心力衰竭患者利尿劑的選擇實(shí)用版課件

大多數(shù)患者在住院期間

體重沒(méi)有或只有輕微下降FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21-S30.大多數(shù)患者在住院期間

體重沒(méi)有或只有輕微下降Fonarow122014中國(guó)心衰指南：急性力衰處理流程22014中國(guó)心衰指南：急性力衰處理流程

2014中國(guó)心衰指南

慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”

醛固酮拮抗劑ACEI/或ARBβ受體阻滯劑金三角中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.

2014中國(guó)心衰指南

慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三3慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%醛固酮拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血4慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀5

利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑是金三角的基座6

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義7

利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人

(%)N=2300/7931

記錄的左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002(unpublisheddata).ADHERE注冊(cè)研究利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人(8

利尿劑的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率

Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006時(shí)間024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存評(píng)估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４種，隨訪２年（%）（月）生存率利尿劑的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死9利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系住院期間利尿劑最大用量

(mg)預(yù)測(cè)的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2005利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系10袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭一袢利尿劑對(duì)心衰患者RAAS系統(tǒng)影響

Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.袢利尿劑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)左心室心力1112主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應(yīng)用方法12利尿劑的應(yīng)用方法

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法

新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義13急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略

利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略

利尿劑-新型利尿劑14

新型利尿劑藥—托伐普坦托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結(jié)合，終止自由水重吸收過(guò)程，使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點(diǎn)是排水不排鈉。新型利尿劑藥—托伐普坦托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制15

托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn)

ECLIPSE

托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動(dòng)脈壓托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能

METEOR

托伐普坦不惡化心肌重構(gòu)對(duì)于死亡和因心衰住院綜合終點(diǎn)，托伐普坦有良好效果

VICTOR

單用托伐普坦的排尿量超過(guò)單用呋塞米托伐普坦同時(shí)能使血鈉糾正到正常范圍，不影響血鉀以及其它電解質(zhì)，耐受性更好ACTIV

inCHF托伐普坦對(duì)基線時(shí)有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有益

EVEREST

托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無(wú)明顯副反應(yīng)托伐普坦不影響總體生存率對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn)ECLIPSE托伐普16外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。利尿劑-新型利尿劑托伐普坦奈西立肽使氣急癥狀減少用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。利尿劑和金三角的關(guān)系袢利尿劑對(duì)心衰患者RAAS系統(tǒng)影響芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化?；€鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率CongestiveHeartFailure.利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響CARRESS-HFStudy

EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<130mEq/L對(duì)象

(意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124

2034

1784

1424

1095

844

580

398

235

95

2007

1748

1415

1090

824

569

394

228

921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺

EVEREST試驗(yàn):17ECLIPSE研究：?jiǎn)未畏猛蟹テ仗购?/p>

顯著升高血漿滲透壓ECLIPSE研究：?jiǎn)未畏猛蟹テ仗购?/p>

顯著升高血漿滲透壓182014中國(guó)心衰指南對(duì)托伐普坦的推薦

用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)?？膳c其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用口服制劑，15mg/d，最大劑量為60mg/d在增加劑量時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。2014中國(guó)心衰指南對(duì)托伐普坦的推薦

用于常規(guī)利尿劑治療效果19體液儲(chǔ)留心臟

重構(gòu)舒張

衰竭神經(jīng)激素

因素19701980019902000袢利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張受體阻滯劑(ARB)β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑2010排出自由水

心衰治療在日本的治療觀念改變

托伐普旦體液心臟舒張神經(jīng)激素19701980019902000袢20

托伐普坦值得討論的議題

是否可以早期應(yīng)用？先于其他利尿劑應(yīng)用？可以，應(yīng)根據(jù)臨床狀況酌情決定，個(gè)體化應(yīng)用

托伐普坦值得討論的議題

21

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT-proBNP降幅達(dá)30%人群的差異Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))0100200

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT22

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降超過(guò)30%的患者比例顯著增多

--JACC2013項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組下降率超過(guò)30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合計(jì)244247兩組比較

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降23左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高試驗(yàn)組對(duì)照組（%）項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Mean(SD)31.85(641)31.86(6.46)訪視4Mean(SD)38.31(9.21)36.28(9.72)訪視4與基線差值Mean(SD)6.33(8.60)3.89(8.41)組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較

P值0.001訪視4與基線變化率

Mean(SD)0.23(0.33)0.14.(0.28)組內(nèi)訪視4與基線變化率比較

P值<0.001<0.001

兩組訪視4與基線變化率比較P值0.001

左室射血分?jǐn)?shù)基線訪視4左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高試驗(yàn)組對(duì)照組（%）項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)24兩組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)n(%)233(95.49%)220(89.07%)

有n(%)11(4.51%)27(10.93%)兩組比較P0.008

復(fù)合終點(diǎn)事件分類比較復(fù)合終點(diǎn)事件試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）心力衰竭死亡47復(fù)蘇成功的心臟驟停01靜脈使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥4h以上而未入院02因心衰癥狀、體征加重而入院816因心衰惡化放棄治療01全因性死亡00腦卒中11總和1127兩組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組復(fù)合終點(diǎn)無(wú)n(%)25兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Mean(SD)66.54(10.13)66.63(10.67)訪視4Mean(SD)64.75(10.73)65.02(10.50)訪視4與基線差值Mean(SD)-1.74-1.11組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較P值0.535訪視4與基線變化率Mean(SD)-0.03-0.01組內(nèi)訪視4與基線變化率比較P值<0.001<0.001兩組訪視4與基線變化率比較P值0.519左室舒張末期內(nèi)徑（mm)基線訪視4試驗(yàn)組對(duì)照組兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Me26新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑可與其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用基線鈉<130mEq/L對(duì)象在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率托伐普坦值得討論的議題ACTIVinCHFCARRESS-HFStudy用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑HazardRatio:1.基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HasselbladV,etal.解決容量超負(fù)荷的新思考方法抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)猞伦铚哼_(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物

芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用臨床經(jīng)驗(yàn)提示，該藥有良好的利尿作用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者，可加強(qiáng)利尿作用該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究?？赡軐?duì)腎小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)27DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個(gè)氨基酸分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRR28

抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活資丁AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活資丁AndrewJ,29

利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率

(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽P>0.05P>0.05利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusL301.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對(duì)全因死亡率無(wú)不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。

臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果

ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果31超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測(cè)中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測(cè)中國(guó)心衰超濾治療的32VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace(edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR

血液超濾替代利尿快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性超濾-心衰的容量管理VascularUFVascularInterstitial33小膜面積濾器0.1-0.3m2

低血流速度(10-50ml/min)低體外循環(huán)容積65ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術(shù)支持不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)獬瑸V技術(shù)進(jìn)步中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)小膜面積濾器0.1-0.3m2低血流速度(10-5034

SAFEStudyEUPHORIAStudyRAPID-CHFStudyUNLOADStudyCARRESS-HFStudy結(jié)果顯示，新型血液濾過(guò)裝置實(shí)現(xiàn)機(jī)械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水潴留、縮短住院時(shí)程、降低再住院率急性心衰的容量管理SAFEStudy結(jié)果顯示，新型血液濾過(guò)裝置實(shí)3536中國(guó)早期超濾或利尿劑治療HF的對(duì)照研究主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)基線、治療后3h、6h、12h、24h、72h、出院時(shí)、出院后30天呼吸困難評(píng)分樣本量270例，試驗(yàn)組：對(duì)照組=1:1研究周期2015.5-2015.8牽頭單位阜外心血管病醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院36中國(guó)早期超濾或利尿劑治療HF的對(duì)照研究主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)36新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響270例，試驗(yàn)組：對(duì)照組=1:1EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活托伐普坦不影響總體生存率總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.＞160mg（n=204）低血流速度(10-50ml/min)CongestiveHeartFailure.MonthsinStudy中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)鈨山M訪視4與基線變化率資丁AndrewJ,Burger,etal.

超濾的重要作用-利鈉

體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)37心衰伴明顯的液體潴留容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者利尿劑抵抗或利尿效果不滿意心衰超濾適應(yīng)癥中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)心衰伴明顯的液體潴留容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療38急性左心衰超濾治療40分鐘心衰超濾適應(yīng)癥中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)急性左心衰超濾治療40分鐘心衰超濾適應(yīng)癥中國(guó)心衰超濾治療的39

總結(jié)心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義，有利于藥物發(fā)揮治療效果，抑制心衰的進(jìn)展心衰容量超負(fù)荷控制的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用利尿劑，但存在利尿劑抵抗，大劑量又可能產(chǎn)生不良影響，促進(jìn)心衰進(jìn)展和增加死亡率。解決容量超負(fù)荷的新方法是及時(shí)應(yīng)用新型利尿劑托伐普坦、中藥芪藶強(qiáng)心膠囊和新活素專用于心衰的超濾技術(shù)十分很有效，使用方法總結(jié)心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義，有利于40

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義4142主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應(yīng)用方法42利尿劑的應(yīng)用方法

EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<130mEq/L對(duì)象

(意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124

2034

1784

1424

1095

844

580

398

235

95

2007

1748

1415

1090

824

569

394

228

921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy

EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<43

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT-proBNP降幅達(dá)30%人群的差異Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))0100200

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT44DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個(gè)氨基酸分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRR45

利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率

(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽P>0.05P>0.05利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusL46ACTIVinCHFACEI(或ARB)+β受體阻滯劑增加腎素-血管緊張素活性基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)心衰容量超負(fù)荷控制的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用利尿劑，但存在利尿劑抵抗，大劑量又可能產(chǎn)生不良影響，促進(jìn)心衰進(jìn)展和增加死亡率。中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降超過(guò)30%的患者比例顯著增多

--JACC2013利尿劑和金三角的關(guān)系270例，試驗(yàn)組：對(duì)照組=1:1靜脈使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥4h以上而未入院左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量CARRESS-HFStudyHasselbladV,etal.與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。2005;11(1):30-38在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活1.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對(duì)全因死亡率無(wú)不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。

臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果

ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果ACTIVinCHFASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果47心衰治療在日本的治療觀念改變超濾的重要作用-利鈉體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺分子量：3464Da奈西立肽對(duì)全因死亡率無(wú)不良影響增加腎素-血管緊張素活性1996;94:3184-3189.急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略慢性心衰優(yōu)化的治療方案主要內(nèi)容重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽超濾的重要作用-利鈉利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響HasselbladV,etal.外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者低體外循環(huán)容積65ml(total)急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量增加腎素-血管緊張素活性外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。托伐普坦不影響總體生存率新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.奈西立肽使氣急癥狀減少中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降超過(guò)30%的患者比例顯著增多

--JACC2013基線、治療后3h、6h、12h、24h、72h、出院時(shí)、出院后30天呼吸困難評(píng)分低體外循環(huán)容積65ml(total)ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量2006;47:1-8.分子量：3464Da托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動(dòng)脈壓HasselbladV,etal.增加腎素-血管緊張素活性小膜面積濾器0.1-0.3m2

低血流速度(10-50ml/min)低體外循環(huán)容積65ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術(shù)支持不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)獬瑸V技術(shù)進(jìn)步中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)心衰治療在日本的治療觀念改變急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的48大多數(shù)患者在住院期間

體重沒(méi)有或只有輕微下降FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21-S30.大多數(shù)患者在住院期間

體重沒(méi)有或只有輕微下降Fonarow49502014中國(guó)心衰指南：急性力衰處理流程22014中國(guó)心衰指南：急性力衰處理流程

2014中國(guó)心衰指南

慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”

醛固酮拮抗劑ACEI/或ARBβ受體阻滯劑金三角中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.

2014中國(guó)心衰指南

慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三51慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%醛固酮拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血52慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀53

利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑是金三角的基座54

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義55

利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人

(%)N=2300/7931

記錄的左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002(unpublisheddata).ADHERE注冊(cè)研究利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人(56

利尿劑的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率

Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006時(shí)間024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存評(píng)估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４種，隨訪２年（%）（月）生存率利尿劑的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死57利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系住院期間利尿劑最大用量

(mg)預(yù)測(cè)的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2005利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系58袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭一袢利尿劑對(duì)心衰患者RAAS系統(tǒng)影響

Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.袢利尿劑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)左心室心力5960主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應(yīng)用方法12利尿劑的應(yīng)用方法

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法

新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義61急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略

利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略

利尿劑-新型利尿劑62

新型利尿劑藥—托伐普坦托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結(jié)合，終止自由水重吸收過(guò)程，使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點(diǎn)是排水不排鈉。新型利尿劑藥—托伐普坦托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制63

托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn)

ECLIPSE

托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動(dòng)脈壓托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能

METEOR

托伐普坦不惡化心肌重構(gòu)對(duì)于死亡和因心衰住院綜合終點(diǎn)，托伐普坦有良好效果

VICTOR

單用托伐普坦的排尿量超過(guò)單用呋塞米托伐普坦同時(shí)能使血鈉糾正到正常范圍，不影響血鉀以及其它電解質(zhì)，耐受性更好ACTIV

inCHF托伐普坦對(duì)基線時(shí)有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有益

EVEREST

托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無(wú)明顯副反應(yīng)托伐普坦不影響總體生存率對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn)ECLIPSE托伐普64外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。利尿劑-新型利尿劑托伐普坦奈西立肽使氣急癥狀減少用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。利尿劑和金三角的關(guān)系袢利尿劑對(duì)心衰患者RAAS系統(tǒng)影響芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化?；€鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率CongestiveHeartFailure.利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響CARRESS-HFStudy

EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<130mEq/L對(duì)象

(意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124

2034

1784

1424

1095

844

580

398

235

95

2007

1748

1415

1090

824

569

394

228

921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺

EVEREST試驗(yàn):65ECLIPSE研究：?jiǎn)未畏猛蟹テ仗购?/p>

顯著升高血漿滲透壓ECLIPSE研究：?jiǎn)未畏猛蟹テ仗购?/p>

顯著升高血漿滲透壓662014中國(guó)心衰指南對(duì)托伐普坦的推薦

用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)?？膳c其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用口服制劑，15mg/d，最大劑量為60mg/d在增加劑量時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。2014中國(guó)心衰指南對(duì)托伐普坦的推薦

用于常規(guī)利尿劑治療效果67體液儲(chǔ)留心臟

重構(gòu)舒張

衰竭神經(jīng)激素

因素19701980019902000袢利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張受體阻滯劑(ARB)β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑2010排出自由水

心衰治療在日本的治療觀念改變

托伐普旦體液心臟舒張神經(jīng)激素19701980019902000袢68

托伐普坦值得討論的議題

是否可以早期應(yīng)用？先于其他利尿劑應(yīng)用？可以，應(yīng)根據(jù)臨床狀況酌情決定，個(gè)體化應(yīng)用

托伐普坦值得討論的議題

69

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT-proBNP降幅達(dá)30%人群的差異Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))0100200

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT70

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降超過(guò)30%的患者比例顯著增多

--JACC2013項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組下降率超過(guò)30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合計(jì)244247兩組比較

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降71左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高試驗(yàn)組對(duì)照組（%）項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Mean(SD)31.85(641)31.86(6.46)訪視4Mean(SD)38.31(9.21)36.28(9.72)訪視4與基線差值Mean(SD)6.33(8.60)3.89(8.41)組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較

P值0.001訪視4與基線變化率

Mean(SD)0.23(0.33)0.14.(0.28)組內(nèi)訪視4與基線變化率比較

P值<0.001<0.001

兩組訪視4與基線變化率比較P值0.001

左室射血分?jǐn)?shù)基線訪視4左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高試驗(yàn)組對(duì)照組（%）項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)72兩組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)n(%)233(95.49%)220(89.07%)

有n(%)11(4.51%)27(10.93%)兩組比較P0.008

復(fù)合終點(diǎn)事件分類比較復(fù)合終點(diǎn)事件試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）心力衰竭死亡47復(fù)蘇成功的心臟驟停01靜脈使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥4h以上而未入院02因心衰癥狀、體征加重而入院816因心衰惡化放棄治療01全因性死亡00腦卒中11總和1127兩組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組復(fù)合終點(diǎn)無(wú)n(%)73兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Mean(SD)66.54(10.13)66.63(10.67)訪視4Mean(SD)64.75(10.73)65.02(10.50)訪視4與基線差值Mean(SD)-1.74-1.11組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較P值0.535訪視4與基線變化率Mean(SD)-0.03-0.01組內(nèi)訪視4與基線變化率比較P值<0.001<0.001兩組訪視4與基線變化率比較P值0.519左室舒張末期內(nèi)徑（mm)基線訪視4試驗(yàn)組對(duì)照組兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Me74新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑可與其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用基線鈉<130mEq/L對(duì)象在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率托伐普坦值得討論的議題ACTIVinCHFCARRESS-HFStudy用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑HazardRatio:1.基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HasselbladV,etal.解決容量超負(fù)荷的新思考方法抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)猞伦铚哼_(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物

芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用臨床經(jīng)驗(yàn)提示，該藥有良好的利尿作用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者，可加強(qiáng)利尿作用該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究?？赡軐?duì)腎小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)75DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個(gè)氨基酸分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRR76

抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活資丁AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活資丁AndrewJ,77

利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率

(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽P>0.05P>0.05利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusL781.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對(duì)全因死亡率無(wú)不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。

臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果

ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果79超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測(cè)中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測(cè)中國(guó)心衰超濾治療的80VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace(edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR

血液超濾替代利尿快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性超濾-心衰的容量管理VascularUFVascularInterstitial81小膜面積濾器0.1-0.3m2

低血流速度(10-50ml/min)低體外循環(huán)容積65ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術(shù)支持不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)獬瑸V技術(shù)進(jìn)步中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)小膜面積濾器0.1-0.3m2低血流速度(10-5082

SAFEStudyEUPHORIAStudyRAPID-CHFStudyUNLOADStudyCARRESS-HFStudy結(jié)果顯示，新型血液濾過(guò)裝置實(shí)現(xiàn)機(jī)械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水潴留、縮短住院時(shí)程、降低再住院率急性心衰的容量管理SAFEStudy結(jié)果顯示，新型血液濾過(guò)裝置實(shí)8384中國(guó)早期超濾或利尿劑治療HF的對(duì)照研究主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)基線、治療后3h、6h、12h、24h、72h、出院時(shí)、出院后30天呼吸困難評(píng)分樣本量270例，試驗(yàn)組：對(duì)照組=1:1研究周期2015.5-2015.8牽頭單位阜外心血管病醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院36中國(guó)早期超濾或利尿劑治療HF的對(duì)照研究主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)84新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響270例，試驗(yàn)組：對(duì)照組=1:1EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活托伐普坦不影響總體生存率總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.＞160mg（n=204）低血流速度(10-50ml/min)CongestiveHeartFailure.MonthsinStudy中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)鈨山M訪視4與基線變化率資丁AndrewJ,Burger,etal.

超濾的重要作用-利鈉

體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)85心衰伴明顯的液體潴留容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者利尿劑抵抗或利尿效果不滿意心衰超濾適應(yīng)癥中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)心衰伴明顯的液體潴留容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療86急性左心衰超濾治療40分鐘心衰超濾適應(yīng)癥中國(guó)心衰超濾治療的專家共識(shí)急性左心衰超濾治療40分鐘心衰超濾適應(yīng)癥中國(guó)心衰超濾治療的87

總結(jié)心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義，有利于藥物發(fā)揮治療效果，抑制心衰的進(jìn)展心衰容量超負(fù)荷控制的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用利尿劑，但存在利尿劑抵抗，大劑量又可能產(chǎn)生不良影響，促進(jìn)心衰進(jìn)展和增加死亡率。解決容量超負(fù)荷的新方法是及時(shí)應(yīng)用新型利尿劑托伐普坦、中藥芪藶強(qiáng)心膠囊和新活素專用于心衰的超濾技術(shù)十分很有效，使用方法總結(jié)心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義，有利于88

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義8990主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應(yīng)用方法42利尿劑的應(yīng)用方法

EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<130mEq/L對(duì)象

(意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124

2034

1784

1424

1095

844

580

398

235

95

2007

1748

1415

10