水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)課件(同名346)

第一節(jié)概述2022/12/19第四章

外科病人的體液失調(diào)中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1第一節(jié)概述2022/12/13第四章

外科病人的體液失調(diào)中一．

人體的體液分布

組織液功能性細胞外液組織液(15%)

細胞外液(Na+）血漿(5%)體（20%）無功能性細胞外液

(1-2%)液細胞內(nèi)液(K+)(40%或35%)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2一．

人體的體液分布

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院離子分布

主要陽離子主要陰離子細胞內(nèi)液K+Mg2+HPO24－蛋白質(zhì)細胞外液Na+CI－HCO3-和蛋白質(zhì)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院3離子分布主要陽離子主要陰離子2022/

⑴功能性細胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細胞外液。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院4

⑴功能性細胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細胞⑵無功能性細胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細胞外液。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院5⑵無功能性細胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)⑴體液平衡：

機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：①水平衡，②電解質(zhì)平衡，③滲透壓平衡，④酸堿平衡。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院6二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)⑴體液平衡：2022/12/13水的平衡攝入（ml）排出（ml）

水和飲料攝入食物含水1000-1500700尿糞1000-1500150

內(nèi)生水（代謝產(chǎn)生水）300皮膚500肺350共計2000-2500共計2000-25002022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院7水的平衡攝入（ml）排出（ml）水和飲料水的排泄規(guī)律：多進多排少進少排不進也排2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8水的排泄規(guī)律：多進多排2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8人體重要離子：Na+K+Ca2+2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院9人體重要離子：Na+2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院9Na+位置：細胞外液，90%作用：維持細胞外液容量及滲透壓平衡正常濃度：135-145mmol/L生理需要量：4.5-6g正常食物攝入約：6-10g排泄規(guī)律：多進多排，少進少排，不進幾乎不排

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院10Na+位置：細胞外液，90%2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬K+2022/12/19位置：細胞內(nèi)液，98%作用：①參于細胞代謝②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性④維持心肌的正常功能正常濃度：3.5-5.5mmol/L生理需要量：3-4g正常食物攝入約：5-10g排泄規(guī)律：多進多排，少進少排，不進也排

中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院11K+2022/12/13位置：細胞內(nèi)液，98%中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)Ca2+作用：①抑制神經(jīng)肌肉的興奮性②參與凝血正常濃度：2.25-2.75mmol/L2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院12Ca2+作用：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院12⑵滲透壓：

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院13⑵滲透壓：溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低晶體滲透壓：

水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓：

以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290-310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院14晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。202⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制：

血漿滲透壓±2％的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。失水達4%時，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素－醛固酮作用為主。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院15⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院16第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一、體液代謝失調(diào)的類型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院17一、體液代謝失調(diào)的類型①容量失調(diào)2022/12/13中醫(yī)學(xué)①容量失調(diào)等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院18①容量失調(diào)等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：②濃度失調(diào)：細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院19②濃度失調(diào)：細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的③成分失調(diào)：

細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院20③成分失調(diào)：細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細二、等滲性脫水（急性、混合性）

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院21二、等滲性脫水2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院21（一）

概念：

又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也保持正常。外科病人最易生這種缺水。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院22（一）

概念：又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地（二）

病因：

⑴急性體外丟失

如：大量嘔吐，腸瘺。

⑵體液的體內(nèi)喪失

如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院23（二）

病因：⑴急性體外丟失2022/12/13（三）

病理：

血容量下降↓→腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水鈉重吸收↑→尿量↓。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院24（三）

病理：血容量下降↓→腎入球小動脈壁2022/1（四）臨床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-3%

口渴，脈細

中度缺水：4-6%

嚴重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。

重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院25（四）臨床表現(xiàn)：輕度缺水：2-3%口渴，脈細2022（五）

診斷：病史癥狀實驗室檢查:血液濃縮尿比重↑血氣分析判斷酸堿中毒2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院26（五）

診斷：病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病

⑵迅速擴容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補600ml+生理量）。⑶預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補鉀）2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院27（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病2022/12/13中三、低滲性缺水

（慢性、繼發(fā)性）

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院28三、低滲性缺水

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)（一）概念：

缺鈉多于缺水，細胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞內(nèi)水多，細胞外液減少。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院29（一）概念：

缺鈉多于缺水，細胞外液低滲，血清鈉低于1（二）

病因——慢性丟失：⑴消化液的持續(xù)丟失

如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓

⑵大面積慢性滲液

⑶腎排鈉過多，

如：用利尿劑未注意補鈉。

⑷等滲缺水補水過多。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院30（二）

病因——慢性丟失：⑴消化液的持續(xù)丟失（三）病理細胞外液滲透壓↓→剌激垂體后葉ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→尿少↓

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院31（三）病理細胞外液滲透壓↓→剌激垂體后葉ADH↓→腎重低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？

機體首先的反應(yīng)是維持機體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院32低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？機體首先的反應(yīng)（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。

重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院33（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/(五)診斷：病史臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院34(五)診斷：病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院34(六)治療:

1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補充血容量

⑴輕度缺鈉:

盡量口服

⑵重度缺鈉休克①首先補足血容量（晶體：膠體＝2-3：1）以改善循②

酌情給高滲鹽水。③

理論計算:NaCl(g)=（Na+-Na+測）*W*0.6/17④

糾正酸中毒.監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量>40ml／h補鉀。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院35(六)治療:

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院35四、高滲性缺水（原發(fā)性）

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院36四、高滲性缺水2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院36（一）

概念：

缺水多于缺鈉，細胞外液高滲，血清鈉高于145mmol／Ｌ，引起細胞內(nèi)的水外移，造成細胞脫水。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院37（一）

概念：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院37（二）

病因：⑴攝入水份不足

如：吞咽困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過多

如：高熱出汗。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院38（二）

病因：⑴攝入水份不足2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附（三）

病理細胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院39（三）

病理2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院39（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：2-3%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院40（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：2022/12/13（五）

診斷：病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血Na>145mmol/L2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院41（五）

診斷：病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院41（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾病⑵糾正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補液400-500ml

②理論計算：水=（Na+測-Na+）*W*4⑶測血氣電解質(zhì)，尿量>40ml/h補鉀。⑷補液后還存在酸中毒，用堿性藥

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院42（六）治療2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院42為什么高滲脫水還需補鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院43為什么高滲脫水還需補鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺作業(yè)1、列表對比三型缺水的異同點？2、水、電解質(zhì)和酸堿各值正常范圍為多少？2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院44作業(yè)1、列表對比三型缺水的異同點？2022/12/13中五、低鉀血癥概念：血鉀<3.5mmol/L血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院45五、低鉀血癥概念：血鉀<3.5mmol/L2022/12/1鉀主要生理功能：①參于細胞代謝②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性④維持心肌的正常功能

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院46鉀主要生理功能：①參于細胞代謝2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附㈠病因：

⑴攝入不足：

進食不足；

補液時補鉀不足

⑵排出過多：

腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓⑶向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,如:使用胰島素堿中毒

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院47㈠病因：⑴攝入不足：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)㈡病理:

低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院48㈡病理:2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院48

2Na+

1H+

一般細胞:H+入細胞內(nèi),胞外堿中毒。2022/12/193K+中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院49

2Na+

Na+

Na+

遠曲腎小管細胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。2022/12/19K+H+中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院50Na+

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退、軟癱、腱反射遲鈍或消失，呼吸困難。2.胃腸系統(tǒng)：口苦，惡心，嘔吐，腸麻痹、腹脹。3.心血管系統(tǒng)：心肌張力減退，心臟擴大，末梢血管擴張，血壓下降，心悸，心率失常，心室纖顫等。2022/12/19㈢臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院511.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退、軟癱、2022/12/13㈢臨㈣診斷：病史臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院52㈣診斷：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院52㈤治療

⑴積極治療原發(fā)疾?、蹦芸诜弑M量口服

⒉靜脈補鉀注意：

臨床常用10%KCl,因為Cl－有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院53㈤治療⑴積極治療原發(fā)疾病⒈能口服者盡量口服靜脈補鉀注意：不宜過濃(<0.3%)（40mmol/L,3g/L不宜過快(<80滴/分)(20mmol/h.1.5g/h)不宜過早(尿量>40ml）不宜過大（3-6g/d；＜8g/d分次補給）禁止靜脈推注

簡記：三低一見一禁止

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院54靜脈補鉀注意：不宜過濃(<0.3%)（40mmol/L,3g六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院55六、高鉀血癥2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院55（一）

病因：

⑴攝入過多

如：輸庫血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細胞內(nèi)移出

如:酸中毒2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院56（一）

病因：⑴攝入過多2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附（二）

臨床表現(xiàn)無特異性⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱

⑵嚴重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停

⑷心電圖改變：

Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期延長。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院57（二）

臨床表現(xiàn)無特異性2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)高鉀血癥心電圖2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院58高鉀血癥心電圖2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院58（三）

診斷：

有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院59（三）

診斷：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院59(四)治療：

㈠停止鉀的進入㈡迅速降血鉀：

⑴促進鉀進入細胞內(nèi)

①5%NaHCO3②高糖+胰島素5g/1U靜脈滴注

⑵促進鉀的排泄：

①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析

⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院60(四)治療：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院60作業(yè)1、靜脈補鉀的原則是什么？2、高鉀時緊急處理原則有哪些？2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院61作業(yè)1、靜脈補鉀的原則是什么？2022/12/13中醫(yī)學(xué)院第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院62第三節(jié)2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院622022/12/19酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒（CO2CP↓PH

↓

）減少呼吸性酸中毒（PCO2

↑PH↓

）增多HCO3H2CO3增多減少代謝性堿中毒（CO2CP↑PH↑）呼吸性堿中毒（PCO2↓

PH↑

）中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院632022/12/13酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒（CO2CP↓一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時HCO-3：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強，⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院64一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿平衡2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院65以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿平二、

代謝性酸中毒

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院66二、

代謝性酸中毒2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院6㈠概念：

血中酸性物質(zhì)增多或NHCO3-減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院67㈠概念：

血中酸性物質(zhì)增多或NHCO3-減少，多陰離子間隙：

指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO-3）估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機酸。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院68陰離子間隙：指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG㈡病因：

⑴堿性物質(zhì)丟失過多：①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。

③腎功能不全排H＋↓吸HCO-3⑵酸性物質(zhì)過多：

①有機酸形成過多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過多如：NH4Cl，鹽酸。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院69㈡病因：⑴堿性物質(zhì)丟失過多：2022/12/13中醫(yī)㈢病理：2022/12/19酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3=H2CO3）向右

→Pco2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院70㈢病理：2022/12/13酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-㈣臨床表現(xiàn)⑴輕度無明顯癥狀。⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院71㈣臨床表現(xiàn)⑴輕度無明顯癥狀。2022/12/13中醫(yī)學(xué)院㈤診斷病史臨床表現(xiàn)血氣分析確診：

PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院72㈤診斷病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院72㈥治療：⑴治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?/p>

⑵糾酸

原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度（HCO-316～18mmol/L)

消除病因適當(dāng)補液可自行糾正,不用堿性藥。

重度（HCO-3<10mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，

2-4小時復(fù)查血氣、電解質(zhì)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院73㈥治療：⑴治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?/p>

⑵糾酸原則：邊治⑶預(yù)防低鈣：

酸中毒時離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷注意低鉀的預(yù)防

因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內(nèi)。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院74⑶預(yù)防低鈣：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院74三.人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.45

Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)

CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院75三.人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.452四代謝性堿中毒

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院76四代謝性堿中毒2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院7（一）

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院77（一）

概念2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院77(二）

病因：

⑴胃液喪失過多(最常見的原因)

⑵堿性物質(zhì)攝入過多

如長期服堿性藥物。⑶缺鉀⑷利尿劑

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院78(二）

病因：⑴胃液喪失過多(最常見的原因)(三)臨床表現(xiàn):⑴一般無明顯癥狀⑵可有呼吸淺慢⑶神志精神異常:

嗜睡、譫妄、精神錯亂2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院79(三)臨床表現(xiàn):2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院79(四)診斷病史臨床表現(xiàn)

血氣分析確診PH↑、HCO-3↑

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院80(四)診斷病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院80(五)治療：⑴治療原發(fā)?、茋乐貕A中毒,迅速中和過量的HCO-3

（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院81(五)治療：⑴治療原發(fā)病五、有關(guān)的名詞解釋：1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。2.

堿儲量：血液里的HCO-3含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院82五、有關(guān)的名詞解釋：1.

水中毒：2022/12/13中

3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4.標(biāo)準HCO-3

：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院83

3.

緩沖堿：2022/12/13中醫(yī)5.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6.

CO2麻醉

體內(nèi)Pco2.↑時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院845.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時所需的酸第四節(jié)補液2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院85第四節(jié)補液2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院85一、

人體24小時水平衡

入量：飲水1000-1500ml食物700ml

內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml糞150ml

呼吸350ml皮膚500ml

共計：2000-2500ml

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院86一、

人體24小時水平衡

入量：飲水1000-1500m二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進行的稱為不顯性失水

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院87二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類

H2O2000-2500ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl20-40ml

糖150-200g/d

液體總量:2000-2500ml

2022/12/19換算成液體量中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院88三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類

H2O2000-25五、補液量的計算方法

補液總量

=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院89五、補液量的計算方法

補液總量

=已失水量+額外損失量+當(dāng)日1.

已失量的計算方法:

每損失體重1%補液600ml(以成人60公斤為標(biāo)準計算)。輕度失水:1000-1500ml(2-3%)

中度失水:1500-3000ml(4-6%)

重度失水:3000ml以上

(失水>7%)

2022/12/19補液量中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院901.

已失量的計算方法:每損失體重1%補2.

額外損失量的計算:(1)

估計胃腸丟失量:嘔吐量、腹瀉量(2)

內(nèi)在性失液量：腸腔、腹腔的積液量(3)

高熱出汗的蒸發(fā)量、氣管切開后的失量2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院912.

額外損失量的計算:(1)

估計胃腸丟失量:嘔六、補液的種類（1）等滲性脫水:用平衡液；（2）低滲性脫水：①輕度口服；

②中度按計算缺鈉量換算成糖鹽水的量③重度

可給5%高滲NaCl緩慢靜脈滴注（3）高滲性脫水:

輸0.45%低滲鹽水

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院92六、補液的種類（1）等滲性脫水:用平衡液；2022/1七、補液原則（一）

能口服者盡量口服（二）

靜脈補液：

1.

首先擴容:

首選平衡液晶:膠=2-3:1

2.

補液的原則:

先快后慢先濃后淡

先鹽后糖(高滲缺水例外)

見尿補鉀(尿>40ml)

3.分次補充,觀察調(diào)整.

補充電解質(zhì)調(diào)整酸堿平衡,均應(yīng)分次補充,邊監(jiān)測觀察、邊調(diào)整。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院93七、補液原則（一）

能口服者盡量口服2022/12/13中醫(yī)平衡液的作用:①電解質(zhì)濃度與血漿相似,

能迅速增加血容量.②稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán).③補充Na+能糾正酸中毒

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院94平衡液的作用:①電解質(zhì)濃度與血漿相似,2022/12/13處理水電解質(zhì)和酸堿

平衡失調(diào)的基本原則:⑴首先治療原發(fā)疾?、迫娣终叟R床現(xiàn)象,分清主次、緩急，依次予以調(diào)整和糾正：①首先積極恢復(fù)血容量，糾正缺氧。②及時血生化、血氣分析檢查。糾正酸堿中毒③調(diào)節(jié)電解質(zhì),尤其是鉀

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院95處理水電解質(zhì)和酸堿

平衡失調(diào)的基本原則:⑴首先治療原發(fā)疾病作業(yè)1、代謝性酸中毒的病因及治療有哪些？2、外科病人的體液失衡臨床處理的基本原則有哪些？2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院96作業(yè)1、代謝性酸中毒的病因及治療有哪些？2022/12/13再見2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院97再見2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院97臨床試題(病例分析)

患者,男性38歲,農(nóng)民,已婚,于1994年2月14日下午3時急診入院。主訴:陣發(fā)性腹痛伴嘔吐3天。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院98臨床試題(病例分析)

患者,男性38歲,農(nóng)民現(xiàn)病史

:患者于2月11日中午開始右下腹陣發(fā)性鈍痛,當(dāng)晚嘔吐一次,量約400ml為胃內(nèi)容物,其后腹痛陣發(fā)性加劇,第二天頻頻嘔吐糞臭味黃綠色液體,帶少量食物殘渣,總量約900ml。劇痛之后右下腹仍有持續(xù)性鈍痛。起病之后每天仍進食少量流質(zhì)食物,口渴、尿少、色黃,近兩天無肛門排便排氣,腹脹逐漸加重,2月14日上午自覺有發(fā)熱,嘔吐物帶咖啡樣,量約500ml,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療僅用過一些口服藥物和肌注藥物,藥名不詳,病情未見好轉(zhuǎn)而到醫(yī)院急診入院。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院99現(xiàn)病史:患者于2月11日中午開始右下腹陣發(fā)性鈍痛過去史

:10年前因急性闌尾炎穿孔,在當(dāng)?shù)匦嘘@尾切除術(shù),術(shù)后半年腹痛反復(fù)多次發(fā)作,有時伴嘔吐,每年均發(fā)生1至2次不等,經(jīng)多次急診非手術(shù)治療后緩解。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院100過去史:10年前因急性闌尾炎穿孔,在當(dāng)?shù)匦嘘@尾切除術(shù)體檢:T38.5℃、P114次采分、BP13/8kPa、R24次/分、體重6Okg。神清,表情淡漠,疲倦少動,營養(yǎng)中等,面色蒼白,皮膚彈性差,表淺淋巴結(jié)未觸及,眼眶凹陷,舌干,甲狀腺無腫大,氣管居中。心率114次/分,律整,無雜音,呼吸深快,雙肺無干濕性鑼音。腹部見外科情況。四股肌肉軟弱無力,雙膝腱反射減弱,未引出病理神經(jīng)反射。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院101體檢:T38.5℃、P114次采分、BP13/8k外科情況:腹脹,右下腹有一切口疤痕,切口疤痕右旁隆起較明顯,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無怒張。右中下腹肌肉緊張,壓痛、反跳痛明顯,其余腹部軟,輕度壓痛反跳痛,腹部有可疑移動性濁音,腸鳴音明顯減弱。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院102外科情況:腹脹,右下腹有一切口疤痕,切口疤痕右旁輔助檢查:X線腹部平片,可見右中腹有一膨脹孤立腸襻,腹部有多個液氣平面。

血象:RBC3.24×1012/L、HB140g/L、WBC13.4×109/L,中性粒細胞82%,桿狀10%,淋巴8%。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院103輔助檢查:X線腹部平片,可見右中腹有一膨脹孤立腸襻,血清:K+3.2mmol/L、Na+138mmol/L、

CL-103mmol/L、

TCO2-11mmo/L、L、BUN7.Omnol/L。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院104血清:K+3.2mmol/L、Na+138mmol/L根據(jù)病例回答下列問題:1.寫出本病例中有關(guān)水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷及依據(jù)。2.寫出人院第一個24小時的補液方案(用算式列出)。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院105根據(jù)病例回答下列問題:2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡的診斷(1)中度等滲性失水(2)中度代謝性酸中毒(3)低鉀血癥2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院106有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡的診斷2022/12/13中醫(yī)學(xué)診斷依據(jù):(1)中度等滲性失水①陣發(fā)性腹痛伴嘔吐3天,伴口渴、尿少、色黃;②表情淡漠,疲倦少動,皮膚彈性差,眼眶凹陷,舌干;③Na+138mmol/L。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院107診斷依據(jù):2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院107診斷依據(jù):(2)中度代謝性酸中毒①P114次/分↑,R24次/分↑,呼吸深快,疲倦少動;②雙膝腱反射減弱;③TCO211mmo/L。(3)低鉀血癥①表情淡漠,疲倦少動;②四股肌肉軟弱無力,雙膝腱反射減弱,腸鳴音明顯減弱;③K+3.2mmol/L

。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院108診斷依據(jù):2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1082.補液方案①補充已失量60×6%=3600ml先補1/2量1800ml(5%GNS900ml,10%GS900ml)②補生理需要量2000ml(5%GNS500ml,10%GS1500ml)2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1092.補液方案2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院109③補充額外損失量T38.5℃(38.5-37)×5×60=450ml(5%GNS225ml,10%GS225ml)④糾正酸中毒(27-11)×60×0.5=480ml先補1/2,5%NaHCO3240ml(在鹽水中扣除該量)2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院110③補充額外損失量T38.5℃2022/12/13中醫(yī)學(xué)院⑤補鉀(生理需要量3g,低血鉀,需補充鉀3~4g),尿量>30ml/小時才補鉀,補鉀濃度0.3%,速度<80滴/分。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1112022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院111⑥24小時補液量

1800+2000+450+60=4310ml5%GNS=900+500+225-240=1385(1500ml)10%GS=900+1500+225=2625(2500ml)5%NaHCO3=240ml10%KCl=60ml2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院112⑥24小時補液量2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院11謝謝大家

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院113謝謝大家2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院113第一節(jié)概述2022/12/19第四章

外科病人的體液失調(diào)中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院114第一節(jié)概述2022/12/13第四章

外科病人的體液失調(diào)中一．

人體的體液分布

組織液功能性細胞外液組織液(15%)

細胞外液(Na+）血漿(5%)體（20%）無功能性細胞外液

(1-2%)液細胞內(nèi)液(K+)(40%或35%)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院115一．

人體的體液分布

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院離子分布

主要陽離子主要陰離子細胞內(nèi)液K+Mg2+HPO24－蛋白質(zhì)細胞外液Na+CI－HCO3-和蛋白質(zhì)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院116離子分布主要陽離子主要陰離子2022/

⑴功能性細胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細胞外液。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院117

⑴功能性細胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細胞⑵無功能性細胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細胞外液。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院118⑵無功能性細胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)⑴體液平衡：

機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：①水平衡，②電解質(zhì)平衡，③滲透壓平衡，④酸堿平衡。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院119二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)⑴體液平衡：2022/12/13水的平衡攝入（ml）排出（ml）

水和飲料攝入食物含水1000-1500700尿糞1000-1500150

內(nèi)生水（代謝產(chǎn)生水）300皮膚500肺350共計2000-2500共計2000-25002022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院120水的平衡攝入（ml）排出（ml）水和飲料水的排泄規(guī)律：多進多排少進少排不進也排2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院121水的排泄規(guī)律：多進多排2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8人體重要離子：Na+K+Ca2+2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院122人體重要離子：Na+2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院9Na+位置：細胞外液，90%作用：維持細胞外液容量及滲透壓平衡正常濃度：135-145mmol/L生理需要量：4.5-6g正常食物攝入約：6-10g排泄規(guī)律：多進多排，少進少排，不進幾乎不排

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院123Na+位置：細胞外液，90%2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬K+2022/12/19位置：細胞內(nèi)液，98%作用：①參于細胞代謝②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性④維持心肌的正常功能正常濃度：3.5-5.5mmol/L生理需要量：3-4g正常食物攝入約：5-10g排泄規(guī)律：多進多排，少進少排，不進也排

中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院124K+2022/12/13位置：細胞內(nèi)液，98%中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)Ca2+作用：①抑制神經(jīng)肌肉的興奮性②參與凝血正常濃度：2.25-2.75mmol/L2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院125Ca2+作用：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院12⑵滲透壓：

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院126⑵滲透壓：溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低晶體滲透壓：

水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓：

以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290-310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院127晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。202⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制：

血漿滲透壓±2％的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。失水達4%時，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素－醛固酮作用為主。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院128⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院129第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一、體液代謝失調(diào)的類型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院130一、體液代謝失調(diào)的類型①容量失調(diào)2022/12/13中醫(yī)學(xué)①容量失調(diào)等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院131①容量失調(diào)等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：②濃度失調(diào)：細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院132②濃度失調(diào)：細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的③成分失調(diào)：

細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院133③成分失調(diào)：細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細二、等滲性脫水（急性、混合性）

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院134二、等滲性脫水2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院21（一）

概念：

又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也保持正常。外科病人最易生這種缺水。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院135（一）

概念：又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地（二）

病因：

⑴急性體外丟失

如：大量嘔吐，腸瘺。

⑵體液的體內(nèi)喪失

如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院136（二）

病因：⑴急性體外丟失2022/12/13（三）

病理：

血容量下降↓→腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水鈉重吸收↑→尿量↓。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院137（三）

病理：血容量下降↓→腎入球小動脈壁2022/1（四）臨床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-3%

口渴，脈細

中度缺水：4-6%

嚴重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。

重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院138（四）臨床表現(xiàn)：輕度缺水：2-3%口渴，脈細2022（五）

診斷：病史癥狀實驗室檢查:血液濃縮尿比重↑血氣分析判斷酸堿中毒2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院139（五）

診斷：病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病

⑵迅速擴容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補600ml+生理量）。⑶預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補鉀）2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院140（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病2022/12/13中三、低滲性缺水

（慢性、繼發(fā)性）

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院141三、低滲性缺水

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)（一）概念：

缺鈉多于缺水，細胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞內(nèi)水多，細胞外液減少。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院142（一）概念：

缺鈉多于缺水，細胞外液低滲，血清鈉低于1（二）

病因——慢性丟失：⑴消化液的持續(xù)丟失

如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓

⑵大面積慢性滲液

⑶腎排鈉過多，

如：用利尿劑未注意補鈉。

⑷等滲缺水補水過多。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院143（二）

病因——慢性丟失：⑴消化液的持續(xù)丟失（三）病理細胞外液滲透壓↓→剌激垂體后葉ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→尿少↓

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院144（三）病理細胞外液滲透壓↓→剌激垂體后葉ADH↓→腎重低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？

機體首先的反應(yīng)是維持機體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院145低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？機體首先的反應(yīng)（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。

重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院146（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/(五)診斷：病史臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院147(五)診斷：病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院34(六)治療:

1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補充血容量

⑴輕度缺鈉:

盡量口服

⑵重度缺鈉休克①首先補足血容量（晶體：膠體＝2-3：1）以改善循②

酌情給高滲鹽水。③

理論計算:NaCl(g)=（Na+-Na+測）*W*0.6/17④

糾正酸中毒.監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量>40ml／h補鉀。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院148(六)治療:

2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院35四、高滲性缺水（原發(fā)性）

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院149四、高滲性缺水2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院36（一）

概念：

缺水多于缺鈉，細胞外液高滲，血清鈉高于145mmol／Ｌ，引起細胞內(nèi)的水外移，造成細胞脫水。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院150（一）

概念：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院37（二）

病因：⑴攝入水份不足

如：吞咽困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過多

如：高熱出汗。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院151（二）

病因：⑴攝入水份不足2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附（三）

病理細胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院152（三）

病理2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院39（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：2-3%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院153（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：2022/12/13（五）

診斷：病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血Na>145mmol/L2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院154（五）

診斷：病史2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院41（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾病⑵糾正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補液400-500ml

②理論計算：水=（Na+測-Na+）*W*4⑶測血氣電解質(zhì)，尿量>40ml/h補鉀。⑷補液后還存在酸中毒，用堿性藥

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院155（六）治療2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院42為什么高滲脫水還需補鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院156為什么高滲脫水還需補鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺作業(yè)1、列表對比三型缺水的異同點？2、水、電解質(zhì)和酸堿各值正常范圍為多少？2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院157作業(yè)1、列表對比三型缺水的異同點？2022/12/13中五、低鉀血癥概念：血鉀<3.5mmol/L血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院158五、低鉀血癥概念：血鉀<3.5mmol/L2022/12/1鉀主要生理功能：①參于細胞代謝②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性④維持心肌的正常功能

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院159鉀主要生理功能：①參于細胞代謝2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附㈠病因：

⑴攝入不足：

進食不足；

補液時補鉀不足

⑵排出過多：

腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓⑶向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,如:使用胰島素堿中毒

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院160㈠病因：⑴攝入不足：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)㈡病理:

低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院161㈡病理:2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院48

2Na+

1H+

一般細胞:H+入細胞內(nèi),胞外堿中毒。2022/12/193K+中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院162

2Na+

Na+

Na+

遠曲腎小管細胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。2022/12/19K+H+中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院163Na+

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退、軟癱、腱反射遲鈍或消失，呼吸困難。2.胃腸系統(tǒng)：口苦，惡心，嘔吐，腸麻痹、腹脹。3.心血管系統(tǒng)：心肌張力減退，心臟擴大，末梢血管擴張，血壓下降，心悸，心率失常，心室纖顫等。2022/12/19㈢臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1641.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退、軟癱、2022/12/13㈢臨㈣診斷：病史臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院165㈣診斷：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院52㈤治療

⑴積極治療原發(fā)疾?、蹦芸诜弑M量口服

⒉靜脈補鉀注意：

臨床常用10%KCl,因為Cl－有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院166㈤治療⑴積極治療原發(fā)疾?、蹦芸诜弑M量口服靜脈補鉀注意：不宜過濃(<0.3%)（40mmol/L,3g/L不宜過快(<80滴/分)(20mmol/h.1.5g/h)不宜過早(尿量>40ml）不宜過大（3-6g/d；＜8g/d分次補給）禁止靜脈推注

簡記：三低一見一禁止

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院167靜脈補鉀注意：不宜過濃(<0.3%)（40mmol/L,3g六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院168六、高鉀血癥2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院55（一）

病因：

⑴攝入過多

如：輸庫血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細胞內(nèi)移出

如:酸中毒2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院169（一）

病因：⑴攝入過多2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附（二）

臨床表現(xiàn)無特異性⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱

⑵嚴重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停

⑷心電圖改變：

Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期延長。

2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院170（二）

臨床表現(xiàn)無特異性2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)高鉀血癥心電圖2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院171高鉀血癥心電圖2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院58（三）

診斷：

有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用2022/12/19中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院172（三）

診斷：2022/12/13中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院59(