小腦出血的定位及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)課件

微創(chuàng)清除術(shù)治療

小腦出血的定位與注意事項(xiàng)山東省交通醫(yī)院山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂涌濤微創(chuàng)清除術(shù)治療

小腦出血的定位與注意事項(xiàng)山東省交通醫(yī)院前言根據(jù)2000年7月在青島舉辦的全國(guó)首屆顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會(huì)的匯編資料，在1759例腦出血微創(chuàng)術(shù)患者中，小腦出血21例，占1.2%。其中，神經(jīng)外科完成14/606例（占2.3%），神經(jīng)內(nèi)科完成7/1153例（占0.6%），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在實(shí)施小腦出血微創(chuàng)術(shù)時(shí)存在更多的顧慮。結(jié)合作者近2年完成的4例（1例好轉(zhuǎn)，2例痊愈，1例死亡）小腦出血的情況，總結(jié)如下：前言根據(jù)2000年7月在青島舉辦的全國(guó)首屆顱內(nèi)血腫微一、病例分析及教訓(xùn)：病例1：女，69歲，因頭痛、嘔吐、神志不清2小時(shí)于2000年9月23日入院，CT示：右側(cè)小腦半球出血靠近中線3.2×3.5×3cm（約16.8ml）。入院后昏迷程度逐漸加重，發(fā)病后6小時(shí)手術(shù)，術(shù)前呼吸淺慢、暫停。先行右側(cè)側(cè)腦室引流，呼吸未改善，再行小腦穿刺，抽吸出陳舊血約8ml。穿刺術(shù)中病人死亡。教訓(xùn)：①搶救時(shí)機(jī)掌握不準(zhǔn)；②小腦定位困難，穿刺針幾次滑入顱底。一、病例分析及教訓(xùn)：病例1：女，69歲，因頭痛、嘔吐、神志不病例2（鄭州市急救中心）：女，58歲，既往有2次腦出血病史（1次為左側(cè)外囊，1次為右側(cè)基底節(jié)），本次因頭痛、嘔吐、不能行走4小時(shí)于2001年10月27日入院，CT示：左側(cè)小腦半球出血（量約20ml）并破入三、四腦室。保守治療后，頭痛、惡心、嘔吐不能緩解，無(wú)意識(shí)障礙，要求手術(shù)，于發(fā)病后第5天手術(shù)，先行左側(cè)側(cè)腦室引流，后行小腦穿刺抽吸、沖洗、引流，術(shù)中病人一直清醒。術(shù)后第2天復(fù)查CT，血腫基本清除，但右側(cè)硬膜下出現(xiàn)少量出血。病人住院15天，好轉(zhuǎn)出院。教訓(xùn)：①穿刺時(shí)2次將穿刺針滑向顱底；②穿刺時(shí)顱壓降的過(guò)低，引發(fā)硬膜下出血。病例2（鄭州市急救中心）：女，58歲，既往有2次腦出血病史（病例3：男，61歲，因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時(shí)與2002年3月2日入院。CT示：左側(cè)小腦出血3.0×3.4×3cm（約15.3ml）。給予內(nèi)科保守治療，頭痛、嘔吐加重，3月7日復(fù)查CT：血腫增大為3.9×4.86×3cm，約28.4ml，占位效應(yīng)加重，四腦室和腦干受壓。當(dāng)日給予微創(chuàng)術(shù)，未做腦室引流。第一針穿刺位置較低，抽出暗紅色新鮮血，即可復(fù)查CT，見(jiàn)穿刺針距離枕骨大孔1cm，位于乙狀竇邊緣，根據(jù)該針位置重新定位，穿刺后抽吸出陳舊血15ml，無(wú)新鮮血，沖洗引流，術(shù)后第2天（3月8日），引流出陳舊血約20ml，復(fù)查CT，血腫明顯縮?。s5ml），四腦室和腦干受壓緩解，緩慢拔出第一個(gè)穿刺針。3月9日，復(fù)查CT，第一個(gè)穿刺針的通道上無(wú)出血，原出血灶血腫基本清除。病人住院35天痊愈出院。教訓(xùn)：穿刺點(diǎn)選擇偏下，接近枕骨大孔。病例3：男，61歲，因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時(shí)與2002病歷4：男，59歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時(shí)于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小腦蚓部出血（1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血鑄型。常規(guī)內(nèi)科處理，頭痛逐漸加重，8PM出現(xiàn)昏迷，程度逐漸加重，呼吸表淺。復(fù)查CT，血腫明顯增大（4×3×3cm）伴腦積水。9PM實(shí)施微創(chuàng)術(shù)，術(shù)前病人血壓210/110mmHg，呈中深度昏迷，壓眶反射消失，瞳孔縮?。?mm），對(duì)光反射消失，呼吸淺慢，不規(guī)則，間斷時(shí)間長(zhǎng)。快速經(jīng)左側(cè)額角做側(cè)腦室引流，見(jiàn)腦脊液噴出。待顱內(nèi)壓降至正常后，取70mm的針做左枕部穿刺，抽吸出陳舊血液約3ml，術(shù)中復(fù)查CT，見(jiàn)穿刺針位置偏下、偏內(nèi)側(cè)，調(diào)整穿刺角度，抽吸出陳舊血約6ml，反復(fù)沖洗，注入液化劑閉管3小時(shí)，持續(xù)引流。術(shù)后170/110mmHg，呈嗜睡狀，分離性斜視，呼吸平穩(wěn)。4月30日9AM復(fù)查CT，血腫縮小2.6×2.77×2cm。側(cè)腦室縮小，三腦室內(nèi)出血明顯減少。5月1日，病人神志清。血腫引流管無(wú)陳舊血引出，緩慢拔管。腦室持續(xù)引流通暢。5月4日復(fù)查CT，小腦血腫明顯縮小，密度減低，三腦室無(wú)出血，四腦室少量出血。5月9日，開(kāi)始夾閉腦室引流管。5月10日復(fù)查CT，小腦出血完全吸收，無(wú)腦積水。5月11日，拔除腦室引流管。平均每日腦脊液引流量約200～300ml。住院2個(gè)月痊愈出院。教訓(xùn)：①穿刺點(diǎn)選擇偏下；②穿刺角度掌握不好。病歷4：男，59歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時(shí)于20三、小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦出血中占3%；臺(tái)灣地區(qū)292例腦出血中占5.1%；日本5255例腦出血中占8%。2、病因：高血壓病為最常見(jiàn)原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。3、臨床表現(xiàn)：小腦出血起病過(guò)程亦較突然，但癥狀?lèi)夯^(guò)程大多持續(xù)數(shù)小時(shí)。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時(shí)頭痛、嘔吐較常見(jiàn)。眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時(shí)疼痛較劇烈，類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)、水平眼震、吟詩(shī)樣言語(yǔ)、構(gòu)音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。當(dāng)出血量增大時(shí)，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側(cè)視麻痹、強(qiáng)迫性、分離性凝視、分離性斜視、周?chē)悦姘c、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。意識(shí)水平開(kāi)始下降。由于第四腦室與導(dǎo)水管受壓，可出現(xiàn)意識(shí)模糊、智能改變。當(dāng)出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時(shí)，患者表現(xiàn)類(lèi)似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟(jì)失調(diào)樣呼吸和去大腦強(qiáng)直。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征，中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識(shí)水平下降，晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對(duì)腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進(jìn)展。癥狀?lèi)夯叱Ｔ跀?shù)小時(shí)至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進(jìn)行性加重，并可在48小時(shí)內(nèi)陷入昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進(jìn)行性加重；少數(shù)患者為慢性進(jìn)行性，類(lèi)似小腦占位病變。4、預(yù)后：直徑3cm以下的小血腫通常不須手術(shù)處理且預(yù)后良好，3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達(dá)90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強(qiáng)烈指征。無(wú)四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復(fù)的可能性分別為88%、69%、0%。小腦出血的定位及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)課件四、微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療

小腦出血的比較

1、傳統(tǒng)手術(shù)步驟：①麻醉和體位：氣管插管全麻；體位一般采用側(cè)臥位，血腫側(cè)在上。②頭皮切口：血腫較小和病人一般情況尚好，無(wú)腦干受壓表現(xiàn)時(shí)，可在血腫側(cè)做一枕下旁正中垂直切口，切開(kāi)頭皮及枕后肌群，置椎板牽開(kāi)器牽開(kāi)切口；血腫較大，臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)多采用枕下部垂直切口。③骨窗開(kāi)顱：枕鱗鉆孔，用咬骨鉗擴(kuò)大作一側(cè)或兩側(cè)枕下部骨窗，枕大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除1.5～2.0厘米寬。④硬腦膜切開(kāi)：硬腦膜緊張可先行側(cè)腦室穿刺放出腦脊液，星狀剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)枕大池放出腦脊液。四、微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療

小腦出血的比較

1、傳統(tǒng)手⑤小腦切開(kāi)清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長(zhǎng)1厘米的橫或豎切口。切開(kāi)前，以雙極電凝止血。分開(kāi)小腦切口2～3厘米深，即可進(jìn)入血腫腔，用吸引器在直視下或顯微鏡下清除血凝塊。⑥關(guān)顱：小腦血腫清除后，小腦半球多呈腫脹，需充分顱骨減壓，硬腦膜不予縫合或筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)，肌肉徹底止血后，分層嚴(yán)密縫合。2、微創(chuàng)清除術(shù)：①只需局麻；②針鉆一體，快速進(jìn)入小腦內(nèi)，手術(shù)簡(jiǎn)便；③創(chuàng)傷??；④密閉式引流，固定好，不易感染；⑤關(guān)鍵是定位要準(zhǔn)確。⑤小腦切開(kāi)清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長(zhǎng)1厘米的橫或豎切五、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識(shí)1、CT：一般層厚10mm的CT掃描，只能在2個(gè)層面上可見(jiàn)小腦。如果基線為EM線，小腦能在三個(gè)層面顯示。五、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識(shí)1、CT：一般層厚10m2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組織較厚，包括：①頸筋膜淺層；②頸后肌群（斜方肌、頭夾?。?；③枕骨鱗部。一般沒(méi)有大血管。2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組3、供應(yīng)小腦的動(dòng)脈：①小腦上動(dòng)脈（分為外側(cè)小腦上動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)小腦上動(dòng)脈，前者供應(yīng)小腦上外側(cè)、小腦上中腳和齒狀核；后者供應(yīng)齒狀核、上蚓部和小腦半球的表面）；②小腦前下動(dòng)脈（供應(yīng)被蓋外側(cè)份、腦干中段、小腦中腳下份、小腦下腳、絨球和鄰近的小腦半球）；③小腦后下動(dòng)脈（供應(yīng)繩狀體、疑核、脊髓丘腦束、橄欖小腦束、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、三叉神經(jīng)脊髓束、小腦下腳部、下降交感神經(jīng)纖維及前庭核）。3、供應(yīng)小腦的動(dòng)脈：①小腦上動(dòng)脈（分為外側(cè)小腦上動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)小最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支，其次為小腦后下動(dòng)脈破裂引起。血腫常位于小腦齒狀核附近及小腦白質(zhì)內(nèi)，也可通過(guò)小腦腳延伸至腦干，有時(shí)破入第四腦室。小腦蚓部出血很少見(jiàn)。最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支，其次為小腦后下動(dòng)脈破裂引3、體表投影：①乳突：在乳突后部的內(nèi)面為乙狀竇溝延續(xù)至枕骨大孔的后外側(cè)，容納乙狀竇。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一個(gè)隆起，其內(nèi)面為竇匯（由上矢狀竇與直竇匯合而成）。③上項(xiàng)線：為乳突根部與枕外隆凸的連線，內(nèi)面適平橫竇，寬約1cm。右側(cè)寬而深，左側(cè)窄而淺，為顱內(nèi)最大的硬腦膜靜脈竇。顱內(nèi)的靜脈血絕大部分都集中到橫竇，而右側(cè)橫竇向下經(jīng)頸內(nèi)靜脈回心途徑較短，因此，血流量多于左側(cè)。3、體表投影：六、微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血㈠適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。㈡禁忌癥：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。㈢定位：1、體位：采用病灶側(cè)在上的側(cè)臥位（由于昏迷患者多伴有呼吸困難，難以保持屈頸）。六、微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血㈠適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直2、手術(shù)步驟：⑴側(cè)腦室引流術(shù)：首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，防止腦疝，可經(jīng)側(cè)腦室額角做腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢(shì)半球的側(cè)腦室額角。待顱內(nèi)力基本正常，生命體征平穩(wěn)后實(shí)施小腦血腫微創(chuàng)術(shù)。⑵小腦血腫微創(chuàng)術(shù)定位：由于小腦被竇匯、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇和枕竇圍繞在一個(gè)狹小的范圍內(nèi)，穿刺不慎易損傷這些靜脈竇，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，準(zhǔn)確定位非常重要。2、手術(shù)步驟：為了避開(kāi)上述靜脈竇，一般穿刺點(diǎn)選擇在正中矢狀線旁開(kāi)2.5cm與橫竇線下1.5cm的交點(diǎn)。穿刺角度根據(jù)以下“321”方法：①3條線：用龍膽紫標(biāo)出：正中矢狀線（或稱(chēng)顱中線：從頭頂通過(guò)枕外隆突直至頸部）、橫竇線（或稱(chēng)上項(xiàng)線：枕外隆突到乳突根部的水平連線）、為了避開(kāi)上述靜脈竇，一般穿刺點(diǎn)選擇在正中矢狀線旁開(kāi)2.5cm基線（根據(jù)實(shí)際CT掃描的第1層線）。②2個(gè)平行：對(duì)于小腦半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基線，基線（根據(jù)實(shí)際CT掃描的第1層線）。又要平行于矢狀面。③1個(gè)夾角：蚓部出血的患者，穿刺方向除平行于基線外，還需與正中矢狀線形成一個(gè)夾角（65度角）又要平行于矢狀面。㈣注意事項(xiàng)1、對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，應(yīng)告知患者病情的嚴(yán)重性，并備皮，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。2、由于顱底坡度很大，穿刺時(shí)針尖易滑向顱底，不易固定，穿刺時(shí)可用左手大拇指夾一紗布固定穿刺針。㈣注意事項(xiàng)1、對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，應(yīng)告知患者病情的嚴(yán)重3、穿刺時(shí)應(yīng)注意顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，應(yīng)避免顱壓降的太低，引起再出血或其他部位出血。小腦血腫開(kāi)始往往不能抽出多量血腫，但經(jīng)2～3次向血腫內(nèi)注入血腫液化劑開(kāi)放引流后，多能將血腫清除。4、拔針：由于穿刺針位于枕部，病人不能平臥，易引起煩躁，應(yīng)根據(jù)復(fù)查CT的情況及時(shí)拔針，并不要求血腫全部清除，只要血腫對(duì)四腦室和腦干的壓迫基本解除，占位效應(yīng)不明顯，即可拔除血腫穿刺針，但要注意保留腦室引流，待腦室內(nèi)出血基本清除，特別是三、四腦室通暢后，再考慮拔除腦室引流針，必要時(shí)進(jìn)行腰穿，促進(jìn)腦室通暢。5、一般穿刺針的長(zhǎng)度為50～70mm。3、穿刺時(shí)應(yīng)注意顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，應(yīng)避免顱壓降的太低，引起再出血謝謝謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr微創(chuàng)清除術(shù)治療

小腦出血的定位與注意事項(xiàng)山東省交通醫(yī)院山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂涌濤微創(chuàng)清除術(shù)治療

小腦出血的定位與注意事項(xiàng)山東省交通醫(yī)院前言根據(jù)2000年7月在青島舉辦的全國(guó)首屆顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會(huì)的匯編資料，在1759例腦出血微創(chuàng)術(shù)患者中，小腦出血21例，占1.2%。其中，神經(jīng)外科完成14/606例（占2.3%），神經(jīng)內(nèi)科完成7/1153例（占0.6%），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在實(shí)施小腦出血微創(chuàng)術(shù)時(shí)存在更多的顧慮。結(jié)合作者近2年完成的4例（1例好轉(zhuǎn)，2例痊愈，1例死亡）小腦出血的情況，總結(jié)如下：前言根據(jù)2000年7月在青島舉辦的全國(guó)首屆顱內(nèi)血腫微一、病例分析及教訓(xùn)：病例1：女，69歲，因頭痛、嘔吐、神志不清2小時(shí)于2000年9月23日入院，CT示：右側(cè)小腦半球出血靠近中線3.2×3.5×3cm（約16.8ml）。入院后昏迷程度逐漸加重，發(fā)病后6小時(shí)手術(shù)，術(shù)前呼吸淺慢、暫停。先行右側(cè)側(cè)腦室引流，呼吸未改善，再行小腦穿刺，抽吸出陳舊血約8ml。穿刺術(shù)中病人死亡。教訓(xùn)：①搶救時(shí)機(jī)掌握不準(zhǔn)；②小腦定位困難，穿刺針幾次滑入顱底。一、病例分析及教訓(xùn)：病例1：女，69歲，因頭痛、嘔吐、神志不病例2（鄭州市急救中心）：女，58歲，既往有2次腦出血病史（1次為左側(cè)外囊，1次為右側(cè)基底節(jié)），本次因頭痛、嘔吐、不能行走4小時(shí)于2001年10月27日入院，CT示：左側(cè)小腦半球出血（量約20ml）并破入三、四腦室。保守治療后，頭痛、惡心、嘔吐不能緩解，無(wú)意識(shí)障礙，要求手術(shù)，于發(fā)病后第5天手術(shù)，先行左側(cè)側(cè)腦室引流，后行小腦穿刺抽吸、沖洗、引流，術(shù)中病人一直清醒。術(shù)后第2天復(fù)查CT，血腫基本清除，但右側(cè)硬膜下出現(xiàn)少量出血。病人住院15天，好轉(zhuǎn)出院。教訓(xùn)：①穿刺時(shí)2次將穿刺針滑向顱底；②穿刺時(shí)顱壓降的過(guò)低，引發(fā)硬膜下出血。病例2（鄭州市急救中心）：女，58歲，既往有2次腦出血病史（病例3：男，61歲，因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時(shí)與2002年3月2日入院。CT示：左側(cè)小腦出血3.0×3.4×3cm（約15.3ml）。給予內(nèi)科保守治療，頭痛、嘔吐加重，3月7日復(fù)查CT：血腫增大為3.9×4.86×3cm，約28.4ml，占位效應(yīng)加重，四腦室和腦干受壓。當(dāng)日給予微創(chuàng)術(shù)，未做腦室引流。第一針穿刺位置較低，抽出暗紅色新鮮血，即可復(fù)查CT，見(jiàn)穿刺針距離枕骨大孔1cm，位于乙狀竇邊緣，根據(jù)該針位置重新定位，穿刺后抽吸出陳舊血15ml，無(wú)新鮮血，沖洗引流，術(shù)后第2天（3月8日），引流出陳舊血約20ml，復(fù)查CT，血腫明顯縮小（約5ml），四腦室和腦干受壓緩解，緩慢拔出第一個(gè)穿刺針。3月9日，復(fù)查CT，第一個(gè)穿刺針的通道上無(wú)出血，原出血灶血腫基本清除。病人住院35天痊愈出院。教訓(xùn)：穿刺點(diǎn)選擇偏下，接近枕骨大孔。病例3：男，61歲，因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時(shí)與2002病歷4：男，59歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時(shí)于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小腦蚓部出血（1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血鑄型。常規(guī)內(nèi)科處理，頭痛逐漸加重，8PM出現(xiàn)昏迷，程度逐漸加重，呼吸表淺。復(fù)查CT，血腫明顯增大（4×3×3cm）伴腦積水。9PM實(shí)施微創(chuàng)術(shù)，術(shù)前病人血壓210/110mmHg，呈中深度昏迷，壓眶反射消失，瞳孔縮?。?mm），對(duì)光反射消失，呼吸淺慢，不規(guī)則，間斷時(shí)間長(zhǎng)?？焖俳?jīng)左側(cè)額角做側(cè)腦室引流，見(jiàn)腦脊液噴出。待顱內(nèi)壓降至正常后，取70mm的針做左枕部穿刺，抽吸出陳舊血液約3ml，術(shù)中復(fù)查CT，見(jiàn)穿刺針位置偏下、偏內(nèi)側(cè)，調(diào)整穿刺角度，抽吸出陳舊血約6ml，反復(fù)沖洗，注入液化劑閉管3小時(shí)，持續(xù)引流。術(shù)后170/110mmHg，呈嗜睡狀，分離性斜視，呼吸平穩(wěn)。4月30日9AM復(fù)查CT，血腫縮小2.6×2.77×2cm。側(cè)腦室縮小，三腦室內(nèi)出血明顯減少。5月1日，病人神志清。血腫引流管無(wú)陳舊血引出，緩慢拔管。腦室持續(xù)引流通暢。5月4日復(fù)查CT，小腦血腫明顯縮小，密度減低，三腦室無(wú)出血，四腦室少量出血。5月9日，開(kāi)始夾閉腦室引流管。5月10日復(fù)查CT，小腦出血完全吸收，無(wú)腦積水。5月11日，拔除腦室引流管。平均每日腦脊液引流量約200～300ml。住院2個(gè)月痊愈出院。教訓(xùn)：①穿刺點(diǎn)選擇偏下；②穿刺角度掌握不好。病歷4：男，59歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時(shí)于20三、小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦出血中占3%；臺(tái)灣地區(qū)292例腦出血中占5.1%；日本5255例腦出血中占8%。2、病因：高血壓病為最常見(jiàn)原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。3、臨床表現(xiàn)：小腦出血起病過(guò)程亦較突然，但癥狀?lèi)夯^(guò)程大多持續(xù)數(shù)小時(shí)。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時(shí)頭痛、嘔吐較常見(jiàn)。眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時(shí)疼痛較劇烈，類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)、水平眼震、吟詩(shī)樣言語(yǔ)、構(gòu)音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。當(dāng)出血量增大時(shí)，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側(cè)視麻痹、強(qiáng)迫性、分離性凝視、分離性斜視、周?chē)悦姘c、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。意識(shí)水平開(kāi)始下降。由于第四腦室與導(dǎo)水管受壓，可出現(xiàn)意識(shí)模糊、智能改變。當(dāng)出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時(shí)，患者表現(xiàn)類(lèi)似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟(jì)失調(diào)樣呼吸和去大腦強(qiáng)直。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征，中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識(shí)水平下降，晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對(duì)腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進(jìn)展。癥狀?lèi)夯叱Ｔ跀?shù)小時(shí)至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進(jìn)行性加重，并可在48小時(shí)內(nèi)陷入昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進(jìn)行性加重；少數(shù)患者為慢性進(jìn)行性，類(lèi)似小腦占位病變。4、預(yù)后：直徑3cm以下的小血腫通常不須手術(shù)處理且預(yù)后良好，3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達(dá)90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強(qiáng)烈指征。無(wú)四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復(fù)的可能性分別為88%、69%、0%。小腦出血的定位及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)課件四、微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療

小腦出血的比較

1、傳統(tǒng)手術(shù)步驟：①麻醉和體位：氣管插管全麻；體位一般采用側(cè)臥位，血腫側(cè)在上。②頭皮切口：血腫較小和病人一般情況尚好，無(wú)腦干受壓表現(xiàn)時(shí)，可在血腫側(cè)做一枕下旁正中垂直切口，切開(kāi)頭皮及枕后肌群，置椎板牽開(kāi)器牽開(kāi)切口；血腫較大，臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)多采用枕下部垂直切口。③骨窗開(kāi)顱：枕鱗鉆孔，用咬骨鉗擴(kuò)大作一側(cè)或兩側(cè)枕下部骨窗，枕大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除1.5～2.0厘米寬。④硬腦膜切開(kāi)：硬腦膜緊張可先行側(cè)腦室穿刺放出腦脊液，星狀剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)枕大池放出腦脊液。四、微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療

小腦出血的比較

1、傳統(tǒng)手⑤小腦切開(kāi)清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長(zhǎng)1厘米的橫或豎切口。切開(kāi)前，以雙極電凝止血。分開(kāi)小腦切口2～3厘米深，即可進(jìn)入血腫腔，用吸引器在直視下或顯微鏡下清除血凝塊。⑥關(guān)顱：小腦血腫清除后，小腦半球多呈腫脹，需充分顱骨減壓，硬腦膜不予縫合或筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)，肌肉徹底止血后，分層嚴(yán)密縫合。2、微創(chuàng)清除術(shù)：①只需局麻；②針鉆一體，快速進(jìn)入小腦內(nèi)，手術(shù)簡(jiǎn)便；③創(chuàng)傷??；④密閉式引流，固定好，不易感染；⑤關(guān)鍵是定位要準(zhǔn)確。⑤小腦切開(kāi)清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長(zhǎng)1厘米的橫或豎切五、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識(shí)1、CT：一般層厚10mm的CT掃描，只能在2個(gè)層面上可見(jiàn)小腦。如果基線為EM線，小腦能在三個(gè)層面顯示。五、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識(shí)1、CT：一般層厚10m2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組織較厚，包括：①頸筋膜淺層；②頸后肌群（斜方肌、頭夾?。?；③枕骨鱗部。一般沒(méi)有大血管。2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組3、供應(yīng)小腦的動(dòng)脈：①小腦上動(dòng)脈（分為外側(cè)小腦上動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)小腦上動(dòng)脈，前者供應(yīng)小腦上外側(cè)、小腦上中腳和齒狀核；后者供應(yīng)齒狀核、上蚓部和小腦半球的表面）；②小腦前下動(dòng)脈（供應(yīng)被蓋外側(cè)份、腦干中段、小腦中腳下份、小腦下腳、絨球和鄰近的小腦半球）；③小腦后下動(dòng)脈（供應(yīng)繩狀體、疑核、脊髓丘腦束、橄欖小腦束、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、三叉神經(jīng)脊髓束、小腦下腳部、下降交感神經(jīng)纖維及前庭核）。3、供應(yīng)小腦的動(dòng)脈：①小腦上動(dòng)脈（分為外側(cè)小腦上動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)小最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支，其次為小腦后下動(dòng)脈破裂引起。血腫常位于小腦齒狀核附近及小腦白質(zhì)內(nèi)，也可通過(guò)小腦腳延伸至腦干，有時(shí)破入第四腦室。小腦蚓部出血很少見(jiàn)。最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支，其次為小腦后下動(dòng)脈破裂引3、體表投影：①乳突：在乳突后部的內(nèi)面為乙狀竇溝延續(xù)至枕骨大孔的后外側(cè)，容納乙狀竇。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一個(gè)隆起，其內(nèi)面為竇匯（由上矢狀竇與直竇匯合而成）。③上項(xiàng)線：為乳突根部與枕外隆凸的連線，內(nèi)面適平橫竇，寬約1cm。右側(cè)寬而深，左側(cè)窄而淺，為顱內(nèi)最大的硬腦膜靜脈竇。顱內(nèi)的靜脈血絕大部分都集中到橫竇，而右側(cè)橫竇向下經(jīng)頸內(nèi)靜脈回心途徑較短，因此，血流量多于左側(cè)。3、體表投影：六、微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血㈠適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。㈡禁忌癥：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。㈢定位：1、體位：采用病灶側(cè)在上的側(cè)臥位（由于昏迷患者多伴有呼吸困難，難以保持屈頸）。六、微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血㈠適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直2、手術(shù)步驟：⑴側(cè)腦室引流術(shù)：首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，防止腦疝，可經(jīng)側(cè)腦室額角做腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢(shì)半球的側(cè)腦室額角。待顱內(nèi)力基本正常，生命體征平穩(wěn)后實(shí)施小腦血腫微創(chuàng)術(shù)。⑵小腦血腫微創(chuàng)術(shù)定位：由于小腦被竇匯、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇和枕竇圍繞在一個(gè)狹小的范圍內(nèi)，穿刺不慎易損傷