腹部腫瘤大腸癌匯總課件

第8章大腸癌新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院第8章大腸癌新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院概述大腸癌包括結腸癌和直腸癌，其發(fā)病率以經濟發(fā)達的歐美國家居高，居惡性腫瘤的第3位。美國2006年統(tǒng)計資料指出，大腸癌占該國惡性腫瘤死亡的第2位。我國為第4位。從近年流行趨勢來看，世界范圍內發(fā)病患者數(shù)在逐年上升。在我國，隨著人們生活方式的改變，發(fā)病患者數(shù)也在增加，尤其是在一些發(fā)達城市或地區(qū)，大腸癌的發(fā)病率已上升至第2位或第3位。大腸癌的發(fā)病部位按發(fā)生率高低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸，我國大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見。2概述大腸癌包括結腸癌和直腸癌，其發(fā)病率以經濟發(fā)達的歐美國家病因

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的發(fā)病高發(fā)區(qū)，在我國以東南沿海地區(qū)為主，可能與環(huán)境因素有關；大腸癌發(fā)病與個人生活習慣、飲食方式關系亦很密切，其確切病因尚不清楚，有關發(fā)病因素可歸納如下：1．高脂肪低纖維素飲食；2．大腸腺瘤性息肉；3．遺傳因素；4．大腸炎癥；5．其他因素血吸蟲病、盆腔照射、環(huán)境因素(如土壤中缺鉬)、吸煙等。3病因流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的發(fā)病高發(fā)區(qū)，在病理(一)部位分布直腸占60％～70％，乙狀結腸12％~14％，降結腸3％左右，脾曲0.6％～3％，橫結腸2％～4％，肝曲0.7％～3％，升結腸2％～13％，盲腸4％~10％。(二)大體分型

1．早期大腸癌分為息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起伴潰瘍型。

2．中晚期大腸癌(1)隆起型；(2)潰瘍型：①局限潰瘍型；②浸潤潰瘍型；(3)浸潤型；(4)膠樣型。4病理(一)部位分布4(三)組織學類型1．乳頭狀腺瘤；2．管狀腺癌；3．黏液腺癌；4．印戒細胞癌；5．未分化癌；6．腺鱗癌瘤；7．鱗狀細胞癌。5(三)組織學類型5轉移播散途徑

1．直接浸潤大腸癌浸潤穿透腸壁時，即可直接浸潤鄰近的組織器官。2．種植播散(1)腹膜面；(2)腸腔內；(3)醫(yī)源性。3．淋巴道轉移

4．血道轉移6轉移播散途徑

1．直接浸潤大腸癌浸潤穿透腸壁時，即可直接分期

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC，1988)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC，1987)即AJCC／UICC大腸癌TNM分期。T---原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定；T0在切除標本中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；Tis原位癌；T1癌灶侵犯至黏膜下層；T2癌灶侵犯肌層；T3癌穿透肌層與漿膜下，進入漿膜但未穿透漿膜腫瘤進入結腸周圍脂肪組織；T4穿透漿膜進入腹腔或進入鄰近器官。7分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC，1988)與國際N---區(qū)域淋巴結Nx區(qū)域淋巴結轉移不能確定N0無區(qū)域性淋巴結轉移N1有1～3個淋巴結轉移N24個或4個以上淋巴結轉移N3沿臟器主干淋巴道走行的任何淋巴結有轉移M---遠處轉移Mx遠處轉移不能確定M0無遠處轉移M1有遠處轉移8N---區(qū)域淋巴結8大腸癌的臨床分期0期TisN0M0I期TlN0M0T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅱ期T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅲ期任何TN2、N3M0Ⅳ期任何T任何NM19大腸癌的臨床分期92．Dukes分期DukesA期癌灶未穿出肌層，無淋巴結轉移；DukesB期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍，但無淋巴結轉移；DukesC期癌灶伴有淋巴結轉移：C1期癌灶鄰近淋巴結轉移；C2期癌灶伴有腸系膜動脈結扎處淋巴結轉移；DukesD期癌灶伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移而切除術后無法治愈或無法切除者。102．Dukes分期10臨床表現(xiàn)

大腸癌起病隱匿，早期大腸癌患者在臨床上可毫無癥狀，隨著病程發(fā)展，病灶不斷增大，產生一系列的常見癥狀。1．排便習慣與糞便性狀改變；2．腹痛；3．腹部腫塊；4．直腸腫塊；5．全身情況可有貧血、低熱。晚期病人有進行性消瘦、惡病質、黃疸和腹水等。并發(fā)癥見于晚期，主要有腸梗阻、腸出血或穿孔、化膿性腹膜炎、結腸周圍膿腫、直腸膀胱瘺等。11臨床表現(xiàn)大腸癌起病隱匿，早期大腸癌患者診斷

大腸癌診斷可按下述程序進行：臨床表現(xiàn)，直腸指診，B超檢查，結腸鏡檢，其他檢查方法。常用的有纖維結腸鏡和電子結腸鏡?？梢匀〔±斫M織確診，能夠直接為手術方案的確定提供可靠的依據(jù)。鋇劑灌腸法X線片檢查；CT、MRI、PET-CT可以用于了解局部病變侵犯情況和有無遠處轉移。12診斷

大腸癌診斷可按下述程序進行：12腸鏡進鏡5cm腫物生長，長度約5厘米。質脆，觸之出血直腸管腔狹窄，突破漿膜，周圍筋膜、左側精囊腺受累，盆腔淋巴結腫大

13腸鏡進鏡5cm腫物生長，長度約5厘米。質脆，觸之出血直腸管治療原則

(一)結腸癌手術治療1．結腸癌的根治性手術結腸癌根治術的原則是癌腫的整塊切除與所屬淋巴結的徹底清掃。(1)癌腫所在腸袢的切除范圍1)右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、肝曲的癌腫；2)橫結腸切除術：適用于橫結腸癌；3)左半結腸切除術：適用于結腸脾曲和降結腸癌；4)乙狀結腸癌的根治切除術；(2)區(qū)域淋巴結清掃范圍：包括邊緣淋巴結，中間淋巴結和主淋巴結。結腸癌根治術就是徹底清除這三組淋巴結，行根3清掃術。14治療原則

(一)結腸癌手術治療142．結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術應當在進行胃腸減壓、糾正水電解質紊亂以及酸堿失衡等適當準備后，早期施行手術。結腸癌的預后較好，經根治手術治療后，DukesA、B及C期的5年生存率分別為80%、65%、30%。152．結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術應當在進行胃腸減壓、糾正水(二)直腸癌手術治療1．局部切除術適用于早期瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。2．腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles)原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。3．經腹直腸癌切除術(直腸低位前切除術、Dixon手術)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌，4．經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術適用病人一般情況差不能耐受Miles手術或不宜行Dixon手術的病人。直腸癌根治術有多種手術方式，但經典的術式仍然是Miles手術和Dixon手術。16(二)直腸癌手術治療16(三)化學治療

1．術后輔助化療0期術后定期復查，不需輔助化療。I期術后一般不需輔助化療。Ⅱ期一般不推薦術后輔助化療，但有下列全身復發(fā)高危因素之一者需行術后輔助化療：(1)T4(ⅡB期)；(2)術前有穿孔。(3)術前有腸梗阻；(4)低分化癌。(5)脈管侵犯(瘤栓)。(6)送檢淋巴結數(shù)目<12個。Ⅲ期：推薦術后輔助化療，術后輔助化療時間一般為6個周期，可用5-FU／CF，卡培他濱或FOLFOX方案。17(三)化學治療

1．術后輔助化療172．晚期大腸癌的化療大腸癌化療推薦以氟尿嘧啶(5-Fu)為基礎的聯(lián)合用藥近年臨床用于治療大腸癌新的化療藥物有：(1)奧沙利鉑(oxa1iplatin，LOHP)：(2)伊立替康(Irinotecan，CPT-11)：(3)卡培他濱(Capecitabine)：182．晚期大腸癌的化療18(四)放射治療

直腸癌放療的指征：T3～4或N+的直腸癌均應行術前或術后同步放化療或放射治療。1．術前放療可提高切除率、保肛率及生存率，同時減少局部復發(fā)。(1)設野：取盆腔前、后二野對穿照射，分大小野，小野：上界位于骶1上緣水平，下界在肛緣水平，兩側達小骨盆壁；大野：除上述小野范圍外，包括腹主動脈旁和腸系膜下動脈根部淋巴結。照射野呈凸字形或倒“T”字形。(2)劑量：短程高強度放療：采用大分割短程放療25Gy／5f，一周后手術。19(四)放射治療

直腸癌放療的指征：T3～4或N+的直腸癌均應放射治療(3)常規(guī)分割放療：總量45～50，4Gy／5～6周，對于耐受者可聯(lián)合化療4～6周后手術。(4)非常規(guī)分割放療：如北京市腫瘤醫(yī)院采用30Gy／10次／2周，放療期間聯(lián)合或不聯(lián)合化療，放療后1～2周手術。(5)放療反應：全身反應有乏力、惡心、嘔吐、白細胞下降，多不嚴重，僅需對癥處理。少數(shù)反應嚴重者需暫停放療，予以補液支持，等好轉后繼續(xù)放療，局部反應主要指小腸、膀胱的反應。20放射治療(3)常規(guī)分割放療：總量45～50，4Gy／5～6周放射治療2.術中放療術中發(fā)現(xiàn)不能切除的腫塊，或明確有腫瘤殘余的“高危險區(qū)’’，給予術中15～17Gy，并發(fā)癥輕。3.術后放療適應證有手術標本病理檢查已有淋巴結轉移者；癌已明顯浸潤到腸壁外者；手術時盆腔內有無法切除的殘留病灶(1)方法：術后1～2個月會陰部創(chuàng)口完全愈合后開始。一般認為45～50Gy／4.5～5周的量放療已可根治90％的亞臨床灶，對術中肉眼見有癌殘留的病人，再縮野加10～15Gy，使癌殘留區(qū)的腫瘤量達60Gy左右。(2)效果：術后放療可使原來局部復發(fā)危險陛高的病人局部復發(fā)明顯減少，治愈率隨之有較明顯上升，因而近年來術后放療已日益引起人們重視。21放射治療2.術中放療術中發(fā)現(xiàn)不能切除的腫塊，或明確有腫放射治療4．單純放療直腸癌病人中，無法耐受手術者、手術探查無法切除者、術后復發(fā)轉移者，放療是常用的治療方法。一般以盆腔前、后二野照射，40～50Gy／4～5周，體弱者酌減。根治性放療應以外放療為主45～50Gy后，可行后裝治療補量達70Gy，治療中要注意腸壁穿孔情況。22放射治療4．單純放療直腸癌病人中，無法耐受手術者、手術探直腸癌的三維適形放療23直腸癌的三維適形放療23靶向治療

(五)分子靶向治療主要可以歸納為五個方面：①針對EGFR通道的靶向治療；②針對VEGF通道的靶向治療；③RAS信號通道的靶向治療；④基質金屬蛋白酶(MMP)抑制劑；⑤COX-2抑制劑。目前用于大腸癌的EGFR代表藥物為西妥昔單抗、帕尼單抗等。針對VEGF的代表藥物有貝伐單抗24靶向治療

(五)分子靶向治療主要可以歸納為五個方面：24謝謝!謝謝!第8章大腸癌新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院第8章大腸癌新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院概述大腸癌包括結腸癌和直腸癌，其發(fā)病率以經濟發(fā)達的歐美國家居高，居惡性腫瘤的第3位。美國2006年統(tǒng)計資料指出，大腸癌占該國惡性腫瘤死亡的第2位。我國為第4位。從近年流行趨勢來看，世界范圍內發(fā)病患者數(shù)在逐年上升。在我國，隨著人們生活方式的改變，發(fā)病患者數(shù)也在增加，尤其是在一些發(fā)達城市或地區(qū)，大腸癌的發(fā)病率已上升至第2位或第3位。大腸癌的發(fā)病部位按發(fā)生率高低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸，我國大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見。27概述大腸癌包括結腸癌和直腸癌，其發(fā)病率以經濟發(fā)達的歐美國家病因

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的發(fā)病高發(fā)區(qū)，在我國以東南沿海地區(qū)為主，可能與環(huán)境因素有關；大腸癌發(fā)病與個人生活習慣、飲食方式關系亦很密切，其確切病因尚不清楚，有關發(fā)病因素可歸納如下：1．高脂肪低纖維素飲食；2．大腸腺瘤性息肉；3．遺傳因素；4．大腸炎癥；5．其他因素血吸蟲病、盆腔照射、環(huán)境因素(如土壤中缺鉬)、吸煙等。28病因流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的發(fā)病高發(fā)區(qū)，在病理(一)部位分布直腸占60％～70％，乙狀結腸12％~14％，降結腸3％左右，脾曲0.6％～3％，橫結腸2％～4％，肝曲0.7％～3％，升結腸2％～13％，盲腸4％~10％。(二)大體分型

1．早期大腸癌分為息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起伴潰瘍型。

2．中晚期大腸癌(1)隆起型；(2)潰瘍型：①局限潰瘍型；②浸潤潰瘍型；(3)浸潤型；(4)膠樣型。29病理(一)部位分布4(三)組織學類型1．乳頭狀腺瘤；2．管狀腺癌；3．黏液腺癌；4．印戒細胞癌；5．未分化癌；6．腺鱗癌瘤；7．鱗狀細胞癌。30(三)組織學類型5轉移播散途徑

1．直接浸潤大腸癌浸潤穿透腸壁時，即可直接浸潤鄰近的組織器官。2．種植播散(1)腹膜面；(2)腸腔內；(3)醫(yī)源性。3．淋巴道轉移

4．血道轉移31轉移播散途徑

1．直接浸潤大腸癌浸潤穿透腸壁時，即可直接分期

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC，1988)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC，1987)即AJCC／UICC大腸癌TNM分期。T---原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定；T0在切除標本中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；Tis原位癌；T1癌灶侵犯至黏膜下層；T2癌灶侵犯肌層；T3癌穿透肌層與漿膜下，進入漿膜但未穿透漿膜腫瘤進入結腸周圍脂肪組織；T4穿透漿膜進入腹腔或進入鄰近器官。32分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC，1988)與國際N---區(qū)域淋巴結Nx區(qū)域淋巴結轉移不能確定N0無區(qū)域性淋巴結轉移N1有1～3個淋巴結轉移N24個或4個以上淋巴結轉移N3沿臟器主干淋巴道走行的任何淋巴結有轉移M---遠處轉移Mx遠處轉移不能確定M0無遠處轉移M1有遠處轉移33N---區(qū)域淋巴結8大腸癌的臨床分期0期TisN0M0I期TlN0M0T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅱ期T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅲ期任何TN2、N3M0Ⅳ期任何T任何NM134大腸癌的臨床分期92．Dukes分期DukesA期癌灶未穿出肌層，無淋巴結轉移；DukesB期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍，但無淋巴結轉移；DukesC期癌灶伴有淋巴結轉移：C1期癌灶鄰近淋巴結轉移；C2期癌灶伴有腸系膜動脈結扎處淋巴結轉移；DukesD期癌灶伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移而切除術后無法治愈或無法切除者。352．Dukes分期10臨床表現(xiàn)

大腸癌起病隱匿，早期大腸癌患者在臨床上可毫無癥狀，隨著病程發(fā)展，病灶不斷增大，產生一系列的常見癥狀。1．排便習慣與糞便性狀改變；2．腹痛；3．腹部腫塊；4．直腸腫塊；5．全身情況可有貧血、低熱。晚期病人有進行性消瘦、惡病質、黃疸和腹水等。并發(fā)癥見于晚期，主要有腸梗阻、腸出血或穿孔、化膿性腹膜炎、結腸周圍膿腫、直腸膀胱瘺等。36臨床表現(xiàn)大腸癌起病隱匿，早期大腸癌患者診斷

大腸癌診斷可按下述程序進行：臨床表現(xiàn)，直腸指診，B超檢查，結腸鏡檢，其他檢查方法。常用的有纖維結腸鏡和電子結腸鏡?？梢匀〔±斫M織確診，能夠直接為手術方案的確定提供可靠的依據(jù)。鋇劑灌腸法X線片檢查；CT、MRI、PET-CT可以用于了解局部病變侵犯情況和有無遠處轉移。37診斷

大腸癌診斷可按下述程序進行：12腸鏡進鏡5cm腫物生長，長度約5厘米。質脆，觸之出血直腸管腔狹窄，突破漿膜，周圍筋膜、左側精囊腺受累，盆腔淋巴結腫大

38腸鏡進鏡5cm腫物生長，長度約5厘米。質脆，觸之出血直腸管治療原則

(一)結腸癌手術治療1．結腸癌的根治性手術結腸癌根治術的原則是癌腫的整塊切除與所屬淋巴結的徹底清掃。(1)癌腫所在腸袢的切除范圍1)右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、肝曲的癌腫；2)橫結腸切除術：適用于橫結腸癌；3)左半結腸切除術：適用于結腸脾曲和降結腸癌；4)乙狀結腸癌的根治切除術；(2)區(qū)域淋巴結清掃范圍：包括邊緣淋巴結，中間淋巴結和主淋巴結。結腸癌根治術就是徹底清除這三組淋巴結，行根3清掃術。39治療原則

(一)結腸癌手術治療142．結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術應當在進行胃腸減壓、糾正水電解質紊亂以及酸堿失衡等適當準備后，早期施行手術。結腸癌的預后較好，經根治手術治療后，DukesA、B及C期的5年生存率分別為80%、65%、30%。402．結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術應當在進行胃腸減壓、糾正水(二)直腸癌手術治療1．局部切除術適用于早期瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。2．腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles)原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。3．經腹直腸癌切除術(直腸低位前切除術、Dixon手術)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌，4．經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術適用病人一般情況差不能耐受Miles手術或不宜行Dixon手術的病人。直腸癌根治術有多種手術方式，但經典的術式仍然是Miles手術和Dixon手術。41(二)直腸癌手術治療16(三)化學治療

1．術后輔助化療0期術后定期復查，不需輔助化療。I期術后一般不需輔助化療。Ⅱ期一般不推薦術后輔助化療，但有下列全身復發(fā)高危因素之一者需行術后輔助化療：(1)T4(ⅡB期)；(2)術前有穿孔。(3)術前有腸梗阻；(4)低分化癌。(5)脈管侵犯(瘤栓)。(6)送檢淋巴結數(shù)目<12個。Ⅲ期：推薦術后輔助化療，術后輔助化療時間一般為6個周期，可用5-FU／CF，卡培他濱或FOLFOX方案。42(三)化學治療

1．術后輔助化療172．晚期大腸癌的化療大腸癌化療推薦以氟尿嘧啶(5-Fu)為基礎的聯(lián)合用藥近年臨床用于治療大腸癌新的化療藥物有：(1)奧沙利鉑(oxa1iplatin，LOHP)：(2)伊立替康(Irinotecan，CPT-11)：(3)卡培他濱(Capecitabine)：432．晚期大腸癌的化療18(四)放射治療

直腸癌放療的指征：T3～4或N+的直腸癌均應行術前或術后同步放化療或放射治療。1．術前放療可提高切除率、保肛率及生存率，同時減少局部復發(fā)。(1)設野：取盆腔前、后二野對穿照射，分大小野，小野：上界位于骶1上緣水平，下界在肛緣水平，兩側達小骨盆壁；大野：除上述小野范圍外，包括腹主動脈旁和腸系膜下動脈根部淋巴結。照射野呈凸字形或倒“T”字形。(2)劑量：短程高強度放療：采用大分割短程放療25Gy／5f，一周后手術。44(四)放射治療

直腸癌放療的指征：T3～4或N+的直腸癌均應放射治療(3)常規(guī)分割放療：總量45～50，4Gy／5～6周，對于耐受者可聯(lián)合化療4～