感染性休克護(hù)理查房(同名694)課件

第一季度

感染性休克護(hù)理查房

第一季度

1一般資料姓名:任某

性別:女年齡:78過敏史：無入院日期:2015-09-0923:30一般資料姓名:任某過敏史：無入院日期:2015-09-092住院經(jīng)過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥。5.營(yíng)養(yǎng)不良。6.貧血。7.右眼白內(nèi)障。8.雙側(cè)股骨頭置換術(shù)后。9.膽囊切除術(shù)后?，F(xiàn)病史：2月前患者無誘因出現(xiàn)納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫(yī)院就診，給予對(duì)癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現(xiàn)食欲不振，納差，伴少言寡語(yǔ)，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，但有吞咽動(dòng)作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫(yī)院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病來，未進(jìn)食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內(nèi)障。15年前因股骨頭壞死，做雙側(cè)股骨頭置換術(shù)。2年前因膽結(jié)石，行膽囊切除術(shù)。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結(jié)核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。住院經(jīng)過3查房?jī)?nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34

護(hù)理措施與評(píng)價(jià)ICU急診科查房?jī)?nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過4查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病情觀察的重點(diǎn)查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病5入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識(shí)不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。。入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識(shí)不清3天6實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫(yī)院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側(cè)胸膜增厚。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規(guī)：白細(xì)胞26.8010^9/L;中性粒細(xì)胞百分比86.50%;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。實(shí)驗(yàn)室檢查79月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細(xì)胞26.8010^9/L;凝血酶原時(shí)間15.20S;中性粒細(xì)胞數(shù)23.1810^9/L;凝血酶時(shí)間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細(xì)胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報(bào)危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p8

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級(jí)護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭(zhēng)取家屬配合治療。4.加強(qiáng)吸痰護(hù)理，勤翻身、叩背，促進(jìn)排痰。5.必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣。

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級(jí)護(hù)理，禁食9

補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全給強(qiáng)心藥、減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)CVPBP原因處理原10知識(shí)回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧知識(shí)回顧知識(shí)回顧11知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。

知識(shí)回顧12休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性13感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺陡腥拘孕菘硕x：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障14多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等。患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、15實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功能衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)16常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫17感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：18術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理措施觀察病情不夠細(xì)致，19護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌20護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語(yǔ)言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語(yǔ)言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)中21有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁22

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優(yōu)護(hù)理措施

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護(hù)23（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。（二）氣體交換受損24（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓25（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

26（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4.患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)27

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)（六）有受傷和皮膚完整性受損的28

謝謝

29

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)30上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！感染性休克護(hù)理查房(同名694)課件31感染性休克護(hù)理查房(同名694)課件32護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意33優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)34“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款351、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)36什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？37優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科38優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵39FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。40FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院40HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡41HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組41如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？422、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理433、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：44責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通45責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：4545做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從46實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式47優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制48優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍?9優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：50優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)51優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：52優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時(shí)溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時(shí)怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項(xiàng)特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項(xiàng)檢查5.某一種特殊藥物6.某一項(xiàng)護(hù)理措施優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說

53一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)54優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識(shí)，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價(jià)值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)、社會(huì)和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感提升了?！爸挥袧M意的護(hù)士才有滿意的病人”優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：55優(yōu)點(diǎn)

包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度56護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值感優(yōu)點(diǎn)包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度56護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值56存在的問題：1、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知度不高，從思想上不重視。2、護(hù)理人員配備不足。3、還習(xí)慣以前的功能制護(hù)理，覺得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、?？浦R(shí)掌握欠缺。6、晨晚間護(hù)理不到位。存在的問題：57在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：1、重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)病房巡視，變被動(dòng)為主動(dòng)，讓鈴聲減少。4、提高護(hù)患溝通技巧，使患者滿意。5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，在做健康宣教的時(shí)候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責(zé)任護(hù)士的名字。在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：58愉快工作幸福生活營(yíng)造良好的工作環(huán)境滿足個(gè)人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛工作、關(guān)愛同事、不斷加強(qiáng)自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對(duì)待同事家人以積極進(jìn)取之心對(duì)待工作學(xué)習(xí)以樂觀平和之心對(duì)待榮譽(yù)挫折以真誠(chéng)友善之心構(gòu)建和諧團(tuán)隊(duì)以感恩奉獻(xiàn)之心回報(bào)醫(yī)院社會(huì)愉快工作幸福生活營(yíng)造良好的工作環(huán)境59優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是提高病人滿意度的根本舉措。時(shí)刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務(wù)。以熱情周到的服務(wù)帶給病人溫暖以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術(shù)減輕病人的痛苦以耐心細(xì)致的護(hù)理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進(jìn)病人康復(fù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向60在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的良機(jī)，讓康復(fù)護(hù)理成為患者縮短病程的手段，讓護(hù)理工作回歸照顧的本質(zhì)和關(guān)愛的天性。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓我們?cè)谡疹欀械玫匠砷L(zhǎng)和成熟，讓我們?cè)谡疹欀械玫阶饑?yán)和尊重，讓我們?cè)谡疹欀畜w現(xiàn)價(jià)值和品質(zhì)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，走別人沒有走過的路，看別人沒有看過的風(fēng)景。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的61ThankYou!ThankYou!62第一季度

感染性休克護(hù)理查房

第一季度

63一般資料姓名:任某

性別:女年齡:78過敏史：無入院日期:2015-09-0923:30一般資料姓名:任某過敏史：無入院日期:2015-09-0964住院經(jīng)過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥。5.營(yíng)養(yǎng)不良。6.貧血。7.右眼白內(nèi)障。8.雙側(cè)股骨頭置換術(shù)后。9.膽囊切除術(shù)后?，F(xiàn)病史：2月前患者無誘因出現(xiàn)納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫(yī)院就診，給予對(duì)癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現(xiàn)食欲不振，納差，伴少言寡語(yǔ)，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，但有吞咽動(dòng)作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫(yī)院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病來，未進(jìn)食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內(nèi)障。15年前因股骨頭壞死，做雙側(cè)股骨頭置換術(shù)。2年前因膽結(jié)石，行膽囊切除術(shù)。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結(jié)核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。住院經(jīng)過65查房?jī)?nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34

護(hù)理措施與評(píng)價(jià)ICU急診科查房?jī)?nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過66查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病情觀察的重點(diǎn)查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病67入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識(shí)不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。。入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識(shí)不清3天68實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫(yī)院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側(cè)胸膜增厚。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規(guī)：白細(xì)胞26.8010^9/L;中性粒細(xì)胞百分比86.50%;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。實(shí)驗(yàn)室檢查699月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細(xì)胞26.8010^9/L;凝血酶原時(shí)間15.20S;中性粒細(xì)胞數(shù)23.1810^9/L;凝血酶時(shí)間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細(xì)胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報(bào)危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p70

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級(jí)護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭(zhēng)取家屬配合治療。4.加強(qiáng)吸痰護(hù)理，勤翻身、叩背，促進(jìn)排痰。5.必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣。

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級(jí)護(hù)理，禁食71

補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全給強(qiáng)心藥、減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)CVPBP原因處理原72知識(shí)回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧知識(shí)回顧知識(shí)回顧73知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。

知識(shí)回顧74休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性75感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺陡腥拘孕菘硕x：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障76多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正常或減少等。患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、77實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功能衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)78常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫79感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：80術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理措施觀察病情不夠細(xì)致，81護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌82護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語(yǔ)言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語(yǔ)言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)中83有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁84

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優(yōu)護(hù)理措施

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護(hù)85（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。（二）氣體交換受損86（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓87（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

88（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4.患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)89

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)（六）有受傷和皮膚完整性受損的90

謝謝

91

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)92上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！感染性休克護(hù)理查房(同名694)課件93感染性休克護(hù)理查房(同名694)課件94護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意95優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)96“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款971、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)98什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？99優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科100優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵101FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。102FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院102HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡103HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組103如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1042、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理1053、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：106責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通107責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：45107做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從108實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式109優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制110優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5