腸易激綜合征診斷治療課件

前言腸易激綜合征（IBS）定義持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和大便性狀異常無特異的生物化學(xué)或形態(tài)學(xué)異常1前言腸易激綜合征（IBS）定義1病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚胃腸道運動功能障礙內(nèi)臟感覺功能障礙應(yīng)激和社會心理因素2病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚233IBS的診斷癥狀診斷：羅馬II標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性疾病有針對性選擇：鋇餐造影、鋇劑灌腸、胃腸鏡和腹部B超、生化檢查社會心理因素評估社會心理障礙疾病行為日常生活功能生活質(zhì)量4IBS的診斷癥狀診斷：羅馬II標(biāo)準(zhǔn)4滿足羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，無報警癥狀，初步臨床篩查陰性者無需進(jìn)一步檢查5滿足羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，無報警癥狀，初步臨床篩查陰性者無需進(jìn)一步檢進(jìn)一步篩查的指征出現(xiàn)癥狀時間短或癥狀加重或不斷加重老年患者有結(jié)腸癌或IBD家族史不伴有精神心理障礙篩選檢查包括

CBC、潛血、血沉、大便蟲卵和寄生蟲、TSH、腸鏡6進(jìn)一步篩查的指征6針對主要癥狀及其嚴(yán)重性的試驗性治療便秘纖維飲食、滲透性瀉劑腹瀉易蒙停、苯乙哌啶、消膽胺腹痛腹脹抗膽堿劑、抗抑郁藥、心理治療7針對主要癥狀及其嚴(yán)重性的試驗性治療7消化?？七M(jìn)一步檢查如果初治無效出現(xiàn)新的癥狀腸運動不良者全胃腸通過時間試驗排糞造影大便困難或排便不盡肛門直腸動力檢查：有無盆底肌運動協(xié)同失調(diào)，腸內(nèi)疝，直腸膨出8消化專科進(jìn)一步檢查8腹瀉為主者24小時大便容積和糞脂，如果>400ml/d，查糞電解質(zhì)等小腸活檢診斷腸蘭伯鞭毛蟲、吸收不良結(jié)腸活檢診斷結(jié)腸炎呼吸氫試驗可診斷細(xì)胞過生長9腹瀉為主者9疼痛為主或嚴(yán)重腹脹者腹部X線平片急性期應(yīng)排除腸梗阻診斷吞氣癥或其它腹部疾病腹部影像學(xué)檢查小腸造影、CT、B超等評估內(nèi)臟敏感性10疼痛為主或嚴(yán)重腹脹者10心理評價應(yīng)激對IBS癥狀的影響IBS患者的應(yīng)激事件多于IBD和健康對照在IBS發(fā)作前經(jīng)歷過嚴(yán)重的生活事件報告更多的受虐待史IBS報告更多的負(fù)性生活事件應(yīng)激導(dǎo)致排便改變、腹痛受虐待史與疼痛計分、日常功能受損、影響工作、就醫(yī)行為、心理痛苦密切相關(guān)11心理評價應(yīng)激對IBS癥狀的影響11功能性腸病的心理障礙發(fā)生率12功能性腸病的心理障礙發(fā)生率12不同程度IBS的臨床特點13不同程度IBS的臨床特點13醫(yī)生應(yīng)與病人建立平等的關(guān)系采取“關(guān)心”而不是“治愈”的態(tài)度醫(yī)生要關(guān)注病人最關(guān)心的疾病問題與病人討論疾病的診斷、預(yù)后，檢查結(jié)果以及治療建議14醫(yī)生應(yīng)與病人建立平等的關(guān)系14討論的方式、間接的方法采集病史進(jìn)行必要的輔助檢查在了解病人對其自身疾病的理解和關(guān)心的前提下，對疾病作出全面、科學(xué)的解釋幫助病人重新認(rèn)識其疾病的性質(zhì)、正確地面對存在的癥狀讓病人參與到整個治療過程中15討論的方式、間接的方法采集病史15注意癥狀發(fā)作或加重的可能因素是否與飲食改變藥物的副作用有關(guān)出現(xiàn)新的不良生活事件(如家人病故、重大損失、暴力侵害等)日常功能下降合并有焦慮或抑郁等16注意癥狀發(fā)作或加重的可能因素16選擇性地進(jìn)行心理評價個性特征心理障礙(焦慮或抑郁狀態(tài))社會支持和應(yīng)對方式疾病行為常用量表艾克森個性問卷、焦慮自評量表、抑郁自評量表、SCL-90、HAMD、HAMA、SF-36、HRQL、IBS-QOL17選擇性地進(jìn)行心理評價17綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作快速識別步驟

核心癥狀心境抑郁

你是否每天大部分時間內(nèi)總是感到不開心或悶悶不樂,甚至感到痛苦?

興趣及愉快感減退或喪失

你對平時所愛好的,有興趣的活動或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做/去參加？在這些活動中是否像過去同樣程度地感到高興和愉快?

18綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作快速識別步驟

核心癥狀18附加癥狀的四項體重顯著減輕或增加，幾乎每天食欲減退或增加幾乎每天失眠或嗜睡幾乎每天精神運動性激越或遲緩幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力幾乎每天感到生活沒有價值,或過分地不合適地自責(zé)自罪幾乎天天感到思考或集中思想的能力減退,或者猶豫不決反復(fù)想到死亡(不只是怕死),沒有特殊計劃的自殺意念,或者有某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺

19附加癥狀的四項19綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥快速簡便識別步驟

核心癥狀過分焦慮

焦躁：你最近是否經(jīng)常,甚至每天都無緣無故地感到心煩,甚至在與他人(尤其家人)接觸時感到不耐煩呢？緊張不安：你最近是否經(jīng)常,幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊的,不能松弛下來,甚至在下班后或無事時也是如此呢?

過分擔(dān)心

你是否感到自己與以往不同,總是感到心神不定,好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢?你是否對一些平時從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來呢(可提示)?而且又無法控制自己不去擔(dān)心呢?

20綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥快速簡便識別步驟

核心癥狀20伴有下列癥狀的三項容易疲勞注意力難以集中或感到腦子一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙(難以入睡和保持睡眠,或睡不安寧)21伴有下列癥狀的三項21IBS的治療根據(jù)癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重性影響疾病的過程IBS癥狀與食物或排便的關(guān)系功能損害的程度心理障礙22IBS的治療根據(jù)癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重性22治療原則綜合治療過程發(fā)揮病人的主動性和積極性強(qiáng)調(diào)病人健康行為的指導(dǎo)心理健康專家的合作選擇性使用精神藥物，提高依從性23治療原則綜合治療過程23輕度癥狀教育、保證、日常和生活方式改變中度癥狀腸道作用的藥物(抗痙攣劑、止瀉劑、新的藥物治療等)小劑量抗抑郁藥和或心理治療嚴(yán)重、頑固癥狀抗抑郁治療精神衛(wèi)生中心疼痛處理中心社會心理支持24輕度癥狀242525一般治療治療關(guān)系有效的醫(yī)患關(guān)系是有效治療的基石教育和保證以口頭或書面形式提供疾病信息，以加強(qiáng)患者對疾病的理解充分的診斷評價后，應(yīng)給予患者保證26一般治療治療關(guān)系26飲食調(diào)整個別患者的癥狀加重確與某些食物有關(guān)：脂肪類食物、豆類、產(chǎn)氣食物、酒精、咖啡因、乳糖、或過量的纖維癥狀發(fā)作與食物關(guān)系可能只是與進(jìn)餐過程有關(guān)避免不必要的飲食限制27飲食調(diào)整27癥狀監(jiān)測：日記方式記錄癥狀評價癥狀的時間和嚴(yán)重性可能加重的因素情感和認(rèn)知對癥狀的影響明確飲食因素明確應(yīng)激因素給病人參與治療計劃的實施

28癥狀監(jiān)測：日記方式記錄癥狀28針對特異癥狀的藥物治療疼痛和脹氣抗膽堿藥西托溴胺、匹維溴胺、奧替溴胺、曲美布汀、麥皮凡林疼痛持續(xù)者可用低劑量TCA29針對特異癥狀的藥物治療疼痛和脹氣29便秘飲食纖維25克/日滲透性瀉劑如乳鎂、山梨醇聚乙二醇腹瀉咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品消膽胺用于膽囊切除者或膽酸吸收不良者

30便秘30正在研究的藥物5-HT3受體拮抗劑主要通過中樞和周圍作用減少內(nèi)臟痛、結(jié)腸運動和小腸分泌用于治療腹瀉和腹痛、腹部不適阿洛司瓊西蘭司瓊5-HT4受體激動劑替加色羅普卡必利31正在研究的藥物31其它M3抗膽堿劑NK1和NK3受體拮抗劑CCK拮抗劑α腎上腺素能激動劑，可樂寧5-HT1激動劑(丁螺環(huán)酮)作為一線或二線治療用藥還有待于有效性、安全性和費用的進(jìn)一步研究IBS的補(bǔ)充治療中草藥32其它32心理治療適應(yīng)證藥物治療無反應(yīng)存在應(yīng)激或心理障礙前提患者對心理治療原理的了解參與心理治療的主動性33心理治療適應(yīng)證33對心理治療有反應(yīng)的因素認(rèn)識到應(yīng)激加重腸道癥狀輕度焦慮或抑郁主要癥狀是腹痛、腹瀉腹痛與進(jìn)餐、排便或應(yīng)激有關(guān)癥狀持續(xù)時間較短存在不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式或認(rèn)知34對心理治療有反應(yīng)的因素34心理治療認(rèn)知治療：使病人對自身狀態(tài)感知改變和使其能夠控制其胃腸道癥狀行為治療：學(xué)習(xí)新的思維和行為方式，調(diào)整行為方式35心理治療35人際治療：解決人際關(guān)系中的困難。改善人際交往技巧、尋求有效的溝通方法、學(xué)會適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)情感，并在社會和工作環(huán)境中建立合適的角色催眠治療：通過暗示，病人的橫紋肌和胃腸道平滑肌松馳治療應(yīng)個體化，一周一次，2-4個月

這些治療需在有條件的醫(yī)院進(jìn)行36人際治療：解決人際關(guān)系中的困難。改善人際交往技巧、尋求有效的中樞藥物機(jī)理治療并存的心理障礙調(diào)整胃腸道感覺、運動和分泌減少中樞對腸道刺激的感知37中樞藥物37三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平四環(huán)類抗抑郁藥：米安舍林單氨氧化酶抑制劑：異唑肼SSRI：氟西汀，帕羅西丁，萬拉法星、萘法唑酮38三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平38TCA可全面改善IBS癥狀，主要是疼痛癥狀低劑量：調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺高劑量：抗抑郁39TCA可全面改善IBS癥狀，主要是疼痛癥狀39SSRI對并存的其它精神障礙也有治療作用(如強(qiáng)迫癥、焦慮、恐怖癥)SSRI加速腸道轉(zhuǎn)運：便秘SSRI適用于老年人抗焦慮劑：地西泮和阿扎哌隆類40SSRI對并存的其它精神障礙也有治療作用(如強(qiáng)迫癥、焦慮、恐小結(jié)在建立臨床癥狀診斷、排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，有選擇地進(jìn)行心理評價心理障礙快速識別有助于指導(dǎo)臨床診斷和治療多學(xué)科合作以及病人主動參與是今后治療的方向41小結(jié)在建立臨床癥狀診斷、排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，有選擇地進(jìn)行前言腸易激綜合征（IBS）定義持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和大便性狀異常無特異的生物化學(xué)或形態(tài)學(xué)異常42前言腸易激綜合征（IBS）定義1病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚胃腸道運動功能障礙內(nèi)臟感覺功能障礙應(yīng)激和社會心理因素43病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚2443IBS的診斷癥狀診斷：羅馬II標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性疾病有針對性選擇：鋇餐造影、鋇劑灌腸、胃腸鏡和腹部B超、生化檢查社會心理因素評估社會心理障礙疾病行為日常生活功能生活質(zhì)量45IBS的診斷癥狀診斷：羅馬II標(biāo)準(zhǔn)4滿足羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，無報警癥狀，初步臨床篩查陰性者無需進(jìn)一步檢查46滿足羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，無報警癥狀，初步臨床篩查陰性者無需進(jìn)一步檢進(jìn)一步篩查的指征出現(xiàn)癥狀時間短或癥狀加重或不斷加重老年患者有結(jié)腸癌或IBD家族史不伴有精神心理障礙篩選檢查包括

CBC、潛血、血沉、大便蟲卵和寄生蟲、TSH、腸鏡47進(jìn)一步篩查的指征6針對主要癥狀及其嚴(yán)重性的試驗性治療便秘纖維飲食、滲透性瀉劑腹瀉易蒙停、苯乙哌啶、消膽胺腹痛腹脹抗膽堿劑、抗抑郁藥、心理治療48針對主要癥狀及其嚴(yán)重性的試驗性治療7消化專科進(jìn)一步檢查如果初治無效出現(xiàn)新的癥狀腸運動不良者全胃腸通過時間試驗排糞造影大便困難或排便不盡肛門直腸動力檢查：有無盆底肌運動協(xié)同失調(diào)，腸內(nèi)疝，直腸膨出49消化?？七M(jìn)一步檢查8腹瀉為主者24小時大便容積和糞脂，如果>400ml/d，查糞電解質(zhì)等小腸活檢診斷腸蘭伯鞭毛蟲、吸收不良結(jié)腸活檢診斷結(jié)腸炎呼吸氫試驗可診斷細(xì)胞過生長50腹瀉為主者9疼痛為主或嚴(yán)重腹脹者腹部X線平片急性期應(yīng)排除腸梗阻診斷吞氣癥或其它腹部疾病腹部影像學(xué)檢查小腸造影、CT、B超等評估內(nèi)臟敏感性51疼痛為主或嚴(yán)重腹脹者10心理評價應(yīng)激對IBS癥狀的影響IBS患者的應(yīng)激事件多于IBD和健康對照在IBS發(fā)作前經(jīng)歷過嚴(yán)重的生活事件報告更多的受虐待史IBS報告更多的負(fù)性生活事件應(yīng)激導(dǎo)致排便改變、腹痛受虐待史與疼痛計分、日常功能受損、影響工作、就醫(yī)行為、心理痛苦密切相關(guān)52心理評價應(yīng)激對IBS癥狀的影響11功能性腸病的心理障礙發(fā)生率53功能性腸病的心理障礙發(fā)生率12不同程度IBS的臨床特點54不同程度IBS的臨床特點13醫(yī)生應(yīng)與病人建立平等的關(guān)系采取“關(guān)心”而不是“治愈”的態(tài)度醫(yī)生要關(guān)注病人最關(guān)心的疾病問題與病人討論疾病的診斷、預(yù)后，檢查結(jié)果以及治療建議55醫(yī)生應(yīng)與病人建立平等的關(guān)系14討論的方式、間接的方法采集病史進(jìn)行必要的輔助檢查在了解病人對其自身疾病的理解和關(guān)心的前提下，對疾病作出全面、科學(xué)的解釋幫助病人重新認(rèn)識其疾病的性質(zhì)、正確地面對存在的癥狀讓病人參與到整個治療過程中56討論的方式、間接的方法采集病史15注意癥狀發(fā)作或加重的可能因素是否與飲食改變藥物的副作用有關(guān)出現(xiàn)新的不良生活事件(如家人病故、重大損失、暴力侵害等)日常功能下降合并有焦慮或抑郁等57注意癥狀發(fā)作或加重的可能因素16選擇性地進(jìn)行心理評價個性特征心理障礙(焦慮或抑郁狀態(tài))社會支持和應(yīng)對方式疾病行為常用量表艾克森個性問卷、焦慮自評量表、抑郁自評量表、SCL-90、HAMD、HAMA、SF-36、HRQL、IBS-QOL58選擇性地進(jìn)行心理評價17綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作快速識別步驟

核心癥狀心境抑郁

你是否每天大部分時間內(nèi)總是感到不開心或悶悶不樂,甚至感到痛苦?

興趣及愉快感減退或喪失

你對平時所愛好的,有興趣的活動或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做/去參加？在這些活動中是否像過去同樣程度地感到高興和愉快?

59綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作快速識別步驟

核心癥狀18附加癥狀的四項體重顯著減輕或增加，幾乎每天食欲減退或增加幾乎每天失眠或嗜睡幾乎每天精神運動性激越或遲緩幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力幾乎每天感到生活沒有價值,或過分地不合適地自責(zé)自罪幾乎天天感到思考或集中思想的能力減退,或者猶豫不決反復(fù)想到死亡(不只是怕死),沒有特殊計劃的自殺意念,或者有某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺

60附加癥狀的四項19綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥快速簡便識別步驟

核心癥狀過分焦慮

焦躁：你最近是否經(jīng)常,甚至每天都無緣無故地感到心煩,甚至在與他人(尤其家人)接觸時感到不耐煩呢？緊張不安：你最近是否經(jīng)常,幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊的,不能松弛下來,甚至在下班后或無事時也是如此呢?

過分擔(dān)心

你是否感到自己與以往不同,總是感到心神不定,好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢?你是否對一些平時從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來呢(可提示)?而且又無法控制自己不去擔(dān)心呢?

61綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥快速簡便識別步驟

核心癥狀20伴有下列癥狀的三項容易疲勞注意力難以集中或感到腦子一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙(難以入睡和保持睡眠,或睡不安寧)62伴有下列癥狀的三項21IBS的治療根據(jù)癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重性影響疾病的過程IBS癥狀與食物或排便的關(guān)系功能損害的程度心理障礙63IBS的治療根據(jù)癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重性22治療原則綜合治療過程發(fā)揮病人的主動性和積極性強(qiáng)調(diào)病人健康行為的指導(dǎo)心理健康專家的合作選擇性使用精神藥物，提高依從性64治療原則綜合治療過程23輕度癥狀教育、保證、日常和生活方式改變中度癥狀腸道作用的藥物(抗痙攣劑、止瀉劑、新的藥物治療等)小劑量抗抑郁藥和或心理治療嚴(yán)重、頑固癥狀抗抑郁治療精神衛(wèi)生中心疼痛處理中心社會心理支持65輕度癥狀246625一般治療治療關(guān)系有效的醫(yī)患關(guān)系是有效治療的基石教育和保證以口頭或書面形式提供疾病信息，以加強(qiáng)患者對疾病的理解充分的診斷評價后，應(yīng)給予患者保證67一般治療治療關(guān)系26飲食調(diào)整個別患者的癥狀加重確與某些食物有關(guān)：脂肪類食物、豆類、產(chǎn)氣食物、酒精、咖啡因、乳糖、或過量的纖維癥狀發(fā)作與食物關(guān)系可能只是與進(jìn)餐過程有關(guān)避免不必要的飲食限制68飲食調(diào)整27癥狀監(jiān)測：日記方式記錄癥狀評價癥狀的時間和嚴(yán)重性可能加重的因素情感和認(rèn)知對癥狀的影響明確飲食因素明確應(yīng)激因素給病人參與治療計劃的實施

69癥狀監(jiān)測：日記方式記錄癥狀28針對特異癥狀的藥物治療疼痛和脹氣抗膽堿藥西托溴胺、匹維溴胺、奧替溴胺、曲美布汀、麥皮凡林疼痛持續(xù)者可用低劑量TCA70針對特異癥狀的藥物治療疼痛和脹氣29便秘飲食纖維25克/日滲透性瀉劑如乳鎂、山梨醇聚乙二醇腹瀉咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品消膽胺用于膽囊切除者或膽酸吸收不良者

71便秘30正在研究的藥物5-HT3受體拮抗劑主要通過中樞和周圍作用減少內(nèi)臟痛、結(jié)腸運動和小腸分泌用于治療腹瀉和腹痛、腹部不適阿洛司瓊西蘭司瓊5-HT4受體激動劑替加色羅普卡必利72正在研究的藥物31其它M3抗膽堿劑NK1和NK3受體拮抗劑CCK拮抗劑α腎上腺素能激動劑，可樂寧5-HT1激動劑(丁螺環(huán)酮)作為一線或二線治療用藥還有待于有效性、安全性和費用的進(jìn)一步研究IBS的補(bǔ)充治療中草藥73其它32心理治療適應(yīng)證藥物治療