醫(yī)療和護理文件記錄實驗-課件

醫(yī)療護理文件記錄醫(yī)療護理文件記錄實驗一體溫單使用實驗一

一、記錄意義溝通研究教學考核法律依據(jù)一、記錄意義溝通研究二、記錄原則及時：護理記錄不得拖延或提早，更不能漏記。準確：記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實，必須真實、明確，以做為法律證明文件。完整：各種文件記錄不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。簡明扼要：記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔、流暢、重點突出，用醫(yī)學術(shù)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。二、記錄原則及時：護理記錄不得拖延或提早，更不能漏記。三、體溫單使用

（一）體溫單概念

體溫單記錄了體溫、脈搏、呼吸以及病人的其他重要情況。由于從體溫單上可以反映出病人的許多信息，所以在病人住院期間，將體溫單排列為病歷的首頁，以便于查看。三、體溫單使用（一）體溫單概念三、體溫單使用

（二）記錄內(nèi)容

體溫、脈搏、呼吸；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；大小便、出入量、血壓、體重等。三、體溫單使用（二）記錄內(nèi)容三、體溫單使用

（三）記錄目的

1、記錄體溫、脈搏、呼吸曲線。2、記錄病人24h的攝入量、排出量；另外還記錄體重、血壓、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。3、了解病情，協(xié)助診斷和制訂治療方案。三、體溫單使用（三）記錄目的三、體溫單使用

（四）操作程序1、填寫眉欄及相關(guān)項目用藍色鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期填寫日期欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。三、體溫單使用（四）操作程序三、體溫單使用

（四）操作程序

2、填寫時間在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用紅色筆

填寫病人入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間。三、體溫單使用（四）操作程序三、體溫單使用

（五）體溫曲線的繪制1、體溫符號：口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉“×”表示，肛溫以藍圈“○”表示。2、每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色鉛筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰的溫度用藍線相連，同在一平行線上可不連接。3、體溫不升，于35℃線處用藍色鉛筆劃一藍色體溫符號，并與相鄰的溫度相連三、體溫單使用（五）體溫曲線的繪制三、體溫單使用

（五）體溫曲線繪制5、物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在39℃以上，則在該溫度右上角有復(fù)試標號“√”表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。

6、當體溫突然升高（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），均要重新測量體溫，并在體溫單該溫度右上角有復(fù)試標號“√”表示。三、體溫單使用（五）體溫曲線繪制三、體溫單使用

（六）脈博曲線繪制

1、脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。

2、當發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅筆劃斜線填滿。

3、當體溫與脈搏在體溫單上相遇一個點時，先劃體溫符號，然后用紅筆在其外劃“○”來表示脈搏。三、體溫單使用（六）脈博曲線繪制三、體溫單使用

（七）呼吸記錄

1、呼吸次數(shù)一般是以數(shù)字形式記錄在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相鄰呼吸上下交替以藍色筆記錄。

2、可用曲線形式繪制在體溫單上，呼吸符號以藍點“●”表示，每小格為1次，相鄰的呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可不連線。三、體溫單使用（七）呼吸記錄三、體溫單使用

（八）底欄1、大便次數(shù)每日記錄1次。如無大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。2、出入量記錄前一天24h的出入量，以ml為單位。3、血壓新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量血壓1次并記錄。如每日2次，則上午寫在前半格，下午寫在后半格。手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。特殊病人需頻繁測量血壓者，如測血壓q2h，則應(yīng)使用特殊的血壓觀察單記錄三、體溫單使用（八）底欄三、體溫單使用

（八）底欄

4、體重一般新入院的病人都應(yīng)測量、記錄體重一次，住院病人每周記錄體重一次。以kg為單位。5、手術(shù)（分娩）天數(shù)以手術(shù)或分娩次日為第一天，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。6、住院天數(shù)從入院后第一天開始填寫，直至病人出院。7、頁碼三、體溫單使用（八）底欄三、體溫單使用

（九）注意事項填寫及時、準確、美觀、字跡清晰。記錄真實、完善，無涂改、剪貼等現(xiàn)象。繪制曲線時，符號正確，點要圓，線要直，點線分明，大小適中，整齊美觀。三、體溫單使用（九）注意事項三、體溫單使用三、體溫單使用ThanksThanks醫(yī)療護理文件記錄醫(yī)療護理文件記錄實驗一體溫單使用實驗一

一、記錄意義溝通研究教學考核法律依據(jù)一、記錄意義溝通研究二、記錄原則及時：護理記錄不得拖延或提早，更不能漏記。準確：記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實，必須真實、明確，以做為法律證明文件。完整：各種文件記錄不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。簡明扼要：記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔、流暢、重點突出，用醫(yī)學術(shù)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。二、記錄原則及時：護理記錄不得拖延或提早，更不能漏記。三、體溫單使用

（一）體溫單概念

體溫單記錄了體溫、脈搏、呼吸以及病人的其他重要情況。由于從體溫單上可以反映出病人的許多信息，所以在病人住院期間，將體溫單排列為病歷的首頁，以便于查看。三、體溫單使用（一）體溫單概念三、體溫單使用

（二）記錄內(nèi)容

體溫、脈搏、呼吸；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；大小便、出入量、血壓、體重等。三、體溫單使用（二）記錄內(nèi)容三、體溫單使用

（三）記錄目的

1、記錄體溫、脈搏、呼吸曲線。2、記錄病人24h的攝入量、排出量；另外還記錄體重、血壓、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。3、了解病情，協(xié)助診斷和制訂治療方案。三、體溫單使用（三）記錄目的三、體溫單使用

（四）操作程序1、填寫眉欄及相關(guān)項目用藍色鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期填寫日期欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。三、體溫單使用（四）操作程序三、體溫單使用

（四）操作程序

2、填寫時間在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用紅色筆

填寫病人入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間。三、體溫單使用（四）操作程序三、體溫單使用

（五）體溫曲線的繪制1、體溫符號：口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉“×”表示，肛溫以藍圈“○”表示。2、每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色鉛筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰的溫度用藍線相連，同在一平行線上可不連接。3、體溫不升，于35℃線處用藍色鉛筆劃一藍色體溫符號，并與相鄰的溫度相連三、體溫單使用（五）體溫曲線的繪制三、體溫單使用

（五）體溫曲線繪制5、物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在39℃以上，則在該溫度右上角有復(fù)試標號“√”表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。

6、當體溫突然升高（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），均要重新測量體溫，并在體溫單該溫度右上角有復(fù)試標號“√”表示。三、體溫單使用（五）體溫曲線繪制三、體溫單使用

（六）脈博曲線繪制

1、脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。

2、當發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅筆劃斜線填滿。

3、當體溫與脈搏在體溫單上相遇一個點時，先劃體溫符號，然后用紅筆在其外劃“○”來表示脈搏。三、體溫單使用（六）脈博曲線繪制三、體溫單使用

（七）呼吸記錄

1、呼吸次數(shù)一般是以數(shù)字形式記錄在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相鄰呼吸上下交替以藍色筆記錄。

2、可用曲線形式繪制在體溫單上，呼吸符號以藍點“●”表示，每小格為1次，相鄰的呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可不連線。三、體溫單使用（七）呼吸記錄三、體溫單使用

（八）底欄1、大便次數(shù)每日記錄1次。如無大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。2、出入量記錄前一天24h的出入量，以ml為單位。3、血壓新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量血壓1次并記錄。如每日2次，則上午寫在前半格，下午寫在后半格。手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。特殊病人需頻繁測量血壓者，如測血壓q2h，則應(yīng)使用特殊的血壓觀察單記錄三、體溫單使用（八）底欄三、體溫單使用

（八）底欄

4、體重一般新入院的病人都應(yīng)測量、記錄體重一次，住院病人每周記錄體重一次。以kg為單位。5、手術(shù)（分娩）天數(shù)以手術(shù)或分娩次日為第一天，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將