成功建立了HBVcccDNA定量檢測技術(shù)，并對細(xì)胞和HBVDNA陽性患者外周血單個核細(xì)胞（PBMCs）進(jìn)行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞核內(nèi)有較高水平的HBVcccDNA，苦參素作用于細(xì)胞后可以顯著降低其水平，但不能完全清除。另外，無論乙肝患者血清中HBVDNA含量高低，PBMCs中不能檢出HBVcccDNA。作用機制三、苦參素對HBVcccDNA的作用作用機制22關(guān)于能否作為檢測cccDNA細(xì)胞模型的問題·HepG2和細(xì)胞·轉(zhuǎn)染的細(xì)胞，目的基因或基因組一定是在染色體上·成功轉(zhuǎn)入后的目的基因組一定是能夠自身復(fù)制和形成功能蛋白，就HBV而言，還應(yīng)該產(chǎn)生完整的病毒顆粒（Dane顆粒）·病毒顆粒能否產(chǎn)生rcDNA?如果能，rcDNA為什么不能進(jìn)入細(xì)胞核形成cccDNA?作用機制關(guān)于能否作為檢測cccDNA細(xì)胞模型的問題作用機制23清除細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA，是評判抗乙肝病毒藥物的關(guān)鍵指標(biāo)。由此引出兩個值得思考和探討的熱門話題：1.現(xiàn)有的抗病毒藥物，有清除cccDNA的作用嗎？有：如何證實？無：“長期應(yīng)答者”如何解釋？2.HBV究竟能否在肝外組織細(xì)胞中復(fù)制？能：如何解釋PBMCs中不含HBVcccDNA的現(xiàn)象？否：如何解釋乙肝相關(guān)性腎病等肝外組織HBV感染的事實？如何解釋肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)的現(xiàn)象？作用機制清除細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA，是評判抗乙肝病毒藥物的關(guān)鍵24結(jié)論

苦參素通過某種機制，發(fā)揮細(xì)胞的作用，“直接”清除細(xì)胞內(nèi)病毒或顯著抑制病毒復(fù)制；可以顯著降低乙型肝炎病毒轉(zhuǎn)基因小鼠肝臟細(xì)胞內(nèi)乙型肝炎病毒抗原表達(dá)。在作用機制上，苦參素對細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA有一定的清除作用。作用機制結(jié)論作用機制25四、抗肝臟纖維化作用的動物試驗我們研究了氧化苦參堿對大鼠實驗性肝損傷及肝纖維化的影響。結(jié)果表明：OM不僅可明顯降低大鼠血清ALT和TNF-水平，還可以降低IV-C、HA水平及肝內(nèi)纖維組織含量，在一定范圍內(nèi)增加劑量可明顯提高療效。作用機制四、抗肝臟纖維化作用的動物試驗作用機制26

大鼠血清Ⅳ-C、HA及纖維組織含量變化組別Ⅳ-C(ng/ml)HA(ng/ml)S-F正常對照組15.336.2298.6719.950.910.64模型組91.5025.72306.0030.8912.742.98

OM30mg組71.8324.86236.3366.87

*

9.83

2.10**OM60mg組24.3311.48**119.5032.34

**

3.790.64***:p<0.05,**:p<0.01,治療組vs模型組*:p<0.05,**:p<0.01,60mg組vs30mg組S-F為肝內(nèi)纖維組織含量(面積密度)各組6只大鼠作用機制大鼠血清Ⅳ-C、HA及纖維組織含量變化作用機制27五、苦參素的其他藥理作用機制

苦參素有較好的保護(hù)肝細(xì)胞、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的作用；顯著降低四氯化碳、D-半乳糖胺鹽所致小鼠中毒性肝損傷后血清ALT、AST水平，與臨床上觀察到的其具有降低ALT,AST,TBIL水平一致作用。研究表明其保肝作用與下述機制有關(guān)：作用機制五、苦參素的其他藥理作用機制作用機制281.抗肝臟炎癥性損傷:苦參素可抑制炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6的釋放，減少肝組織炎性細(xì)胞浸潤，抑制肝組織內(nèi)炎癥活動，改善肝臟組織學(xué)病理損害。2.抗脂質(zhì)過氧化:苦參素能減少肝組織內(nèi)丙二醛（MDA）的形成，提高肝組織內(nèi)SOD、谷光甘肽過氧化物酶（GST-PX）的含量，從而可防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對肝細(xì)胞膜及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是減輕對線粒體的損傷，改善肝功能。

作用機制1.抗肝臟炎癥性損傷:苦參素可抑制炎性因子作用機制293.誘導(dǎo)細(xì)胞色素P-450酶的合成:苦參素能提高小鼠肝微粒體內(nèi)某些細(xì)胞色素P-450含量，這些細(xì)胞色素P-450對類固醇激素等物質(zhì)以及進(jìn)入人體內(nèi)某些的藥物和毒物等具有解毒作用。4.抗肝細(xì)胞凋亡:苦參素對脂多糖（LPS）加氨基半乳糖誘導(dǎo)的小鼠暴發(fā)性肝衰竭具有保護(hù)作用，研究結(jié)果顯示苦參素預(yù)防組小鼠血清ALT、TNFα水平明顯低于模型組，肝組織Fas、FasL表達(dá)強度及肝細(xì)胞壞死程度明顯低于模型組。

作用機制3.誘導(dǎo)細(xì)胞色素P-450酶的合成:苦參素能提高小作用機制30第三部分苦參素臨床應(yīng)用研究第三部分31

我們應(yīng)用苦參素注射液（600mg,6ml）肌肉注射治療慢性乙型肝炎64例（CPH13例,CAH42例,CAH+LC9例），同時與采用α-干擾素治療的慢性乙型肝炎52例（CPH8例,CAH38例,CAH+LC6例）作對照。治療時間為6個月，數(shù)據(jù)采集是在治療結(jié)束后。證實苦參素有較好的抗病毒作用（第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1997）應(yīng)用研究一、苦參素治療慢性乙型肝炎我們應(yīng)用苦參素注射液（600mg,6ml）肌32治療后肝生化指標(biāo)復(fù)常率

（近期療效,ETR）nALTSBOM6440/49(81.6%)*23/34(69%)*IFN-α5228/38(73.7%)**16/25(64.0%)***P>0.05**P>0.05應(yīng)用研究治療后肝生化指標(biāo)復(fù)常率

（近期療效,ETR）33治療后HBeAg和HBVDNA陰轉(zhuǎn)率

（近期療效,ETR）nHBeAgHBVDNAOM6428/63(44.4%)*29/64(45.3%)*IFN-5223/50(46.0%)**25/52(48.0%)**

*P>0.05**P>0.05應(yīng)用研究治療后HBeAg和HBVDNA陰轉(zhuǎn)率

（近期療效,ETR）34關(guān)于抗病毒療效的幾個概念EVR:earlyvirologicresponse

抗病毒治療開始后12周的病毒學(xué)應(yīng)答反應(yīng)ETR:endoftreatmentresonse結(jié)束時的病毒血應(yīng)答情況（時間？）SVR:sustaindvirologicresponse治療結(jié)束后24周的病毒學(xué)檢測結(jié)果關(guān)于抗病毒療效的幾個概念35上海市仁濟(jì)醫(yī)院消化病研究所曾民德教授牽頭，全市十家醫(yī)院參與，進(jìn)行苦參素膠囊對慢性乙型肝炎后肝臟纖維化干預(yù)作用的臨床研究。應(yīng)用研究二、苦參素對慢性乙型肝炎后肝臟纖維化的干預(yù)作用上海市仁濟(jì)醫(yī)院消化病研究所曾民德教授牽頭，全市十家醫(yī)36?病例選擇：經(jīng)生化、乙肝標(biāo)志物和肝穿刺證實的慢性乙型肝炎病人，共208例。?方法：

隨機、雙盲、對照、多醫(yī)院（多中心）100例肌注苦參素50例口服苦參素膠囊50例肌注+口服膠囊（8例作為可能的脫落病例準(zhǔn)備）200例以口服安慰劑作對照?要求：不用其他任何抗病毒藥物

20%的病人必須在治療前后進(jìn)行2次肝穿刺

每月復(fù)查肝功、B超、血清肝纖維化指標(biāo)應(yīng)用研究?病例選擇：經(jīng)生化、乙肝標(biāo)志物和肝穿刺證實的慢性應(yīng)用研究37結(jié)果證實，苦參素注射組和服膠囊組不僅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明顯的抗肝臟纖維化作用，表現(xiàn)在二次肝組織活檢證實肝臟炎癥反應(yīng)減輕，纖維化程度減輕。應(yīng)用研究結(jié)果證實，苦參素注射組和服膠囊組不僅均有抗乙肝病毒的381型糖尿病患者使用苦參素治療后胰島素使用量明顯減少乙肝相關(guān)性腎炎患者使用苦參素后腎損害明顯減輕使用拉米夫定出現(xiàn)YMDD變異者使用苦參素后ALT復(fù)常特別說明：不具備普遍指導(dǎo)意義，循證醫(yī)學(xué)3級（專家經(jīng)驗）。應(yīng)用研究三、特殊病例簡介1型糖尿病患者使用苦參素治療后胰島素應(yīng)用研究三、特殊病例簡39四、苦參素與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用的體會

與膦甲酸鈉聯(lián)合應(yīng)用（序貫療法）與干擾素聯(lián)合應(yīng)用（聯(lián)合，聯(lián)合＋序貫）與拉米夫丁聯(lián)合應(yīng)用：

由草藥不誘發(fā)細(xì)菌耐藥所想起的；拉米夫定與干擾素聯(lián)合應(yīng)用無效的啟示。應(yīng)用研究四、苦參素與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用研究40第四部分臨床應(yīng)用的幾個問題探討第四部分411.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?從嚴(yán)格意義上講，任何藥物對不同病情的療效的好壞是相對的，我們放棄對抗病毒療效可能在10％以下患者的治療，一味追求當(dāng)前的40％以上療效是否有失公平？?以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏嚴(yán)格依據(jù)的?即使炎癥比較輕微，對有經(jīng)濟(jì)實力者使用具有免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒藥可以減少肝癌的發(fā)生率問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?從嚴(yán)格421.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?關(guān)于ALT在“基線水平二倍以上”的概念的提出與

病情和病人的需求的矛盾：·ALT正常，肝臟的炎癥持續(xù)存在·ALT不能很敏感地反映肝臟的損害和損害程度·在病程中，ALT會經(jīng)常輕度升高（flare），沒有被發(fā)現(xiàn)而已問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?關(guān)于43我們在用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科學(xué)的同時，又陷入循證醫(yī)學(xué)的泥潭甚至誤區(qū)，以至于可能犯了教條主義的錯誤。我們一定要接受循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)意義和指導(dǎo)作用，但是我們又必須正視一個問題：循證醫(yī)學(xué)的“證”可靠嗎？如果“證”不可靠，那么經(jīng)驗就顯得非常重要，所幸的是尋證醫(yī)學(xué)分級者們沒有忽視專家經(jīng)驗，即使專家經(jīng)驗被排列最后！就慢性乙型肝炎的防治而言，中國專家的發(fā)言權(quán)不能被忽視。問題探討我們在用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科學(xué)的同時，又陷入441.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?苦參素治療乙型肝炎病毒感染沒有絕對的適應(yīng)證，甚至沒有絕對的禁忌證，因為它可以用于肝衰竭的治療?有趣的是，對其他抗病毒藥物治療無效的乙肝患者，使用苦參素治療可能有效，也可能無效問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?苦參素452.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題

?乙肝病毒基因在感染者體內(nèi)的存在形式：

rcDNA：半壽期12－24hr（病毒顆粒）cccDNA：65天左右與染色體整合的DNA?三個值得思考的特殊問題：(1)病毒的起源與清除病毒的可能性；(2)病毒半壽期是確定抗病毒治療時間的重要“依據(jù)”，但不是“根據(jù)”?！鞍搿焙汀扒宄钡母拍?；

(3)一旦發(fā)生病毒基因整合染色體，病毒將“終身與人同在”？問題探討2.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題?乙肝病毒基因在感染者46?3個月作為一個“療程”的概念及其起源?6個月作為基本療程的依據(jù)?干擾素1年療程的提出?終身治療的提出?苦參素的應(yīng)用療程：

苦參素作用機制的定位決定其“療程”：抗病毒？抗纖維化？消除炎癥？其他？問題探討2.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題?3個月作為一個“療程”的概念及其起源問題探討2.苦參素治療473.苦參素與其他抗病毒藥聯(lián)合使用的問題與核苷類似藥聯(lián)合使用檢索迄今國內(nèi)外公開發(fā)表的苦參素與LAM聯(lián)合或序貫治療慢乙肝的論文有68篇（未作Meta分析，總體上認(rèn)為：(1)提高ALT,AST,TBiL復(fù)常率(2)提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(3)對于HBV-DNA轉(zhuǎn)陰又協(xié)同作用(4)減少病毒反跳，減少YMDD變異(5)長期療效優(yōu)于單用LAM(6)不增加不良反應(yīng)的發(fā)生問題探討3.苦參素與其他抗病毒藥聯(lián)合使用的問題與核苷類似藥聯(lián)合使用問48與核苷類似藥序貫使用(1)LAM使用6－12個月后序貫使用苦參素,可一定程度上減輕病毒復(fù)發(fā)和YMDD變異,減輕拉米夫定耐藥。(2)LAM停藥后肝炎使用苦參素有一定療效。(3)LAM引起的YMDD變異，可以使用苦參素。問題探討3.苦參素與其他抗病毒藥聯(lián)合使用的問題與核苷類似藥序貫使用問題探討3.苦參素與其他抗病毒藥聯(lián)合使用49與干擾素聯(lián)合使用

國內(nèi)近年來已有十余篇文獻(xiàn)報道苦參素與干擾素聯(lián)合治療慢乙肝的情況，但是實際上聯(lián)合使用的情況比較普遍，尤其是與口服苦參素膠囊聯(lián)合，一般認(rèn)為二者聯(lián)合可以達(dá)到抗病毒作用提高，副作用（利用苦參素的升白作用）減少的效果。3.苦參素與其他抗病毒藥聯(lián)合使用的問題問題探討與干擾素聯(lián)合使用3.苦參素與其他抗病毒藥聯(lián)合使用的問題問題探50（1）兒童（2）孕婦（3）使用核苷類似藥后出現(xiàn)YMDD變異并耐藥者（4）慢性乙型肝炎后肝硬化失代償患者（5）肝衰竭仍有病毒持續(xù)、高水平復(fù)制者（6）肝衰竭高膽紅素血癥的治療（7）乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生的藥物性肝炎（8）乙肝患者實施器官移植術(shù)之后的抗病毒治療4.苦參素在特殊人群抗病毒治療中的地位問題探討（1）兒童4.苦參素在特殊人群抗病毒治療中的地位問題探討51?上海仁濟(jì)醫(yī)院采用苦參素注射液治療慢性丙型肝炎17例，每天600mg，療程3月，HCVRNA轉(zhuǎn)陰8例（47.1%），ALT復(fù)常率第1、2月末也高于對照組；HCVRNA陰轉(zhuǎn)率高于對照組的1/18（5.6%），血清可溶性白介素-2受體（SIL-2R）水平和血清Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）水平比治療前顯著下降。表明苦參素有抑制HCV增殖、抗纖維化和調(diào)節(jié)宿主免疫的作用。?抗HIV?抗CMV?抗SARS冠狀病毒？…?（抗HIV藥物拉米夫定成為有效的抗HBV藥物給我們的啟示)。問題探討5.苦參素能否治療其他病毒感染性疾??？?上海仁濟(jì)醫(yī)院采用苦參素注射液治療慢性丙型肝炎17例，每天652?苦參素是純度很高的單體。?細(xì)胞、動物試驗和臨床應(yīng)用均未發(fā)現(xiàn)明顯的毒性作用，偶有胃腸道反應(yīng)，個別病人出現(xiàn)皮疹。?部分患者在使用過程中出現(xiàn)ALT一過性升高。是毒副作用所致嗎？?關(guān)于膽堿脂酶下降的問題。問題探討6.苦參素的毒副作用如何？?苦參素是純度很高的單體。問題探討6.苦參素的毒副作用如何？53明確苦參素抑制病毒復(fù)制的分子基礎(chǔ)最為迫切改變化學(xué)結(jié)構(gòu)及其提高療效的可能性劑量和療效與毒性之間的關(guān)系需要進(jìn)一步驗證我們已經(jīng)積累了較為充分的治療經(jīng)驗，但是需要對經(jīng)驗的結(jié)果作尋證醫(yī)學(xué)分析抗肝臟纖維化作用需要長期觀察有防治肝癌的作用嗎？直接？間接？問題探討7.需要對苦參素進(jìn)一步關(guān)注和研究的有關(guān)問題明確苦參素抑制病毒復(fù)制的分子基礎(chǔ)最為迫切問題探討7.需要對547.需要對苦參素進(jìn)一步關(guān)注和研究的有關(guān)問題劑型和療效的關(guān)系需要進(jìn)一步對比普遍認(rèn)為口服膠囊的抗病毒效果比液體劑型差如何解決苦參素膠囊生物利用度不高的問題？

如何解決苦參素溶解度低的問題？

注射針劑的含量和總體積

靜脈滴注的療程及解決方案普遍接受了嗎？需要明確定位嗎？問題探討7.需要對苦參素進(jìn)一步關(guān)注和研究的劑型和療效的關(guān)系需要進(jìn)一55謝謝！謝謝！56苦參素抗病毒和臨床應(yīng)用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應(yīng)用的若干問題探討57對當(dāng)前抗HBV藥物的評價干擾素核苷類似藥苦參素（我國自主研發(fā)）其他：膦甲酸鈉、胸腺肽、中醫(yī)中藥對當(dāng)前抗HBV藥物的評價干擾素58第一部分初步認(rèn)識苦參素第一部分59苦豆子認(rèn)識苦參素苦豆子認(rèn)識苦參素60苦豆子認(rèn)識苦參素苦豆子認(rèn)識苦參素61我們的國寶豐富的資源高純度的產(chǎn)品抗病毒和抗肝纖維化的療效確實認(rèn)識苦參素我們的國寶認(rèn)識苦參素62

苦參素，即氧化苦參堿，是由中藥苦豆子中提取的一種生物堿，苦參素注射液及其膠囊中含有氧化苦參堿98%以上。是我國草藥中有效成分被純化的“三素”（另有黃連素、青蒿素）之一。認(rèn)識苦參素苦參素，即氧化苦參堿，是由中藥苦豆子中提取的一種生物63

氧化苦參堿（Oxymatrine，OM）的分子量282，分子式為C15H22O2N2，結(jié)構(gòu)式為：ONON認(rèn)識苦參素羰基的作用以芳香族苯環(huán)結(jié)構(gòu)為主氧化后，與苦參堿的區(qū)別氧化苦參堿（Oxymatrine，OM）的分子量28264苦參素的分子結(jié)構(gòu)給我們的提示認(rèn)識苦參素芳香族苯環(huán)的分子結(jié)構(gòu)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的過程以及入胞后作用機制可能比較復(fù)雜，有必要進(jìn)一步研究有必要也有可能對該藥的抗病毒分子機制進(jìn)行進(jìn)一步研究—作用于病毒分子結(jié)構(gòu)的什么部位？有可能通過改變分子結(jié)構(gòu)，比如引入某些化學(xué)基團(tuán)以期增加水溶性或脂溶性，達(dá)到提高進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的濃度和腸道吸收利用度（膠囊）的目的苦參素的分子結(jié)構(gòu)給我們的提示認(rèn)識苦參素芳香族苯環(huán)的分子結(jié)構(gòu)65第二部分苦參素的作用機制第二部分66作用機制一、細(xì)胞模型實驗結(jié)果苦參素能抑制含有HBV全基因的細(xì)胞分泌HBeAg和HBsAg，對二者的抑制率分別達(dá)93%和63%，并且細(xì)胞毒性低。結(jié)果表明其抗病毒效應(yīng)不需要免疫細(xì)胞的介入，可能為“直接”作用。作用機制一、細(xì)胞模型實驗結(jié)果67作用機制如何理解直接效應(yīng)？·直接作用于病毒，殺滅或抑制病毒，與抗菌藥物有何不同？·通過受感染細(xì)胞發(fā)揮作用，不需要免疫系統(tǒng)參與·從上述意義上講，干擾素通過雙重機制發(fā)揮抗病毒作用。干擾素活性測定方法能夠解釋這個問題。·苦參素直接發(fā)揮效應(yīng)的依據(jù)作用機制如何理解直接效應(yīng)？68作用機制作用機制69作用機制作用機制70作用機制作用機制71二、轉(zhuǎn)基因小鼠模型實驗結(jié)果

我們采用乙型肝炎病毒全基因組轉(zhuǎn)基因小鼠為動物模型，進(jìn)行了苦參素對乙型肝炎病毒作用的研究。作用機制二、轉(zhuǎn)基因小鼠模型實驗結(jié)果作用機制72不同劑量氧化苦參堿作用30天后

小鼠肝組織內(nèi)HBeAg的ELISA定量（？）檢測結(jié)果作用機制不同劑量氧化苦參堿作用30天后

小鼠肝組織內(nèi)HBeAg的EL73苦參素治療前肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療前肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機74苦參素治療后肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療后肝臟內(nèi)HBsAg的免疫組化照片(×400)作用機75苦參素治療前肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療前肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機76苦參素治療后肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機制苦參素治療后肝臟內(nèi)HBeAg的免疫組化照片(×400)作用機77三、苦參素對HBVcccDNA的作用我們實驗室于2003年成功建立了HBVcccDNA定量檢測技術(shù)，并對細(xì)胞和HBVDNA陽性患者外周血單個核細(xì)胞（PBMCs）進(jìn)行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞核內(nèi)有較高水平的HBVcccDNA，苦參素作用于細(xì)胞后可以顯著降低其水平，但不能完全清除。另外，無論乙肝患者血清中HBVDNA含量高低，PBMCs中不能檢出HBVcccDNA。作用機制三、苦參素對HBVcccDNA的作用作用機制78關(guān)于能否作為檢測cccDNA細(xì)胞模型的問題·HepG2和細(xì)胞·轉(zhuǎn)染的細(xì)胞，目的基因或基因組一定是在染色體上·成功轉(zhuǎn)入后的目的基因組一定是能夠自身復(fù)制和形成功能蛋白，就HBV而言，還應(yīng)該產(chǎn)生完整的病毒顆粒（Dane顆粒）·病毒顆粒能否產(chǎn)生rcDNA?如果能，rcDNA為什么不能進(jìn)入細(xì)胞核形成cccDNA?作用機制關(guān)于能否作為檢測cccDNA細(xì)胞模型的問題作用機制79清除細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA，是評判抗乙肝病毒藥物的關(guān)鍵指標(biāo)。由此引出兩個值得思考和探討的熱門話題：1.現(xiàn)有的抗病毒藥物，有清除cccDNA的作用嗎？有：如何證實？無：“長期應(yīng)答者”如何解釋？2.HBV究竟能否在肝外組織細(xì)胞中復(fù)制？能：如何解釋PBMCs中不含HBVcccDNA的現(xiàn)象？否：如何解釋乙肝相關(guān)性腎病等肝外組織HBV感染的事實？如何解釋肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)的現(xiàn)象？作用機制清除細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA，是評判抗乙肝病毒藥物的關(guān)鍵80結(jié)論

苦參素通過某種機制，發(fā)揮細(xì)胞的作用，“直接”清除細(xì)胞內(nèi)病毒或顯著抑制病毒復(fù)制；可以顯著降低乙型肝炎病毒轉(zhuǎn)基因小鼠肝臟細(xì)胞內(nèi)乙型肝炎病毒抗原表達(dá)。在作用機制上，苦參素對細(xì)胞核內(nèi)HBVcccDNA有一定的清除作用。作用機制結(jié)論作用機制81四、抗肝臟纖維化作用的動物試驗我們研究了氧化苦參堿對大鼠實驗性肝損傷及肝纖維化的影響。結(jié)果表明：OM不僅可明顯降低大鼠血清ALT和TNF-水平，還可以降低IV-C、HA水平及肝內(nèi)纖維組織含量，在一定范圍內(nèi)增加劑量可明顯提高療效。作用機制四、抗肝臟纖維化作用的動物試驗作用機制82

大鼠血清Ⅳ-C、HA及纖維組織含量變化組別Ⅳ-C(ng/ml)HA(ng/ml)S-F正常對照組15.336.2298.6719.950.910.64模型組91.5025.72306.0030.8912.742.98

OM30mg組71.8324.86236.3366.87

*

9.83

2.10**OM60mg組24.3311.48**119.5032.34

**

3.790.64***:p<0.05,**:p<0.01,治療組vs模型組*:p<0.05,**:p<0.01,60mg組vs30mg組S-F為肝內(nèi)纖維組織含量(面積密度)各組6只大鼠作用機制大鼠血清Ⅳ-C、HA及纖維組織含量變化作用機制83五、苦參素的其他藥理作用機制

苦參素有較好的保護(hù)肝細(xì)胞、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的作用；顯著降低四氯化碳、D-半乳糖胺鹽所致小鼠中毒性肝損傷后血清ALT、AST水平，與臨床上觀察到的其具有降低ALT,AST,TBIL水平一致作用。研究表明其保肝作用與下述機制有關(guān)：作用機制五、苦參素的其他藥理作用機制作用機制841.抗肝臟炎癥性損傷:苦參素可抑制炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6的釋放，減少肝組織炎性細(xì)胞浸潤，抑制肝組織內(nèi)炎癥活動，改善肝臟組織學(xué)病理損害。2.抗脂質(zhì)過氧化:苦參素能減少肝組織內(nèi)丙二醛（MDA）的形成，提高肝組織內(nèi)SOD、谷光甘肽過氧化物酶（GST-PX）的含量，從而可防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對肝細(xì)胞膜及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是減輕對線粒體的損傷，改善肝功能。

作用機制1.抗肝臟炎癥性損傷:苦參素可抑制炎性因子作用機制853.誘導(dǎo)細(xì)胞色素P-450酶的合成:苦參素能提高小鼠肝微粒體內(nèi)某些細(xì)胞色素P-450含量，這些細(xì)胞色素P-450對類固醇激素等物質(zhì)以及進(jìn)入人體內(nèi)某些的藥物和毒物等具有解毒作用。4.抗肝細(xì)胞凋亡:苦參素對脂多糖（LPS）加氨基半乳糖誘導(dǎo)的小鼠暴發(fā)性肝衰竭具有保護(hù)作用，研究結(jié)果顯示苦參素預(yù)防組小鼠血清ALT、TNFα水平明顯低于模型組，肝組織Fas、FasL表達(dá)強度及肝細(xì)胞壞死程度明顯低于模型組。

作用機制3.誘導(dǎo)細(xì)胞色素P-450酶的合成:苦參素能提高小作用機制86第三部分苦參素臨床應(yīng)用研究第三部分87

我們應(yīng)用苦參素注射液（600mg,6ml）肌肉注射治療慢性乙型肝炎64例（CPH13例,CAH42例,CAH+LC9例），同時與采用α-干擾素治療的慢性乙型肝炎52例（CPH8例,CAH38例,CAH+LC6例）作對照。治療時間為6個月，數(shù)據(jù)采集是在治療結(jié)束后。證實苦參素有較好的抗病毒作用（第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1997）應(yīng)用研究一、苦參素治療慢性乙型肝炎我們應(yīng)用苦參素注射液（600mg,6ml）肌88治療后肝生化指標(biāo)復(fù)常率

（近期療效,ETR）nALTSBOM6440/49(81.6%)*23/34(69%)*IFN-α5228/38(73.7%)**16/25(64.0%)***P>0.05**P>0.05應(yīng)用研究治療后肝生化指標(biāo)復(fù)常率

（近期療效,ETR）89治療后HBeAg和HBVDNA陰轉(zhuǎn)率

（近期療效,ETR）nHBeAgHBVDNAOM6428/63(44.4%)*29/64(45.3%)*IFN-5223/50(46.0%)**25/52(48.0%)**

*P>0.05**P>0.05應(yīng)用研究治療后HBeAg和HBVDNA陰轉(zhuǎn)率

（近期療效,ETR）90關(guān)于抗病毒療效的幾個概念EVR:earlyvirologicresponse

抗病毒治療開始后12周的病毒學(xué)應(yīng)答反應(yīng)ETR:endoftreatmentresonse結(jié)束時的病毒血應(yīng)答情況（時間？）SVR:sustaindvirologicresponse治療結(jié)束后24周的病毒學(xué)檢測結(jié)果關(guān)于抗病毒療效的幾個概念91上海市仁濟(jì)醫(yī)院消化病研究所曾民德教授牽頭，全市十家醫(yī)院參與，進(jìn)行苦參素膠囊對慢性乙型肝炎后肝臟纖維化干預(yù)作用的臨床研究。應(yīng)用研究二、苦參素對慢性乙型肝炎后肝臟纖維化的干預(yù)作用上海市仁濟(jì)醫(yī)院消化病研究所曾民德教授牽頭，全市十家醫(yī)92?病例選擇：經(jīng)生化、乙肝標(biāo)志物和肝穿刺證實的慢性乙型肝炎病人，共208例。?方法：

隨機、雙盲、對照、多醫(yī)院（多中心）100例肌注苦參素50例口服苦參素膠囊50例肌注+口服膠囊（8例作為可能的脫落病例準(zhǔn)備）200例以口服安慰劑作對照?要求：不用其他任何抗病毒藥物

20%的病人必須在治療前后進(jìn)行2次肝穿刺

每月復(fù)查肝功、B超、血清肝纖維化指標(biāo)應(yīng)用研究?病例選擇：經(jīng)生化、乙肝標(biāo)志物和肝穿刺證實的慢性應(yīng)用研究93結(jié)果證實，苦參素注射組和服膠囊組不僅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明顯的抗肝臟纖維化作用，表現(xiàn)在二次肝組織活檢證實肝臟炎癥反應(yīng)減輕，纖維化程度減輕。應(yīng)用研究結(jié)果證實，苦參素注射組和服膠囊組不僅均有抗乙肝病毒的941型糖尿病患者使用苦參素治療后胰島素使用量明顯減少乙肝相關(guān)性腎炎患者使用苦參素后腎損害明顯減輕使用拉米夫定出現(xiàn)YMDD變異者使用苦參素后ALT復(fù)常特別說明：不具備普遍指導(dǎo)意義，循證醫(yī)學(xué)3級（專家經(jīng)驗）。應(yīng)用研究三、特殊病例簡介1型糖尿病患者使用苦參素治療后胰島素應(yīng)用研究三、特殊病例簡95四、苦參素與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用的體會

與膦甲酸鈉聯(lián)合應(yīng)用（序貫療法）與干擾素聯(lián)合應(yīng)用（聯(lián)合，聯(lián)合＋序貫）與拉米夫丁聯(lián)合應(yīng)用：

由草藥不誘發(fā)細(xì)菌耐藥所想起的；拉米夫定與干擾素聯(lián)合應(yīng)用無效的啟示。應(yīng)用研究四、苦參素與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用研究96第四部分臨床應(yīng)用的幾個問題探討第四部分971.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?從嚴(yán)格意義上講，任何藥物對不同病情的療效的好壞是相對的，我們放棄對抗病毒療效可能在10％以下患者的治療，一味追求當(dāng)前的40％以上療效是否有失公平？?以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏嚴(yán)格依據(jù)的?即使炎癥比較輕微，對有經(jīng)濟(jì)實力者使用具有免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒藥可以減少肝癌的發(fā)生率問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?從嚴(yán)格981.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?關(guān)于ALT在“基線水平二倍以上”的概念的提出與

病情和病人的需求的矛盾：·ALT正常，肝臟的炎癥持續(xù)存在·ALT不能很敏感地反映肝臟的損害和損害程度·在病程中，ALT會經(jīng)常輕度升高（flare），沒有被發(fā)現(xiàn)而已問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?關(guān)于99我們在用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科學(xué)的同時，又陷入循證醫(yī)學(xué)的泥潭甚至誤區(qū)，以至于可能犯了教條主義的錯誤。我們一定要接受循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)意義和指導(dǎo)作用，但是我們又必須正視一個問題：循證醫(yī)學(xué)的“證”可靠嗎？如果“證”不可靠，那么經(jīng)驗就顯得非常重要，所幸的是尋證醫(yī)學(xué)分級者們沒有忽視專家經(jīng)驗，即使專家經(jīng)驗被排列最后！就慢性乙型肝炎的防治而言，中國專家的發(fā)言權(quán)不能被忽視。問題探討我們在用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科學(xué)的同時，又陷入1001.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?苦參素治療乙型肝炎病毒感染沒有絕對的適應(yīng)證，甚至沒有絕對的禁忌證，因為它可以用于肝衰竭的治療?有趣的是，對其他抗病毒藥物治療無效的乙肝患者，使用苦參素治療可能有效，也可能無效問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療

效更好？?苦參素1012.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題

?乙肝病毒基因在感染者體內(nèi)的存在形式：

rcDNA：半壽期12－24hr（病毒顆粒）cccDNA：65天左右與染色體整合的DNA?三個值得思考的特殊問題：(1)病毒的起源與清除病毒的可能性；(2)病毒半壽期是確定抗病毒治療時間的重要“依據(jù)”，但不是“根據(jù)”。“半”和“清除”的概念；

(3)一旦發(fā)生病毒基因整合染色體，病毒將“終身與人同在”？問題探討2.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題?乙肝病毒基因在感染者102?3個月作為一個“療程”的概念及其起源?6個月作為基本療程的依據(jù)?干擾素1年療程的提出?終身治療的提出?苦參素的應(yīng)用療程：

苦參素作用機制的定位決定其“療程”：抗病毒？抗纖維化？消除炎癥？其他？問題探討2.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程