通督調(diào)筋針法治療慢性關(guān)節(jié)痛課件

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科裴建通督調(diào)筋針法治療慢性關(guān)節(jié)痛1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬通督調(diào)筋針法1一、概述慢性關(guān)節(jié)痛一組疾病引起的共同癥狀由關(guān)節(jié)本身或全身性病變所引起。主要由骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及發(fā)熱性疾病等致關(guān)節(jié)痛、紅腫、炎癥和活動受阻、功能受限。難治的頑固性痛癥之一。限于非化膿性、慢性關(guān)節(jié)炎(病)。2-一、概述慢性關(guān)節(jié)痛2-慢性疼痛CHRONICPAIN:

Persistentorrecurrentpain,lastingbeyondtheusualcourseofacuteillnessorinjury,ormorethan6months,andadverselyaffectingthepatient’swell-being.(AmericanSocietyofAnesthesiologists,2002;Loeseretal,2001;MerskeyHetal,1994;Portenoyetal,1996

3-慢性疼痛CHRONICPAIN:3-慢性疼痛Inchronicpain,thenervoussystemremodelscontinuouslyinresponsetorepeatedpainsignals.(慢性疼痛中，神經(jīng)系統(tǒng)在重復(fù)的疼痛信號刺激下一直在發(fā)生改變）nervesbecomehypersensitivetopain（神經(jīng)對疼痛過度敏感）nervesbecomeresistanttoantinociceptivesystem（神經(jīng)對疼痛抑制系統(tǒng)耐受）Ifuntreated,painsignalswillcontinueevenafterinjuryresolves（如果不治療，疼痛信號甚至?xí)谠l(fā)傷害治愈后依然存在）Chronicpainsignalsbecomeembeddedinthecentralnervoussystem（慢性疼痛信號會嵌入中樞系統(tǒng)）4-慢性疼痛Inchronicpain,thenervo疼痛傳導(dǎo)通路AscendingTractsDescendingTractsCortexMidbrainMedullaSpinalCordThalamusPons上傳通路下行通路大腦皮層丘腦腦橋延髓脊髓5-疼痛傳導(dǎo)通路AscendingTractsDescendiPain-SensingSysteminthe

MalfunctioninChronicPainInchronicpain,painsignalsaregeneratedwithoutphysiologicsignificance在慢性疼痛中，疼痛信號沒有通過明顯的生理信號傳導(dǎo)Chronicpain:PainsignalsaregeneratedfornoreasonandmaybeintensifiedPain-relievingmechanismsmaybedefectiveordeactivated慢性疼痛中，疼痛信號沒有原因的傳導(dǎo)使鎮(zhèn)痛機制削弱或失靈了。(Illustration:SewardHung,2000)6-Pain-SensingSysteminthe

Ma一、概述古代醫(yī)籍對關(guān)節(jié)痛的描述以骨節(jié)癥狀為突出表現(xiàn)命名的“骨痹”以疼痛為主要癥狀的“歷節(jié)風(fēng)”、“白虎病”以關(guān)節(jié)變形為表現(xiàn)的“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”以病程纏綿命名的“頑痹”、“久痹”7-一、概述古代醫(yī)籍對關(guān)節(jié)痛的描述7-一、概述《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹。”《圣濟總錄》：“歷節(jié)風(fēng)者……正邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛……”《丹溪心法》：“遍身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀，名曰白虎歷節(jié)風(fēng)”《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》：“肘膝腫痛，臂胻細(xì)小，名鶴膝風(fēng)，以其象鶴膝之形而名之也；或止有兩膝腫大，皮膚拘攣，不能屈伸，胻腿枯細(xì)，俗謂之鼓槌風(fēng)”“痹證”范疇。8-一、概述《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名二、病因病機《素問.痹證篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”《雜病源流犀燭·諸痹源流》:“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”唐代孫思邈指出歷節(jié)病亦有因“熱毒”所致者《外臺秘要》曰:“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致”9-二、病因病機《素問.痹證篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。二、病因病機邪侵是致病的重要條件風(fēng)寒暑濕之邪侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，氣血運行受阻形成瘀阻郁熱，肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，終致筋傷骨損，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞而致殘，而隨著外邪偏勝的不同，表現(xiàn)出行痹、痛痹、熱痹和著痹的不同癥狀10-二、病因病機邪侵是致病的重要條件10-三、辨證分型風(fēng)寒濕痹

關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為風(fēng)寒濕痹的共同癥狀。風(fēng)邪偏勝，發(fā)為行痹。寒邪偏勝，發(fā)為痛痹。濕邪偏勝，其性粘滯，發(fā)為著痹。熱痹熱邪壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。虛痹病程日久，反復(fù)不愈，關(guān)節(jié)疼痛11-三、辨證分型風(fēng)寒濕痹11-辨病+辨證診斷：定性：陰陽、寒熱、虛實定位：病位：表里氣血經(jīng)絡(luò)(經(jīng)、絡(luò)、筋、脈、骨、髓)臟腑

12-辨病+辨證診斷：12-四、針灸治療治療原則：選穴配穴：子母補瀉特定穴：俞募穴八會穴(臟腑筋脈骨髓氣血)

傳統(tǒng)手法：單鳳朝陽、白虎搖頭、青龍擺尾、蒼龜探穴等“氣致病所”傳統(tǒng)針法：切脈針灸13-四、針灸治療治療原則：13-髖關(guān)節(jié)檢查仰臥位被動：外旋內(nèi)旋屈曲外展內(nèi)收抗阻：屈曲外展內(nèi)收俯臥位被動：伸直抗阻：外旋內(nèi)旋伸膝屈膝髖關(guān)節(jié)活動受限類型內(nèi)旋（重）、屈曲、外展、伸直14-髖關(guān)節(jié)檢查仰臥位14-變形性髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死、骨折、脫臼以及炎癥疼痛、跛行和功能受限，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。1.閉孔肌型：多見。疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)放射，波及大腿前側(cè)至膝部。

2.臀型：以臀部疼痛為主。

3.股型：髖關(guān)節(jié)前面，腹股溝韌帶下方疼痛，并沿大腿前側(cè)放射至膝部。

4.外側(cè)型：疼痛局限大腿的外側(cè)。15-變形性髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死、骨折、脫臼以及炎癥15-針灸治療“痛留樞中，病在少陽”“在骨守骨，在筋守筋”主穴：秩邊、環(huán)跳、居髎、俠溪輔穴：五樞：髂前上棘的前方，橫平臍下3寸維道：髂前上棘的前方，五樞前下0.5寸腹股溝下：股動脈外2橫指，鼠蹊韌帶下2橫指，深刺3-4寸朗陰：腿輪正中新建：股骨大粗隆與髂前上棘連線中點“靈樞?官針”刺肌痹----合谷刺溫通法：溫針、火罐16-針灸治療“痛留樞中，病在少陽”16-膝關(guān)節(jié)檢查屈曲抽屜試驗伸直滑動試驗外翻半月板試驗內(nèi)翻外旋內(nèi)旋17-膝關(guān)節(jié)檢查屈曲抽屜試驗17-膝痛半月板損傷交叉韌帶損傷軟骨損傷臏骨軟骨軟化癥膝骨關(guān)節(jié)炎髕下脂肪墊炎：多見肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點18-膝痛18-膝骨關(guān)節(jié)炎19-膝骨關(guān)節(jié)炎19-膝骨關(guān)節(jié)炎膝疼痛、活動時疼痛加重，初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，上下樓梯疼痛明顯，特別是下樓困難。膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)活動時有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久關(guān)節(jié)畸形。膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線：髕骨、股骨髁、脛骨平臺關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。20-膝骨關(guān)節(jié)炎膝疼痛、活動時疼痛加重，初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Ⅲ期多中心臨床試驗局部取穴為陽陵泉（GB34）、陰陵泉（SP9）、足三里（ST36）、犢鼻（ST35）和經(jīng)外奇穴膝眼。遠(yuǎn)端取穴為昆侖（BL60）、懸鐘（GB39）、三陰交（SP6）和太溪（KI3）。BermanB,LaoL,LangenbergP,etal.Effectivenessofacupunctureasadjunctivetherapyinosteoarthritisoftheknee:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed.2004;141(12):901-910.

21-針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Ⅲ期多中心臨床試驗21-風(fēng)寒濕痹祛寒除濕，和營通絡(luò)主穴：陽陵泉、陰陵泉、阿是穴+受累關(guān)節(jié)及受累部位周圍的穴位風(fēng)市、膈腧、足三里、犢鼻、鶴頂、膝眼針灸用具：40mm及75mm毫針，捻轉(zhuǎn)、提插補瀉電針:G6805-2型電針儀穴位注射:藥物熱敷+藥杵按摩:22-風(fēng)寒濕痹22-虛痹肝腎同病，氣血兩損證治則：補氣血益肝腎處方：腎俞肝俞足三里+局部取穴溫通法：灸法溫針23-虛痹23-熱痹清熱除濕，宣痹通絡(luò)主穴：梁丘，足三里，沖陽，腹結(jié)，局部取穴輔穴：偏歷，大椎捻轉(zhuǎn)提插瀉法龍虎交戰(zhàn)手法，即先拇指向前用力左轉(zhuǎn)9次，再拇指向后用力右轉(zhuǎn)6次為1度，施術(shù)3～5度，針感以患者耐受為度，中間小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針1次，留針40～50min。24-熱痹24-取穴定位：方向、角度、深度風(fēng)門位置：在背部，當(dāng)?shù)诙刈导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有肋間動、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第二、三胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。刺灸法：斜刺0.5～0.7寸。灸。25-取穴定位：方向、角度、深度風(fēng)門25-膈腧位置：在背部，當(dāng)?shù)谄咝刈导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有肋間動、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第七、八胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。26-膈腧26-陰陵泉前方有大隱靜脈，膝最上動脈，深層有脛后動、靜脈。分布著小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，深層有脛神經(jīng)。27-陰陵泉27-大椎：位置：在后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中。局部解剖：淺層主要分布著第八頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和棘突間皮下靜脈叢，深層有棘突間的椎外（后）靜脈叢和第八頸神經(jīng)后支的分支。28-大椎：位置：在后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中。28-腎俞位置：在腰部，當(dāng)?shù)诙导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有第二腰動、靜脈后支。分布著第一腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。29-腎俞29-肝俞位置：在背部，當(dāng)?shù)诰判刈导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有肋間動、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第九、十胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。30-肝俞30-足三里[定位]髕骨下緣3寸。

[解剖]在脛骨前肌，趾長神經(jīng)之間；有脛前動脈、靜脈；為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及隱神經(jīng)的皮質(zhì)分布處，深層當(dāng)腓深神經(jīng)。

31-足三里31-局部取穴根據(jù)疼痛部位不同“以痛為腧”“腧穴所在，主治所及”32-局部取穴32-膝眼在髕韌帶兩側(cè)凹陷處，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼。從前內(nèi)向后外與額狀面成45度角度斜刺0.5～1.0寸。向膝中斜刺0.5～1.0寸，或透刺對側(cè)膝眼?？删摹?3-33-鶴頂在膝上部，髕底的中點上方凹陷處皮膚－皮下組織－股四頭肌腱。淺層布有股神經(jīng)前皮支和大靜脈的屬支，深層有膝關(guān)節(jié)的動，靜脈網(wǎng)。直刺0.5-0.8寸，可灸。溫針34-鶴頂34-奇穴陵后：陽陵泉后，腓骨小頭處。灸3-5壯膝上二穴：膝蓋骨上兩旁凹陷處。魯根：委中穴上三橫指。35-奇穴陵后：陽陵泉后，腓骨小頭處。灸3-5壯35-穴位注射療法上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科

裴建36穴位注射療法上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬36穴位注射療法注射針刺入穴位后，提插手法?穴位、針刺、藥物結(jié)合的疊加作用。特異性穴位刺激物，為藥物提供了相對特異性的給藥途徑(經(jīng)絡(luò)穴位)。小劑量的藥物，可取得和大劑量肌肉注射同樣的效果，所以不僅能提高療效，而且可以減少用藥量。相應(yīng)的某些藥物的毒副作用減低。37-穴位注射療法注射針刺入穴位后，提插手法?37-穴位注射存在的問題不恰當(dāng)?shù)乃幬锼幬飫┝克幬镎`注到其他組織注射次數(shù)過多不重視原發(fā)病因?qū)ψo理和康復(fù)重視不夠合適的患者、最小的劑量、適當(dāng)?shù)乃幬?、恰?dāng)?shù)牟课?8-穴位注射存在的問題不恰當(dāng)?shù)乃幬?8-臨床適應(yīng)病癥范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科；臨床上以骨傷科、神經(jīng)科疾病應(yīng)用較廣。頸肩腰腿疼痛：神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。面神經(jīng)麻痹等。

39-臨床適應(yīng)病癥39-禁忌證藥物過敏化膿、局部或全身感染骨折部位關(guān)節(jié)手術(shù)前兒童或18歲以下關(guān)節(jié)病變通常為全身性關(guān)節(jié)病局部表現(xiàn)，慎用。不愿接受注射治療，知情同意書未簽字醫(yī)師無信心、沒有把握，不要注射糖尿病、免疫抑制、出血性疾?。嚎鼓委?、血栓形成較大肌腱病變：跟腱、髕腱精神源性疼痛：注射可能加重疼痛40-禁忌證藥物過敏40-藥物選擇適用肌肉注射注射液：黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅花、柴胡、板藍(lán)根、魚腥草甲鈷胺、VitB1、B6、B12、K3、葡萄糖水、生理鹽水、注射用水?？扑幬铮嚎股?、激素、654-2、利多卡因等氧氣、空氣、臭氧

41-藥物選擇41-藥物劑量穴位注射的用藥劑量差異較大，決定于注射部位及藥物的性質(zhì)及濃度。一般耳穴每穴注射0.1ml，面部每穴注射0.3-0.5ml，四肢部每穴注射1-2ml，胸背部每穴注射0.5-1ml，腰臀部每穴注射2-15ml。刺激性較小的藥物，如葡萄糖水、生理食鹽水等用量較大，每次可注射10-20ml。刺激性較大的藥物(如乙醇)，和?？扑幬?如抗生素、激素、654-2、利多卡因等)一般用量較小，每次用量多為常規(guī)量的1/10~1/3。中藥注射液的穴位注射常規(guī)劑量為0.5-2ml。42-藥物劑量穴位注射的用藥劑量差異較大，決定于注射部位及藥物的性選穴處方辨證取穴局部取穴：選用壓痛點、皮下結(jié)節(jié)、條索狀物等陽性反應(yīng)點選穴宜精練，一般選肌肉比較豐富的部位進行穴位注射。43-選穴處方43-治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備討論各種治療方案、注射方法、可能的不良反應(yīng)；知情同意；舒適的體位等。器具準(zhǔn)備

注射部位準(zhǔn)備配置準(zhǔn)備44-治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備44-操作方法

器具針頭:19G40mm21G39-50mm

腰麻針21或22G75-100mm操作程序:無痛注射技術(shù).

穴位的部位不同及用藥劑量的差異，選擇合適的注射器及針頭。局部常規(guī)消毒后刺入穴位，慢慢推進或上下提插，待針下有”得氣”感后，回抽一下，若回抽無血，即可將藥推入。根據(jù)穴位所在部位與病變組織的不同要求，決定針刺角度和注射的深淺。如頭面及四肢遠(yuǎn)端等皮肉淺薄處的穴位多淺刺，而腰部和四肢肌肉豐厚部位的穴位可深刺。三叉神經(jīng)痛于面部有觸痛點，可在皮內(nèi)注射成一”皮丘”；腰肌勞損的部位多較深，故宜適當(dāng)深刺注射。肌腱和韌帶:注意:中藥制劑局麻藥加類固醇,小劑量,小容量,平均10mg類固醇,1ml局麻藥

45-操作方法

器具45-操作程序肌腱和韌帶:宜浸潤注射,皮膚僅一個穿刺點腱鞘:穿刺針與肌腱和腱鞘長軸平行血管:避免刺入大血管,誤入需按壓穿刺部位抽出體液:如懷疑化膿感染,更換注射器并注入無菌容器送培養(yǎng).46-操作程序肌腱和韌帶:宜浸潤注射,皮膚僅一個穿刺點46-準(zhǔn)確注射解剖標(biāo)志：無影像介導(dǎo)時，其成功率80%針頭長度：5cm針頭針感以確定針尖所在入路與體位關(guān)節(jié)腔：1-2ml空氣注射，確認(rèn)是否在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射目標(biāo)與靠近目標(biāo)：療效？影像學(xué)輔助顯示針刺位置外周神經(jīng)定位儀患者的期望和喜好47-準(zhǔn)確注射解剖標(biāo)志：無影像介導(dǎo)時，其成功率80%47-不同病變的注射扳機點

骨骼肌緊張肌束中散在的、局灶的、對刺激呈高反應(yīng)性的部位。表現(xiàn)為持續(xù)性的局部疼痛，下肢活動受限，腰痛。典型的痛敏結(jié)節(jié)或肌束質(zhì)硬，觸診可誘發(fā)局部疼痛/放射痛，或局部痙攣反應(yīng)。滑囊炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛風(fēng)48-不同病變的注射扳機點48-不良反應(yīng)注射后疼痛加重，2-10%出血或瘀青腫肌腱斷裂或肥厚關(guān)節(jié)化膿，1.2-5.8/萬神經(jīng)損傷，罕見一過性肢體麻痹針體斷裂全身不良反應(yīng)：急性變態(tài)反應(yīng)，局麻藥物反應(yīng)，暈厥49-不良反應(yīng)注射后疼痛加重，2-10%49-不良反應(yīng)報告不良反應(yīng)的預(yù)防詢問藥物過敏史臥位控制藥物用量注射前回抽，針尖不住血管內(nèi)注射后觀察30min50-不良反應(yīng)報告50-腰神經(jīng)根炎椎管狹窄，神經(jīng)根卡壓，急慢性坐骨神經(jīng)痛伴或不伴根性體征。前屈、健側(cè)屈、直腿抬高試驗疼痛。腰椎神經(jīng)根在棘突水平從橫涂間斜著出椎間管，棘突中點劃垂線和水平線，水平線旁開2橫指?；颊吒┡P，腹下墊小枕，疼痛水平棘突，沿水平線作標(biāo)記，垂直進針7cm，回抽。如有“放電”感覺，重新進針。51-腰神經(jīng)根炎椎管狹窄，神經(jīng)根卡壓，急慢性坐骨神經(jīng)痛伴或不伴根性慢性坐骨滑囊炎勞累或外傷臀部疼痛。被動直腿抬高疼痛。坐骨結(jié)節(jié)處壓痛。健側(cè)側(cè)臥下肢伸直，患側(cè)伸直。于肌腱中點進針，向坐骨結(jié)節(jié)直至觸及骨質(zhì)。52-慢性坐骨滑囊炎勞累或外傷52-急性髖關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臀部、腹股溝、或大腿前部疼痛最重：內(nèi)旋受限，較輕：屈曲和外展受限健側(cè)在下側(cè)臥，屈曲，患側(cè)伸直并墊枕保持水平。大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)1拇指垂直進針，直達(dá)股骨頸。53-急性髖關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎53-急、慢性膝關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛受限：被動屈曲重于被動伸直，關(guān)節(jié)活動直最大范圍時感覺僵硬，可能有腫脹。髕骨內(nèi)緣下，針尖向外并略向上。54-急、慢性膝關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)54-慢性髂脛束滑囊炎膝外側(cè)股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被動內(nèi)收時疼痛。髂脛束滑囊位于股骨外上髁上方深面。55-慢性髂脛束滑囊炎膝外側(cè)股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被動穴位注射療法應(yīng)用肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)痛(坐骨神經(jīng)痛、脅間神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等)：當(dāng)歸注射液、或丹參注射液穴位注射。原發(fā)性痛經(jīng)：維生素K注射三陰交。膽石癥：維生素K注射三陰交期門、章門。慢性支氣管炎：5%當(dāng)歸注射液，膻中、肺俞、定喘、孔最等穴，每次每穴注入0.5-1毫升。針刺入(深約1.5厘米左右)后，用搖動針管及輕度提插的手法。

56-穴位注射療法應(yīng)用肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)痛(坐骨神經(jīng)痛、脅間神經(jīng)通督調(diào)筋法

治療下腰痛上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科

裴建57通督調(diào)筋法

治療下腰痛上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬57KoesBW,VanTulderMW,ThomasS.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain[J].BMJ,2006,332(7555):1430-1434.下腰痛下腰痛(LowBackPain，LBP)是指位于肋弓下緣與臀溝之間的疼痛或肌緊張，可伴有或不伴有下肢疼痛。涉及到腰骶部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)以及腰椎間盤等結(jié)構(gòu)的病損，常伴有不同程度腰部功能障礙，它是一種癥狀，也可以說是一種疼痛綜合征，而不是疾病的名稱。主要包括腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征腰椎滑脫癥椎弓崩裂腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥腰臀部肌筋膜炎梨狀肌綜合征骶髂關(guān)節(jié)綜合征等。58-KoesBW,VanTulderMW,THaldemanS,DagenaisS.Asupermarketapproachtotheevidence-informedmanagementofchroniclowbackpain[J].TheSpineJournal,2008,8:1-7.馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1925-1934.。WalkerBF.Theprevalenceoflowbackpain:asystematicreviewoftheliteraturefrom1966to1998[J].JSpinalDisord,2000,13(3):205-217.ManiadakisN,GrayA.TheeconomicburdenofbackpainintheUK[J].Pain,2000,84(1):95-103

流行病學(xué)下腰痛是常見的一種臨床癥狀，患病率的報道數(shù)據(jù)差別較大，患病率為11%—39%，全世界48%一85%的成人有患病史，在美國，年發(fā)病率為5%，僅次于上呼吸道感染而居第2位，在亞洲國家如中國因為體力勞動者較多，發(fā)病率更高。主要特點：發(fā)病率高、容易復(fù)發(fā)，其發(fā)病分布人群廣，不同年齡段。且伴隨年齡增長，下腰痛的患病率有增加的趨勢。59-HaldemanS,DagenaisS.Asupe病因病機急性下腰痛：病程<4-6周亞急性下腰痛：病程4-6周至12周之間慢性下腰痛：病程>12周急性腰痛發(fā)作多有急性損傷史，但并非都有急性嚴(yán)重受傷史。腰背部肌肉的反復(fù)強度收縮導(dǎo)致肌肉的縮短和攣縮，進而刺激脊神經(jīng)后支并導(dǎo)致周圍肌肉的血液循環(huán)障礙，受傷的神經(jīng)損傷變性后會導(dǎo)致受支配的末梢裝置對原有遞質(zhì)的敏感性大大升高。RichardA,DeyoMPH,JamesN,etal.Lowbackpain[J].NEnglJMed,2001,344(5):363-370.60-病因病機急性下腰痛：病程<4-6周RichardA,D61-61-椎間盤常見病變62-椎間盤常見病變62-椎間盤突出癥63-椎間盤突出癥63-腰椎管狹窄癥64-腰椎管狹窄癥64-腰椎滑脫癥65-腰椎滑脫癥65-古代文獻《素問·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄端貑枴ご萄础罚骸白闾柮}令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽正經(jīng)出血......少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧。刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者…...足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉。刺少陰于內(nèi)踝上二痏。”《素問·生氣通天論篇》云：“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄睹}經(jīng)》：“腰痛之脈皆沉弦，沉弦而緊者為寒，沉弦而浮者為風(fēng)，沉弦而濡細(xì)者為濕，沉弦而實者為挫閃”66-古代文獻《素問·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能古代文獻《諸病源候論》:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受風(fēng)冷；風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛”《丹溪心法·腰痛》：“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀、氣滯、水積、墮傷、失志、作勞，種種腰痛，疊見層出矣?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》中“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛，其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血疲閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)或從本，貴無失其宜而已?！?jīng)邪則六氣之邪客之，以治痛也。而六氣所害，惟寒濕居多?！薄墩⒓罚骸昂疂裱矗难?；閃著腰痛及本臟氣虛，針氣海?！薄兜は姆ā罚骸把?，血滯于下，委中刺出血，仍灸腎俞、昆侖?！薄断胭x》：“氣滯腰痛不能立，橫骨、大都宜急救?！薄夺樉拇笕罚骸澳I虛腰痛，舉動艱難，取足臨泣、腎俞、脊中、委中。67-古代文獻《諸病源候論》:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎中醫(yī)藥、針灸治療下腰痛中藥內(nèi)服外治、針刺、灸法、刺絡(luò)放血、拔罐療法、推拿按摩，取得了較好的療效。各種方法結(jié)合綜合治療，以達(dá)到優(yōu)勢互補更利于機體恢復(fù)，縮短療程，提高療效。68-中醫(yī)藥、針灸治療下腰痛中藥內(nèi)服外治、針刺、灸法、刺絡(luò)放血、拔HaakeM,MullerHH,Schade-BrittingerC,etal.GermanAcupunctureTrials(GERAC)forchroniclowbackpain:randomized,multicenter,blinded,parallel-grouptrialwith3groups.ArchInternMed2007;167:1892-1898.YuanJ,PurepongN,KerrDP,ParkJ,BradburyI,McDonoughS.Effectivenessofacupunctureforlowbackpain:asystematicreview.Spine2008;33:E887-E900.國外針刺療法治療下腰痛Haake[18]

將1162名下腰痛患者分成三組，分別為針刺組、假針刺組和藥物治療組，經(jīng)過六個月的治療，針刺組與假針刺組間無明顯差別，但都明顯優(yōu)于藥物治療組。Yuan[19]

也對6359名患者分別給予針刺和假針刺治療，結(jié)果顯示針刺治療組和假針刺治療組治療效果在統(tǒng)計學(xué)上并無差別，但均優(yōu)于常規(guī)的藥物治療。很多研究設(shè)計存在著缺陷，比如治療方法設(shè)計及療效觀察時間點設(shè)置欠佳、對照組設(shè)置欠妥、評價指標(biāo)欠科學(xué)等缺點，更重要的是治療方案的缺陷，這些不足造成了其研究結(jié)論各有不同，但說服力均欠佳。69-HaakeM,MullerHH,Schade-Bri腰椎功能評估主動屈曲支配足跖屈S1

側(cè)屈屈髖L2

后伸足背伸L4

拇背伸L4/5被動屈髖支配足外翻L5/S1

旋髖伸膝L3

屈膝S1

臀肌S1

直腿抬高試驗70-腰椎功能評估主動70-通督調(diào)筋治療下腰痛多以病變局部取穴與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合。負(fù)重或扭傷損腰；寒濕之邪侵襲經(jīng)脈；肝腎不足，督脈虛損，陰濁之邪瘀凝而致；毒瘤內(nèi)癰，石瘕、腸覃阻壓經(jīng)氣所致?！霸诠鞘毓?，在筋守筋”經(jīng)絡(luò)辨證：太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、陽明經(jīng)穴位處方：“循脈之分”，“各隨其過”主穴：督脈及膀胱經(jīng)腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、委中、陽陵泉。環(huán)跳、秩邊、殷門、承山

導(dǎo)氣法：提插捻轉(zhuǎn)，針感向臀部及下肢傳導(dǎo)。71-通督調(diào)筋治療下腰痛多以病變局部取穴與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合、辨病與辨華佗夾脊：T1—L5旁開5分。十七椎下：L5棘突下。中空：腎俞下3寸，旁開2寸。腰痛難立。腰眼：L4，L5椎左右凹陷中。腰突穴：約當(dāng)患側(cè)脊柱后正中線旁開1寸，體表位在L4—5節(jié)段夾脊穴與大腸俞之間。72-華佗夾脊：T1—L5旁開5分。72-治療下腰痛的常用穴位腎俞定位：采用俯臥姿勢，腎俞穴位于人體的腰部，當(dāng)?shù)诙导幌拢笥叶笇捥?。功能作用：外散腎臟之熱。治法：73-治療下腰痛的常用穴位腎俞73-治療下腰痛的常用穴位大腸俞定位：采用俯臥的姿勢，此穴位于人體的腰部，當(dāng)?shù)谒难导幌拢笥叶笇捥帲ɑ蜃笥遗蚤_1.5寸即是此穴）。功能作用：外散大腸腑之熱。治法：

74-治療下腰痛的常用穴位大腸俞74-治療下腰痛的常用穴位腰陽關(guān)定位：仰臥位。在腰部，當(dāng)后正中線上，第四腰椎棘突下凹陷中。功能作用：除濕降濁。治法：寒則先瀉后補或補之灸之，熱則瀉針出氣。

75-治療下腰痛的常用穴位腰陽關(guān)75-治療下腰痛的常用穴位委中定位：在腘橫紋中點，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間。功用：舒筋活絡(luò)，醒神泄熱，涼血解毒，強利腰膝。治法：

陽陵泉

定位：側(cè)臥或仰臥，陽陵泉穴位于人體的膝蓋斜下方，小腿外側(cè)之腓骨小頭稍前凹陷中。功能作用：降濁除濕。治法：76-治療下腰痛的常用穴位委中76-治療下腰痛的常用穴位秩邊

定位：在臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁開3寸。功能作用：降溫生水。治法：寒則先瀉后補或補之灸之，熱則瀉之或水針。

77-治療下腰痛的常用穴位秩邊77-

腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜炎78-腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜寒冷、潮濕，慢性勞損背腰部（有時包括臀部），彌漫性鈍痛，兩側(cè)腰肌及髂嵴上方明顯。特點：晨起痛，日間輕，傍晚重。病程長，因勞累及氣候變化而復(fù)作。最痛點有末梢神經(jīng)卡壓征，節(jié)結(jié)。溫通調(diào)筋法：溫針、艾灸，合谷刺，瀉法華佗夾脊，腎俞，腰陽關(guān)，委中，陽陵泉腰宜：L4旁開4橫指。中空：腎俞下三寸旁開2寸。后期門：環(huán)跳穴直上，髂骨嵴上緣。79-寒冷、潮濕，慢性勞損79-腰神經(jīng)痛腰叢的脊神經(jīng)根、神經(jīng)叢、及其各分支受到損害，產(chǎn)生的疼痛綜合征，不是一獨立的疾病。腰叢：L1，2，3及部分L4脊神經(jīng)的前支。髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和臀上皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛、髂腹神經(jīng)痛、股神經(jīng)痛常見。診斷與鑒別診斷80-腰神經(jīng)痛腰叢的脊神經(jīng)根、神經(jīng)叢、及其各分支受到損害，產(chǎn)生的疼臀上皮神經(jīng)痛感覺神經(jīng)，L1，2，3及部分L4脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿過腰部肌層、腰背筋膜。腰臀部彌漫性疼痛。鈍痛、酸痛、或刺痛，向臀下方及大腿后側(cè)擴散，彎腰、行走或坐起等動作加重。髂前上棘與髂后棘連線中點下方，有局限性疼痛。無其他根性體征、腰部無壓痛點及陽性體征。行臀上皮神經(jīng)阻滯，有助于診斷與鑒別。溫通調(diào)筋法：溫針、艾灸、電針。合谷刺。腎俞、氣海俞、殷門。朗陰：新建：魯根：81-臀上皮神經(jīng)痛感覺神經(jīng)，L1，2，3及部分L4脊神經(jīng)后支的外股外側(cè)皮神經(jīng)痛感覺神經(jīng)。L2，3脊神經(jīng)后根。股前外側(cè)疼痛。刺痛，局部皮膚感覺減退、麻木、刺癢、燒灼或壓迫等感覺異常。髂前上棘內(nèi)，下方有明顯壓痛點。溫通調(diào)筋法，穴位注射。五樞、維道、風(fēng)市、梁丘、阿是。82-股外側(cè)皮神經(jīng)痛感覺神經(jīng)。L2，3脊神經(jīng)后根。82-

WelcomtoLonghuahospital!

83-

WelcomtoLonghuahospital!

ThankYou!84-84-上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科裴建通督調(diào)筋針法治療慢性關(guān)節(jié)痛85上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬通督調(diào)筋針法1一、概述慢性關(guān)節(jié)痛一組疾病引起的共同癥狀由關(guān)節(jié)本身或全身性病變所引起。主要由骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及發(fā)熱性疾病等致關(guān)節(jié)痛、紅腫、炎癥和活動受阻、功能受限。難治的頑固性痛癥之一。限于非化膿性、慢性關(guān)節(jié)炎(病)。86-一、概述慢性關(guān)節(jié)痛2-慢性疼痛CHRONICPAIN:

Persistentorrecurrentpain,lastingbeyondtheusualcourseofacuteillnessorinjury,ormorethan6months,andadverselyaffectingthepatient’swell-being.(AmericanSocietyofAnesthesiologists,2002;Loeseretal,2001;MerskeyHetal,1994;Portenoyetal,1996

87-慢性疼痛CHRONICPAIN:3-慢性疼痛Inchronicpain,thenervoussystemremodelscontinuouslyinresponsetorepeatedpainsignals.(慢性疼痛中，神經(jīng)系統(tǒng)在重復(fù)的疼痛信號刺激下一直在發(fā)生改變）nervesbecomehypersensitivetopain（神經(jīng)對疼痛過度敏感）nervesbecomeresistanttoantinociceptivesystem（神經(jīng)對疼痛抑制系統(tǒng)耐受）Ifuntreated,painsignalswillcontinueevenafterinjuryresolves（如果不治療，疼痛信號甚至?xí)谠l(fā)傷害治愈后依然存在）Chronicpainsignalsbecomeembeddedinthecentralnervoussystem（慢性疼痛信號會嵌入中樞系統(tǒng)）88-慢性疼痛Inchronicpain,thenervo疼痛傳導(dǎo)通路AscendingTractsDescendingTractsCortexMidbrainMedullaSpinalCordThalamusPons上傳通路下行通路大腦皮層丘腦腦橋延髓脊髓89-疼痛傳導(dǎo)通路AscendingTractsDescendiPain-SensingSysteminthe

MalfunctioninChronicPainInchronicpain,painsignalsaregeneratedwithoutphysiologicsignificance在慢性疼痛中，疼痛信號沒有通過明顯的生理信號傳導(dǎo)Chronicpain:PainsignalsaregeneratedfornoreasonandmaybeintensifiedPain-relievingmechanismsmaybedefectiveordeactivated慢性疼痛中，疼痛信號沒有原因的傳導(dǎo)使鎮(zhèn)痛機制削弱或失靈了。(Illustration:SewardHung,2000)90-Pain-SensingSysteminthe

Ma一、概述古代醫(yī)籍對關(guān)節(jié)痛的描述以骨節(jié)癥狀為突出表現(xiàn)命名的“骨痹”以疼痛為主要癥狀的“歷節(jié)風(fēng)”、“白虎病”以關(guān)節(jié)變形為表現(xiàn)的“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”以病程纏綿命名的“頑痹”、“久痹”91-一、概述古代醫(yī)籍對關(guān)節(jié)痛的描述7-一、概述《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！薄妒備洝罚骸皻v節(jié)風(fēng)者……正邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛……”《丹溪心法》：“遍身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀，名曰白虎歷節(jié)風(fēng)”《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》：“肘膝腫痛，臂胻細(xì)小，名鶴膝風(fēng)，以其象鶴膝之形而名之也；或止有兩膝腫大，皮膚拘攣，不能屈伸，胻腿枯細(xì)，俗謂之鼓槌風(fēng)”“痹證”范疇。92-一、概述《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名二、病因病機《素問.痹證篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”《雜病源流犀燭·諸痹源流》:“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”唐代孫思邈指出歷節(jié)病亦有因“熱毒”所致者《外臺秘要》曰:“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致”93-二、病因病機《素問.痹證篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。二、病因病機邪侵是致病的重要條件風(fēng)寒暑濕之邪侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，氣血運行受阻形成瘀阻郁熱，肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，終致筋傷骨損，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞而致殘，而隨著外邪偏勝的不同，表現(xiàn)出行痹、痛痹、熱痹和著痹的不同癥狀94-二、病因病機邪侵是致病的重要條件10-三、辨證分型風(fēng)寒濕痹

關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為風(fēng)寒濕痹的共同癥狀。風(fēng)邪偏勝，發(fā)為行痹。寒邪偏勝，發(fā)為痛痹。濕邪偏勝，其性粘滯，發(fā)為著痹。熱痹熱邪壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。虛痹病程日久，反復(fù)不愈，關(guān)節(jié)疼痛95-三、辨證分型風(fēng)寒濕痹11-辨病+辨證診斷：定性：陰陽、寒熱、虛實定位：病位：表里氣血經(jīng)絡(luò)(經(jīng)、絡(luò)、筋、脈、骨、髓)臟腑

96-辨病+辨證診斷：12-四、針灸治療治療原則：選穴配穴：子母補瀉特定穴：俞募穴八會穴(臟腑筋脈骨髓氣血)

傳統(tǒng)手法：單鳳朝陽、白虎搖頭、青龍擺尾、蒼龜探穴等“氣致病所”傳統(tǒng)針法：切脈針灸97-四、針灸治療治療原則：13-髖關(guān)節(jié)檢查仰臥位被動：外旋內(nèi)旋屈曲外展內(nèi)收抗阻：屈曲外展內(nèi)收俯臥位被動：伸直抗阻：外旋內(nèi)旋伸膝屈膝髖關(guān)節(jié)活動受限類型內(nèi)旋（重）、屈曲、外展、伸直98-髖關(guān)節(jié)檢查仰臥位14-變形性髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死、骨折、脫臼以及炎癥疼痛、跛行和功能受限，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。1.閉孔肌型：多見。疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)放射，波及大腿前側(cè)至膝部。

2.臀型：以臀部疼痛為主。

3.股型：髖關(guān)節(jié)前面，腹股溝韌帶下方疼痛，并沿大腿前側(cè)放射至膝部。

4.外側(cè)型：疼痛局限大腿的外側(cè)。99-變形性髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死、骨折、脫臼以及炎癥15-針灸治療“痛留樞中，病在少陽”“在骨守骨，在筋守筋”主穴：秩邊、環(huán)跳、居髎、俠溪輔穴：五樞：髂前上棘的前方，橫平臍下3寸維道：髂前上棘的前方，五樞前下0.5寸腹股溝下：股動脈外2橫指，鼠蹊韌帶下2橫指，深刺3-4寸朗陰：腿輪正中新建：股骨大粗隆與髂前上棘連線中點“靈樞?官針”刺肌痹----合谷刺溫通法：溫針、火罐100-針灸治療“痛留樞中，病在少陽”16-膝關(guān)節(jié)檢查屈曲抽屜試驗伸直滑動試驗外翻半月板試驗內(nèi)翻外旋內(nèi)旋101-膝關(guān)節(jié)檢查屈曲抽屜試驗17-膝痛半月板損傷交叉韌帶損傷軟骨損傷臏骨軟骨軟化癥膝骨關(guān)節(jié)炎髕下脂肪墊炎：多見肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點102-膝痛18-膝骨關(guān)節(jié)炎103-膝骨關(guān)節(jié)炎19-膝骨關(guān)節(jié)炎膝疼痛、活動時疼痛加重，初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，上下樓梯疼痛明顯，特別是下樓困難。膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)活動時有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久關(guān)節(jié)畸形。膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線：髕骨、股骨髁、脛骨平臺關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。104-膝骨關(guān)節(jié)炎膝疼痛、活動時疼痛加重，初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Ⅲ期多中心臨床試驗局部取穴為陽陵泉（GB34）、陰陵泉（SP9）、足三里（ST36）、犢鼻（ST35）和經(jīng)外奇穴膝眼。遠(yuǎn)端取穴為昆侖（BL60）、懸鐘（GB39）、三陰交（SP6）和太溪（KI3）。BermanB,LaoL,LangenbergP,etal.Effectivenessofacupunctureasadjunctivetherapyinosteoarthritisoftheknee:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed.2004;141(12):901-910.

105-針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Ⅲ期多中心臨床試驗21-風(fēng)寒濕痹祛寒除濕，和營通絡(luò)主穴：陽陵泉、陰陵泉、阿是穴+受累關(guān)節(jié)及受累部位周圍的穴位風(fēng)市、膈腧、足三里、犢鼻、鶴頂、膝眼針灸用具：40mm及75mm毫針，捻轉(zhuǎn)、提插補瀉電針:G6805-2型電針儀穴位注射:藥物熱敷+藥杵按摩:106-風(fēng)寒濕痹22-虛痹肝腎同病，氣血兩損證治則：補氣血益肝腎處方：腎俞肝俞足三里+局部取穴溫通法：灸法溫針107-虛痹23-熱痹清熱除濕，宣痹通絡(luò)主穴：梁丘，足三里，沖陽，腹結(jié)，局部取穴輔穴：偏歷，大椎捻轉(zhuǎn)提插瀉法龍虎交戰(zhàn)手法，即先拇指向前用力左轉(zhuǎn)9次，再拇指向后用力右轉(zhuǎn)6次為1度，施術(shù)3～5度，針感以患者耐受為度，中間小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針1次，留針40～50min。108-熱痹24-取穴定位：方向、角度、深度風(fēng)門位置：在背部，當(dāng)?shù)诙刈导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有肋間動、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第二、三胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。刺灸法：斜刺0.5～0.7寸。灸。109-取穴定位：方向、角度、深度風(fēng)門25-膈腧位置：在背部，當(dāng)?shù)谄咝刈导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有肋間動、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第七、八胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。110-膈腧26-陰陵泉前方有大隱靜脈，膝最上動脈，深層有脛后動、靜脈。分布著小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，深層有脛神經(jīng)。111-陰陵泉27-大椎：位置：在后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中。局部解剖：淺層主要分布著第八頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和棘突間皮下靜脈叢，深層有棘突間的椎外（后）靜脈叢和第八頸神經(jīng)后支的分支。112-大椎：位置：在后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中。28-腎俞位置：在腰部，當(dāng)?shù)诙导幌?，旁開1.5寸。局部解剖：有第二腰動、靜脈后支。分布著第一腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。113-腎俞29-肝俞位置：在背部，當(dāng)?shù)诰判刈导幌拢蚤_1.5寸。局部解剖：有肋間動、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第九、十胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。114-肝俞30-足三里[定位]髕骨下緣3寸。

[解剖]在脛骨前肌，趾長神經(jīng)之間；有脛前動脈、靜脈；為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及隱神經(jīng)的皮質(zhì)分布處，深層當(dāng)腓深神經(jīng)。

115-足三里31-局部取穴根據(jù)疼痛部位不同“以痛為腧”“腧穴所在，主治所及”116-局部取穴32-膝眼在髕韌帶兩側(cè)凹陷處，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼。從前內(nèi)向后外與額狀面成45度角度斜刺0.5～1.0寸。向膝中斜刺0.5～1.0寸，或透刺對側(cè)膝眼。可灸。117-33-鶴頂在膝上部，髕底的中點上方凹陷處皮膚－皮下組織－股四頭肌腱。淺層布有股神經(jīng)前皮支和大靜脈的屬支，深層有膝關(guān)節(jié)的動，靜脈網(wǎng)。直刺0.5-0.8寸，可灸。溫針118-鶴頂34-奇穴陵后：陽陵泉后，腓骨小頭處。灸3-5壯膝上二穴：膝蓋骨上兩旁凹陷處。魯根：委中穴上三橫指。119-奇穴陵后：陽陵泉后，腓骨小頭處。灸3-5壯35-穴位注射療法上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科

裴建120穴位注射療法上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬36穴位注射療法注射針刺入穴位后，提插手法?穴位、針刺、藥物結(jié)合的疊加作用。特異性穴位刺激物，為藥物提供了相對特異性的給藥途徑(經(jīng)絡(luò)穴位)。小劑量的藥物，可取得和大劑量肌肉注射同樣的效果，所以不僅能提高療效，而且可以減少用藥量。相應(yīng)的某些藥物的毒副作用減低。121-穴位注射療法注射針刺入穴位后，提插手法?37-穴位注射存在的問題不恰當(dāng)?shù)乃幬锼幬飫┝克幬镎`注到其他組織注射次數(shù)過多不重視原發(fā)病因?qū)ψo理和康復(fù)重視不夠合適的患者、最小的劑量、適當(dāng)?shù)乃幬?、恰?dāng)?shù)牟课?22-穴位注射存在的問題不恰當(dāng)?shù)乃幬?8-臨床適應(yīng)病癥范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科；臨床上以骨傷科、神經(jīng)科疾病應(yīng)用較廣。頸肩腰腿疼痛：神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。面神經(jīng)麻痹等。

123-臨床適應(yīng)病癥39-禁忌證藥物過敏化膿、局部或全身感染骨折部位關(guān)節(jié)手術(shù)前兒童或18歲以下關(guān)節(jié)病變通常為全身性關(guān)節(jié)病局部表現(xiàn)，慎用。不愿接受注射治療，知情同意書未簽字醫(yī)師無信心、沒有把握，不要注射糖尿病、免疫抑制、出血性疾?。嚎鼓委?、血栓形成較大肌腱病變：跟腱、髕腱精神源性疼痛：注射可能加重疼痛124-禁忌證藥物過敏40-藥物選擇適用肌肉注射注射液：黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅花、柴胡、板藍(lán)根、魚腥草甲鈷胺、VitB1、B6、B12、K3、葡萄糖水、生理鹽水、注射用水?？扑幬铮嚎股?、激素、654-2、利多卡因等氧氣、空氣、臭氧

125-藥物選擇41-藥物劑量穴位注射的用藥劑量差異較大，決定于注射部位及藥物的性質(zhì)及濃度。一般耳穴每穴注射0.1ml，面部每穴注射0.3-0.5ml，四肢部每穴注射1-2ml，胸背部每穴注射0.5-1ml，腰臀部每穴注射2-15ml。刺激性較小的藥物，如葡萄糖水、生理食鹽水等用量較大，每次可注射10-20ml。刺激性較大的藥物(如乙醇)，和?？扑幬?如抗生素、激素、654-2、利多卡因等)一般用量較小，每次用量多為常規(guī)量的1/10~1/3。中藥注射液的穴位注射常規(guī)劑量為0.5-2ml。126-藥物劑量穴位注射的用藥劑量差異較大，決定于注射部位及藥物的性選穴處方辨證取穴局部取穴：選用壓痛點、皮下結(jié)節(jié)、條索狀物等陽性反應(yīng)點選穴宜精練，一般選肌肉比較豐富的部位進行穴位注射。127-選穴處方43-治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備討論各種治療方案、注射方法、可能的不良反應(yīng)；知情同意；舒適的體位等。器具準(zhǔn)備

注射部位準(zhǔn)備配置準(zhǔn)備128-治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備44-操作方法

器具針頭:19G40mm21G39-50mm

腰麻針21或22G75-100mm操作程序:無痛注射技術(shù).

穴位的部位不同及用藥劑量的差異，選擇合適的注射器及針頭。局部常規(guī)消毒后刺入穴位，慢慢推進或上下提插，待針下有”得氣”感后，回抽一下，若回抽無血，即可將藥推入。根據(jù)穴位所在部位與病變組織的不同要求，決定針刺角度和注射的深淺。如頭面及四肢遠(yuǎn)端等皮肉淺薄處的穴位多淺刺，而腰部和四肢肌肉豐厚部位的穴位可深刺。三叉神經(jīng)痛于面部有觸痛點，可在皮內(nèi)注射成一”皮丘”；腰肌勞損的部位多較深，故宜適當(dāng)深刺注射。肌腱和韌帶:注意:中藥制劑局麻藥加類固醇,小劑量,小容量,平均10mg類固醇,1ml局麻藥

129-操作方法

器具45-操作程序肌腱和韌帶:宜浸潤注射,皮膚僅一個穿刺點腱鞘:穿刺針與肌腱和腱鞘長軸平行血管:避免刺入大血管,誤入需按壓穿刺部位抽出體液:如懷疑化膿感染,更換注射器并注入無菌容器送培養(yǎng).130-操作程序肌腱和韌帶:宜浸潤注射,皮膚僅一個穿刺點46-準(zhǔn)確注射解剖標(biāo)志：無影像介導(dǎo)時，其成功率80%針頭長度：5cm針頭針感以確定針尖所在入路與體位關(guān)節(jié)腔：1-2ml空氣注射，確認(rèn)是否在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射目標(biāo)與靠近目標(biāo)：療效？影像學(xué)輔助顯示針刺位置外周神經(jīng)定位儀患者的期望和喜好131-準(zhǔn)確注射解剖標(biāo)志：無影像介導(dǎo)時，其成功率80%47-不同病變的注射扳機點

骨骼肌緊張肌束中散在的、局灶的、對刺激呈高反應(yīng)性的部位。表現(xiàn)為持續(xù)性的局部疼痛，下肢活動受限，腰痛。典型的痛敏結(jié)節(jié)或肌束質(zhì)硬，觸診可誘發(fā)局部疼痛/放射痛，或局部痙攣反應(yīng)。滑囊炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛風(fēng)132-不同病變的注射扳機點48-不良反應(yīng)注射后疼痛加重，2-10%出血或瘀青腫肌腱斷裂或肥厚關(guān)節(jié)化膿，1.2-5.8/萬神經(jīng)損傷，罕見一過性肢體麻痹針體斷裂全身不良反應(yīng)：急性變態(tài)反應(yīng)，局麻藥物反應(yīng)，暈厥133-不良反應(yīng)注射后疼痛加重，2-10%49-不良反應(yīng)報告不良反應(yīng)的預(yù)防詢問藥物過敏史臥位控制藥物用量注射前回抽，針尖不住血管內(nèi)注射后觀察30min134-不良反應(yīng)報告50-腰神經(jīng)根炎椎管狹窄，神經(jīng)根卡壓，急慢性坐骨神經(jīng)痛伴或不伴根性體征。前屈、健側(cè)屈、直腿抬高試驗疼痛。腰椎神經(jīng)根在棘突水平從橫涂間斜著出椎間管，棘突中點劃垂線和水平線，水平線旁開2橫指?；颊吒┡P，腹下墊小枕，疼痛水平棘突，沿水平線作標(biāo)記，垂直進針7cm，回抽。如有“放電”感覺，重新進針。135-腰神經(jīng)根炎椎管狹窄，神經(jīng)根卡壓，急慢性坐骨神經(jīng)痛伴或不伴根性慢性坐骨滑囊炎勞累或外傷臀部疼痛。被動直腿抬高疼痛。坐骨結(jié)節(jié)處壓痛。健側(cè)側(cè)臥下肢伸直，患側(cè)伸直。于肌腱中點進針，向坐骨結(jié)節(jié)直至觸及骨質(zhì)。136-慢性坐骨滑囊炎勞累或外傷52-急性髖關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臀部、腹股溝、或大腿前部疼痛最重：內(nèi)旋受限，較輕：屈曲和外展受限健側(cè)在下側(cè)臥，屈曲，患側(cè)伸直并墊枕保持水平。大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)1拇指垂直進針，直達(dá)股骨頸。137-急性髖關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎53-急、慢性膝關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛受限：被動屈曲重于被動伸直，關(guān)節(jié)活動直最大范圍時感覺僵硬，可能有腫脹。髕骨內(nèi)緣下，針尖向外并略向上。138-急、慢性膝關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)54-慢性髂脛束滑囊炎膝外側(cè)股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被動內(nèi)收時疼痛。髂脛束滑囊位于股骨外上髁上方深面。139-慢性髂脛束滑囊炎膝外側(cè)股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被動穴位注射療法應(yīng)用肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)痛(坐骨神經(jīng)痛、脅間神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等)：當(dāng)歸注射液、或丹參注射液穴位注射。原發(fā)性痛經(jīng)：維生素K注射三陰交。膽石癥：維生素K注射三陰交期門、章門。慢性支氣管炎：5%當(dāng)歸注射液，膻中、肺俞、定喘、孔最等穴，每次每穴注入0.5-1毫升。針刺入(深約1.5厘米左右)后，用搖動針管及輕度提插的手法。

140-穴位注射療法應(yīng)用肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)痛(坐骨神經(jīng)痛、脅間神經(jīng)通督調(diào)筋法

治療下腰痛上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科

裴建141通督調(diào)筋法

治療下腰痛上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬57KoesBW,VanTulderMW,ThomasS.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain[J].BMJ,2006,332(7555):1430-1434.下腰痛下腰痛(LowBackPain，LBP)是指位于肋弓下緣與臀溝之間的疼痛或肌緊張，可伴有或不伴有下肢疼痛。涉及到腰骶部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)以及腰椎間盤等結(jié)構(gòu)的病損，常伴有不同程度腰部功能障礙，它是一種癥狀，也可以說是一種疼痛綜合征，而不是疾病的名稱。主要包括腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征腰椎滑脫癥椎弓崩裂腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥腰臀部肌筋膜炎梨狀肌綜合征骶髂關(guān)節(jié)綜合征等。142-KoesBW,VanTulderMW,THaldemanS,DagenaisS.Asupermarketapproachtotheevidence-informedmanagementofchroniclowbackpain[J].TheSpineJournal,2008,8:1-7.馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1925-1934.。WalkerBF.Theprevalenceoflowbackpain:asystematicreviewoftheliteraturefrom1966to1998[J].JSpinalDisord,2000,13(3):205-217.ManiadakisN,GrayA.TheeconomicburdenofbackpainintheUK[J].Pain,2000,84(1):95-103

流行病學(xué)下腰痛是常見的一種臨床癥狀，患病率的報道數(shù)據(jù)差別較大，患病率為11%—39%，全世界48%一85%的成人有患病史，在美國，年發(fā)病率為5%，僅次于上呼吸道感染而居第2位，在亞洲國家如中國因為體力勞動者較多，發(fā)病率更高。主要特點：發(fā)病率高、容易復(fù)發(fā)，其發(fā)病分布人群廣，不同年齡段。且伴隨年齡增長，下腰痛的患病率有增加的趨勢。143-HaldemanS,DagenaisS.Asupe病因病機急性下腰痛：病程<4-6周亞急性下腰痛：病程4-6周至12周之間慢性下腰痛：病程>12周急性腰痛發(fā)作多有急性損傷史，但并非都有急性嚴(yán)重受傷史。腰背部肌肉的反復(fù)強度收縮導(dǎo)致肌肉的縮短和攣縮，進而刺激脊神經(jīng)后支并導(dǎo)致周圍肌肉的血液循環(huán)障礙，受傷的神經(jīng)損傷變性后會導(dǎo)致受支配的末梢裝置對原有遞質(zhì)的敏感性大大升高。RichardA,DeyoMPH,JamesN,etal.Lowbackpain[J].NEnglJMed,2001,344(5):363-370.144-病因病機急性下腰痛：病程<4-6周RichardA,D145-61-椎間盤常見病變146-椎間盤常見病變62-椎間盤突出癥147-椎間盤突出癥63-腰椎管狹窄癥148-腰椎管狹窄癥64-腰椎滑脫癥149-腰椎滑脫癥65-古代文獻《素問·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《素問·刺腰痛》：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽正經(jīng)出血......少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧。刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者…...足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉。刺少陰于內(nèi)踝上二痏?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸耙蚨鴱娏?，腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄睹}經(jīng)》：“腰痛之脈皆沉弦，沉弦而緊者為寒，沉弦而浮者為風(fēng)，沉弦而濡細(xì)者為濕，沉弦而實者為挫閃”150-古代文獻《素問·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能古代文獻《諸病源候論》:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受風(fēng)冷；風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛”《丹溪心法·腰痛》：“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀、氣滯、水積、墮傷、失志、作勞，種種腰痛，疊見層出矣?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》中“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛，其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血疲閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)或從本，貴無失其宜而已?！?jīng)邪則六氣之邪客之，以治痛也。而六氣所害，惟寒濕居多。”《摘英集》：“寒濕腰痛，灸腰俞；閃著腰痛及本臟氣虛，針氣海?！薄兜は姆ā罚骸把?，血滯于下，委中刺出血，仍灸腎俞、昆侖?！薄断胭x》：“氣滯腰痛不能立，橫骨、大都宜急救?！薄夺樉拇笕罚骸澳I虛腰痛，舉動艱難，取足臨泣、腎俞、脊中、委中。151-古代文獻《諸病源候論》:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎中醫(yī)藥、針灸治療下腰痛中藥內(nèi)服外治、針刺、灸法、刺絡(luò)放血、拔罐療法、推拿按摩，取得了較好的療效。各種方法結(jié)合綜合治療，以達(dá)到優(yōu)勢互補更利于機體恢復(fù)，縮短療程，提高療效。152-中醫(yī)藥、針灸治療下腰痛中藥內(nèi)服外治、針刺、灸法、刺絡(luò)放血、拔HaakeM,MullerHH,Schade-BrittingerC,etal.GermanAcupunctureTrials(GERAC)forchroniclowbackpain:randomized,multicenter,blinded,parallel-grouptrialwith3groups.ArchInternMed2007;167:1892-1898.