高血壓社區(qū)規(guī)范化管理服務規(guī)范解讀課件

國家基本公共衛(wèi)生服務項目

高血壓患者健康管理

服務規(guī)范

國家基本公共衛(wèi)生服務項目

高血壓患者健康管理

服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、考核指標

六、附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務記錄表高一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、考核指一、服務對象我國社區(qū)35歲以上高血壓患者與合并癥糖尿病12%1.1%1.2%1種合并癥28%；2種合并癥6%；社區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者一、服務對象我國社區(qū)35歲以上高血壓患者與合并癥糖尿病12二、服務內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預健康體檢二、服務內(nèi)容篩查（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測血壓

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導

（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80

正常高值 120～139 和/或 80～89

高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2010《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平的定義和分級高血壓患者診斷和建檔村醫(yī)可以進行初步診斷和建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心及上級醫(yī)療機構(gòu)對高血壓患者進行確診、評估和制定治療方案。高血壓患者診斷和建檔村醫(yī)可以進行初步診斷和建檔高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖09年規(guī)范為3天后復查高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖0（二）隨訪評估

社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪

測量血壓并評估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等了解患者服藥情況（二）隨訪評估社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者預約下一次隨訪時間(三)分類干預對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》

健康體檢表《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》

健康體檢表高血壓的非藥物治療

堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡高血壓的非藥物治療堅持預防為主非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中等量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應引起關注。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始雙向轉(zhuǎn)診原則

轉(zhuǎn)診原則確保患者的安全和有效治療盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）患者就診時病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重

轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）

診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定

雙向轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則三、服務要求

高血壓患者的健康管理應由醫(yī)生負責，與門診服務結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。三、服務要求高血壓患者的健康管理應由醫(yī)生負責，與門服務要求

有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務

加強宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案服務要求有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防四、組織和實施

衛(wèi)生行政部門：負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務工作的組織領導和管理；制定相關工作計劃并組織實施；落實基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；協(xié)調(diào)解決工作中的問題；組織開展督導、考核和評價。四、組織和實施衛(wèi)生行政部門：

疾病預防控制機構(gòu)：

負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務的技術(shù)指導工作，具體包括：制定相關工作規(guī)范或技術(shù)方案；對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務培訓和技術(shù)指導；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報。協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展考核評估，按時完成評估報告。疾病預防控制機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)（縣級以上醫(yī)院）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的高血壓患者健康管理服務給予技術(shù)指導和業(yè)務培訓；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按要求收集、管理和上報患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導、質(zhì)控和效果評價醫(yī)療機構(gòu)（縣級以上醫(yī)院）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；組織對轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；對轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進行1次較全面的健康體檢；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理；結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門診服務等工作，組織開展轄區(qū)高血壓患者篩查工作；組織開展本地區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報告制度，定期匯總上報轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）對社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對社區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；對社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）建立與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；開展社區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多患者和居民愿意接受服務；登記并定期匯總上報社區(qū)高血壓病人健康管理情況。社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）高血壓患者隨訪服務記錄表（1）

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇８哐獕夯颊唠S訪服務記錄表（1）1．本表為高血壓患者在接受隨高血壓患者隨訪服務記錄表（2）

3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××

支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。

高血壓患者隨訪服務記錄表（2）3．生活方式指導：在詢問患者高血壓患者隨訪服務記錄表（3）

5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：患者服用降壓藥物有明顯藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

高血壓患者隨訪服務記錄表（3）5．服藥依從性：“規(guī)律”為按五、考核要求考核內(nèi)容：抽查的高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理情況（與國家規(guī)范比較，國家考核沒有把數(shù)量指標——健康管理率列入考核）考核分值：各5分五、考核要求考核指標高血壓、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％

高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％考核指標國家規(guī)范的要求服務內(nèi)容：篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢考核重點：（1）隨訪評估：按照要求做了沒有。（2）分類干預：高血壓患者

對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者——預約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者——調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪。

對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況國家規(guī)范的要求分類干預：糖尿病患者對血糖控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者——預約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者——調(diào)整藥物；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預：糖尿病患者（3）健康體檢：對原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表（沒有輔助檢查要求）。（3）健康體檢：指標說明（1）抽查的患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案中規(guī)范管理的人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)管理人數(shù)*100%規(guī)范管理的內(nèi)涵（1）按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪和一次健康體檢，年內(nèi)新建檔案者，按照相應要求次數(shù)隨訪；（2）隨訪表、體檢表符合規(guī)范要求；（3）連續(xù)兩次血壓或血糖控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄。指標說明（1）指標說明（2）抽查的患者控制率=抽查的真實檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓（或空腹血糖）達標人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)已管理人數(shù)*100%血壓控制：指收縮壓<140mmHg并且舒張壓<90mmHg血糖控制：空腹血糖控制達標值為≤7.0mmol/L指標說明（2）數(shù)據(jù)資料來源1、隨機抽查的患者健康管理檔案，核查上一年服務記錄。2、考核的每縣（區(qū)）隨機抽查高血壓、糖尿病患者至少各20份不失訪檔案。3、核查要點：（1）檔案信息是否真實；（2）在真實檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫是否符合國家2011年規(guī)范要求；（3）核查上一年最后一次隨訪記錄的血壓（或血糖）達標情況。數(shù)據(jù)資料來源核查方式：（1）失訪的判斷：未聯(lián)系上（電話關機、停機、無人接、空號、錯號等）；不知道自己/核查對象是高血壓或糖尿病患病者；不知道/不記得自己/核查對象接受隨訪、體檢情況。（2）真實性核查：是否接受隨訪，與記錄是否相符；是否接受體檢，與記錄是否相符；最后一次的隨訪服務是否相符。核查方式：核查方式（3）規(guī)范性核查。出現(xiàn)以下情況之一的，即視為不規(guī)范：隨訪表、體檢表不齊全，或項目內(nèi)容不符合國家規(guī)范要求；體檢表記錄中，對高血壓患者未量血壓，糖尿病患者未測空腹血糖、未查足背動脈搏動，未填寫現(xiàn)存主要健康問題、健康評價錯誤以及危險因素控制不正確；隨訪次數(shù)未達到國家規(guī)范要求；最后一次隨訪記錄中，空項、錯項、漏項≥3，或未填血糖值；對連續(xù)兩次血壓（或血糖）控制不滿意未建議轉(zhuǎn)診。核查方式核查方式（4）控制達標核查以最后一次的隨訪記錄的血壓值、空腹血糖值是否達標進行判斷。核查方式（4）控制達標核查評分標準（1）抽查高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范管理：4分得分=（抽查的規(guī)范管理率/60%*4分）?（不真實檔案數(shù)*1分）；有4份及以上檔案不真實，得分為0。（2）抽查患者血壓控制：得分=抽查的患者血壓控制率/40%*1分；（3）抽查患者血糖控制：得分=抽查的患者血糖控制率/35%*1分評分標準核查工具表：考核的縣、區(qū)各填一張。根據(jù)評分標準，記錄每個考核機構(gòu)抽查的總數(shù)、失訪數(shù)、不失訪數(shù)（其中真實數(shù)與不真實數(shù)）、真實數(shù)中規(guī)范數(shù)與不規(guī)范數(shù)，以及最后一次隨訪的血壓值（或血糖值）。備注欄里填寫扣分理由及必要的補充說明。按照評分標準，計算分值。核查工具表：考核的縣、區(qū)各填一張。根據(jù)評分標準，記錄每個16個省國家考核的得分情況（1）高血壓患者規(guī)范管理率（指標值60%）：平均59.0%。最高100%，最低2.5%，8個?。▍^(qū)、市）不達標。（2）高血壓患者控制率（指標值40%）：平均60.7%。最高82.9%，最低30%。有1個省不達標。（3）糖尿病患者規(guī)范管理率（指標值60%）：平均47.8%最高100%；最低0；10個?。▍^(qū)、市）不達標。（4）糖尿病患者血糖控制率（指標值35%）：平均49.1%最高68.1%；最低20.0%；3個?。▍^(qū)、市）不達標。16個省國家考核的得分情況存在的主要問題：1.對高血壓、糖尿病患者健康管理項目的服務規(guī)范理解不到位；2.年度內(nèi)面對面的隨訪次數(shù)不足，血糖未檢測；3.部分健康體檢沒有落實；4.分類干預大部分沒有落實；5.填寫缺項、漏項、空項；6.健康評價與隨訪分類的填寫有誤；存在的主要問題：

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高血壓患者健康管理

服務規(guī)范

國家基本公共衛(wèi)生服務項目

高血壓患者健康管理

服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、考核指標

六、附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務記錄表高一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、考核指一、服務對象我國社區(qū)35歲以上高血壓患者與合并癥糖尿病12%1.1%1.2%1種合并癥28%；2種合并癥6%；社區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者一、服務對象我國社區(qū)35歲以上高血壓患者與合并癥糖尿病12二、服務內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預健康體檢二、服務內(nèi)容篩查（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測血壓

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導

（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80

正常高值 120～139 和/或 80～89

高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2010《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平的定義和分級高血壓患者診斷和建檔村醫(yī)可以進行初步診斷和建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心及上級醫(yī)療機構(gòu)對高血壓患者進行確診、評估和制定治療方案。高血壓患者診斷和建檔村醫(yī)可以進行初步診斷和建檔高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖09年規(guī)范為3天后復查高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖0（二）隨訪評估

社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪

測量血壓并評估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等了解患者服藥情況（二）隨訪評估社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者預約下一次隨訪時間(三)分類干預對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》

健康體檢表《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》

健康體檢表高血壓的非藥物治療

堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡高血壓的非藥物治療堅持預防為主非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中等量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應引起關注。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始雙向轉(zhuǎn)診原則

轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟負擔最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）患者就診時病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重

轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）

診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定

雙向轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則三、服務要求

高血壓患者的健康管理應由醫(yī)生負責，與門診服務結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。三、服務要求高血壓患者的健康管理應由醫(yī)生負責，與門服務要求

有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務

加強宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案服務要求有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防四、組織和實施

衛(wèi)生行政部門：負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務工作的組織領導和管理；制定相關工作計劃并組織實施；落實基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；協(xié)調(diào)解決工作中的問題；組織開展督導、考核和評價。四、組織和實施衛(wèi)生行政部門：

疾病預防控制機構(gòu)：

負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務的技術(shù)指導工作，具體包括：制定相關工作規(guī)范或技術(shù)方案；對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務培訓和技術(shù)指導；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報。協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展考核評估，按時完成評估報告。疾病預防控制機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)（縣級以上醫(yī)院）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的高血壓患者健康管理服務給予技術(shù)指導和業(yè)務培訓；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按要求收集、管理和上報患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導、質(zhì)控和效果評價醫(yī)療機構(gòu)（縣級以上醫(yī)院）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；組織對轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；對轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進行1次較全面的健康體檢；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理；結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門診服務等工作，組織開展轄區(qū)高血壓患者篩查工作；組織開展本地區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報告制度，定期匯總上報轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）對社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對社區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；對社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）建立與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；開展社區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多患者和居民愿意接受服務；登記并定期匯總上報社區(qū)高血壓病人健康管理情況。社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）高血壓患者隨訪服務記錄表（1）

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。高血壓患者隨訪服務記錄表（1）1．本表為高血壓患者在接受隨高血壓患者隨訪服務記錄表（2）

3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××

支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。

高血壓患者隨訪服務記錄表（2）3．生活方式指導：在詢問患者高血壓患者隨訪服務記錄表（3）

5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：患者服用降壓藥物有明顯藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

高血壓患者隨訪服務記錄表（3）5．服藥依從性：“規(guī)律”為按五、考核要求考核內(nèi)容：抽查的高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理情況（與國家規(guī)范比較，國家考核沒有把數(shù)量指標——健康管理率列入考核）考核分值：各5分五、考核要求考核指標高血壓、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％

高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％考核指標國家規(guī)范的要求服務內(nèi)容：篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢考核重點：（1）隨訪評估：按照要求做了沒有。（2）分類干預：高血壓患者

對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者——預約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者——調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪。

對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況國家規(guī)范的要求分類干預：糖尿病患者對血糖控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者——預約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者——調(diào)整藥物；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預：糖尿病患者（3）健康體檢：對原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表（沒有輔助檢查要求）。（3）健康體檢：指標說明（1）抽查的患者規(guī)