帕金森病早期診斷及治療課件

帕金森病早期診斷及治療

12021帕金森病早期診斷及治療

12021臨床特點(diǎn)靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢平衡障礙22021臨床特點(diǎn)靜止性震顫22021帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫。多為不對(duì)稱性。情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。32021帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。32021肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)作困難。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高?！般U管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。42021肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。52021運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：特殊表現(xiàn)：52021姿勢平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗(yàn)提示疾病已進(jìn)入中晚期62021姿勢平衡障礙慌張步態(tài)62021其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少。小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。72021其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、姿勢平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病綜合征。繼發(fā)性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病綜合征，如腦炎引起的。帕金森病疊加綜合征：具有帕金森病綜合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。82021定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、姿勢平衡障診斷步驟Step1:帕金森綜合征的診斷：運(yùn)動(dòng)遲緩(主動(dòng)運(yùn)動(dòng)起動(dòng)慢,重復(fù)動(dòng)作速度逐漸減慢,幅度減?。?至少下列中一項(xiàng):肌強(qiáng)直;4-6hz靜止性震顫；姿勢不穩(wěn),非視覺、前庭、小腦或本體覺病變引起；

92021診斷步驟Step1:帕金森綜合征的診斷：92021診斷步驟Step2:帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腦卒中史，帕金森癥狀階梯式進(jìn)展；反復(fù)腦外傷病史；明確的腦炎病史；動(dòng)眼危象；癥狀發(fā)作時(shí)安定藥物治療有效親屬中多人患病癥狀持續(xù)緩解3年后依然單側(cè)表現(xiàn)核上凝視麻痹小腦癥狀；早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙；早期嚴(yán)重的癡呆伴有記憶、語言和行為異常；Babinski征陽性CT發(fā)現(xiàn)腦腫瘤和交通性腦積水；大劑量L－dopa治療無反應(yīng)（排除吸收不良）102021診斷步驟Step2:帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)：102021診斷步驟Step3：帕金森病診斷支持標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)發(fā)病靜止性震顫進(jìn)行性發(fā)展兩側(cè)不完全對(duì)稱，發(fā)病一側(cè)嚴(yán)重L-dopa治療反應(yīng)良好（70－100％）嚴(yán)重L-dopa引起舞蹈癥L-dopa治療有效5年或更長；病程10年以上

HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-184112021診斷步驟Step3：帕金森病診斷支持標(biāo)準(zhǔn)：HughesA三個(gè)步驟確定是否屬于帕金森綜合癥（具備運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直、4－6Hz靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常；運(yùn)用排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除；在第一二步基礎(chǔ)上，具有任何三種特有癥狀即可診斷帕金森病122021三個(gè)步驟確定是否屬于帕金森綜合癥（具備運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直、4－Differentialdiagnosis早期帕金森病與其他帕金森綜合征主要鑒別要點(diǎn)：左旋多巴治療反應(yīng)差發(fā)病時(shí)癥狀對(duì)稱病情迅速進(jìn)展缺乏震顫自主神經(jīng)功能障礙132021Differentialdiagnosis早期帕金森病與其MSAany2ofthesefeaturesprovidedasensitivityof87.1%andaspecificityof70.5%fordistinguishingMSAfromPD:(1)自主神經(jīng)癥狀(體位性低血壓，尿便障礙和性功能障礙)(2)左旋多巴治療反應(yīng)差(3)早期癥狀波動(dòng)(4)肌強(qiáng)直發(fā)病142021MSAany2ofthesefeaturespr結(jié)論帕金森早期的明確診斷對(duì)于合適的治療至關(guān)重要需要與一系列帕金森綜合征鑒別：MSA,PSP,drug-inducedparkinsonism,vascularparkinsonism,andessentialtremor診斷指南的運(yùn)用有利于降低誤診率病史和臨床癥狀，診斷性治療，各種影像學(xué)檢查綜合運(yùn)用有利于早期正確診斷和治療152021結(jié)論帕金森早期的明確診斷對(duì)于合適的治療至關(guān)重要152021帕金森病的治療162021帕金森病的治療162021帕金森病藥物治療●多巴替代治療●多巴胺受體激動(dòng)劑●單胺氧化酶B抑制劑●兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑●促多巴釋放劑：金剛烷胺●抗膽堿能藥：安坦等●腺苷A2A受體拮抗劑●VitalineCoQ10172021帕金森病藥物治療●多巴替代治療1720211967年Cotzias等首先應(yīng)用左旋多巴（Levodopa）于治療帕金森病左旋多巴為治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠有效緩解PD患者癥狀改善功能障礙，工作能力和獨(dú)立的日常生活活動(dòng)能力使用原則：從小劑量開始逐漸加量，爭取以最小的劑量獲得滿意的臨床療效長期大量使用后會(huì)引起運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙

何時(shí)應(yīng)用左旋多巴治療

左旋多巴—PD治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”1820211967年Cotzias等首先應(yīng)用左旋多巴（Levodo左旋多巴用藥原則細(xì)水長流不求全效最小劑量達(dá)到滿意效果

192021左旋多巴用藥原則192021左旋多巴常用劑量300mg～600mg/d（左旋多巴劑量）飯前1小時(shí)或飯后1個(gè)半小時(shí)服用急性副作用惡心、嘔吐和直立性低血壓長期副作用運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(30%-50%的PD患者在左旋多巴治療5年后出現(xiàn))非運(yùn)動(dòng)癥狀

202021左旋多巴202021復(fù)方左旋多巴制劑美多芭＝芐絲肼（Benserazide）＋左旋多巴息寧＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用劑型有標(biāo)準(zhǔn)片和控釋片

212021復(fù)方左旋多巴制劑212021左旋多巴各種劑型的應(yīng)用222021左旋多巴各種劑型的應(yīng)用222021復(fù)方左旋多巴 美多芭標(biāo)準(zhǔn)片（50/200）起效快、半衰期短從1/4片開始漸增至最低有效劑量通常不超過4片/日

息寧控釋片（50/200）相對(duì)藥效時(shí)間較長多用于癥狀波動(dòng)的晚期PD患者以增加“開期”生物利用度較低，只相當(dāng)于美多芭的70%232021復(fù)方左旋多巴息寧控釋片（50/200）232021血藥濃度穩(wěn)定作用時(shí)間長，服藥次數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)片減少38-42％。

復(fù)方左旋多巴控釋劑特點(diǎn)242021血藥濃度穩(wěn)定作用時(shí)間長，復(fù)方左旋多巴控釋劑特點(diǎn)24202高蛋白飲食影響左旋多巴的療效:影響左旋多巴在十二指腸中的吸收,阻礙左旋多巴通過血腦屏障。用藥宜在餐前1小時(shí)或餐后11/2小時(shí)，餐前用藥比餐后用藥療效更好。食譜：早、中餐以碳水化合物為主，晚餐以蛋白質(zhì)為主。

左旋多巴與飲食關(guān)系252021高蛋白飲食影響左旋多巴的療效:影響左旋多左旋多巴左旋多巴的主要并發(fā)征

癥狀波動(dòng)療效衰退、晨僵、肌張力障礙、凍結(jié)運(yùn)動(dòng)障礙劑峰運(yùn)動(dòng)障礙、雙相運(yùn)動(dòng)障礙精神癥狀

262021左旋多巴的主要并發(fā)征

癥狀波動(dòng)262021可繞過變性的神經(jīng)元，直接刺激DA受體；多數(shù)不依賴內(nèi)源性DA及其合成酶的存在，可延長L-多巴的有效性；選擇性激活DA受體；在紋狀體內(nèi)半衰期長，有利于克服癥狀波動(dòng)；不產(chǎn)生游離基團(tuán)或潛在的毒性代謝物，不損傷DA神經(jīng)元；在腸道吸收和經(jīng)過血腦屏障的過程中，不與蛋白質(zhì)或氨基酸發(fā)生傳輸競爭；并可以非胃腸道給藥；可能具有神經(jīng)元保護(hù)作用。多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)272021可繞過變性的神經(jīng)元，直接刺激DA受體；多巴胺受體激動(dòng)劑DA受體激動(dòng)劑

麥角類衍生物溴隱亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麥角乙脲(lisuride)α-二氫麥角隱亭(克瑞帕)卡麥角林(cabergoline)非麥角類衍生物吡貝地爾(piribedil)緩釋劑（泰舒達(dá)）羅匹尼羅(ropinirole)普拉克索(pramipexole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠貼劑（透皮貼片）282021DA受體激動(dòng)劑282021帕金森病伴癥狀波動(dòng)者帕金森病無癥狀波動(dòng)的早期患者帕金森病晚期，因腦內(nèi)缺乏多巴脫羧酶而應(yīng)用復(fù)方左旋多巴無效者

多巴胺受體激動(dòng)劑治療適應(yīng)證292021帕金森病伴癥狀波動(dòng)者多巴胺受體激動(dòng)劑治療適應(yīng)證29202多巴胺受體激動(dòng)劑早期治療帕金森病

可能減少癥狀波動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率減少左旋多巴的使用劑量可能具有神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)，延緩疾病的進(jìn)展改善PD的運(yùn)動(dòng)癥狀302021多巴胺受體激動(dòng)劑早期治療帕金森病

可能減少癥狀波動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障DA受體激動(dòng)劑的分類、半衰期和常用劑量

312021DA受體激動(dòng)劑的分類、半衰期和常用劑量312021

多巴胺受體激動(dòng)劑的用法小劑量、緩慢遞增；

與復(fù)方左旋多巴合用的療效較單用強(qiáng)；

減少復(fù)方左旋多巴的用量；

嚴(yán)格掌握“個(gè)體化”。322021多巴胺受體激動(dòng)劑的用法小劑量、早期治療DA受體激動(dòng)劑急性副作用與左旋多巴類似易引起精神癥狀（幻覺和精神病）

紅斑性肢痛癥肺或腹膜纖維化雷諾現(xiàn)象

突發(fā)睡眠發(fā)作限制性瓣膜心臟病(培高利特)少見332021早期治療DA受體激動(dòng)劑少見332021與左旋多巴合用的療效

進(jìn)一步提高左旋多巴作用，顯著改善PD癥狀。緩解癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙。降低左旋多巴用量。342021與左旋多巴合用的療效進(jìn)一步提高左旋多巴作用，342021

抑制DA分解代謝

單胺氧化酶抑制劑（MAOI-B）：

丙炔苯丙胺（Deprenyl,Selegiline,Jumex)。

兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(COMT-I):答是美（Tasmar），珂丹（Comtan）。352021抑制DA分解代謝

單胺氧化酶抑

左旋多巴的代謝途徑左旋多巴Levodopa3－氧－甲基多巴(3-OMD)多巴胺Dopamine

左旋多巴Levodopa3－氧－甲基多巴(3-OMD)甲氧基－絡(luò)胺(3-MT)二羧基－苯－乙酸(DOPAC)高香草酸(HVA)多巴胺(Dopamine)COMTXXCOMTCOMTCOMTMAOMAOXXX多巴脫羧酶DDC

多巴脫羧酶DDCTolcaponeTolcaponeTolcaponeTolcapone

外周

腦內(nèi)載體芐絲肼卡比多巴362021左旋多巴的代謝途徑左旋多巴Lev

COMT-I(答是美)的作用

提高左旋多巴的療效

延長“開”期時(shí)間約25％

縮短“關(guān)”期時(shí)間約40％

減少左旋多巴用藥約30％372021COMT-I(答是美)的作用372021

COMT-I(答是美)的副作用多巴胺能：與復(fù)方左旋多巴相同非多巴胺能：腹瀉382021COMT-I(答是美)的副作用382021

COMT-I的適應(yīng)證帕金森病伴癥狀波動(dòng)者帕金森病無癥狀波動(dòng)者392021COMT-I的適應(yīng)證392021

COMT-I(答是美)的用法答是美50mg，tid開始，一般100-150mg,

tid，最大不超過200mg，tid。

須與復(fù)方左旋多巴同時(shí)服用，單用無效

用藥1-2天即有效，需同時(shí)減少復(fù)方左旋

多巴劑量。402021COMT-I(答是美)的用法答是美5

Comtan(Entacapone)

與Tasmar一樣，同屬于COMT-I，對(duì)帕金森病治療有效。412021Comtan(Entacapone)

StalevoCarbidopa+Levodopa+EntacaponeStalevo50:Carbidopa12.5mg+Levodopa50mg+Entacapone200mgStalevo100:Carbidopa25mg+Levodopa100mg+Entacapone200mgStalevo150:Carbidopa37.5mg+Levodopa150mg+Entacapone200mg422021StalevoCarbidopa+Lev

MAO-B抑制劑

增加腦內(nèi)DA釋放與合成，減少DA的分解代謝。延長DA的作用時(shí)間。

增強(qiáng)左旋多巴的療效，減少左旋多巴用量約25

％。

疾病早期與維生素E合用(DATATOP)可能有延

緩疾病進(jìn)展的作用。

432021MAO-B抑制劑

增加腦內(nèi)D

MAO-B抑制劑的適應(yīng)證帕金森病伴癥狀波動(dòng)患者

帕金森病無癥狀波動(dòng)的早期患者

442021MAO-B抑制劑的適應(yīng)證帕金森病伴

單胺氧化酶B型抑制劑

丙炔苯丙胺(Deprenyl,Selegiline,Jumex)

Lazabemide(R019-6327)

Rasagiline452021單胺氧化酶B型抑制劑

丙炔苯丙胺(D●與左旋多巴合用，5-10mg/日， 早、中午應(yīng)用，勿午后服用。

●

與維生素E合用(DATATOP),用于疾病早期， 推遲復(fù)方左旋多巴應(yīng)用。丙炔苯丙胺(司來吉蘭、咪多吡)462021●與左旋多巴合用，5-10mg/日，丙炔苯丙胺(司來吉蘭、咪腺苷A2A受體拮抗劑

雙盲、安慰劑對(duì)照，觀察時(shí)間為6周，所有患者頭兩周均給予安慰劑，然后接受2周40mg/日和2周80mg/日KW-6002膠囊。15例中至重度PD患者，男8例，女7例，年齡63±12歲，平均病程8.1±6.2年。在研究前均穩(wěn)定單用左旋多巴或短時(shí)間與多巴胺受體激動(dòng)劑聯(lián)用達(dá)4周以上。所有患者均有癥狀波動(dòng)，6名有劑峰異動(dòng)癥。于第2、4、6周進(jìn)行療效評(píng)定。

472021腺苷A2A受體拮抗劑雙盲、安慰劑對(duì)照，觀察時(shí)間為6周，所結(jié)果：試驗(yàn)組12例，安慰劑組3例。服用KW-600240mg和80mg時(shí)的血漿濃度分別為323±

35ng/mL和668±54ng/mL。左旋多巴劑峰濃度時(shí)并不影響KW-6002血漿濃度（40mg時(shí)為343±24ng/mL，80mg時(shí)為725±

65ng/mL）。

482021結(jié)果：試驗(yàn)組12例，安慰劑組3例。服用KW-482021其他對(duì)癥治療藥物

抗膽堿能藥安坦東莨菪堿開馬君苯甲托品金剛烷胺

492021其他對(duì)癥治療藥物492021安坦（Artane）適用于靜止性震顫為主且認(rèn)知功能完好年輕患者起始用量為1mgBid－Tid2mgTid

前列腺增生或閉角型青光眼的患者需慎用撤藥效應(yīng)（withdrawaleffects）PD癥狀的急性惡化（acuteexacerbation）

502021安坦（Artane）502021金剛烷胺（Amantadine）

有一定的抗PD效果

（有限）可能有神經(jīng)保護(hù)作用

初始用量為50mg，Bid~Tid必要時(shí)可增至100mgBid~Tid

中樞副作用：意識(shí)模糊、幻覺、失眠和夢(mèng)魘

外周副作用：網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫、口干、視力模糊

撤藥效應(yīng)

512021金剛烷胺（Amantadine）512021輔酶Q10多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究80例平均分為4組安慰劑組、服用輔酶Q10300mg/d、600mg/d、1200mg/d隨訪16月：服用1200mg/d藥物組UPDRS增加最少，與安慰劑組有顯著差異（P<0.01)ArchNeurol2002;59(10)：1541－1550522021輔酶Q10多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究ArchNeurol輔酶Q10ArchNeurol2002;59(10)：1541－1550P<0.05532021輔酶Q10ArchNeurol2002;59(10)：維生素EVitalineCoQ10谷氨酸釋放抑制劑力如太(riluzole)542021維生素E542021帕金森病的治療進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)治療一旦診斷，盡早治療

如果保護(hù)性治療療效確切，應(yīng)在功能障礙出現(xiàn)前就開始治療對(duì)癥治療1.早期治療2.晚期治療1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥2）其他癥狀552021帕金森病的治療進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)治療一旦診斷，盡早治療5神經(jīng)保護(hù)治療診斷PD神經(jīng)保護(hù)劑治療及早562021神經(jīng)保護(hù)治療診斷PD神經(jīng)保護(hù)劑治療及早562021神經(jīng)保護(hù)治療單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑

司來吉蘭（Selegiline）ZydisSelegilineRasagiline572021神經(jīng)保護(hù)治療單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑572021神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）早期輕癥單藥治療癥狀輕度改善晚期癥狀波動(dòng)聯(lián)合用藥增加“開期”左旋多巴用量減少25%582021神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）早期輕癥單藥治療神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）用量：2.5~5mg，每日二次（早、中午）副作用：運(yùn)動(dòng)障礙（異動(dòng)癥） 精神障礙老年患者初始劑量2.5mg（每日二次）根據(jù)需要再增至5mg592021神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）592021神經(jīng)保護(hù)治療ZydisSelegiline經(jīng)口腔粘膜吸收吸收更有效、更穩(wěn)定，更安全Rasagiline

正處于III期臨床試驗(yàn)中

602021神經(jīng)保護(hù)治療ZydisSelegiline602021神經(jīng)保護(hù)治療潛在的神經(jīng)保護(hù)劑（未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證） （1）谷氨酸毒性阻滯劑

興奮性氨基酸拮抗劑谷氨酸釋放抑制劑（如利嚕唑）谷氨酸再攝取增強(qiáng)劑一氧化氮合成抑制劑多（ADP-核糖）聚合酶抑制劑

612021神經(jīng)保護(hù)治療潛在的神經(jīng)保護(hù)劑（未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）612021神經(jīng)保護(hù)治療（2）抗氧化劑

自由基捕獲劑（VitE，谷胱甘肽） 谷胱甘肽 鐵螯合劑（3）鈣通道阻滯劑（4）促線粒體生物能轉(zhuǎn)換劑

肌酸 輔酶Q10 銀杏制劑 煙堿 肉毒堿

622021神經(jīng)保護(hù)治療（2）抗氧化劑622021神經(jīng)保護(hù)治療（5）抗炎制劑

非甾體抗炎劑（如COX-2抑制劑）（6）類固醇雌激素

（7）營養(yǎng)因子

膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF） 免疫菲林（Immunophillins）632021神經(jīng)保護(hù)治療（5）抗炎制劑632021神經(jīng)保護(hù)治療（8）移植策略

人胎腦黑質(zhì)細(xì)胞移植 豬胎腦黑質(zhì)細(xì)胞移植

（9）抗凋亡制劑

去甲基司來吉蘭，TCH-346

Caspase抑制劑

（10）維持線粒體孔關(guān)閉的制劑（如環(huán)孢霉素)（11）防止蛋白積聚和聚合的制劑

642021神經(jīng)保護(hù)治療（8）移植策略642021何時(shí)開始對(duì)癥治療？一旦造成影響即使病情不重對(duì)癥治療病情尚未造成心理生理影響鼓勵(lì)體療繼續(xù)觀察652021何時(shí)開始對(duì)癥治療？一旦造成影響即使病情不重對(duì)癥治療病情尚未造早期治療首選藥物左旋多巴多巴胺受體激動(dòng)劑662021早期治療首選藥物左旋多巴多巴胺受體激動(dòng)劑662021早期治療影響初始用藥的因素 （1）年齡

年輕患者（≤65歲）首選DA受體激動(dòng)劑 年老患者首選復(fù)方左旋多巴 年老患者不提倡用抗膽堿能藥、金剛烷胺

（2）認(rèn)知損害多主張服用復(fù)方左旋多巴（即釋型為最佳）

避免復(fù)雜用藥

672021早期治療影響初始用藥的因素672021早期治療影響初始用藥的因素（3）疾病的嚴(yán)重程度（4）失業(yè)危險(xiǎn)（5）經(jīng)濟(jì)承受能力682021早期治療影響初始用藥的因素682021早期治療早期PD治療策略患者(≤65歲)且無認(rèn)知功能障礙患者（>65歲）或有認(rèn)知障礙患者

DR激動(dòng)劑司來吉蘭復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴安坦金剛烷胺

復(fù)方左旋多巴或＋COMT抑制劑＋DR激動(dòng)劑＋司來吉蘭692021早期治療早期PD治療策略患者(≤65歲)患者（>65歲）D晚期治療

晚期PD的各種表現(xiàn)（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥

癥狀波動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙（2）其它癥狀1）神經(jīng)精神障礙2）自主神經(jīng)功能紊亂3）摔跤4）睡眠障礙702021晚期治療晚期PD的各種表現(xiàn)702021癥狀波動(dòng)—原因外周原因:胃排空速度減慢飲食中蛋白太多血中半衰期縮短中樞原因:對(duì)多巴胺受體脈沖式刺激多巴胺貯存能力下降多巴胺受體的變化712021癥狀波動(dòng)—原因外周原因:712021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療癥狀波動(dòng)處理原則加用COMT抑制劑/MAO-B抑制劑

替換DR激動(dòng)劑增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)

改用左旋多巴控釋片

合用DR激動(dòng)劑改用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療藥物調(diào)整調(diào)整蛋白飲食722021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療癥狀波動(dòng)加用COMT抑制劑/MAO-B抑制劑運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療運(yùn)動(dòng)障礙處理原則復(fù)方左旋多巴減量，增加次數(shù)復(fù)方左旋多巴減量，加用DR激動(dòng)劑復(fù)左旋多巴減量，加用COMT抑制劑停用復(fù)方左旋多巴控釋片金剛烷胺藥物調(diào)整手術(shù)治療732021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療運(yùn)動(dòng)障礙復(fù)方左旋多巴減量，增加次數(shù)復(fù)方左旋多巴運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療肌張力障礙

晨起肌張力障礙

睡前加用控釋片或長效DA受體激動(dòng)劑起床前服用左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水熔制劑左旋多巴治療后效果最顯著時(shí)

處理同“劑峰運(yùn)動(dòng)障礙”742021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療肌張力障礙742021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療藥物治療無效時(shí)可考慮手術(shù)治療

752021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療藥物治療無效時(shí)可考慮手術(shù)治療752021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療 手術(shù)方法與治療目標(biāo)

（1）損毀術(shù) 丘腦切開 主要治療震顫 蒼白球切開 對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)不能、步態(tài)異常、 姿勢障礙和藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙均有效 丘腦底核切開 同蒼白球切開術(shù)762021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療 手術(shù)方法與治療目標(biāo)762021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療（2）深部高頻腦刺激丘腦DBS 同丘腦切開術(shù)蒼白球內(nèi)側(cè)部DBS 同蒼白球切開術(shù)丘腦底核DBS 同蒼白球切開術(shù)（3）移植人胎腦黑質(zhì)移植豬胎腦黑質(zhì)移植功能重塑

神經(jīng)營養(yǎng)因子移植（如GDNF）干細(xì)胞772021運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療（2）深部高頻腦刺激772021不同手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

+輕度改善；++中度改善；+++顯著改善*雙側(cè)手術(shù)的危險(xiǎn)性：1最?。?較大；3最大

782021不同手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)+輕度改善；++中度改善；+++顯著其它癥狀的治療神經(jīng)精神癥狀 依次減少或停用

抗膽堿能藥 金剛烷胺 司來吉蘭 DA受體激動(dòng)劑

792021其它癥狀的治療神經(jīng)精神癥狀792021其它癥狀的治療認(rèn)知障礙和癡呆①糾正感染、脫水、電解質(zhì)失調(diào)或其他代謝異常等②回顧用藥史，停用不必要的藥物③如有可能，停止鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥的應(yīng)用④若采取以上措施患者仍有意識(shí)模糊或幻覺，則將左旋多巴逐步減量⑤還可以考慮應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑安理申（aricept）或艾斯能（exelon）等

802021其它癥狀的治療認(rèn)知障礙和癡呆802021其它癥狀的治療幻覺和譫妄

藥物調(diào)整神經(jīng)安定劑禁忌：氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪 （阻滯紋狀體D2受體而加重PD癥狀）適用：氯氮平、奧氮平、喹硫平

（選擇性阻斷邊緣和皮質(zhì)的D3、D4和D5受體）812021其它癥狀的治療幻覺和譫妄812021其它癥狀的治療行為和情緒障礙

①抑郁更好地抗PD治療

心理治療抗抑郁治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

822021其它癥狀的治療行為和情緒障礙822021其它癥狀的治療行為和情緒障礙

②易激惹更好地控制癥狀波動(dòng)抗焦慮治療阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮 ③焦慮和驚恐發(fā)作更好地抗PD治療抗抑郁治療抗焦慮治療832021其它癥狀的治療行為和情緒障礙832021其它癥狀的治療自主神經(jīng)功能障礙

（1）便秘

飲食調(diào)整增加運(yùn)動(dòng)停用抗膽堿能藥大便軟化劑多庫酯鈉或乳果糖番瀉葉，龍薈丸西沙必利842021其它癥狀的治療自主神經(jīng)功能障礙842021其它癥狀的治療（2）位置性低血壓確定和去除引起低血壓的藥物（抗高血壓藥或利尿劑）緩慢加藥（左旋多巴、DA受體激動(dòng)劑）健康宣教（增加鹽和水的攝入量睡眠時(shí)應(yīng)抬高頭位等）藥物治療

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（氟氫可的松）α-腎上腺素能激動(dòng)劑（米多君）促紅細(xì)胞生成素

852021其它癥狀的治療（2）位置性低血壓852021其它癥狀的治療摔跤姿勢反射障礙凍結(jié)和慌張步態(tài)目前缺乏有效的措施862021其它癥狀的治療摔跤目前缺乏有效的措施862021其它癥狀的治療睡眠障礙

（1）失眠 a)與夜間的PD癥狀相關(guān)加用左旋多巴控釋片長效DA受體激動(dòng)劑COMT抑制劑若由運(yùn)動(dòng)障礙引起的，睡前服用的抗帕金森藥司來吉蘭或金剛烷胺減量或停用 b)特發(fā)性失眠短效的鎮(zhèn)靜安眠類藥物

872021其它癥狀的治療睡眠障礙872021其它癥狀的治療（2）夢(mèng)魘

減量或停用睡前服用的抗PD藥

小劑量服用氯氮平

（3）不寧腿綜合征（RLS）和周期性肢動(dòng)癥（PLMS）DA受體激動(dòng)劑

增加睡前左旋多巴控釋片的劑量

小劑量服用氯硝西泮、阿片類藥物

882021其它癥狀的治療（2）夢(mèng)魘882021其它癥狀的治療(4)醒覺不全和無意識(shí)睡眠將日間服用的具鎮(zhèn)靜作用的藥物減量抗抑郁藥睡前服用小劑量曲唑酮892021其它癥狀的治療(4)醒覺不全和無意識(shí)睡眠892021康復(fù)治療重要的輔助治療手段特殊的訓(xùn)練和指導(dǎo)（語言、進(jìn)食、行走等）輔助工具的運(yùn)用902021康復(fù)治療重要的輔助治療手段902021Thanks!912021Thanks!912021帕金森病早期診斷及治療

922021帕金森病早期診斷及治療

12021臨床特點(diǎn)靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢平衡障礙932021臨床特點(diǎn)靜止性震顫22021帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫。多為不對(duì)稱性。情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。942021帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。32021肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)作困難。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高?！般U管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。952021肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。962021運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：特殊表現(xiàn)：52021姿勢平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗(yàn)提示疾病已進(jìn)入中晚期972021姿勢平衡障礙慌張步態(tài)62021其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少。小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。982021其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、姿勢平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎引起的。帕金森病疊加綜合征：具有帕金森病綜合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。992021定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、姿勢平衡障診斷步驟Step1:帕金森綜合征的診斷：運(yùn)動(dòng)遲緩(主動(dòng)運(yùn)動(dòng)起動(dòng)慢,重復(fù)動(dòng)作速度逐漸減慢,幅度減?。?至少下列中一項(xiàng):肌強(qiáng)直;4-6hz靜止性震顫；姿勢不穩(wěn),非視覺、前庭、小腦或本體覺病變引起；

1002021診斷步驟Step1:帕金森綜合征的診斷：92021診斷步驟Step2:帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腦卒中史，帕金森癥狀階梯式進(jìn)展；反復(fù)腦外傷病史；明確的腦炎病史；動(dòng)眼危象；癥狀發(fā)作時(shí)安定藥物治療有效親屬中多人患病癥狀持續(xù)緩解3年后依然單側(cè)表現(xiàn)核上凝視麻痹小腦癥狀；早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙；早期嚴(yán)重的癡呆伴有記憶、語言和行為異常；Babinski征陽性CT發(fā)現(xiàn)腦腫瘤和交通性腦積水；大劑量L－dopa治療無反應(yīng)（排除吸收不良）1012021診斷步驟Step2:帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)：102021診斷步驟Step3：帕金森病診斷支持標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)發(fā)病靜止性震顫進(jìn)行性發(fā)展兩側(cè)不完全對(duì)稱，發(fā)病一側(cè)嚴(yán)重L-dopa治療反應(yīng)良好（70－100％）嚴(yán)重L-dopa引起舞蹈癥L-dopa治療有效5年或更長；病程10年以上

HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-1841022021診斷步驟Step3：帕金森病診斷支持標(biāo)準(zhǔn)：HughesA三個(gè)步驟確定是否屬于帕金森綜合癥（具備運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直、4－6Hz靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常；運(yùn)用排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除；在第一二步基礎(chǔ)上，具有任何三種特有癥狀即可診斷帕金森病1032021三個(gè)步驟確定是否屬于帕金森綜合癥（具備運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直、4－Differentialdiagnosis早期帕金森病與其他帕金森綜合征主要鑒別要點(diǎn)：左旋多巴治療反應(yīng)差發(fā)病時(shí)癥狀對(duì)稱病情迅速進(jìn)展缺乏震顫自主神經(jīng)功能障礙1042021Differentialdiagnosis早期帕金森病與其MSAany2ofthesefeaturesprovidedasensitivityof87.1%andaspecificityof70.5%fordistinguishingMSAfromPD:(1)自主神經(jīng)癥狀(體位性低血壓，尿便障礙和性功能障礙)(2)左旋多巴治療反應(yīng)差(3)早期癥狀波動(dòng)(4)肌強(qiáng)直發(fā)病1052021MSAany2ofthesefeaturespr結(jié)論帕金森早期的明確診斷對(duì)于合適的治療至關(guān)重要需要與一系列帕金森綜合征鑒別：MSA,PSP,drug-inducedparkinsonism,vascularparkinsonism,andessentialtremor診斷指南的運(yùn)用有利于降低誤診率病史和臨床癥狀，診斷性治療，各種影像學(xué)檢查綜合運(yùn)用有利于早期正確診斷和治療1062021結(jié)論帕金森早期的明確診斷對(duì)于合適的治療至關(guān)重要152021帕金森病的治療1072021帕金森病的治療162021帕金森病藥物治療●多巴替代治療●多巴胺受體激動(dòng)劑●單胺氧化酶B抑制劑●兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑●促多巴釋放劑：金剛烷胺●抗膽堿能藥：安坦等●腺苷A2A受體拮抗劑●VitalineCoQ101082021帕金森病藥物治療●多巴替代治療1720211967年Cotzias等首先應(yīng)用左旋多巴（Levodopa）于治療帕金森病左旋多巴為治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠有效緩解PD患者癥狀改善功能障礙，工作能力和獨(dú)立的日常生活活動(dòng)能力使用原則：從小劑量開始逐漸加量，爭取以最小的劑量獲得滿意的臨床療效長期大量使用后會(huì)引起運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙

何時(shí)應(yīng)用左旋多巴治療

左旋多巴—PD治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”10920211967年Cotzias等首先應(yīng)用左旋多巴（Levodo左旋多巴用藥原則細(xì)水長流不求全效最小劑量達(dá)到滿意效果

1102021左旋多巴用藥原則192021左旋多巴常用劑量300mg～600mg/d（左旋多巴劑量）飯前1小時(shí)或飯后1個(gè)半小時(shí)服用急性副作用惡心、嘔吐和直立性低血壓長期副作用運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(30%-50%的PD患者在左旋多巴治療5年后出現(xiàn))非運(yùn)動(dòng)癥狀

1112021左旋多巴202021復(fù)方左旋多巴制劑美多芭＝芐絲肼（Benserazide）＋左旋多巴息寧＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用劑型有標(biāo)準(zhǔn)片和控釋片

1122021復(fù)方左旋多巴制劑212021左旋多巴各種劑型的應(yīng)用1132021左旋多巴各種劑型的應(yīng)用222021復(fù)方左旋多巴 美多芭標(biāo)準(zhǔn)片（50/200）起效快、半衰期短從1/4片開始漸增至最低有效劑量通常不超過4片/日

息寧控釋片（50/200）相對(duì)藥效時(shí)間較長多用于癥狀波動(dòng)的晚期PD患者以增加“開期”生物利用度較低，只相當(dāng)于美多芭的70%1142021復(fù)方左旋多巴息寧控釋片（50/200）232021血藥濃度穩(wěn)定作用時(shí)間長，服藥次數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)片減少38-42％。

復(fù)方左旋多巴控釋劑特點(diǎn)1152021血藥濃度穩(wěn)定作用時(shí)間長，復(fù)方左旋多巴控釋劑特點(diǎn)24202高蛋白飲食影響左旋多巴的療效:影響左旋多巴在十二指腸中的吸收,阻礙左旋多巴通過血腦屏障。用藥宜在餐前1小時(shí)或餐后11/2小時(shí)，餐前用藥比餐后用藥療效更好。食譜：早、中餐以碳水化合物為主，晚餐以蛋白質(zhì)為主。

左旋多巴與飲食關(guān)系1162021高蛋白飲食影響左旋多巴的療效:影響左旋多左旋多巴左旋多巴的主要并發(fā)征

癥狀波動(dòng)療效衰退、晨僵、肌張力障礙、凍結(jié)運(yùn)動(dòng)障礙劑峰運(yùn)動(dòng)障礙、雙相運(yùn)動(dòng)障礙精神癥狀

1172021左旋多巴的主要并發(fā)征

癥狀波動(dòng)262021可繞過變性的神經(jīng)元，直接刺激DA受體；多數(shù)不依賴內(nèi)源性DA及其合成酶的存在，可延長L-多巴的有效性；選擇性激活DA受體；在紋狀體內(nèi)半衰期長，有利于克服癥狀波動(dòng)；不產(chǎn)生游離基團(tuán)或潛在的毒性代謝物，不損傷DA神經(jīng)元；在腸道吸收和經(jīng)過血腦屏障的過程中，不與蛋白質(zhì)或氨基酸發(fā)生傳輸競爭；并可以非胃腸道給藥；可能具有神經(jīng)元保護(hù)作用。多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)1182021可繞過變性的神經(jīng)元，直接刺激DA受體；多巴胺受體激動(dòng)劑DA受體激動(dòng)劑

麥角類衍生物溴隱亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麥角乙脲(lisuride)α-二氫麥角隱亭(克瑞帕)卡麥角林(cabergoline)非麥角類衍生物吡貝地爾(piribedil)緩釋劑（泰舒達(dá)）羅匹尼羅(ropinirole)普拉克索(pramipexole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠貼劑（透皮貼片）1192021DA受體激動(dòng)劑282021帕金森病伴癥狀波動(dòng)者帕金森病無癥狀波動(dòng)的早期患者帕金森病晚期，因腦內(nèi)缺乏多巴脫羧酶而應(yīng)用復(fù)方左旋多巴無效者

多巴胺受體激動(dòng)劑治療適應(yīng)證1202021帕金森病伴癥狀波動(dòng)者多巴胺受體激動(dòng)劑治療適應(yīng)證29202多巴胺受體激動(dòng)劑早期治療帕金森病

可能減少癥狀波動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率減少左旋多巴的使用劑量可能具有神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)，延緩疾病的進(jìn)展改善PD的運(yùn)動(dòng)癥狀1212021多巴胺受體激動(dòng)劑早期治療帕金森病

可能減少癥狀波動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障DA受體激動(dòng)劑的分類、半衰期和常用劑量

1222021DA受體激動(dòng)劑的分類、半衰期和常用劑量312021

多巴胺受體激動(dòng)劑的用法小劑量、緩慢遞增；

與復(fù)方左旋多巴合用的療效較單用強(qiáng)；

減少復(fù)方左旋多巴的用量；

嚴(yán)格掌握“個(gè)體化”。1232021多巴胺受體激動(dòng)劑的用法小劑量、早期治療DA受體激動(dòng)劑急性副作用與左旋多巴類似易引起精神癥狀（幻覺和精神?。?/p>

紅斑性肢痛癥肺或腹膜纖維化雷諾現(xiàn)象

突發(fā)睡眠發(fā)作限制性瓣膜心臟病(培高利特)少見1242021早期治療DA受體激動(dòng)劑少見332021與左旋多巴合用的療效

進(jìn)一步提高左旋多巴作用，顯著改善PD癥狀。緩解癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙。降低左旋多巴用量。1252021與左旋多巴合用的療效進(jìn)一步提高左旋多巴作用，342021

抑制DA分解代謝

單胺氧化酶抑制劑（MAOI-B）：

丙炔苯丙胺（Deprenyl,Selegiline,Jumex)。

兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(COMT-I):答是美（Tasmar），珂丹（Comtan）。1262021抑制DA分解代謝

單胺氧化酶抑

左旋多巴的代謝途徑左旋多巴Levodopa3－氧－甲基多巴(3-OMD)多巴胺Dopamine

左旋多巴Levodopa3－氧－甲基多巴(3-OMD)甲氧基－絡(luò)胺(3-MT)二羧基－苯－乙酸(DOPAC)高香草酸(HVA)多巴胺(Dopamine)COMTXXCOMTCOMTCOMTMAOMAOXXX多巴脫羧酶DDC

多巴脫羧酶DDCTolcaponeTolcaponeTolcaponeTolcapone

外周

腦內(nèi)載體芐絲肼卡比多巴1272021左旋多巴的代謝途徑左旋多巴Lev

COMT-I(答是美)的作用

提高左旋多巴的療效

延長“開”期時(shí)間約25％

縮短“關(guān)”期時(shí)間約40％

減少左旋多巴用藥約30％1282021COMT-I(答是美)的作用372021

COMT-I(答是美)的副作用多巴胺能：與復(fù)方左旋多巴相同非多巴胺能：腹瀉1292021COMT-I(答是美)的副作用382021

COMT-I的適應(yīng)證帕金森病伴癥狀波動(dòng)者帕金森病無癥狀波動(dòng)者1302021COMT-I的適應(yīng)證392021

COMT-I(答是美)的用法答是美50mg，tid開始，一般100-150mg,

tid，最大不超過200mg，tid。

須與復(fù)方左旋多巴同時(shí)服用，單用無效

用藥1-2天即有效，需同時(shí)減少復(fù)方左旋

多巴劑量。1312021COMT-I(答是美)的用法答是美5

Comtan(Entacapone)

與Tasmar一樣，同屬于COMT-I，對(duì)帕金森病治療有效。1322021Comtan(Entacapone)

StalevoCarbidopa+Levodopa+EntacaponeStalevo50:Carbidopa12.5mg+Levodopa50mg+Entacapone200mgStalevo100:Carbidopa25mg+Levodopa100mg+Entacapone200mgStalevo150:Carbidopa37.5mg+Levodopa150mg+Entacapone200mg1332021StalevoCarbidopa+Lev

MAO-B抑制劑

增加腦內(nèi)DA釋放與合成，減少DA的分解代謝。延長DA的作用時(shí)間。

增強(qiáng)左旋多巴的療效，減少左旋多巴用量約25

％。

疾病早期與維生素E合用(DATATOP)可能有延

緩疾病進(jìn)展的作用。

1342021MAO-B抑制劑

增加腦內(nèi)D

MAO-B抑制劑的適應(yīng)證帕金森病伴癥狀波動(dòng)患者

帕金森病無癥狀波動(dòng)的早期患者

1352021MAO-B抑制劑的適應(yīng)證帕金森病伴

單胺氧化酶B型抑制劑

丙炔苯丙胺(Deprenyl,Selegiline,Jumex)

Lazabemide(R019-6327)

Rasagiline1362021單胺氧化酶B型抑制劑

丙炔苯丙胺(D●與左旋多巴合用，5-10mg/日， 早、中午應(yīng)用，勿午后服用。

●

與維生素E合用(DATATOP),用于疾病早期， 推遲復(fù)方左旋多巴應(yīng)用。丙炔苯丙胺(司來吉蘭、咪多吡)1372021●與左旋多巴合用，5-10mg/日，丙炔苯丙胺(司來吉蘭、咪腺苷A2A受體拮抗劑

雙盲、安慰劑對(duì)照，觀察時(shí)間為6周，所有患者頭兩周均給予安慰劑，然后接受2周40mg/日和2周80mg/日KW-6002膠囊。15例中至重度PD患者，男8例，女7例，年齡63±12歲，平均病程8.1±6.2年。在研究前均穩(wěn)定單用左旋多巴或短時(shí)間與多巴胺受體激動(dòng)劑聯(lián)用達(dá)4周以上。所有患者均有癥狀波動(dòng)，6名有劑峰異動(dòng)癥。于第2、4、6周進(jìn)行療效評(píng)定。

1382021腺苷A2A受體拮抗劑雙盲、安慰劑對(duì)照，觀察時(shí)間為6周，所結(jié)果：試驗(yàn)組12例，安慰劑組3例。服用KW-600240mg和80mg時(shí)的血漿濃度分別為323±

35ng/mL和668±54ng/mL。左旋多巴劑峰濃度時(shí)并不影響KW-6002血漿濃度（40mg時(shí)為343±24ng/mL，80mg時(shí)為725±

65ng/mL）。

1392021結(jié)果：試驗(yàn)組12例，安慰劑組3例。服用KW-482021其他對(duì)癥治療藥物

抗膽堿能藥安坦東莨菪堿開馬君苯甲托品金剛烷胺

1402021其他對(duì)癥治療藥物492021安坦（Artane）適用于靜止性震顫為主且認(rèn)知功能完好年輕患者起始用量為1mgBid－Tid2mgTid

前列腺增生或閉角型青光眼的患者需慎用撤藥效應(yīng)（withdrawaleffects）PD癥狀的急性惡化（acuteexacerbation）

1412021安坦（Artane）502021金剛烷胺（Amantadine）

有一定的抗PD效果

（有限）可能有神經(jīng)保護(hù)作用

初始用量為50mg，Bid~Tid必要時(shí)可增至100mgBid~Tid

中樞副作用：意識(shí)模糊、幻覺、失眠和夢(mèng)魘

外周副作用：網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫、口干、視力模糊

撤藥效應(yīng)

1422021金剛烷胺（Amantadine）512021輔酶Q10多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究80例平均分為4組安慰劑組、服用輔酶Q10300mg/d、600mg/d、1200mg/d隨訪16月：服用1200mg/d藥物組UPDRS增加最少，與安慰劑組有顯著差異（P<0.01)ArchNeurol2002;59(10)：1541酶Q10多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究ArchNeurol輔酶Q10ArchNeurol2002;59(10)：1541－1550P<0.051442021輔酶Q10ArchNeurol2002;59(10)：維生素EVitalineCoQ10谷氨酸釋放抑制劑力如太(riluzole)1452021維生素E542021帕金森病的治療進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)治療一旦診斷，盡早治療

如果保護(hù)性治療療效確切，應(yīng)在功能障礙出現(xiàn)前就開始治療對(duì)癥治療1.早期治療2.晚期治療1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥2）其他癥狀1462021帕金森病的治療進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)治療一旦診斷，盡早治療5神經(jīng)保護(hù)治療診斷PD神經(jīng)保護(hù)劑治療及早1472021神經(jīng)保護(hù)治療診斷PD神經(jīng)保護(hù)劑治療及早562021神經(jīng)保護(hù)治療單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑

司來吉蘭（Selegiline）ZydisSelegilineRasagiline1482021神經(jīng)保護(hù)治療單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑572021神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）早期輕癥單藥治療癥狀輕度改善晚期癥狀波動(dòng)聯(lián)合用藥增加“開期”左旋多巴用量減少25%1492021神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）早期輕癥單藥治療神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）用量：2.5~5mg，每日二次（早、中午）副作用：運(yùn)動(dòng)障礙（異動(dòng)癥） 精神障礙老年患者初始劑量2.5mg（每日二次）根據(jù)需要再增至5mg1502021神經(jīng)保護(hù)治療司來吉蘭（Selegiline）592021神經(jīng)保護(hù)治療ZydisSelegiline經(jīng)口腔粘膜吸收吸收更有效、更穩(wěn)定，更安全Rasagiline

正處于III期臨床試驗(yàn)中

1512021神經(jīng)保護(hù)治療ZydisSelegiline602021神經(jīng)保護(hù)治療潛在的神經(jīng)保護(hù)劑（未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證） （1）谷氨酸毒性阻滯劑

興奮性氨基酸拮抗劑谷氨酸釋放抑制劑（如利嚕唑）谷氨酸再攝取增強(qiáng)劑一氧化氮合成抑制劑多（ADP-核糖）聚合酶抑制劑

1522021神經(jīng)保護(hù)治療潛在的神經(jīng)保護(hù)劑（未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）612021神經(jīng)保護(hù)治療（2）抗氧化劑

自由基捕獲劑（VitE，谷胱甘肽） 谷胱甘肽 鐵螯合劑（3）鈣通道阻滯劑（4）促線粒體生物能轉(zhuǎn)換劑

肌酸 輔酶Q10 銀杏制劑 煙堿 肉毒堿

1532021神經(jīng)保護(hù)治療（2）抗氧化劑622021神經(jīng)保護(hù)治療（5）抗炎制劑

非甾體抗炎劑（如COX-2抑制劑）（6）類固醇雌激素

（7）營養(yǎng)因子

膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF） 免疫菲林（Immunophillins）1542021神經(jīng)保護(hù)治療（5）抗炎制劑632021神經(jīng)保護(hù)治療（8）移植策略

人胎腦黑質(zhì)細(xì)胞移植 豬胎腦黑質(zhì)細(xì)胞移植

（9）抗凋亡制劑

去甲基司來吉蘭，TCH-346

Caspase抑制劑

（10）維持線粒體孔關(guān)閉的制劑（如環(huán)孢霉素)（11）防止蛋白積聚和聚合的制劑

1552021神經(jīng)保護(hù)治療（8）移植策略642021何時(shí)開始對(duì)癥治療？一旦造成影響即使病情不重對(duì)癥治療病情尚未造成心理生理影響鼓勵(lì)體療繼續(xù)觀察1562021何時(shí)開始對(duì)癥治療？一旦造成影響即使病情不重對(duì)癥治療病情尚未造早期治療首選藥物左旋多巴多巴胺受體激動(dòng)劑1572021早期治療首選藥物左旋多巴多巴胺受體激動(dòng)劑662021早期治療影響初始用藥的因素 （1）年齡

年輕患者（≤65歲）首選DA受體激動(dòng)劑 年老患者首選復(fù)方左旋多巴 年老患者不提倡用抗膽堿能藥、金剛烷胺

（2）認(rèn)知損害多主張服用復(fù)方左旋多巴（即釋型為最佳）

避免復(fù)雜用藥

1582021早期治療影響初始用藥的因素672021早期治療影響初始用藥的因素（3）疾病的嚴(yán)重程度（4）失業(yè)危險(xiǎn)（5）經(jīng)濟(jì)承受能力1592021早期治療影響初始用藥的因素682021早期治療早期PD治療策略患者(≤65歲)且無認(rèn)知功能障礙患者（>65歲）或有認(rèn)知障礙患者

DR激動(dòng)劑司來吉蘭復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴安坦金剛烷胺

復(fù)方左旋多巴或＋COMT抑制劑＋DR激動(dòng)劑＋司來吉蘭1602021早期治療早期PD治療策略患者(≤65歲)患者（>65歲）D晚期治療

晚期PD的各種表現(xiàn)（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥

癥狀波動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙（2）其它癥狀1）神經(jīng)精神障礙2）自主神經(jīng)功能紊亂3）摔跤4）睡眠障礙1612021晚期治療晚期PD的各種表現(xiàn)702021